第一篇：小學生心理調查問卷

小學生調查問卷

注：學校、班級、性別必須填寫，姓名可不寫；每一題只選擇一個答案。）學校 肥西縣三河鎮中心小學 年級 性別

1、你上學讀書是為了（）

A、獲得知識，回報社會 B、父母要求 C、老師要求 D、年紀小，只能讀書

2、課堂上老師提問你會（）

A、馬上回答 B、想一會再回答 C、等別人答 D、老師抽問才答，一般不回答

3、老師布置的作業你會（）

A、認真完成 B、完成一些 C、不完成 D、邊做邊玩

4、期末考試時（）

A、心情緊張 B、有點緊張 C、無所謂 D、有信心，不緊張

5、爸爸媽媽回家晚了是否會感到不安。（）A、會 B、不會

6、看電視遇到傷心或感人處時（）

A、跟著流淚 B、也感動但沒有眼淚 C、不感動因為那是假的 D、非常激動

7、和同學們在一起，你感到（）

A、快樂 B、一般 C、不合群 D、孤獨 E、自卑

8、見了認識的長輩你會（）

A、主動熱情招呼 B、不好意思 C、躲起來

9、家里來了陌生客人你會（）A、喜歡 B、主動招呼 C、不理睬 D、怯生

10、與新朋友在一起你會（）

A、主動邀請一起玩 B、不好意思接近C、只顧自己玩

D、自己看著他（她）玩

11、受到委屈時你會（）

A、為自己辯解 B、與人爭吵 C、獨自生悶氣

12、你最想把心中的秘密告訴（）A、老師 B、家長 C、好朋友 D、誰也不說

13、當別人不小心踩了你一腳時你會（）

A、原諒對方 B、要求對方道歉 C、罵對方 D、反踩他一腳

14、對小動物，你（）

A、喜歡 B、不傷害 C、捉弄 D、喜歡弄死

15、學校做大掃除時你會（）

A、認真做 B、老師在就認真，不在就馬虎 C、邊做邊玩 D、不做要受罰，只好做

16、對左右為難的事是否要果斷選擇一種方法（）A、是 B、不是

17、做事不成功時，你會（）

A、不服氣，再做 B、總結教訓 C、請別人幫助 D、不再做

18、對學校的紀律和常規要求你會（）

A、自覺遵守 B、老師來就遵守 C、有時違犯 D、經常違犯

19、競選干部時你認為（）

A、我能行 努力爭取 B、當干部要多做事 C、無所謂 D、不愿當 E、我不行 20、你是這樣想的或這樣做的請打√，否則打×。A、校園有紙屑，不是我丟的，我才不撿。（）B、在操場上體育課，教室燈沒關，不關我的事。（）C、自來水沒關，又不是我交錢，不管它。（）

22、你到學校的心情是（）A、愉快 B、一般 C、有時煩 D、不愉快

尊敬的家長： 您好！

我們是合肥工業大學來三河支教的學生，現在想通過調查問卷的形式來調查一下關于您家孩子心理方面的情況，請您能給予積極的支持與配合。謝謝。（注：請填寫清楚您的姓名與聯系方式，以便我們幫助您的孩子健康成長。總共22道選擇題，每一道只能選擇一個答案。）

學校 肥西縣三河鎮中心小學 年級 家長姓名 聯系方式

小學生心理健康教育調查問卷

家長篇

一、選擇題。

1、您平時（）孩子的心理健康 A、關注 B、不太在意 C、不關心

2、您認為孩子如果心理有問題，主要是（）的原因 A、家庭 B、老師C、孩子自身D、社會

3、您平時（）和孩子的溝通 A、很注重 B、偶爾 C、無所謂 D、從不

4、您認為家庭教育對于孩子的心理健康（）A、很重要 B、一般重要 C、沒有關系

5、對于孩子的學習狀態您（）A、很了解 B、一般了解 C、不在意

6、您認為孩子的身心健康發展（）

A、正常 B、一般 C、不在意 D、不知道 E、不正常

7、孩子的個性發展您認為和（）有關

A、家長的影響 B、學校教育 C、孩子的天性

D、其他外界影響

8、孩子對待陌生人能（）

A、喜歡 B、主動招呼 C、不理睬 D、怯生

9、孩子與新朋友在一起時（）

A、主動邀請一起玩 B、不好意思接近C、只顧自己玩

10、孩子受到委屈時（）

A、為自己辯解 B、與人爭吵 C、獨自生悶氣 D、找家長述說

11、孩子有話最想對（）說

A、老師 B、家長 C、好朋友 D、誰也不說

12、孩子對于您的要求總是（）

A、言聽計從 B、無所謂 C、狡辯 D、從不遵守

13、對小動物，孩子（）

A、喜歡 B、不傷害 C、捉弄 D、喜歡弄死

14、您平時（）學習有關心理學方面的知識 A、會主動 B、不怎么注意C、不會

15、您認為孩子到學校的心情（）A、非常愉快 B、一般C、不開心 D、不了解

二、簡答題。

1、請適當列舉一些您孩子的優點（越多越好）。

2、請您就家庭教育對于孩子在情感、態度、責任、個性、意志等各個方面的影響，談談您的看法

第二篇：小學生心理問題調查問卷

小學生心理問題調查問卷

小學部李致彪

班級學生姓名

一、人際交往問題

1．你有幾個要好的朋友：

（）0個。

（）1-2個。

（）3-5個。

（）6個以上。

2．你的好朋友大多是：

（）本班、本宿舍同學。

（）上同一校本課程的同學。

（）其他年級、其他班同學。

（）我家周圍的孩子。

3．你有沒有要好的異性朋友：

（）0個。

（）1-2個。

（）3-5個。

（）6個以上。

4．你的煩惱會主動向同學或好朋友傾訴嗎？（）不會，自己悶在心里。

（）好朋友問我時才說。

（）有時會主動說，但要分清是什么事。（）每次不高興時都找朋友訴說。

5．你喜歡課堂上的小組合作學習嗎？為什么？（）很不喜歡，我覺得還是自己思考好。（）不太喜歡，只是因為老師的要求。（）無所謂，怎樣都行。

（）非常喜歡，這樣能和同學交流自己的收獲。

二、逆反問題

1．如果做錯了事受到批評時，你會：

（）很生氣。

（）不高興，但一會兒就過去了。

（）無所謂，沒有明顯感覺。

（）正確認識自己的錯誤。

2．看到自己不如別人做得好，你心里：

（）很不服氣。

（）不高興，但不會向他學。

（）無所謂。

（）很羨慕，努力去學。

3．你認為學校的規章制度合理嗎？

（）全都不合理。

（）少數合理。

（）多數合理。

（）都很合理。

4．你是否對班干部指手劃腳很討厭，而故意不按他的要求去做？（）他們很討厭，我不會按他的要求做。

（）有時會，有時不會。

（）多半不會。

（）從來不會，我很聽話。

5.當別人不小心撞了你一下時,你會：

（）再撞他一下。

（）罵他幾句。

（）要求他道歉。

（）原諒他。

三、厭學問題

1．遇到不懂的問題你會怎么做？

（）先不管它。

（）用別人的答案。

（）問同學、問老師。

（）自己看書解決。

2．你的學習目的是什么？

（）為父母學。

（）為掙錢。

（）為以后能找到好工作。

（）為自己的明天打好基礎。

3．你上課能做到注意聽講嗎？

（）不能，上課真沒趣。

（）室內或室外總有聲音影響聽講。

（）有時會做小動作或與別人說話。

（）能認真聽講。

4．父母、老師的期望會使你學習上產生壓力嗎？（）不會。

（）不知道，沒有感覺。

（）有時會。

（）時常有壓力。

5．你現在的作業多嗎？

（）非常多，很難完成。

（）比較多，不容易完成。

（）不算太多，能完成。

（）太少，很容易完成。

四、入學適應問題

1．在校兩周，你經常和父母通電話嗎？

（）經常,幾乎每天通。

（）有幾次。

（）偶爾。

（）幾乎不。

2．在學校遇到困難時，你會：

（）不管它。

（）告訴家長來幫忙。

（）請同學或老師幫忙。

（）我自己想辦法解決。

3．在家里你會洗自己的衣物、掃地、整理書桌嗎？（）不做這些事，媽媽來做。

（）常做其中的一件。

（）常做其中的兩件事。

（）上面三件事經常主動做。

4．我和同學們的關系：

（）許多人對我不好。

（）一般，不好不壞。

（）比較好。

（）很好。

5．你來到學校時的心情是：

（）經常很煩。

（）有時很煩。

（）一般。

（）很愉快。

五、注意力不集中問題

1．寫作業時會：

（）邊寫邊玩。

（）周圍有動靜時會分心。

（）經常涂改寫錯的字。

（）從來不分心。

2．你丟失過作業本、鉛筆、書本等等物品嗎？

（）經常丟失。

（）有些時候會找不到。

（）很少丟失。

（）從來不丟失。

3．下面哪種情況和你讀書時的狀態差不多？

（）經常忘了該讀哪一行字。

（）讀書時會丟字去字或是添字，有時會跳行或錯行。（）閱讀速度比較慢。

（）以上三種情況都不存在。

4．上課時你聽講認真嗎？

（）沒聽，在想別的東西。

（）聽了沒記住。

（）認真聽講。

（）認真聽講并努力思考。

5．不能集中精力聽課、看書、寫字的情況：

（）經常有。

（）有些時候有。

（）只是偶爾有。

（）從來沒有。

第三篇：小學生心理狀況調查問卷

張太寧小學生 心理健康現狀調查問卷

卷首語：同學們！心理素質將是21世紀人類生存和發展的重要素質，心理健康將成為21世紀對人才選擇的重要條件，為此特舉行這次心理健康現狀問卷調查，希望同學們如

11、受到委屈時（）

A、為自己辯解B、與人爭吵C、獨自生悶

12、你心中的秘密最想告訴（）

A、老師B、家長C、好朋友D、誰也不說

13、當別人不小心踩了你一腳時（）A、實填寫。班級性別姓名原諒B、要求對方道歉 C、罵對方D、反

1、你上學讀書是為了（）

A、沒有知識不能生存B、替老師學習C、替

父母學習D、讀書后 賺大錢F、同學間好玩

2、課堂上老師提問（）

A、馬上回答B、想一會再回答 C、等別人答 D、老師抽問才答，一般不回答

3、老師布置的作業（）

A、認真完成 B、完成一些 C、不完成 D、邊做邊玩

4、期末考試時（）

A、心情緊張 B、有點緊張 C、無所謂D、有信心，不緊張

5、爸爸媽媽回家晚了感到不安。（）A、是B、不是

6、看電視遇到傷心或感人處時（）A、跟著流淚B、沒有眼淚 C、那是假的D、非常激動

7、和同學在一起，你感到（）

A、快樂 B、一般C、不合群D、孤獨E、自卑

8、見了認識的長輩（）

A、主動熱情招呼 B、不好意思C、躲起來

9、家里來了陌生客人：（）

A、喜歡 B、主動招呼 C、不理睬D、怯生

10、與新朋友在一起（）

A、主動邀請一起玩 B、不好意思接近C、只顧自己玩

踩他一腳

14、學校做清潔時（）

A、認真做B、老師在就認真，不在就馬虎C、邊做邊玩D、不做要受罰，只好做

15、對左右為難的事要果斷選擇一種方法（）A、是B、不是

16、做事不成功時，你是（）

A、不服氣，再做B、總結教訓C、請別人幫助D、不再做

17、對學校的紀律和常規要求（）A、自覺遵守B、老師來就遵守C、有時違犯 D、經常違犯

18、競選干部時（）

A、我能行 努力爭取B、當干部要多做事C、無所謂

D、不愿當E、我不行

19、你是這樣想的或這樣做的請打√，否則打×。A、校園有紙屑，不是我丟的，我才不撿。（）B、在操場上體育課，教室燈亮著，不關我的事。（）

C、自來水沒關，又不是我交錢，不管它。（）20、你到學校的心情是（）

A、愉快B、一般 C、有時煩D、不愉快

第四篇：小學生調查問卷

小學開展黨的群眾路線教育實踐活動

調查問卷（學生卷）

1.你違反了學校紀律，學校領導的處理方式是：（）

A、偶爾體罰和變相體罰

B、經常體罰和變相體罰

C、責罵、諷刺挖苦

D、從不體罰和變相體罰 2.教師對你的生活、學習是否關心（）

A、關心

B、一般

C、不關心

3.學校對家庭經濟困難學生有沒有相關的救助補助？（）

A、有

B、沒有

C、不清楚

4.學校教師是否經常對同學們開展心理健康咨詢（談心交流）？（）

A、是

B、否

5.音體美課程是否按課程表上課？（）

A、是

B、否

6.除了上體育課和做廣播操外，你還經常參加別的體育活動嗎（）

A.經常

B.偶爾

C.很少

D.不參加

7.教師是否平等對待每一位學生（）

A、是

B、否

8.教師是否按時批改作業（）

A、按時

B、不按時

9.教師是否會在課堂內接打手機、抽煙、酒后進入教室（）

A、不會

B、偶爾

C、經常

10.教師的形象（言行、舉止、著裝等）是否符合教師職業形象？（A、符合 B.不符合 11.教師教育學生的用語是否文明（）

A、文明

B、不文明

12.你對學校周邊的環境和安全是否滿意()

A、滿意

B、一般

C、不滿意

13.學校有沒有安全教育的講座，班會或者宣傳欄（）

A、經常

B、一般

C、沒有

14．老師是否存在不批改作業現象？（）

A.存在B.不存在

15．老師對你的作業是否進行過面批？（）

A.有過

B.從未有過

16．老師是否會利用課余時間對學生進行無償輔導?（）

A.經常

B.偶爾

C.從不

17.你對任課教師師德師風的總體評價（）

A、優，即90分以上；

B、良，即75—89C、較差，即60—74分；

D、差，即60分以下 18.你對課任教師和學校有什么意見或建議）分；

第五篇：小學生調查問卷

小學生健康行為形成率調查試卷 學校_______班級________姓名_______得分__________

一、單項選擇題（題下選項可能多個正確，只能選擇其中最佳的一項）（每題10分，共5題）

1.怎樣預防沙眼？（）

A、每人一條毛巾B、保持手帕、毛巾、臉盆清潔

C、不用臟手揉眼睛D、有條件的最好每人一個專用臉盆 E、以上都是

2.過十字路路口，應注意（）亮才能通過。

A、紅燈B、綠燈C、黃燈

3.閱讀時最好用雙手將書（）。

A、豎立B、平放C、與桌面成40—50度角

4.為預防近視，下列措施中哪項是錯誤的（）

A、不要在光線太暗或直射陽光下看書

B、不要在走路或乘車時看書C、可以躺在床上看書

5.正確刷牙的方法是（）。

A、水平顫動法B、橫刷法C、豎刷法

二、判定題（判斷下列說法是否正確，正確的打“√”，錯誤的打“×”）（每題5分，共10題）

1．講究飲水衛生，注意飲水安全。（）

2．飯前便后要洗手，每天早晚刷牙。（）

3．勤洗澡、勤理發、勤剪指甲、勤換衣服、勤曬被褥，保持服裝整潔。（）

4．可見休息可以到操場上去做劇烈運動。（）

5．毛巾最多可以3人使用一條。（）

6．冬天為保持室內溫度，應將教室門窗緊閉。（）

7．飯前便后洗手，預防“病從口入”。（）

8．在臥室內養殖一些吊蘭、仙人掌科植物，可凈化室內空氣。（）

9．避免兒童接近危險水域，預防溺水。（）

10．咳嗽、打噴嚏時遮掩口鼻，不隨地吐痰。（）

小學生健康知識知曉率調查試卷 學校_______班級________姓名_______得分__________

一、單項選擇題（題下選項可能多個正確，只能選擇其中最佳的一項）（每題10分，共5題）

1.火災急救專用號碼是（）。

A、120B、110C、119

2.成人的正常脈搏是（）次／分。

A、16-20B、20-60C、60-100D、100-150

3.世界衛生日定于（）。

A、3月12日B、4月7日C、6月5日

4.需要緊急醫療救助時撥打（）急救電話。

A、120B、112C、119D、114

5.“世界無煙日”是每年的（）。

A、9月20日B、5月31日C、6月1日D、3月12日

二、判斷題（判斷下列說法是否正確，正確的打“√”，錯誤的打“×”）(每題5分，共10題)

1．獻血助人利己，提倡無償獻血。（）

2．看書寫字眼距書本的最佳距離是一尺左右。（）

3．每年的4月份為全國的健康教育月。（）

4．每個人都應當關愛、幫助、不歧視病殘人員。（）

5．保健食品能替代藥品。（）

6．成人的正常腋下溫度36℃—37℃。（）

7.健康不僅僅是沒有疾病或虛弱，而是身體、心理和社會適應的完好狀態。（）

8.吸煙，酗酒對身體健康沒有壞處。（）

9.小學生每天應至少保持7—8小時的睡眠時間。（）

10.“四害”是指蚊子、蒼蠅、老鼠、蟑螂。（）

小學生健康行為形成率調查參考答案 EBCCC對對對錯錯錯對對對對

小學生健康知識知曉率調查參考答案 CCBAB對對對對錯對對錯錯對