第一篇：乳腺癌手術前醫患溝通表

四川大學華西醫院 醫 患 溝 通 表

科室：甲狀腺乳腺外科

床號：

住院號：000 患者姓名：

性別：

女

年齡：歲

溝通地點：示教室

溝通時間：2011年月日

溝通參加人員:

院方：王曉東醫療組

患方：患者及家屬

溝通事由：患者病情、治療方案

溝通內容：

今日王曉東教授以講課形式向患者及家屬詳細講解手術意義、并發癥、風險。指出：

患者目前診斷： 擬行全麻下

現已將手術的意義，風險及可能的并發癥，包括但不限于：麻醉意外，術前插管、術中生命危險；傷口感染；神經損傷，皮瓣壞死，術后出血，皮下積液，上肢水腫，腫瘤復發、再發、轉移；心腦血管意外；四肢靜脈血栓形成；肺部感染；尿路感染、根據術中切除組織標本快速冰凍切片結果決定手術方式（術中冰凍報告結果及處理方案：1.良性：包塊切除，結束。2.傾向良性，侵向交界性，交界性：包塊擴大切除。臺下等術后石蠟切片，必要時再行進一步治療。3.疑惡性（浸潤）：包塊擴大切除，臺下等術后石蠟切片，必要時再行二期手術。4.惡性：乳腺癌治療。）待術后石蠟切片回報后再擬是否術后需進一步治療、術中視術中所見更改手術方式等向患者及其家屬交待清楚。

患者及其家屬表示理解談話內容，經慎重考慮，要求手術，術中視情況授權醫生改變術式。已簽訂相關醫療文書。

溝通結果：理解談話內容，堅決要求手術，愿意承擔手術風險。

院方：

醫療組

患方：以上情況屬實

2011年 月日

2011年

月

日

第二篇：醫患溝通表

住院病人醫患溝通記錄單

姓名：性別：年齡：

住院號：科室：床號：

首次床旁溝通（住院計劃）

入院診斷：

檢查項目：檢查注意事項教育□

治療方案：

手術方案：□無 □有：

麻醉方案：□無 □有：

預期治療目標：

（治療目標及實際費用可能隨進一步檢查結果及病情變化發生改變）。

住院大概天數及費用：

住院大概時間天；住院大概費用￥元

主管醫師/日期：患者/日期：

住院期間溝通（住院計劃）

目前診斷：

下一步治療計劃：健康宣教：藥物使用方法□ 藥物過敏相關知識□ 營養知識教育□ 康復知識□住院計劃修訂

修訂日期：年月日

修訂原因：

修訂內容：

預計住院天數天預計費用元

參與人員： □醫師□護士□藥劑師□營養師□心理醫師□康復醫師

其他：主管醫師/日期：患者/日期：

出院前溝通（出院計劃）

出院診斷：

治療效果：

注意事項：

主管醫師/日期：患者/日期：

第三篇：術前醫患溝通記錄單

術前醫患溝通記錄單

患者姓名： 李長銀

性別：男

年齡： 72

住院號： 1609

1.目前診斷：前列腺增生癥

2.重要檢查及結果：

B超；肝實質回聲密集2左腎小囊腫3左腎小結石4前列腺肥大

3主要治療手段及實施手術方案：經膀胱前列腺摘除術

4可能出現的并發癥、意外情況及預后：1麻醉意外2術中術后心腦血管意外，術中術后大出血4.術后造成尿道狹窄、膀胱頸攣縮，或原有膀胱逼尿肌功能障礙等原因造成排尿困難、尿潴留、尿頻等癥狀緩解不滿意，尿管拔除困難，需進一步手術治療或長期保留尿管，生活質量下降，住院時間延長，住院費用增加。5術后尿失禁，生活質量下降，需進行盆底肌肉鍛煉，多半年內可逐漸緩解，若持續存在需進一步檢查及治療

5需要使用的器械或藥物及其不良反應：

今日與患者

（或家屬）就上述情況進行了溝通，并作了詳細解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意。

參加溝通的醫師簽字：

患者（或其代理人）簽字：

****年**月**日

第四篇：醫患溝通表

主要內容：

1、住院患者及家屬，請仔細閱讀《成都市第二人民醫院住院須知》，并遵守相關規章制度。

2、請24小時留陪伴者注意：在陪伴離開的情況下，請勿單獨下床活動，若有需要請聯系醫務人員。

3、防燙傷、防走失、防自傷、防墜床、防跌倒，特別是老年人及未成年病人應特加注意。在住院期間，請勿擅自離院，若擅自離院，發生意外，后果自負。

4、請每位病人不要取下手腕標志，此為核對您身份的重要方式。

5、輸液的病人，在護理人員調節好輸液速度后，請勿自行加快。

6、我們為您提供了熱水壺、開水、針線盒、垃圾袋、便盆、便器等生活用品，如有需要，請聯系護理人員。

7、請自行保管好您的財物，貴重物品請隨身攜帶，以免遺失。

8、消防治安安全教育：正確使用微波爐、電開水鍋爐，防火、防盜，宣傳安全通道出口位置。

9、宣傳相關規章制度：病室管理、探視、清潔衛生、陪護管理制。

10、介紹醫療費用查詢方式、地點、醫院投訴機制。

11、健康宣教：（見健康宣教資料冊）

12、加強溝通，征求意見或建議：

主要內容：

1、住院患者及家屬，請仔細閱讀《成都市第二人民醫院住院須知》，并遵守相關規章制度。

2、請24小時留陪伴者注意：在陪伴離開的情況下，請勿單獨下床活動，若有需要請聯系醫務人員。

3、防燙傷、防走失、防自傷、防墜床、防跌倒，特別是老年人及未成年病人應特加注意。在住院期間，請勿擅自離院，若擅自離院，發生意外，后果自負。

4、請每位病人不要取下手腕標志，此為核對您身份的重要方式。

5、輸液的病人，在護理人員調節好輸液速度后，請勿自行加快。

6、我們為您提供了熱水壺、開水、針線盒、垃圾袋、便盆、便器等生活用品，如有需要，請聯系護理人員。

7、請自行保管好您的財物，貴重物品請隨身攜帶，以免遺失。

8、消防治安安全教育：正確使用微波爐、電開水鍋爐，防火、防盜，宣傳安全通道出口位置。

9、宣傳相關規章制度：病室管理、探視、清潔衛生、陪護管理制。

10、介紹醫療費用查詢方式、地點、醫院投訴機制。

11、健康宣教：（見健康宣教資料冊）

12、加強溝通，征求意見或建議：

第五篇：醫患溝通表

漢川圣愛醫院

姓名：abv 科別：內科

床號：19床 住院號：15331275 醫 患 溝 通 表

姓名:abv 性別: 女性 年齡: 72歲 入院時間: 2016年8月6日07時30分 溝通時間: 2016年8月6日 溝通參加人員：醫方: 醫師

患方:abv 溝通內容: 初步診斷： 房顫 高血壓病

診斷依據：患者abv，女，72歲，因”頭昏心慌10余年，再發加重20余天”入院，查體p 83次/分，bp 150/98mmH，心率86次/分。高血壓病史14年余，10年前因冠心病曾入住漢川人民醫。2016/08/06我院心電圖示房顫。尚需作的進一步檢查：頭部CT或核磁共振 治療方案：二級護理，對癥支持治療。需要你配合的問題：配合治療，遵醫囑。其他（包括診治難點、可能出現的問題等）: 可能出現治療無效，病情加重。可能出現重癥肺炎、呼吸衰竭、心功能衰竭、大咯血、窒息、腦出血、腦梗死、心肌梗死、肺梗塞、其他重要器官的梗塞、全身多器官功能衰竭等情況，嚴重時危及生命。發生不可預料的情況，嚴重時危及生命。經積極完善相關檢查仍可能出現診斷不明確，需轉上級醫院進一步診治。必要時使用自費或者貴重項目。若有轉院要求可隨時提出。

溝通結果：患者家屬表示理解上述內容并愿意承擔相應風險，在我科配合治療。

患方（簽字、按印）： 醫方（簽字）：

2016年 08月 06日 2016年08月06日

身份證號碼:***429 臨床診斷: 房顫 溝通地點: 醫生辦公室

溝通事由: 了解病情及治療方案

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