第一篇：有關農村生態問題的調查問卷

有關農村生態問題的調查問卷

尊敬的朋友：

您好！這是一份調查農村生態現狀目的在于了解問題從而更好應對現狀的問卷，希望您能夠抽出時間并客觀如實的填寫問卷，本調查完全采取匿名方式，不會對您的生活造成任何負面影響，謝謝！Q1 您現在的年齡階段？(單選題)A.20以下 B.20-30歲 C.30-45歲 D.45歲以上

Q2 您對您居住或附近的農村環境狀況的滿意程度是？(單選題)A.滿意 B.基本滿意

C.不滿意，有待提高 D.特別不滿

Q3 您所居住的農村位于(單選題)A.遠離城鎮 B.靠近鎮區 C.靠近城區 D.更為偏僻

Q4 當地村民的生活垃圾的處理方式是？(多選題)A.隨意扔到路邊或者溝里或家附近的空地 B.填埋處理

C.扔到垃圾池回收 D.集中焚燒

Q5 您所在村是否有專門的垃圾處理規定和固定的垃圾池？(單選題)A.是 B.否

Q6 當地灌溉使用的是大水漫灌嗎？(單選題)A.是 B.否

Q7 您所在的村植被覆蓋狀況如何存在亂砍亂伐現象嗎？(單選題)A.很差；經常亂砍亂伐，無人管理 B.一般，偶爾出現亂伐現象 C.較好，很少出現亂伐現象 D.不了解，也不關注

Q8 村子附近有無交通通道對您的影響程度如何？(單選題)更多問卷模板請上問卷網 A.很小，幾乎沒有

B.一般，不影響生活質量

C.噪音大，污染大，生活質量差 D.沒有交通通道

Q9 您認為所在村有空氣污染現象嗎？是何造成？(多選題)A.秸稈焚燒 B.汽車尾氣排放 C.焚燒垃圾

D.冬季大部分用木材、煤炭取暖 E.工廠廢氣

Q10 您認為您所在的村落的水污染程度？(單選題)A.較好 B.一般 C.比較嚴重 D.很嚴重

Q11 您的村里經常有人來進行環保宣傳嗎？(單選題)A.從來沒有 B.很少 C.一般還好 D.經常

Q12 您對您村的生態環境現狀有何建議和希望？(填空題)A.選項1 更多問卷模板請上問卷網

第二篇：生態問題調查問卷(通用版)

“尋找城市里的生態”調查問卷

您好！

我們是天津大學“尋找城市里的生態”主題調研組的成員,首先請原諒耽誤了您寶貴的時間。

為了推動城市的生態化發展，倡導低碳，共建生態文明，將人與自然的和諧發展作為核心理念，學習和倡導生態文明。考察城市生態環境和生態文明建設，尋找城市中的生態故事，在群眾中普及環保知識、倡導低碳理念、推廣節能技術、剖析生態問題，為了更好的了解當地常住人口對生態和生態城的認知，我們設計了此份問卷。

我們確保本次調查所有回答只用于統計分析。您只需要根據自己的真實想法在你的選項前面畫“√”。

衷心感謝您的支持和協助！

一、個人信息

1．您的性別：

□男□女

2．您的年齡段：

□18周歲以下□18~35周歲□35~50周歲□50周歲以上

3．您的學歷：

□初中或初中以下□高中□大學本科□大學本科以上

4．您所從事的職業：

□企事業單位□商業、服務業□教育、科研□醫療□學生 □其他_______

5．您是：□本城長住居民□外地戶籍在此工作或經商 □在此臨時出差□來此旅游觀光

二、您對日常生活中生態概念的理解

1．您會為垃圾分類嗎？（調查居民的環保意識）

□不會，覺得很麻煩□會分類的，這樣有利于回收

□想分類，但是不清楚分類標準□視情況而定

2．出行您一般選擇：（調查交通需求，顯現交通低碳改進重點）

□公交車或出租車□私家車□自行車□電動車□步行

3．您對居民區所在地公共設施建設的滿意度（調查市民對城市滿意度，考察生態城建設的必要性）

□非常滿意--100分□比較滿意--80分左右

□不是很滿意—-60分左右□非常不滿意—-60分以下

4.您在考慮住所時對以下哪些方面比較看重？（調查居民對生活環境的要求，獲得相關數

據供參考）

□價格□與市區的距離□學校，醫院，超市是否齊全

□社區的環境，綠化□治安，物業

5．您是否考慮過并且嘗試向上級管理部門反映您對城市建設的意見和建議?（調查居民參

與城市公共設施建設的積極程度）

□一點都沒去想過，認為這不關我的事

□我考慮過，但是只是停留在想法，沒有去實踐

□我仔細的想過，并向上級有關部門反映了我自己的意見和建議

三、您對生態城的認知

1.您是否聽說或者了解過當地的生態城？(確定問卷的參考價值以及生態城的宣傳力度)□知道并了解□聽說過□不知道□不關心

2.如果您知道,請問您最早是通過什么途徑知道的？(可多選)（了解生態城的宣傳方式）

□政府或有關部門的宣傳活動

□電視、廣播、報刊等媒體宣傳

□公園、綠地、廣場等公共場所的宣傳欄

□同事或朋友的介紹

3.您對現在生態城建設的滿意程度：（調查生態城建設的群眾滿意度）

□非常滿意□比較滿意□基本滿意□不滿意

4.您有沒有感受到生態城的好處和優勢？（調查生態城對市民生活的普遍影響效果）

□沒有感受到□有一些感受但不是很明顯□感受到的好處比較多

5.您了解生態城示范項目嗎？（調查群眾對生態城的認知度）

□非常了解□比較了解□了解不多□完全不了解

6.您認為生態城的出現是一種跟風現象還是一種必然？是否能長久發展？（調查生態城的認可度，了解群眾對生態城的認識）

□必然，城市發展的需要，會很好的發展下去

□只是一種模式，并不能說是一種必然，但也不算做跟風

□只是跟風行為，只是曇花一現不會長久

7.你認為，目前法律法規在生態城生態文明建設方面是否有作用？（調查生態城建設的法律規范性）

□ 沒起什么作用，政府應加快相關法律法規的立法進程

□ 作用一般，可有可無

□ 作用很好，目前無須再出臺新的法律法規

□ 不知道有哪些關于生態方面的法律法規

8．您認為生態城的建設應重視哪些方面？（多選）（調查居民對生態城哪些方面存在剛性需求）

□綠化環境 □文化風俗保護 □經濟發展 □教育

□衛生保健 □旅游 □居民娛樂設施建設 □其他

9.生態城的建設是為了改善環境，穩定生態平衡，您是否會擔心人為的改造會適得其反，反而加重環境惡化？(調查生態城相關內容是否深入人心)

□是□不是

10.您認為怎樣有利于生態城建設？（多選）（給生態城提出合理建議）

□加強環保教育，提升學生和居民的生態文明意識

□加大宣傳力度，號召更多人行動起來

□政府出臺政策，確定生態文明建設的方向、方法等

□發展生態旅游服務業

□其他

11.您對生態城有何展望與期待？

12.您是如何看待政府在城市生態建設與調節方面的作用的？ ____________________________________________________________________________

最后，再次感謝您對我們社會實踐的支持，感謝您對生態城的關注，期待您參與到生態建設中來！

第三篇：關于農村生態文明建設調查問卷

關于農村生態文明建設調查問卷

親愛的朋友：

您好！感謝你們在百忙中抽出寶貴時間參與我們的調查。我們是仲愷農業工程學院的學生。為了了解我國農村生態文明建設的現狀，我們編寫了這份問卷。請您根據您的情況或直覺，如實地按要求選擇您的答案，填寫相關問卷。您所提供的數據將會為我們的研究提供極大的幫助。謝謝！

1.您的性別是＿？

A.女性 B.男性

2.您的年齡是＿？

A．15～25 B.26～35 C.36～45 D.46～55 E.56～75

3.您的文化程度如何？

A.沒上過學 B.上過小學 C.初中 D.中專或高中 E.大專 F.本科 G．本科以上

4.您所處的村子的經濟情況如何？

A.全部家庭已經達到小康 B.絕大多數經濟狀況還可以 C.生活一般 D.絕大多數經濟水平低下

5.您覺得本村的生態文明建設成果如何？

A.非常好 B.較好 C.一般 D.不好 E.不清楚

6.您對生態文明建設的態度是＿？

A．這是好事，應該提倡 B.干部一時的想法 C.事不關己，無所謂 D.不好，烏煙瘴氣 E.有待考究 F.其他_____

7.您知道《中共中央國務院關于推進社會主義新農村建設的若干意見》。這份由中央在2006年頒發的“一號文件”嗎？

A.非常了解 B.比較了解 C.知道一點 D.無意聽說過有這件事 E.完全不知道

8.您是否了解生態文明建設.相關政策法規，以及生態環境的重要性？ A.非常了解 B.比較了解 C.知道一些，但不多 D.完全不知道

9.您認為生態文明主要是誰的責任？

A.居民 B.企業 C.政府 D.媒體 E.其他＿

10.您對當前生態文明建設實踐存在哪些問題？

A.政府支持力度不夠 B.缺乏公眾參與，公眾環境意識有待提高 C.缺乏企業配合與支持 D.缺少專門的機構來籌劃和組織 E.缺少地方特色文化銜接 F.局限于試點建設，推廣力度不夠 G.其他_____

11.（1）您對您所生活的環境滿意嗎？

A.非常滿意 B.一般滿意 C.有所不滿 E.不滿意 F.其他＿

（2）您認為本村的新農村改以哪些方面為重？（多選）

A.道路建設 B.綠化環境 C.經濟開發 D.文化建設 E.污水處理 F.廢氣排放 G.其他＿

12.假如政府給您一筆錢建設新農村，你首先＿？

A.發展生產 B.修路 C.改善生態環境 D.發展文化 E.其他＿

13.您認為本村生態文明建設中的生態環境問題及現狀有哪些（多選）A.秸稈焚燒、禽畜養殖、水產養殖等污染 B.化肥農藥的不合理使用 C.生活垃圾隨意堆放

D.鄉鎮等一些小企業工廠的污染 E.居民生活中使用不清潔能源 F.其他＿

14.您所在的村子環境污染是否會制約當地經濟發展？

A.沒有影響 B.影響不大 C.有較大影響 D.未來有影響

15.您平時如何處理生活垃圾？ A.隨意丟棄

B.有固定的堆放地點，但村里沒有組織統一回收 C.有固定的堆放地點，村里統一回收 D.不清楚

16.您覺得大部分村民對本村環境治理的態度如何？

A.積極 B.一般 C.消極 D.強烈抵制 E.不清楚

17.您認為建設生態文明對于新農村建設是否重要？

A.非常重要 B.一般重要 C.不重要 E.無所謂

18.您認為建設生態文明即分析生態文明建設對于促進新農村發展的重要意義有哪些（多選）

A.可以促進經濟的發展 B.使得人與自然和諧相處

C.可以建立資源節約型和環境保護型社會 D.有利于堅持可持續發展的道路

E.可以為居民創造良好的生活環境，促進新農村建設與發展 F.其他＿

19.您愿意更加深入學習如何傳播生態文明，保護生態嗎？

A.無條件愿意 B.如有補助，愿意 C.麻煩，不愿意 D.無所謂

20.您認為政府對生態文明建設的宣傳力度如何？

A.宣傳力度大，效果顯著 B.一般，有效果但不顯著 C.缺乏力度，沒效果 D.完全沒接觸過任何宣傳

21.您對生態文明建設有什么意見或者建議？

問卷已結束，謝謝您的合作，您的個人信息，我們會將加以保密，再

次感謝！

第四篇：關于農村醫療問題調查問卷

關于農村醫療問題調查問卷

一．被調查對象的基本情況

1.您的性別：

A 男B 女

2.您的年齡：

A0-20B20-40C40-60

3.您的文化程度：

A高中以上B初中以上C小學以下

4.您的月收入狀況：

A1000元以下

5.您的身份是：

B1000-2000C2000-3000 D3000元以上

第五篇：關于農村醫療問題調查問卷

關于農村醫療問題調查問卷

親愛的朋友：你好！

為了了解現在農村在醫療方面的問題，為反應近年來黨和政府所指定的新農村醫療制度實施情況，我們特開展此次調查。本問卷不記名字，只需要您的真實情況作答。謝謝您的合作！

一：調查對象的基本情況

1.您的性別：2.您的年齡：3.您的名族：4.您的身份：

二：農村醫療的基本情況

2.您覺得一年體檢一次有必要嗎？（）

A:有必要 B：無所謂 C：沒必要

3.您覺得您所在地區的醫療水平怎么樣？（）

A:偏低 B:還行 C：很好

4.當您生病時您是首選大醫院還是當地診所？（）

A:大醫院 B:當地診所 C：無所謂

5.您選擇這個地方看病的主要原因是什么？（）

A:價格低 B:醫生水平高 C:其他

6.對于診所的醫生的醫德和技術您信任嗎？（）

A:信任 B:無所謂 C:不相信

7.您認為看病時那一因素最重要？（）

A:醫療費用 B:醫療水平C:服務態度 D:其他

8.您認為藥價過高的情況是否存在？（）

A:存在 B:不存在 C:不知道

三：關于新農合醫療

9.對于當前在全國范圍內全面推行的新型農村醫療合作制度您知道嗎？（）

A:知道 B:知道一點 C:不知道

13：您及您的親人是否已經加入農村合作醫療？（）

A:是 B:否 C:不知道

10.您所在鄉鎮的干部和衛生機構對合作醫療是否重視？（）

A:很重視 B:一般 C:不重視

11.您所在地區的政府采取了什么措施宣傳新農村醫療合作？（）

A:通過新聞媒體 B:集中學習C:進行動員 D:由負責人進行宣傳

12.您有沒有參加醫療保險？（）

A:有 B:沒有 C:不清楚

13.您知道醫療保險的報銷范圍嗎？（）

A:完全知道 B:知道一些 C:不知道

14.您認為現在就醫還是“看病難、看病貴”嗎？（）

A:不是 B:是 C:大有改善

四：合作與交流

18.您認為目前鄉鎮醫院需要改善的方面是（）——可多選

A.服務態度需要改善 B.醫療設備需要改善 C.藥品種類需要增加

D.醫生技術水平需要提高 E.衛生環境需要改善 F.其他

再次感謝您的參與！祝你身體健康！生活愉快！