第一篇：婦產科2007年優秀論文整理 (7)

子宮疤痕部位妊娠DSA介入治療3例

作者：劉秋蘭 陳林軍

作者單位：315400 浙江省余姚市人民醫院

【關鍵詞】

子宮

剖宮產術后子宮疤痕部位妊娠（CSP）是指胚泡著床于剖宮產瘢痕處的微小縫隙上，是罕見的異位妊娠，一旦破裂則發病急，出現嚴重的大出血，甚至休克，危及患者生命而得以診斷［１］。僅2004至2006年5月本院共收治CSP病人5例。其中1例發現時血β-HCG水平較低，口服米非司酮治療而得以痊愈，1例發現時已出現腹腔內出血予剖腹探查行疤痕部位切開取胚術，另外3例作者予以DSA介入下行子宮動脈插管化療及栓塞治療成功。

資料與方法

1.1 一般資料

見表1。

1.2 婦科檢查及診斷

見表2。

表1 DSA介入治療3例CSP的臨床資料（略）

表2 3例婦科檢查及診斷（略）

1.3 方法

DSA介入下行子宮動脈灌注MTX+栓塞術治療。(1)盆腔內動脈造影及介入經過：采用荷蘭菲力浦公司制造的DSA造影機，選用Omnipaque造影劑及型號為5FCⅡ導管。①操作方法：常規消毒碘過敏試驗陰性，局麻下采用改良Seldinger技術，于右股動脈插入5FCⅡ導管，選擇性插管，左側髂內動脈行DSA造影，注入造影劑（Omnipaque 15ml，速度4mL/s），根據造影圖像，進一步超選至左側子宮動脈（以1.5mL/s的流速，3幀/s的速度攝錄10s）；②影像表現的過程（左側或右側子宮動脈明顯增粗伴有造影劑外溢），沿造影導管緩慢注入MTX 100mg+生理鹽水 50mL，用明膠海綿栓塞兩側子宮動脈，退管至主動脈內注入地塞米松5mg，術中造影及化療順利，歷時約30～60min，患者無明顯不適主訴，拔管壓迫止血，加壓包扎右側股動脈，及足背動脈搏動正常時，安返病房行術后處理；(2)DSA介入治療后處理：①沙袋壓迫穿刺點24h，臥床24h，注意下肢血液循環及呼吸、脈搏、血壓等生命體征；②術后1～2d大量輸液2500～3000ml；③給予甲酰四氫葉酸鈣0.01mg/kg解毒治療；④預防感染；⑤動態觀察血β-HCG，定期B超檢查；(3)DSA介入治療后不良反應：主要有發熱、乏力、腰酸等栓塞綜合癥。發熱皆為術后6d之內，為低熱，消炎痛片對癥治療有效，無明顯白細胞下降，肝功能異常等化療反應。

結果

3例均愈后良好，避免了行開腹手術治療，在DSA介入治療下得以成功地保留了患者子宮，保留了生育功能。

討論

3.1 CSP的DSA介入治療

其適應證：①確診為子宮峽部疤痕部位妊娠；②愿意接受介入放射治療，年輕希望保留子宮的患者；③停經＜70d；④B超提示子宮前峽部包塊直徑＜8cm，未出現胎心搏動；⑤生命體征尚穩定，無明顯腹腔內出血患者；⑥實驗室檢查WBC＞3.5×109/L。CSP患者DSA介入治療的禁忌證：①凝血功能障礙；②嚴重肝、腎功能不全；③碘過敏試驗陽性；④生命體征不穩定，無法搬動或有多量腹腔內出血的患者［1］。本組3例DSA介入治療成功，可替代緊急開腹病灶切除子宮修補術或子宮切除術［2］。DSA介入治療操作時：①注射造影劑對病灶進一步觀察，尋找出血點；②通過動脈向局部注射化療藥物MTX，一般為單次注射MTX 100mg，然后注射栓塞劑，使胚胎死亡妊娠滋養細胞壞死，能快速控制子宮出血，預防再次出血。DSA介入治療術中注意事項：①密切觀察患者生命體征；②術中盡量做到超選擇插管至子宮動脈，避免血管損傷；③栓塞一般用可吸收栓塞劑明膠海綿顆?；蛳久髂z海綿糊；④栓塞盡量到位及完全栓塞。DSA介入治療術后觀察要點：①嚴密觀察生命體征，注意足背動脈搏動；②腹痛及陰道出血情況；③MTX毒副

反應；④每周復查血β-HCG水平，直至降至正常，每1～2周B超檢查，了解子宮前峽部包塊變化及吸收情況。

晉升網（http://www.js120.net）致力于成為醫務工作者晉升職稱心靈導師；是目前國內收錄醫學期刊、醫學雜志最多最權威的醫學學術平臺；提供免費醫學期刊在線閱讀；網羅和甄選海量優秀醫學論文檢索，獨立研發醫學在線資源分享庫和醫學在線模擬考試庫；整合刊類、標題、關鍵詞檢索及全文檢索，并獨家研發刊社管理和刊社加盟系統、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠程審稿、在線下載等系統；聚刊社力量，建服務平臺，讓晉升網通過“專業”走入每一個醫務人員的身邊是我們不懈的追求目標；

【參考文獻】

陳春林，劉萍，主編.婦產科放射介入治療學.北京：人民衛生出版社，2003.228.王細文，周春，張元珍.剖宮產瘢痕部位妊娠.國外醫學婦產科分冊，2004，31：156.申明：本論文版權歸原刊發雜志社所有，我們轉載的目的是用于

學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第二篇：婦產科2007年優秀論文整理

陰式子宮肌瘤剔除術的臨床應用

作者：賀娜珍 楊秀珍

作者單位：316100 浙江省舟山市普陀區中醫院

【關鍵詞】

陰式子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤剔除術最常見的治療手段是開腹手術，近年來隨著保健意識的增強及對生活質量要求的提高，陰式子宮肌瘤剔除術的比例正在日益增加［１］。本院2005年3月至2007年3月作陰式子宮肌瘤剔除術32例，并與同期行腹式子宮肌瘤剔除術的32例進行對比，以探討陰式子宮肌瘤剔除術的臨床價值。

臨床資料

1.1 一般資料

2005年3月至2007年3月，本院收治要求子宮肌瘤剔除術患者64例，均已婚，年齡24～44歲(平均34歲)；有剖宮產史6例，闌尾炎手術史4例，曾行開腹子宮肌瘤剔除術3例，慢性盆腔炎史5例，合并高血壓者2例。均為子宮體肌壁間或漿膜下肌瘤患者主動要求保留子宮者。子宮大小體積小于16孕周，活動度較好，均非脫垂子宮，子宮肌瘤診斷明確，并已除外生殖器惡性腫瘤。64例中陰式組（行陰式子宮肌瘤剔除術）32例，對照組（行開腹式子宮肌瘤剔除術）32例，兩組基本情況差異無顯著性。

1.2 手術操作

手術均于持續硬膜外或硬膜外麻醉加腰椎麻下進行。(1)陰式子宮肌瘤剔除術：患者取頭低臀高膀胱截石位，臀部盡量突出于手術臺邊緣以外，宮頸鉗夾持宮頸向下牽引，先水壓分離陰道黏膜(陰道黏膜下及宮頸兩側黏膜下注入含0.5mg/250ml腎上腺素的生理鹽水溶液30～40ml，合并高血壓者用含催產素10U的生理鹽水30～40ml以減少術中出血)，然后切開陰道黏膜(前壁肌瘤則于宮頸前方膀胱橫溝上0.2cm以內橫行切開陰道黏膜，向兩側延長切口，若肌瘤較大，可行陰道前壁T形切口；后壁肌瘤，則于宮頸后方切開陰道黏膜)，再分離子宮前后間隙(提起陰道前后壁黏膜邊緣，緊貼宮頸筋膜向上推進達子宮前后腹膜反折)，縫合腹膜，于腹膜切緣中點縫線作為標志，翻出子宮，剝出肌瘤，用單抓宮體鉗夾宮體組織向外牽出，當肌瘤表面組織部分暴露視野時，縱形切開子宮肌壁至瘤體組織，用止血鉗沿分界處進行鈍性剝離，挖出肌瘤，若肌瘤較大可一邊剝離，一邊將肌瘤楔形切除，分塊經陰道取出，最后用手仔細觸摸檢查宮體肌層內有無遺漏小肌瘤，如有一并剔除，如肌瘤殘腔太大可適當修剪肌瘤包膜后以1號可吸收線自基底部進行8字縫合止血，再連續縫合子宮漿肌層切口，無出血后將宮體送回盆腔，用1號可吸收線從兩邊向中間全層鎖邊連續縫合子宮前后腹膜及陰道前后穹窿黏膜切口，并放置軟膠管引流。(2)腹式子宮肌瘤剔除術：按腹式子宮肌瘤剔除術的常規手術方法進行。

結果

2.1 兩組患者術中情況比較

32例陰式子宮肌瘤剔除術中18例采取前穹窿途徑，14例采取后穹窿途徑。兩組手術均順利完成，64例中單發肌瘤40例，雙個肌瘤16例，3個肌瘤以上8例，最多1例肌瘤8個，最大肌瘤重355g。兩組手術時間、術中出血量、剔除的肌瘤數目和重量，差異均無顯著性(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術中情況比較（略）

2.2 兩組患者術后情況比較

陰式組患者術后發熱2例(最高體溫超過38.5℃)，但無感染征象。兩組患者術后各臨床指標比較，見表2。

表2 兩組患者術后情況比較（略）

討論

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，發生率為20%～30%［２］。腹式手術是一種傳統的手術方法，已有上百年歷史，而陰式子宮肌瘤剔除術是近年來在臨床逐漸開展起來的子宮肌瘤剔除術式。陰式手術由于胃腸道干擾小、手術時間短、術中出血少及術后疼痛輕、恢復快、并發癥發生率低、體表不留瘢痕等優點，越來越受到臨床醫師和患者的歡

迎。從本文對陰式子宮肌瘤剔除術與腹式子宮肌瘤剔除術兩者比較來看，手術時間、術中出血量等差異均無顯著性，與文獻報道一致［１，２］，而陰式子宮肌瘤剔除術具有以下優點：⑴對腹腔干擾小，手術創傷小，無腹壁瘢痕；⑵術后恢復快，住院時間短；⑶術后吸收熱程度和發生率低；⑷術后使用抗菌素時間短，減輕了患者的經濟負擔。但陰式子宮肌瘤剔除也有其適應證，目前只能用于非脫垂子宮的子宮肌瘤，同時，作者認為，子宮體積＜14孕周或肌瘤直徑＜10cm為較理想的手術適應證，對多發性肌瘤、肌瘤體積較大、有盆腹腔手術史且伴有嚴重盆腔粘連及合并附件腫瘤者宜行開腹手術。

陰式子宮肌瘤剔除術不僅可保留患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結構的完整性，有利于手術后患者的身心健康，且適應證比腹腔鏡下手術更廣，縫合止血較腹腔鏡下更可靠，順應了微創手術的潮流，是現代手術方式的一種補充和創新［３］。隨著婦科手術學的不斷發展，腹式、陰式和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除，將發揮各自所長，更好地為患者和臨床服務。

晉升網（http://www.js120.net）致力于成為醫務工作者晉升職稱心靈導師；是目前國內收錄醫學期刊、醫學雜志最多最權威的醫學學術平臺；提供免費醫學期刊在線閱讀；網羅和甄選海量優秀醫學論文檢索，獨立研發醫學在線資源分享庫和醫學在線模擬考試庫；整合刊類、標題、關鍵詞檢索及全文檢索，并獨家研發刊社管理和刊社加盟系統、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠程審稿、在線下載等系統；聚刊社力量，建服務平臺，讓晉升網通過“專業”走入每一個醫務人員的身邊是我們不懈的追求目標；

【參考文獻】

張潔，黃立，陳研華，等．陰式子宮肌瘤剔除術45例臨床分析．中華婦產科雜志，2005，10：659～661.柳曉春，謝慶煌，陳龍，等．經陰道子宮肌瘤剔除術50例臨床分析．中華婦產科雜志，2002，37：565～566.翟進軍．經陰道子宮肌瘤剔除術及術后功能恢復觀察．中國康復理論與實踐，2004，4：226～226.申明：本論文版權歸原刊發雜志社所有，我們轉載的目的是用于

學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第三篇：婦產科2007年優秀論文整理

醫源性早產的母嬰結局分析

作者：方嶸

作者單位：313000 浙江省湖州市婦幼保健院

【關鍵詞】

早產

醫源性早產是指由于產科并發癥或內外科合并癥的存在，繼續妊娠將嚴重危及母嬰安全，需要早產終止妊娠者，不包括胎膜早破和自發性早產臨產。近年來已成為早產的重要原因。作者對本院2004至2005年155例醫源性早產的原因、處理以及母嬰結局等分析如下。

臨床資料

1.1 一般資料

2004年1月至2005年12月本院分娩總數為10745例，早產452例，早產率4.21％；其中醫源性早產155例，占早產總數的34.3％，其中雙胎19例，孕周28+4～36+6周；孕婦年齡19～38歲。155例均為剖宮產終止妊娠。術前常規肌注地塞米松5mg 2次/d,應用2～3d。

1.2 統計學處理

采用χ2檢驗。

結果

醫源性早產的病因及構成比見表1。早產兒情況見表2。155例醫源性早產分娩新生兒174名，其中19例為雙胎。72例發生并發癥，依此為新生兒呼吸暫停20例，高膽紅素血癥17例，吸入性肺炎12例，呼吸窘迫綜合征9例，消化道出血7例，顱內出血6例，感染4例。8例早產兒死亡原因為新生兒呼吸窘迫綜合征3例，重度窒息2例，顱內出血、先天性心臟病、先天性多臟器畸形各1例。表1 醫源性早產的病因與構成比（略）表2 早產兒情況（略）

討論

Fronterhouse等［１］回顧分析早產發生率為11.2%，其中醫源性早產占早產比例的15.3%。醫源性早產的主要原因是惡化的子癇前期（69%）、陰道出血（13%）、嚴重宮內生長受限（7%）和其他的母體內科疾病（11%）。本組醫源性早產占早產總數的34.3%。隨著人工流產次數的逐年增加，胎盤因素成為近年來引起醫源性早產的最主要因素之一，本組中胎盤因素包括前置胎盤和胎盤早剝，占構成比的30.3％，當前置胎盤所致產前大出血，危及孕婦和胎兒的生命時需及時剖宮產終止妊娠，造成醫源性早產。所以做好計劃生育，落實避孕措施，降低人工流產率，可降低醫源性早產發生率。定期產前檢查可以及時發現各種妊娠并發癥和合并癥，及時治療，對母嬰的結局具有決定性意義。本院從早孕期開始即行必要的全身檢查和婦產科檢查,及時發現高危征兆，對不適宜繼續妊娠的孕婦勸其及時引產，孕期做好高危管理，可使子癇前期及妊娠期肝內膽汁淤積癥病情穩定，當發現疾病危及母嬰生命時適時終止妊娠。本資料中定期產前檢查的128例孕婦，發生新生兒死亡2例，病死率為1.56%,而無產前檢查的27例孕婦中新生兒死亡6例，病死率為22.2%。證明有無產前檢查,其妊娠結局有明顯差別。一般情況下，妊娠合并癥及并發癥會隨著孕周的增加而加重,而早產兒存活率又與孕周成正比。因此,終止妊娠時機選擇意義重大。有學者［２］對單胎妊娠婦女研究發現，發生于妊娠33周前的醫源性早產約有20%，發生于妊娠35～36周約有60%，妊娠30周以前胎兒成熟度低，積極終止妊娠并不改善其預后，妊娠34周后胎兒成熟度明顯提高，可以及時終止妊娠。本資料顯示≥32周的新生兒并發癥和病死率明顯下降。

早產兒的預后一方面取決于孕周和出生體重,另一方面取決于出生后的治療和護理。早產兒易發生許多并發病,常見的有新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內出血、動脈導管未閉、壞死性腸炎和高膽紅素血癥等［３］。除產前應用糖皮質激素促胎肺成熟外,早產兒生后的治療護理也十分重要。終止妊娠時,應有新生兒科醫師在場,對新生兒進行Apgar評分和胎齡評估，對孕周較小的早產兒或自主呼吸建立不良的早產兒行氣管內插管,并對胎肺未成熟的運用肺表面活性物質(如固爾蘇),及時轉至NICU,必要時上呼吸機，通過及時積極的新生兒復蘇搶救，一般早產兒都能有良好預后。醫源性早產需要在有條件的醫院實施，如果醫院沒有NICU設施，孕婦病情又必需終止妊娠時應讓孕婦轉院到有條件的醫院分娩，新生兒出生后轉送會增加病死率。

由于新生兒監護水平的提高和新治療措施的應用，適當掌握醫源性早產指征將改善母親并發癥，降低早產兒的病死率，取得較好的妊娠結局。

晉升網（http://www.js120.net）致力于成為醫務工作者晉升職稱心靈導師；是目前國內收錄醫學期刊、醫學雜志最多最權威的醫學學術平臺；提供免費醫學期刊在線閱讀；網羅和甄選海量優秀醫學論文檢索，獨立研發醫學在線資源分享庫和醫學在線模擬考試庫；整合刊類、標題、關鍵詞檢索及全文檢索，并獨家研發刊社管理和刊社加盟系統、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠程審稿、在線下載等系統；聚刊社力量，建服務平臺，讓晉升網通過“專業”走入每一個醫務人員的身邊是我們不懈的追求目標；

【參考文獻】

Fronterhouse W, Christensen FC, Rayburn LA, et al.Mandated preterm delivery:Its prevalence and impact at a teriary care center.J Mater Fet Med,2001,10(3):162～165.徐愛群.醫源性早產.國外醫學婦產科分冊，2006，33（1）：28.樊紹曾.早產兒的臨床問題.實用婦產科雜志,1998,14(3):122.申明：本論文版權歸原刊發雜志社所有，我們轉載的目的是用于

學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第四篇：婦產科2007年優秀論文整理

影響剖宮產率及剖宮產指征的因素臨床分析

作者：卜新華 貢麗霞 姜志清 孫鴻展 趙如萍

作者單位：225300 江蘇省泰州市人民醫院婦產科

【摘要】

目的 總結近10多年來剖宮產率及剖宮產指征的變化，研究降低剖宮產率的措施。方法 對本院13年來產科住院產婦的足月分娩病例進行回顧性分析。結果(1)剖宮產率呈逐年升高。(2)1998年前剖宮產指征主要為難產，1999至2002年胎窘漸升高，2000年后社會因素明顯升高，躍居首位。(3)新生兒病死率未隨剖宮產率上升逐步下降。結論 剖宮產率升高主要原因為無醫學指征的社會因素增加。“胎窘”和“頭盆不稱”診斷過度也是剖宮產術增多的重要因素，來自孕婦及醫生的 主觀意愿，影響對分娩方式的合理選擇。降低剖宮產率的關鍵是嚴格掌握剖宮產指征，盡量減少人為因素的剖宮產。

【關鍵詞】

剖宮產率 手術指征 相關因素

【Abstract】

Objective To make a retrospective study on the change of the rate and indications of uterine-incision delivery in the past 13 years and to explore the measures to lower the rate of and uterine-incision delivery.Methods A retrospective study was made on the term labor cases in obstetrics of our hospital within the last 13 years.Results ①The rate of uterine-incision delivery increased every year.②Before 1998, the indication of uterine-incision delivery was difficult labor ,from 1999 to 2002 , the incidence of the fetal distress increased ,while from 2000 ,the social factors influenced more and more and became the leading factor for uterine-incision delivery.③the neonatal mortality rate didn't decrease as the rate of uterine-incision delivery increased.Conclusions The main reason for the increase of the rate of uterine-incision delivery is the social factors which has nothing to do with the medical indication.Excessive diagnosis of fetal distress、cephalopelvic disproportion and increase of uterine-incision delivery operations are important factors too , which come from the will of the pregnant women and the doctors preventing from the right choice of ways of delivery.The key to lower uterine-incision delivery is to be strict with the indications and to devoid the uterine-incision delivery out of anthropic factors.【Key words】

uterine-incision delivery rate operation indication correlation factor

剖宮產是處理高危妊娠和異常分娩挽救孕婦和新生兒生命的有效手段［１，２］，近幾年來，由于醫學的進步，人們觀念的變化及醫療行為中諸多因素的介入，剖宮產率逐年升高，剖宮產指征亦發生變化，其中尤以社會因素這一指征升高最為明顯。作者就本院13年來剖宮產病例進行回顧性分析，對上述問題進行探討，為臨床降低剖宮產率提供資料。

臨床資料

1.1 一般資料

本院1993年1月至2005年12月的 住院產婦足月分娩的病例共22000例，逐個分析。

1.2 方法

應用回顧性分析方法，對上述病例資料進行年分娩總數，剖宮產率，陰道助產及各種剖宮產指征等數據進行回顧性分析、總結。對近2年剖宮產病例進行術后并發癥隨訪。

結果

2.1 剖宮產率呈逐年增加，1993與2005年相比差異有極顯著性（P<0.001）。見表1。

2.2 主要剖宮產指征的構成變化，2000年前難產，胎窘始終占第1、2位，2001年后社會因素明顯升高，至2005年高達44.57％，5年相比p<0.001差異有顯著性。見表2。

表1 13年間剖宮產率變化（略）

表2 13年間剖宮產指征變化（略）

*難產包括頭盆不稱，產程異常，骨盆異常，頭位異常；包括妊娠合并內外科疾病，妊高征，ICP，胎盤異常，△包括社會因素，過期妊娠，胎盤早剝等

2.3 剖宮產率與新生兒病死率、新生兒重度窒息率關系

1998年后剖宮產率從19.49%上升到36.31%，新生兒病死率從8.29‰下降到5.12‰，新生兒重度窒息率從6.18%下降到3.72%，但2003年后持續上升到49.52%，新生兒病死率上升到5.32‰，重度窒息率上升到4.56%，并未隨剖宮產率上升而降低。

2.4 剖宮產術后近、遠期并發癥 隨訪前2年的剖宮產病例542例，近期并發癥為：(1)術后大出血28例，發生率5.1％，其中宮縮乏力占49％。術中子宮切口嚴重撕裂2例。子宮切口嚴重撕裂傷大出血術畢回房患者休克，經子宮動脈栓塞治療后，成功1例，失敗1例行子宮切除；(2)感染：術后72h體溫＞38.5℃ 21例，發生率3.8％。子宮切口感染致晚期產后大出血于術后32d行子宮切除1例；(3)臨近器官損傷：剖宮產術中誤傷膀胱2例，輸尿管損傷1例。遠期并發癥共25例。其中慢性盆腔炎腹痛14例，尿頻8例，月經失調2例，再次妊娠孕囊附著剖宮產疤痕處，人流時大出血1例，術后行MTX及息隱保守治療。討論

從本文的回顧性資料中可以看出，剖宮產率呈逐年上升之勢，而陰道助產率逐年減少，分析其原因有剖宮產手術和麻醉安全性提高［３］，產前診斷和監測技術的進步，也有社會、醫療體制改革等多方面因素的影響。目前通過B超檢查和胎心率電子監護監測，可以隨時了解胎兒宮內安危如胎窘、臍帶繞頸等，使醫生能及時發現分娩中的異常情況，選擇剖宮產。由于剖宮產術式簡化和技術熟練，使手術時間由過去的1h左右縮短為25min左右，腹部切口縫合技術提高及新產品的應用，使腹部切口更為美觀，住院時間縮短。術后鎮痛泵的應用，使患者完全無痛苦地經歷分娩過程，以致孕婦及家屬過分相信剖宮產術的安全性、簡易性和挽救母子生命的有效性，而對剖宮產術并發癥知之甚少;此外近年要求小孩吉時剖宮產出生的家屬越來越多。孕期不合理膳食，過度營養和休息使巨大兒增多，試管嬰兒等輔助生育技術的普及使珍貴兒增多,為確保胎兒安全，醫患均愿意選擇相對安全的剖宮產分娩。醫生方面由于逐年增多的醫療糾紛常不敢堅持原則而放寬剖宮產指征。隨著陰道助產手術減少，許多年輕的產科醫生不能掌握陰道助產技術(表1)。而且剖宮產的經濟效益高于陰道產，而醫生付出的勞動和承擔的風險陰道分娩的產程觀察超過剖宮產，醫生和醫院愿意多做剖宮產來提高經濟效益。近3年來，剖宮產率大幅度升高。

隨著剖宮產率的上升，產科醫生基本功越來越差，診斷胎窘，頭盆不稱的業務水平下降。查閱病歷中看到，近3年診斷胎窘而剖宮產的435例中，診斷符合率僅為44％，常單憑NST評分稍低或聽診胎心＞180次/min就過度診斷胎窘，立即剖宮產。產科醫生應作多方面的檢查綜合判斷，才能發現真正的胎窘，避免增加剖宮產率。近3年因難產指征而剖宮產占14.92％，約有45％的頭盆不稱未充分試產。在宮口＜3cm時就行剖宮產術；充分試產的過程需要醫生密切觀察產程進展，不但增加了勞動強度，而且增加風險，但醫生的經濟收入并未因進行試產的時間延長有所增加，此外醫生因長期依賴剖宮產來結束分娩，陰道檢查骨盆胎頭是否相稱的技術下降，陰道助產的信心不足，放寬頭盆不稱診斷是增加剖宮產率的又一個重要因素。

剖宮產是把雙刃劍，過高的剖宮產率會給患者帶來各種痛苦及并發癥、后遺癥；加重了社會及個人經濟負擔，所以剖宮產不能代替正常的陰道分娩，限制不必要的剖宮產，是產科醫生及全社會的責任。

為了降低剖宮產率建議做好以下幾點：(1)從早孕開始加強對孕婦及其家屬的宣教，合理營養減少巨大兒的發生。正確認識剖宮產的適應癥及并發癥，宣傳陰道分娩的優勢。充分告知剖宮產的各種近、遠期并發癥的發生率，可減少社會因素的剖宮產率。(2)加強對產科

醫師特別及助產人員的技術培訓、提高業務水平。必須加強責任心教育及有任勞任怨的工作態度。(3)嚴格掌握剖宮產指征，特別對胎兒窘迫及相對性頭盆不稱等概念有清楚認識，產程中能積極處理、正確診斷，可減少醫源性剖宮產。(4)創造條件開展各種無痛分娩及導樂分娩，尤其是丈夫陪產可降低剖宮產率［４］。(5)為產科醫生創造良好的條件，如醫療保險，人身保險，讓醫生無后顧之憂。

晉升網（http://www.js120.net）致力于成為醫務工作者晉升職稱心靈導師；是目前國內收錄醫學期刊、醫學雜志最多最權威的醫學學術平臺；提供免費醫學期刊在線閱讀；網羅和甄選海量優秀醫學論文檢索，獨立研發醫學在線資源分享庫和醫學在線模擬考試庫；整合刊類、標題、關鍵詞檢索及全文檢索，并獨家研發刊社管理和刊社加盟系統、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠程審稿、在線下載等系統；聚刊社力量，建服務平臺，讓晉升網通過“專業”走入每一個醫務人員的身邊是我們不懈的追求目標；

【參考文獻】

賀志英，林義家.以胎兒窘迫為指征的剖宮產136例分析.中國實用婦科與產科雜志，2001，17（6）：369.2 曹澤毅主編.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社，1999.926～934.鄭冬芳.區中心衛生院剖宮產指征調查分析.浙江臨床醫學雜志，2006，8(5)：497.來明榮.丈夫陪產對分娩影響的臨床探討(附200例分析).浙江臨床醫學雜志，2005，7(10)：1108.申明：本論文版權歸原刊發雜志社所有，我們轉載的目的是用于

學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第五篇：婦產科2007年優秀論文整理 (24)

宮腔鏡下摘除子宮黏膜下肌瘤116例臨床分析

作者：王海燕 黃國英

作者單位：313000 浙江省湖州市婦幼保健院

【摘要】

目的 觀察宮腔鏡下摘除子宮黏膜下肌瘤的臨床效果。方法 回顧性分析本院2002年10月至2005年10月宮腔鏡下摘除子宮黏膜下肌瘤116例的手術情況和隨訪結果。結果 宮腔鏡手術治療0型、I型子宮黏膜下肌瘤術后滿意率100％，Ⅱ型黏膜下肌瘤術后滿意率91%；28例伴不孕癥患者術后妊娠率57.14%，活產率53.57%。結論 宮腔鏡下摘除子宮黏膜下肌瘤是一種保留子宮、保留生育能力的微創手術，安全、有效。

【關鍵詞】

宮腔鏡 子宮肌瘤 黏膜下 【Abstract】

Objective To study the therapeutic effect of treating submucosal myoma of uterus by excision under hysteroscope.Methods A retrospective review was made to the operation and follow up of 116 cases in our hospital from Oct ,2002 to Oct ,2005.Therapeutic effects were classified into satisfactory and unsatisfactory by postoperative improvement and whether needing surgical revision et , al.Results For 0 type and I type submucosal myoma of uterus , the satisfactory rate was 100％;for Ⅱtype ,the satisfactory rate was 91%;the postoperative pregnancy rate was 57.14% in 28 cases combined with infertilitas feminis，live birth rate was 53.57%.Conclusions Excision of submucosal myoma of uterus under hysteroscope is a minimal invasive operation , it can preserve the uterus therefore preserving potentia generandi and is safe and effective.【Key words】

hysteroscope hysteromyoma submucosal

黏膜下子宮肌瘤的發生率約占子宮肌瘤的10%～15%［１］。Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤常需開腹切開子宮行肌瘤剔除術，甚至切除子宮。宮腔鏡的應用使黏膜下子宮肌瘤的治療產生了質的飛躍，幾乎所有對黏膜下子宮肌瘤均可經宮腔鏡切除。本院5年來用宮腔鏡行黏膜下子宮肌瘤挖出術116例，現報告如下。

臨床資料

1.1 一般資料

2002年10月至2005年10月，對76例月經過多和40例異常子宮出血并確診為子宮黏膜下肌瘤年齡25～48歲的患者進行宮腔鏡手術，其中28例合并不孕。根據荷蘭的黏膜下肌瘤三種分型［２］(O型:有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展;Ⅰ型:無蒂，向肌層擴展<50%；Ⅱ型:無蒂，向肌層擴展>50%)，本組0型71例，I型27例，II型18例。施術時，肌瘤直徑均＜5cm。

1.2 手術方法

本組8例肌瘤直徑＞5cm者，術前予GnRH-a治療，使肌瘤直徑縮小至＜5 cm后再行宮腔鏡手術。所有患者術前3d每日陰道碘伏消毒1次，并進行心電圖、血尿常規、肝腎功能及凝血功能等輔助檢查，確認無手術禁忌證。手術時間選擇在月經周期的第5～7天。98例術前子宮內膜厚度<4mm，18例出血不止且子宮內膜厚度≥6mm者，因出血不止，先診刮，內膜送病檢，證實子宮內膜為良性增生后再行宮腔鏡手術治療。術前3h予陰道后穹隆放置米索前列醇200μg，有前列腺素禁忌證者則術前12h宮頸插入海藻棒擴張宮頸。采用上海產直徑為6mm的持續灌流一體式宮腔鏡和電子膨宮泵(壓力維持在16～26kPa)，日本Olympus公司產的攝像系統、冷光源、監視器，德國Storz公司產的宮腔鏡雙極電手術系統(汽化電極外徑為1.7mm，切割電極外徑為9.0mm)。汽化手術時，設定切割輸出功率為60～70W，電凝輸出功率為25～30W，切割手術時，切割輸出功率為90～100W，電凝輸出功率為50W，設定以最小的電功率取得最佳手術效果為原則。連續硬膜外或靜脈麻醉，病人取膀胱截石位，擴張宮頸后，用0.9%生理鹽水膨宮，置入切割器，通過內鏡觀察宮腔內肌瘤大小、部位及與肌層關系、瘤蒂寬度，將電切環或激光切割器放在欲切除的腫瘤部位，接通電源進行切割。對瘤體較大的肌瘤，先電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，以減少出血。切除0型黏膜下子宮肌瘤，先自蒂部向外切數刀，然后用卵圓鉗鉗夾并按順時針方向旋轉3～4周摘除肌瘤，盡可能將殘余的瘤蒂全部切除。Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤從根部以環狀電極電切數刀，盡可能游離肌瘤的基底部，再用卵圓鉗鉗夾并旋轉逐步剝出肌瘤，同時切割操作能刺激子宮收縮［3］，使肌瘤從肌層內擠入宮腔有助于肌瘤的徹底切除，其中4例肌瘤直徑＞3cm者在B超監護下操作。II型肌瘤均在超聲監護下操作，先用環行電極沿肌瘤底部的被膜逐步切開，并鈍性剝離肌層，當肌瘤大部分游離時，用抓鉗擰轉肌瘤并取出，其中4例術中發現創面接近子宮漿膜層約5～6mm時立即停止操作，避免了子宮穿孔的發生。15例肌瘤直徑＞3cm的I、II型黏膜下肌瘤的摘除術中，在肌瘤大部分剝出時，為了縮短取出肌瘤碎屑的時間，采用了汽化電極縮小肌瘤體積、再用抓鉗擰轉取出的方法。用滾球電極熨燙止血。切除組織全部送病理檢查。

結果

2.1 手術情況

4例肌瘤因貼近漿膜層未完全切除，其余病例手術均順利。切除肌瘤組織12～95g，手術時間15～65min(平均26min)，術中出血10～65ml。術后抗炎3d。15例術后發熱(10例體溫波動于37.5℃～38℃，5例體溫38.5℃～39.0℃)，2d后均降至正常。16例手術當天輕度下腹墜脹及腰痛感，術后第2天不適感消失。2例術后出血較多，予縮宮素、止血劑后，12h后明顯好轉。

2.2 隨訪情況

隨訪12～24個月。71例0型及27例I型黏膜下子宮肌瘤隨訪12個月，無殘留、無復發，滿意率100%。18例II型黏膜下肌瘤中，4例有部分瘤體殘留，隨訪至3月時，2例自行消退，另2例殘留的瘤體較術后均無增大，但因月經過多經藥物治療無效，其中1例于術后4個月第2次行宮腔鏡手術，繼續隨訪至24個月，月經正常，肌瘤無復發，另1例因患者要求行子宮切除術，Ⅱ型黏膜下肌瘤宮腔鏡手術滿意率91%。術前月經過多76例，術后均隨訪12個月以上，74例恢復正常月經，另2例隨訪至3個月時仍有月經增多（較術前明顯減少）加用避孕藥口服3個月后月經恢復正常，繼續隨訪達12個月，無異常發現。合并異常子宮出血的40例隨訪12個月以上，月經均恢復正常，總有效率100%，顯效率94.8%。28例不孕癥中，18例肌瘤直徑>3cm，考慮到創面大，易粘連，于術后半月即行宮腔鏡復查，4例合并有宮腔粘連，即行粘連分解，隨訪至6個月時有8例受孕，至24個月時共有16例受孕，術后受孕率57.14%，其中4例先兆流產中3例保胎成功，1例難免流產，15例均足月分娩（6例剖宮產，9例自然分娩），均獲正?；顙耄瑹o胎盤粘連、出血等并發癥。

討論

3.1 手術適應證

正確選擇手術適應證是保證手術成功的關鍵。本組116例均符合以下幾點：（1）有月經過多或異常子宮出血癥狀的單個黏膜下肌瘤患者；（2）已排除子宮惡性疾患；（3）施術前瘤體直徑＜5cm，子宮小于妊娠9周（根據術者經驗可酌情掌握）；（4）年輕未育或要求保留子宮者；（5）不宜進行經腹切除子宮者。作者認為，手術前必需經B超檢查明確診斷黏膜下肌瘤的大小、數目、有無變性和分型，以估計手術難度；瘤體突出于宮腔＞50%的O型、Ⅰ型且肌瘤直徑＜5cm者最適宜手術［４］；瘤徑＞5cm者術前經藥物治療，使肌瘤縮小后再行宮腔鏡手術，可降低手術難度和增加手術安全性。Donnez等［２］報道在子宮容量減少及黏膜下肌瘤縮小方面，GnRH-a的作用較其他激素更為明顯。合并子宮內膜增生者，術前需行診刮內膜送病檢，排除子宮內膜癌。合并出血不止時，只有單個帶蒂的黏膜下肌瘤才能在抗炎、診刮的同時行肌瘤摘除術。0型黏膜下肌瘤摘除術可在直視下完成，大部分I型黏膜下肌瘤也可在直視下完成，本組I型肌瘤僅4例因直徑＞3cm而采用B超監護。通過B超監護，可顯示宮腔方向、腔內占位及子宮壁厚度，而術中充盈的膀胱和宮腔內的膨宮液又可以形成鮮明的對比。切除組織時，基底組織受電熱影響造成脫水、皺縮、凝固，B超屏幕上出現強回聲，可以提示切除范圍及深度，防止漏切和子宮穿孔的發生。II型肌瘤必須在B超監護下操作，本組4例II型黏膜下肌瘤在監護中發現肌瘤底部貼近子宮漿膜層時及時中止手術，避免了子宮穿孔的發生。

3.2 并發癥的預防和處理

宮腔鏡下切除黏膜下肌瘤的近期并發癥有出血、過度水化綜合征、子宮穿孔、感染等［５］。如能嚴格選擇適應證，選擇適宜器械、設備，限制手術時間，這些并發癥多能避免。選擇合適的手術時間是減少術中出血的關鍵。月經周期的第5～7天、子宮內膜＜3～4mm是手術的理想時期，可減少術中出血。為防止肌瘤剝離面出血，術中可以先電凝瘤蒂和肌瘤表面的大血管，切除肌瘤時邊電切邊止血，并仔細檢查出血點，進行充分的止血。為預防子宮收縮不良出血，可給予宮縮劑和止血藥，但宮縮劑使子宮收縮的同時增加了過度水化綜合征發生的可能性，故應在手術即將結束前使用。本組病例未發生術中大出血，有2例術后出血較多，予對癥治療后很快恢復正常。

子宮穿孔是宮腔鏡下摘除子宮黏膜下肌瘤較嚴重的另一并發癥，若帶電穿孔可引起膀胱、腸管、輸尿管的損傷。本組病例應用的雙極電手術系統安全性好，同時雙極汽化具有切割、凝固、止血等功能，縮短了手術時間，出血明顯減少，視野清晰，操作方便。手術者應能夠熟練運用切割器，把握切割深度，直徑＞3cm的I型黏膜下肌瘤和所有Ⅱ型黏膜下肌瘤均應在B超監護下操作。宮腔鏡手術必需在持續灌流狀態下進行，術中大量灌流液吸收入血循環可發生過度水化綜合征，如果不及時診治，會導致癲癇、昏迷、虛脫，甚至死亡。在使用各類低黏度灌流液時低鈉血癥的發生率平均為4%～5%［２］。宮腔鏡手術中應嚴密監測灌流液的入量和出量，若灌流液吸收> 1000ml時應盡快結束手術。選擇合適的膨宮介質也可降低該并發癥的發生。采用雙極電技術必須應用含電解質的等滲生理鹽水為膨宮介質，通過其中的離子傳導產生電的作用，從而降低了術中低鈉血癥的發生率。本組病例中，灌流液吸收達1150ml者2例，無并發癥發生，達1200ml及1230ml者各1例，術后出現輕度低鈉血癥，對癥處理后好轉，無腦水腫發生。為避免過量液體吸收應盡量縮短手術時間，手術時間最好控制在45min或60min內，以減少膨宮液應用。本組僅灌流液吸收達1230ml者手術時間65min。

3.3 關于二次手術

作者認為，經宮腔鏡手術后有殘余瘤體的病人可暫作隨訪觀察，若合并月經過多或異常子宮出血，則加用藥物保守治療，藥物治療無效時再考慮二次手術。此外，子宮黏膜下肌瘤是不孕原因之一。本組28例不孕癥中15例（53.57%）已經妊娠分娩獲活嬰，可見伴不孕的黏膜下肌瘤必須切除肌瘤。據報道，宮腔鏡術后有24%病例1個月內發生粘連，為此，術后及時行宮腔鏡檢查并及時剝離粘連，是促進術后愈合和提高術后妊娠率的必要措施。

總之，隨著器械和技術的進步，宮腔鏡手術在婦科已發展為成熟的手術，是治療黏膜下子宮肌瘤的一個新方法，特別適用于希望保留子宮、改善生育功能的婦女。宮腔鏡手術治療與經腹子宮肌瘤剔除相比具有不開腹、創傷小、術后恢復快、療效好等優點。

晉升網（http://www.js120.net）致力于成為醫務工作者晉升職稱心靈導師；是目前國內收錄醫學期刊、醫學雜志最多最權威的醫學學術平臺；提供免費醫學期刊在線閱讀；網羅和甄選海量優秀醫學論文檢索，獨立研發醫學在線資源分享庫和醫學在線模擬考試庫；整合刊類、標題、關鍵詞檢索及全文檢索，并獨家研發刊社管理和刊社加盟系統、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠程審稿、在線下載等系統；聚刊社力量，建服務平臺，讓晉升網通過“專業”走入每一個醫務人員的身邊是我們不懈的追求目標；

【參考文獻】

樂杰編.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004.295.夏恩蘭編.婦科內鏡學.北京:人民衛生出版社，2004.37～40.142～146.夏恩蘭，Felix wong，李自新，編.婦科內鏡學.北京:人民衛生出版社，2001.112～181.姚書忠.內鏡子宮肌瘤剔除術.中國實用婦科與產科雜志，2003，19（11）:653～655.夏恩蘭.宮腔鏡技術熱點問題的思考.國外醫學·婦產科學分冊，2004，31（5）:267～270.申明：本論文版權歸原刊發雜志社所有，我們轉載的目的是用于

學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。