第一篇：表4-家長知情同意書(窩溝封閉)

家 長 告 知 書

您好！

口腔疾病患病率高特別是齲病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害廣大群眾身體健康和生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問題。現(xiàn)北京市通州區(qū)開展兒童口腔疾病的綜合防治項目，目的在于幫助兒童養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，改善口腔衛(wèi)生狀況，預(yù)防齲齒，促進(jìn)口腔健康和全身健康。

什么是窩溝封閉？窩溝封閉是用一種合成的有機(jī)高分子樹脂材料，涂在牙齒咬合面的窩溝內(nèi)，材料硬固后，可長期保留在窩溝中，隔絕了食物和細(xì)菌進(jìn)入窩溝內(nèi)從而阻礙齲齒（蟲牙）的發(fā)生。它是預(yù)防齲齒最安全、最科學(xué)、最有效的方法之一。我們主要針對在口腔中起最重要作用而又最易患齲齒的第一恒磨牙實施窩溝封閉。

按項目要求，秉承“預(yù)防為主，防治結(jié)合，并按照“自愿參與”的原則，我們將為您的孩子免費實施窩溝封閉。窩溝封閉實施地點為徐辛莊衛(wèi)生院。請家長與孩子來徐辛莊衛(wèi)生院口腔科進(jìn)行項目操作。（必須攜帶學(xué)籍卡）

孩子是祖國的未來，為了使他們能更加健康地成長，讓每位孩子都擁有一副健康、潔白、整齊的牙齒，不僅是我們口腔醫(yī)生的愿望，也是每位家長的希望，為了這一共同的目標(biāo)讓我們攜起手來共同努力吧！

最后，對于您給予我們工作的理解和支持表示衷心的感謝！地

點：徐辛莊衛(wèi)生院-口腔科

溫馨提示：1.必須攜帶學(xué)籍卡！

2.即日起至2016年10月前

3.此項目直接到口腔門診就診，無需掛號

徐辛莊衛(wèi)生院

窩溝封閉知情同意書

親愛的家長：

您好！中西部地區(qū)兒童口腔疾病綜合干預(yù)試點項目是由中央財政投入專項資金，目的是幫助中西部地區(qū)兒童養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，改善口腔衛(wèi)生狀況。該項目由省口腔醫(yī)院承擔(dān)并在我市部分學(xué)校開展。目前我們已為您的孩子進(jìn)行了口腔檢查和口腔知識宣教，并將為您的孩子的第一恒磨牙免費實施窩溝封閉，此為預(yù)防齲齒最安全、科學(xué)、有效的方法。同意與否，請您認(rèn)真填寫回執(zhí)單，交與班主任老師。為了節(jié)省您寶貴的時間及孩子的安全，我們將在 實施窩溝封閉。

對于您給予我們工作的理解與支持表示衷心的感謝！

回

執(zhí)

單

學(xué)校：

班級：

學(xué)生姓名：

出生年月日： 家長聯(lián)系電話：

是否同意做窩溝封閉（在括弧內(nèi)打√）：

同意（）不同意（）

家長簽名

附件3：

結(jié)果通知書

尊敬的家長同志：

您孩子 的四顆第一恒磨牙（“六齡牙”）中，有 顆已經(jīng)進(jìn)行了窩溝封閉，還有 顆六齡牙因為 ①齲齒 ②未完全萌出 ③已封閉 ④已補(bǔ)牙 ⑤淺窩溝等原因未能進(jìn)行窩溝封閉。

注意事項特此告知如下:

一、已經(jīng)做了窩溝封閉的牙齒，請您于3個月后帶孩子前來復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)有封閉劑脫落，可以免費進(jìn)行重新封閉。

二、患有齲齒的兒童,建議您帶孩子盡早到正規(guī)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療,否則,齲齒的進(jìn)一步發(fā)展會增加治療的難度和復(fù)雜性,給孩子治療帶來更大痛苦,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

三、其他措施：雖然對萌出的六齡牙進(jìn)行窩溝封閉可以最大程度預(yù)防牙齒咬合面窩溝部位齲齒的發(fā)生，但請您仍需督促您的孩子少吃甜食、正確刷牙、定期口腔健康檢查，這樣才能有效地預(yù)防齲齒。

醫(yī)生簽名:

××××××醫(yī)院

年 月 日

附件4

項目工作簡報內(nèi)容提綱

一、前期簡報（每年項目啟動后第1個月）主要內(nèi)容包括：項目縣、區(qū)、市方案制定、下發(fā)情況，組織機(jī)構(gòu)成立情況，與相關(guān)部門協(xié)調(diào)情況，各級各類項目人員培訓(xùn)情況（包括時間、人數(shù)、形式、內(nèi)容、效果等），承擔(dān)項目醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇情況（包括每個縣選擇的機(jī)構(gòu)數(shù)、分布、人力情況、服務(wù)能力等），二、中、后期簡報（每年項目啟動后第2-8個月）主要內(nèi)容包括：健康教育的宣傳發(fā)動情況（包括對象、頻次、方式、覆蓋面等），經(jīng)費情況（包括各級財政經(jīng)費配套、到位情況等），發(fā)現(xiàn)的問題。口腔健康檢查和窩溝封閉開展情況（包括開始時間、已完成人數(shù)等），督導(dǎo)情況（包括時間、次數(shù)、效果、問題），數(shù)據(jù)中心使用情況（包括問題、錄入情況等），發(fā)現(xiàn)的問題。

四、日常活動簡報每季一期（項目執(zhí)行過程中）：主要內(nèi)容包括：項目活動中的經(jīng)驗和好的做法、涌現(xiàn)出的先進(jìn)人物和先進(jìn)事例等。教育部門和學(xué)校等合作單位提供的項目工作報道和評價。受益人群對項目工作的反映和評價等。

第二篇：窩溝封閉材料匯報

2014年xx市兒童口腔疾病干預(yù)項目匯報

在衛(wèi)生局和教育局領(lǐng)導(dǎo)的重視下，經(jīng)過上級布署，我院承擔(dān)了2014年xx市兒童口腔疾病綜合干預(yù)項目，于2014年12月19日開始院內(nèi)免費實施兒童窩溝封閉和齲齒充填項目操作。前期，于2014年12月15日-24日入校進(jìn)行口腔檢查，共完成口腔檢查9000余人（市區(qū)1-6實小，二三四年級），篩查出符合適應(yīng)癥兒童總數(shù)6000余人。截止到2015年4月15日，我院共完成2171人，封閉5147顆牙齒；齲齒充填共134人，288顆牙齒。

共完成該項目網(wǎng)上數(shù)據(jù)中心上傳： 口腔健康檢查1540人，實際封閉人數(shù)1533人，實際封閉牙數(shù) 5013顆。項目除復(fù)查未進(jìn)行外，已經(jīng)完成項目任務(wù)。現(xiàn)就具體開展情況匯報如下：

一、前期準(zhǔn)備工作

1、印刷和發(fā)放口腔宣傳材料（封閉知情同意書、告知家長的一封信、口腔健康檢查單、結(jié)果通知書、口腔健康教育調(diào)查問卷、窩溝封閉知識宣傳展板和條幅等），營造口腔項目活動氛圍。2.對口腔科具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的全體人員進(jìn)行項目理論和操作技術(shù)的培訓(xùn)，統(tǒng)一操作規(guī)范，經(jīng)培訓(xùn)全體人員達(dá)到考核要求.做好項目分工，有專人負(fù)責(zé)操作，有專人負(fù)責(zé)物品準(zhǔn)備保障，有專人進(jìn)行登記和數(shù)據(jù)錄入。確保項目活動開展有序有效的進(jìn)行。

二、項目工作具體開展 我院具體工作開展分為三個階段：

1.寒假前 利用學(xué)生周六日不上課的時間在院內(nèi)集中操作。寒假前我院和第一、二、三、四、五、六小小學(xué)相關(guān)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通，入校進(jìn)行發(fā)放窩溝封閉知情同意書和宣傳材料至適齡學(xué)生手中，由家長帶領(lǐng)兒童來我院進(jìn)行操作。每天平均約有40名學(xué)生來院。共封閉1500顆牙齒。

2、寒假期間 我院窩溝封閉操作由周一到周日均有5名值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，準(zhǔn)備了一間專門口腔診室，5臺口腔綜合治療臺，日均人數(shù)約60人。共封閉1800顆牙齒

3.寒假后 進(jìn)入掃尾階段，入校操作。為了加快項目進(jìn)度，經(jīng)和學(xué)校溝通，取得學(xué)校支持和配合，我院于2015年3月9日—-3月19日在六小，3月27日-4月3日在一小，進(jìn)行入校集中操作。在校方的支持下，我院將口腔治療臺4臺從院內(nèi)拆解后搬到學(xué)校實驗室和醫(yī)務(wù)室，再進(jìn)行組裝調(diào)試，水電均能接通，攜帶紫外線消毒燈，封閉用器械和材料，安排入校值班醫(yī)師，按照和院內(nèi)同等的操作規(guī)范要求進(jìn)行封閉操作，確保封閉質(zhì)量。這樣就提高了工作效率，入校共完成口腔檢查、封閉操作800余人，封閉牙齒1700余顆。

三、后期統(tǒng)計：

1.通過口腔檢查，對兒童進(jìn)行口腔知識教育，宣傳口腔保健知識，提高了兒童口腔衛(wèi)生意識，提高了兒童的正確刷牙率。共發(fā)放口腔健康調(diào)查問卷4000余份，回收1500余份，及格率為90%.2.完成口腔檢查2171人，封閉牙數(shù)5147顆，齲齒充填288顆。

3.保證了項目質(zhì)量。全體參與項目人員均認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范，服務(wù)態(tài)度良好，確保了兒童醫(yī)療安全，未發(fā)生一起糾紛差錯事故。受到廣大學(xué)生家長的認(rèn)可和好評，取得了良好的社會反響 四.下一步工作。

對封閉滿三個月的兒童，我院計劃于2015年4月18日-5月底進(jìn)行復(fù)查工作。通過學(xué)校校訊通、電話主動和家長溝通等方式告知家長帶領(lǐng)兒童來院復(fù)查，至少完成20%的人數(shù)復(fù)查，復(fù)查中脫落的兒童免費再次進(jìn)行封閉。

2015.4.15

第三篇：家長知情同意書

家長知情同意書

我是大連理工大學(xué)盤錦校區(qū)_______（書院）__________（專業(yè)班級）_________（本科生姓名，學(xué)號__________）的（父親/母親），身份證號為________________________，對于_______同學(xué)將于2018年____月____日----____月____日在_______（實踐地點）參與”____________“（實踐團(tuán)隊名稱）社會實踐活動我已知情并表示同意，特此說明。

家長簽字:____________ _____年____月____日

第四篇：家長知情同意書

知情同意書

我是武漢大學(xué)外國語言文學(xué)學(xué)院2012級**專業(yè)**同學(xué)的父親/母親。本人知曉并同意**同學(xué)于**年**月**日至**年**月**日去**實習(xí)/備考/旅游/工作，并對學(xué)生在外地期間的人身財產(chǎn)安全負(fù)責(zé)！

家長姓名：

聯(lián)系方式：

日期：

第五篇：家長知情同意書

兒童保健家長知情同意書

尊敬的各位兒童家長

您好！

兒童健康管理是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的重要組成部分，是政府為了提高兒童健康水平的重大舉措。

健康管理對于兒童來說主要是進(jìn)行預(yù)防疾病，能通過全方面的管理讓孩子擁有更健康的體魄和高質(zhì)量的生活。同“教育要從娃娃抓起”的理念一樣，如果沒有健康，其他一切都成為空談。現(xiàn)代社會的生活環(huán)境復(fù)雜，尤其對于兒童來說，如果能夠從小就進(jìn)行健康管理，盡早了解孩子在健康方面的隱患，及如何去規(guī)避、改善，就能達(dá)到避免或延緩疾病發(fā)生的風(fēng)險。讓孩子擁有更好的健康體魄、為美好的人生奠定堅實的基礎(chǔ)。

根據(jù)我院對轄區(qū)內(nèi)居住的0—6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范，具體內(nèi)容如下：

1．新生兒出院后一周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行家庭訪視，同時進(jìn)行產(chǎn)后訪視。記錄出生時體重、身長、進(jìn)行體格檢查，同時建立《0—6歲兒童保健手冊》。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補(bǔ)種。.新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行隨訪。對其進(jìn)行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。

3．滿月后的隨訪服務(wù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行。時間分別在3、6、9、12、18、24、30、36、月齡時，共8次。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)，進(jìn)行體格檢查，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥。若無，體驗結(jié)束后接受疫苗接種。

4.為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行。集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、進(jìn)行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估。

所有這些檢查的數(shù)據(jù)內(nèi)容我們將通過IC卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)管理。

家長意見：________________________

保健人員簽字：________________________

家長簽名：________________________

聯(lián)系電話：

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潘渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院