第一篇：鄉鎮衛生院管理制度

急救與搶救工作制度

1．必須24小時開診，隨時應診，節假日照常值班接診。對急診病人，要立即組織醫務人員積極搶救，不得拖延。

2． 凡急診、重癥病人需要住院治療者，應及時收住，如被救病人一時籌資困難時，可允許其在8小時內補交各種費用。

3．對搶救和急診病人要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行救治，24小時值班，隨時觀察和掌握病情變化，做好各項記錄和交接班工作。不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥病人，或者延誤病人救治。

4．及時向家屬交待病人的病情變化及搶救情況，對一時診斷不清的危重病人，應立即組織醫務人員進行會診，經搶救病情穩定后速轉上級醫院治療，不得延誤時間，轉院時要有1名醫生帶上搶救藥品及器械，以防在路途發生事故。

5．平時要準備完善各類搶救藥品、器材等，由專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。

6．如遇重大搶救病人，需立即報告院長，立即組織人員進行救治。凡涉及法律糾紛的病人，在積極救治的同時，要積極向有關部門報告。

會議制度

1．為加強院內職工學習，不斷提高政治思想素質和業務水平，及時研究解決有關問題，應每10天集中召開1次會議。

2．每位職工都要有政治學習筆記和業務工作手冊，并要結合實際，寫出學習心得體會或階段工作總結。

3．業務會議要求每位醫務人員輪流講授業務知識，相互交流，共同提高，不斷改進或提高自身工作技能和業務水平。

4．根據上級要求或文件精神，隨時召開院內職工會議。

設備管理制度

1．院內全部設備都需財務人員建立臺帳目錄。

2．各科室（組）的設備由科室（組）負責人建立臺帳目錄。3．全體醫務人員均應愛護院內設備，誰損壞誰賠償。4．院內設備不得隨意借給他人或外單位。

5．院內職工在調動時要交清全部財產，方可辦理工資手續。

6．設備使用人要做好對設備的管理和維護保養工作。

考勤制度

1．職工有事必須向院領導書面請假，取得同意后，將自身業務移交代班人方可離開單位。

2．有事請假7天內由醫院批準，7天以上報縣衛生局批準。

3、返院后應及時向院領導銷假，不銷假按曠工對待。

4．每遲到或早退半小時按曠工半天計算，曠勤半天按1天計算，曠勤1天扣發當月崗位津貼及日平均工資。

5．對違犯醫院考勤制度，曠工3天以上者，扣除當月崗位津貼和日平均工資。

6、院長有事必須向衛生局請假，取得同意后，向院務會打招呼方可離院，如有虛假，查清后按曠工對待。

藥房工作制度

1．對待病人態度要熱情和藹，及時準確劃價、不得無故延誤病人，急診處方須隨到隨配。

2．按照分工，負責藥品的預算、保管、采購、登記、統計及處方的調配工作。3．認真執行規章制度，嚴格管理毒、麻、限、劇藥、貴重藥品。

4．調配處方時要嚴格執行三查四對制度（三查：查藥品配方、用法、禁忌。四對：對藥方、劑量、含量、用途）。

5．配方時應細心認真，不得修改處方。6．藥房應經常保持清潔衛生，藥品擺放整齊。7．及時檢查藥品質量、效期，加強藥品管理。

學習制度

1每位職工要經常抓緊政治理論和業務知識的學習。2．每月要有學習筆記，自學和集中學習相結合。

3．要不斷加強工作技能和專業知識的學習，學習以自學為主，醫院定期或不定期組織集中學習。

4．醫院每月檢查一次學習情況，并組織一次專題討論或知識講座。

5．醫院每月進行一次業務授課，選派業務骨干講授新知識、新方法、新技術，以點帶面，不斷提高業務素質。

6．集中學習要實行簽到制度。半年和年終的業務考試，根據院內安排的業務學習內容出題，考試成績列入技術檔案，作為外出進修、學習、晉級、晉升和評選先進的重要條件。

獎懲制度

1．全體職工必須遵守院內各項規章制度，按時完成各項工作任務，年終考核后，根據工作任務完成情況進行獎懲。

2．職工必須服從院領導的管理和分配的各項任務。

3．職工必須完成考勤天數，曠勤1天扣除當天工資，累計3天以上扣三個月崗位津貼，5天以上扣除全年津貼，10天以上報縣衛生局處理。4．對沒有完成計劃免疫、婦幼保健的工作人員，按上級文件精神處罰，并視具體情況扣除一定的津貼。

5．對因打架、賭博等行為觸犯法律者，拘留期間按曠工計算，并在當年不得晉升職稱，也不得調整工資。

6．在值班期間，因脫崗造成損失者，由值班人員負責賠償，并扣除一季度的津貼。7．全年認真完成計劃免疫、婦幼保健的工作人員，按上級獎勵辦法執行，評選為優秀工作者可優先晉升職稱。

安全保衛制度

1．嚴格安全防范，確保院內安全，節假日要有專人值班，值班要有記錄，按照誰值班誰負責的原則，責任到人，做好防火防盜。

2．除住院病人外，閑雜人員留宿院內，須經院長同意方可留宿，發現可疑問題，要及時妥善處理。

3．夜間安全值班人員要按時巡查，不得擅自脫離崗位。4．職工自行車、摩托車要按指定地點存放。

5．收費人員應將現金按規定及時存入銀行或信用社，不得超過規定數額，現金、有價票證一律妥善保管。

6．因值班人員脫崗造成醫院財產損失者，由值班人員負責賠償。

九、出院入院制度

1．病人入院須持本院醫生開具的入院通知單辦理入院手續，由值班護士安排入院事宜，并介紹入院須知、住院規則和病房有關制度。2．病人住院應登記聯系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫務人員要主動、熱情地接待。

3．病人在住院期間，必須保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，在病房內不準吸煙、酗酒等。4．病人出院須經任責醫師批準，并通知病人，出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，按規定辦理出院手續。

5．病房護理人員應憑結帳單簽發出院證，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品，同時要主動征求病人對醫療、護理等方面的意見。6．對因病情不宜出院，而病人或家屬要求自動出院者，醫生要加以說服勸阻，由病員和家屬出具手續，并在病歷中記錄清楚，告知病人家屬預后。應出院而不愿出院者，應通知有關部門接回或送回。

出診制度

1．根據當地實際情況和工作需要，醫院安排院內工作人員，開展送醫送藥上門服務。2．遇到出診病人，醫務人員不得推諉，要做好隨時出診的準備。3．出診前須帶齊所需藥品和醫療器械。4．出診可按路程遠近收取適當的出診費用。

5．不論白天還是夜間，須病人隨叫隨到，不得措故推諉。

消毒隔離制度

1．醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。2．為防止醫源性感染，醫務人員在診療前要做到一診一洗手。診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規程。

3．所有消毒物品均需注明消毒日期，消毒有效期不超過一周。無菌器械、敷料缸等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。正確合理使用一次性醫療用品。

4．病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，拖布要專用，定期消毒。換下污衣被服，放于指定處，便器每次用后清洗消毒。

5．各種醫療用具，使用后均須消毒，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。6．出院病人用過的床、椅、桌、床墊被褥等必須做好終末處理。

7．傳染病人按常規隔離，實行隔離制度，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房。

8．做好住院病人、家屬的衛生宣傳教育和隔離消毒工作，傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出，出院后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

9．對傳染病房除嚴格執行病房各項規定外，環境和醫療用品均需要嚴格消毒，進行無化處理。

查房制度

1．對住院病人每天上班組織醫生查房，對危重病人由責任醫生隨時查房。

2．查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。

3．查房時不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見和建議，及時改進服務質量。4．每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和陽性體征及其變化，以及有意義的陰性體征和分析處理意見，記錄在病程記錄之內。

5．對危重癥病人和疑難病例，要在院長的組織領導下及時進行會診。

值班和交接班制度

1．堅持晝夜接診，24小時值班，值班人員不能出診，不得脫崗，也不得隨便找人頂替。2．醫院實行輪流值班，值班值班人員不但負責病人的接診工作，還要負責醫院的安全和室內清潔衛生，誰值班誰負責。

3．值班人員如有急診病人需要搶救時，須向院領導及時匯報，及時搶救，如不向院領導匯報私自處理造成后果的，由值班人員負責。如遇有疑難問題時，應請上級醫師處理。

4．值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交班，并應巡視病房，危重病員應于床前交接。

5．醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。

6．每天晚8：00—10：00，值班醫師應與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。每天早晨值班醫師須將病員病情及處理情況向責任醫師報告，并須交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。

門診工作制度

1．門診工作人員要努力鉆研業務技術，對病人進行認真檢查，準確診斷、及時治療，有計劃地安排病員就診，按照省衛生廳規定格式記載門診病歷。

2．門診應與病房應加強聯系，以便根據病情及病床使用情況，有計劃地收容病員住院治療，不得無故推諉拒收病人。

3．醫務人員必須衣貌整潔，工作認真，盡職盡責，分工協作，密切配合，愛護醫院財產，維護正常工作秩序，共同做好各項工作。

4．門診候診環境應保持清潔衛生、整齊舒暢，并加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

5．應做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。6．門診醫師在保證療效的前提下，積極采用便宜的檢查和治療方法、合理檢查，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。

7．嚴格執行各項規章制度、各種治療常規、操作規程以及崗位職責，并認真做好登記、統計報表等工作。堅守工作崗位，不能脫崗，節假日或特殊情況下必須安排人員值班。8．服務要熱情周到，關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，有耐心地解答問題，急病人之所急，想病人之所想，樹立醫院的良好形象。

十五、護理工作制度

1．病房由護士全面負責管理，其他醫生積極協助。

2．保持病房清潔衛生、舒適安全，注意通風保暖，每天至少清掃兩次，每周至少消毒一次，并要做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3．新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸四次，連續三天；體溫在37.5℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天旱晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次，七歲以下小兒酌情處置或按醫囑執行。

4．護士全面負責保管病房的物品與設備，要建立帳目，定期清點，做到帳物相符，如有遺失，須及時查找原因，按規定處理。

5．嚴格執行三查八對制度（三查：備藥中查、備藥前查、備藥后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期）。6．護士隨時觀察病人情況，隨叫隨到，對病人要熱情。及時整理病案，完成護理記錄。

7．定期向病員宣傳講解衛生知識，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意見，改進病房工作和相關服務。

8．病人出院后，及時整理病房，撤走床單、被褥，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理，如為傳染病人，即按傳染病消毒制度處理。

治療室工作制度

1．負責住院、門診病人的注射和各種處置工作，復雜傷口須在外科醫生有指導下進行。2．進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。要保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療病人外，不許在室內逗留。

3．做好開診前的準備，消毒好各種器械，備齊各種用品。器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。

4．凡注射（處置）應按處置單醫囑進行。對過敏藥物必須按規定做好注射前的過敏試驗，注射后嚴格觀察，30分鐘后方可離開，如發生注射藥物間反應或意外情況，立即報告院長，并及時進行處置。5．嚴格執行查對制度，注射（處置）時要細心、準確，對病人要熱情體貼，防止差錯事故發生。

6．各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。劇毒藥品與重藥品應加鎖專人保管，嚴格交接班。

7．嚴格執行無菌技術操作。各類器械用具要定期消毒或更換，消毒一定要按操作規程進行，即清洗程序及消毒時間要符合要求，每周大消毒一次。

8．消毒和無菌物品須注明消毒或滅菌日期，超過1周者須重新消毒或滅菌。9．治療室要儲備一定的搶救藥品，以及時搶救使用

傳染病報告管理制度

1．根據《中華人民共和國傳染病防治法》及其實施辦法，各級各類醫療衛生機構在發現法定傳染病疑似病例或確診病例，應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，2小時內由預防保健科報防疫站；乙類傳染病和監測區域內的丙類傳染病 24小時內上報疫情，不得漏報、瞞報、重報、錯報。

2．一旦發現疑似或確診甲類傳染病人，應及時網絡直報，并填寫“傳染病報告卡”進行上報；發現暴發疫情應立即上報縣級疾病預防控制中心和縣級衛生行政部門。

3．各級各類醫療衛生機構均為疫情報告單位，其執行職務的人員和鄉村醫生、個體醫生均為責任疫情報告人。法定報告人對發現的確診或疑似病命名必須及時、準確、完整地上報。

4．傳染病報告登記表、報告卡及相關記錄要準確完整，并按要求進行匯總、統計、上報、存檔備查，注意保密。疫情管理員，應及時核對，檢查漏報、遲報、錯報情況，并進行校訂。

5．應建立傳染病登記制度，由專人負責傳染病管理工作。

6．列入被消滅、消除或重點控制的傳染病（如脊髓灰質炎、新生生兒破傷風、麻疹等），除按上述要求進行疫情報告外，還應按衛生部的特殊要求進行報告和管理。

冷鏈管理制度

1．冷鏈設備應按規定的裝備標準進行配置，并做到專物專用，不得挪作它用。

2．冷鏈設備必須建檔建帳，建立健全領發手續和登記制度，做到帳物相符。3．冷鏈要有專室或固定房間存放，并有專人負責管理。

4．冷鏈設備管理人員必須培訓，并建立必要的管理和考核制度。5．對冰箱、冰排速凍器、冷藏箱、冷藏包、冰排等冷鏈設備要加強管理和正確使用。

6．愛護冷鏈愛護物品，做到清法、規范運轉。

7．對存放疫苗的冰箱溫度記錄要每天觀察、記錄，冰箱、冰柜、速凍器中不得存放食物、肉類等。

8．對丟失、變買、損壞的的各種冷鏈器材，根據縣級疾病預防控制機構配發的原始配發冊照價賠償。

預防接種卡、證、冊管理制度

1．預防接種卡、證、冊必須由實施接種者用藍黑墨水或碳素筆認真填寫，書寫工整，文字要規范，各項內容要準確、齊全，時間（日期）欄、項填寫均以公歷為準。

2．預防接種證由兒童家長或監護人保管，遺失要及時補發，預防接種卡冊城鎮由接種點保管，農村由鄉鎮衛生院保管。

3．兒童遷移時，由寄居地的接種點或卡冊保管單位將預防接種卡或接種證明交給兒童家長，并將接種資料留據存查；遷入地的接種點要主動向兒童家長索取預防接種卡、證或接種證明，無預防接種卡、證或接種證明的要及時補發。4．接種單位至少每半年對所轄區域進行一次預防接種卡、證、冊的核查和管理，及時補卡、剔卡和消卡，剔除的卡片由接種點另行妥善保管。

5．凡在本地居住3個月以上，戶口不在本地的0~7歲兒童，要建立臨時接種卡、證，并負責免疫接種。

安全注射管理制度

1．接種人員必樹立安全注射意識，提高自身的責任心。2．嚴格遵守安全注射操作規程。3．對已使用過的注射器具做安全處理。

4．注射器具必須嚴格消毒，接種人員在注射前應洗手，注射必須做到“一人一針一管一用一銷毀”，或使用合格的一次性注射器具。

5．減少注射器具濫用、污染，保證注射安全。

財務管理制度

1．認真貫徹執行國家的財經方針、政策，加強財務監督，嚴格財經紀律，財會人員要以身作則，奉公守法。

2．建立健全財務崗位責任制，組織合理收入，嚴格控制開支。凡是該收的要抓緊收回，凡不符合財務開支標準和開支計劃的要拒付。臨時必須的開支應按審批手續辦理。

3．根據工作計劃，正確編制年度和季度的財務計劃，辦理會計業務，按照規定上報會計月報、季報和年報表。加強經濟管理，做好經濟核算管理工作。

4．會計人員要及時清理債務和債務，防止拖欠，避免呆賬。

5．醫院對外所有開支均應取得合法的原始憑證(如發票、賬單、收據等)。原始憑證由經手人、驗收人和主管負責人簽字后，經財務會計審核制單后，出納付款結算。一切空白紙條，不能作為正式憑據。出差或因公借款，須經院領導批準，任務完成后及時辦理結賬報銷手續。6．財務人員應和其它有關科室密切配合，管好本院一切財產。

7．每日收入的現金要及時送存銀行，編制日報表。收款收據存根及時復核，并簽章。發現差錯后能更正的立即更正，需要賠償的應及時匯報領導，酌情給予賠償處理。現金庫存不得超過規定限額。

8．原始憑證、賬本、工資清冊、財務決算等核算資料，以及會計人員交接等均按財政部門規定辦理。

婦幼保健工作制度

1．及時掌握本鄉婦女兒童健康情況，婦幼保健和計劃生育服務的基本資料，及時反應情況，向上級婦幼保健機構報告工作。

2．認真做好孕產婦系統管理和兒童系統管理工作和婦女病的普查、普治工作。3．定期召開村級例會，安排部署工作。4．有計劃地培訓鄉村醫生或婦保醫生。5．要及時深入村級相關衛生組織檢查指導工作。6．積極宣傳婦幼保健有關方針政策、普及婦幼保健知識。

病房管理制度

1．病房由護士負責管理，值班護士必須到床前向新住院病人詳細、清楚地介紹入院須知。

2．保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，注意通風，每天至少清掃1次，不得有垃圾堆放，每周五大清掃一次，禁止吸煙、酗酒和隨地吐痰。

3．醫務人員進入病房時，必須穿戴工作服、帽，著裝整潔。護理人員穿工作鞋，必要時戴口罩。

4．病房陳設、室內物品、病員被服、用具等配給病員管理，出院時清點收回。病人要愛護病房的公共財產，損壞或丟失的高水平物品要照價賠償。要節約水電，按時熄燈。5．病房內不得接待非住院病員，不會客，并及時清理非陪人，在查房、治療時，病人不得離開病房。

6．病人和家屬應遵守醫院的各項規章制度，配合醫生的診療。

首診負責制度

1.門診病史應填寫就診日期，急診病史必須填寫具體日期（時、分）。2.病史要簡明扼要，主訴、現病史、既往史、各種陽性體征及有鑒別意義的陽性體征，常規化驗及特殊檢驗結果，診斷和印象診斷、治療處理意見等均應正確寫清，并簽全名。

3.門急診實行首診負責制，不得推諉病人，當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，再把病人轉到相關科室。

4.當病人患有介于本科與其他科之間的疾病時，則必須負責制到底，不得推到其他科室。當門診中發現病人需要住院時，應及時聯系床位，開出住院通知書。當門診中發現病人較重但不需要住院或無法住院時，應收留觀室留觀。

5.遇危重病員，應先實施急癥搶救措施，以后補辦其他手續或會診、轉科。

三級醫師查房制度

一、院領導查房每周l～2次，應有主治醫師、住院醫師、和有關人員參加，內容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫囑、病案、護理質量并聽取各級醫師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。

二、主治醫師查房，每日一次，應有住院醫師參加，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，系統進行全面物理檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫護人員的意見。

三、住院醫師查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見。

四、業務查房：由業務院長率領，醫務科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內容包括醫護質量、醫療制度、病區管理等，查房結束后由院辦記錄質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。

五、護理查房：由病房護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

六、行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每月一次。內容包括：行政管理、醫療質量、醫療安全、病房管理、醫院秩序、愛國衛生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。

七、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內。

八、臨床醫師必須嚴格執行三級負責制。

（一）在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

（二）醫師三級負責制體現在查房、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

（三）在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

（四）下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

（五）若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

護理工作制度

一、新病人入院每天測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3天；體溫在37．5°C以上及危重病人每4小時測量1次。一般病人每日中午測體溫、脈搏、呼吸1次，每日詢問大便1次；新入院病人測身高及體重1次，其他按醫囑執行。

二、病人入院后，根據病情決定護理分級，并作出護理標記。l、特級護理：病情危重，需隨時進行搶救的病人。派專人嚴密觀察病情變化；備齊急救器械、藥品，隨時準備急救；制定護理計劃，加強基礎護理，預防并發癥，及時；準確記錄病情變化。

2、一級護理：重癥病人、大手術后及需嚴格臥床休息的病人。生活上給予周密照顧，密切觀察病情變化并做好記錄，每30分鐘巡視一次，根據病情更換體位，預防并發癥。3．二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病人。適當地做室內活動，生活上給予必要的協助，注意觀察病情變化，每1-2小時巡視一次。4．三級護理：一般病人。在醫護人員指導下生活自理：注意觀察病情，根據病情參加一些室內、外活動。

疑難病例討論制度

（一）.凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論。

（二）疑難病例須認真進行討論，經管醫師須充分做好討論前的資料準備，并在科室里預先告知。

（三）討論會由科主任或主治醫師主持，本科或邀請他科有關人員參加，必要時邀請醫務處和院領導參加。

（四）討論應本著科學合理的原則，為患者著想，盡早明確診斷，修訂治療方案，為臨床治療提供更好的治療手段和依據。討論會要有完整的討論記錄，討論結果，并整理后主治醫師及上級醫師簽字，記入病案存檔。

醫師院外會診管理制度

為規范我院醫師會診行為，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的規定，制定本制度。

一、外出會診制度：(一)醫師未經院醫務處批準不得擅自外出會診。我院如接到外院的會診邀請，在不影響我院正常業務工作和醫療安全的前提下，醫務處將及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經醫務處主任及分管院長批準。(二)醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。(三)醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。會診結束后，醫師應當在返回本院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和院醫務處。(四)有下列情形之一的，我院不得派出醫師外出會診： 1.會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的； 2.會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； 3.邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的；

二、邀請會診制度：(一)醫師在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其外院醫師會診時，當向患者說明會診、費用等情況，征得患者同意后，報院醫務處批準；當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。(二)請外院醫師會診時，需向該醫院發出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋院醫務處公章。

（三）有下列情形之一的，不得提出會診邀請： 1.會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的； 2.我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的； 3.會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；

三、醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。

四、會診中涉及的會診費用按照邀請醫療機構所在地的規定執行。差旅費按照實際發生額結算，不得重復收費。屬我院根據診療需要邀請的，差旅費由院方承擔；屬患者主動要求邀請的，差旅費由患者承擔，收費方應向患者提供正式收費票據。會診中涉及的治療、手術等收費標準可在當地規定的基礎上酌情加收，加收幅度由省級價格主管部門會同同級衛生行政部門確定。我院由于會診產生的收入，應當統一支付給院方，會診醫師本人不得收取。我院將按照有關規定給付派出會診醫師合理報酬。

五、醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

六、醫師違反規定擅自外出會診或者在會診中違反規定的，記入醫師考核檔案；經教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀律處分。醫師外出會診違反《執業醫師法》有關規定的，按照《執業醫師法》第三十七條處理。

七、醫師受衛生行政部門調遣到其他醫療機構開展診療活動的，不適用本制 度。

危重患者搶救工作制度

（一）院設立危重病員搶救領導小組，由院長任組長，臨床醫師、護士任組員。

（二）各科醫務人員遇有重大危重病員時，應立即報告上級醫師及有關部門。

（三）發生重大成批危重病員時，由院搶救領導小組根據病情成立指揮組，負責搶救人員的組織、搶救方案的擬定、物品的調集、各科室的協調以及和上級機關、醫療單位的聯系。

（四）指揮組成員在搶救期間必須輪班在現場工作，隨時掌握、處理搶救中存在的問題。

（五）各科室在接到搶救通知后，應立即放下可以暫緩進行的工作，立即奔赴現場，積極參加搶救，搶救工作由主科負責，其他科室根據需要積極協助。

（六）急診科及各有關科室（包括放射、藥房），應隨時做好急救準備工作。

（七）各科的搶救器材、搶救藥品須定位存放，妥善保管，定期檢查，補充更新，作好記錄交班。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（八）在醫生未到達之前，護理人員應根據病情及時采取措施。主要負責搶救的科主任，應到現場搶救，并安排好本科搶救人員。醫院各職工應主動關心，協助解決搶救中遇到的困難和問題，必要時院領導應到現場，按情況調動全院力量，并組織有關人員到現場負責家屬、單位、公安等聯系工作。

（九）搶救過程中必須掌握關鍵，采取各項搶救措施挽救病人的生命，各科醫護人員熟悉并掌握本科的各種急救醫療處理及技術操作。

（十）負責搶救的醫護人員，必須嚴密觀察病情，認真負責，堅守崗位，分秒必爭，隨時做好病史記錄，病情有變化時，及時向上級醫師匯報，以便加強搶救措施。

（十一）及時通知病員家屬或單位領導來院，并將病情變化隨時向家屬交待清楚。糾紛、交通事故、自殺等，應報告公安機關。

（十二）搶救完畢，需做好搶救記錄，必要時需做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。

死亡病例討論制度

（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫務科和院領導。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必需時請醫務科參加。討論會要有死亡時間、地點、診斷、死亡原因、參加人員簽名及發言記錄、討論時間地點等完整的記載，以及本次討論結果、對此病歷的必須要吸取的經驗教訓等，整理后主治醫師及上級醫師簽字，入病案存檔。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。

查 對 制 度

一、醫囑查對制度

1、醫囑轉抄后，應做到每班查對并登記，轉抄醫囑者與查對者均需簽名。

2、臨時醫囑要記錄執行時間，并簽全名。對有疑問的醫囑必須先問清楚后方可執行。

3、整理醫囑單后，必須經第二人查對。

4、搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者需復誦一便，待醫師確認無誤后方可執行。保留用過的安剖，經二人核對后再棄去。

5、護士長、負責醫師每周總查對醫囑1次。

二、服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液必須嚴格執行三查八對。三查—備藥前、備藥中、備藥后查：八對—對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2、備藥前要檢查藥品質量、注意水劑、片劑有無變質、安剖、針劑玻璃瓶口有無松動、裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對方可執行。

4、易致過敏的藥物給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后保留安剖，用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查對后方可執行。

第二篇：鄉鎮衛生院管理制度

鄉鎮衛生院管理制度

一、急救與搶救工作制度

1、必須24小時開診，隨時應診，節假日照常值班接診。對急診病人，要立即組織醫務人員積極搶救，不得拖延。

2、凡急診，重癥病人需要住院治療者，須在住院前先預交押金，如被救病人一時籌資困難時，可允許其在8小時內補交各種費用。

3、對搶救和急診病人要有高度的責任心和同情心，及時，正確，敏捷地進行救治，24小時值班，隨時觀察和掌握病情變化，做好各項記錄和交接班工作。不得以任何理由或借口拒收急，重，危癥病人，或者延誤病人救治。

4、及時向家屬交待病人的病情變化及搶救情況，對一時診斷不清的危重病人，應立即組織醫務人員進行會診，經搶救病情穩定后速轉上級醫院治療，不得延誤時間，轉院時要有1名醫生帶上搶救藥品及器械，以防在路途發生事故。

5、平時要準備完善各類搶救藥品，器材等，由專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充更新，修理和消毒，保證搶救需要。

6、如遇重大搶救病人，需立即報告院長，立即組織人員進行救治。凡涉及法律糾紛的病人，在積極救治的同時，要積極向有關部門報告。

二、會議制度

1、為加強院內職工學習，不斷提高政治思想素質和業務水平，及時研究解決有關問題，應每10天集中召開1次會議。

2、每位職工都要政治學習筆記和業務工作手冊，并要結合實際，寫出學習心得體會或階段工作總結。

3、業務會議要求每位醫務人員輪流講授業務知識，相互交流，共同提高，不斷改進或提高自身工作技能和業務水平。

4、根據上級要求或文件精神，隨時召開院內職工會議。

三、設備管理制度

1、院內全部設備都需財務人員建立帳目。

2、各科室(組)的設備由科室(組)負責人建立帳目。

3、全體醫務人員均需要愛護院內設備，誰損壞誰賠償。

4、院內設備不得隨意借給他人或外單位。

5、院內職工在調動時要交清全部財產，方可辦理工資手續。

6、設備使用人要做好對設備的管理和維護保養工作。

四、考勤制度

1、為嚴格考勤，醫院應堅持24小時服務。

2、有事必須向院領導書面請假，準假后方可離開單位。

3、有事請假5天內由醫院批準，5天以上報縣衛生局批準。

4、每遲到或早退半小時按曠工半天計算，曠勤半天按1天計算，曠勤1天扣發當月崗位津貼及日平均工資。

5、對違犯醫院考勤制度，曠工3天以上者，扣除當月崗位津貼和日平均工資。

6、在崗職工全年出勤不得少于260天。

第三篇：鄉鎮衛生院管理制度

鄉鎮衛生院管理制度(1)

一、鄉鎮衛生院管理制度

一、鄉鎮衛生院是直接向所在社區居民群眾提供醫療、防疫、保健和康復服務的農村基層衛生事業機構，是農村三級醫療衛生網的中間層次，是連接縣級醫療機構和村衛生室的樞紐。

二、鄉鎮衛生院技術上接受縣級醫療衛生單位的指導；受鄉鎮政府和縣衛生局委托，對村衛生室進行管理和指導。

三、鄉鎮衛生院的任務是：樹立為農業生產和農村經濟發展的服務思想，全心全意為所在社區群眾提供醫療、防疫、保健和康復服務。具體包括： 1.發動群眾，開展以除害滅病為中心的愛國衛生運動。2.采取多種形式，開展健康教育，尤其是向幼兒、中小學生、家庭主婦和老年人等特殊人群普及衛生知識。3.做好計劃免疫的組織實施和衛生監督管理。4.在醫療康復方面要認真做好社區內群眾常見病、多發病的診斷、治療和家庭病床的醫療服務，提高醫療質量和服務質量，對一些復雜的急、危、重、難病人，及時護送轉院治療，向群眾普及急救知識水平，開展社區康復醫療服務，做好老年保健和慢性疾病的防治工作。5.承擔婦幼保健和計劃生育技術指導工作。

四、鄉鎮衛生院的設置應從本地實際情況出發，本著合理布局，方便群眾，有利生產的目的，原則上一個鄉鎮設置一所衛生院。

五、建設規模要根據當地群眾的衛生服務需求和防病治病的任務大小來確定，一般可按每千人設一張病床、一張床配備1.3個工作人員的比例計算。

六、在衛生服務方面，要堅持防治結合，發揮整體服務功能，發展適宜技術，實施綜合服務，防止盲目與城市醫院攀比，任意擴大規模，發展不適宜技術。

一、急救與搶救工作制度 1．必須24小時開診，隨時應診，節假日照常值班接診。對急診病人，要立即組織醫務人員積極搶救，不得拖延。2． 凡急診、重癥病人需要住院治療者，須在住院前先預交押金，如被救病人一時籌資困難時，可允許其在8小時內補交各種費用。3．對搶救和急診病人要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行救治，24小時值班，隨時觀察和掌握病情變化，做好各項記錄和交接班工作。不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥病人，或者延誤病人救治。4．及時向家屬交待病人的病情變化及搶救情況，對一時診斷不清的危重病人，應立即組織醫務人員進行會診，經搶救病情穩定后速轉上級醫院治療，不得延誤時間，轉院時要有1名醫生帶上搶救藥品及器械，以防在路途發生事故。5．平時要準備完善各類搶救藥品、器材等，由專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。6．如遇重大搶救病人，需立即報告院長，立即組織人員進行救治。凡涉及法律糾紛的病人，在積極救治的同時，要積極向有關部門報告。

二、會議制度 1．為加強院內職工學習，不斷提高政治思想素質和業務水平，及時研究解決有關問題，應每10天集中召開1次會議。2．每位職工都要政治學習筆記和業務工作手冊，并要結合實際，寫出學習心得體會或階段工作總結。3．業務會議要求每位醫務人員輪流講授業務知識，相互交流，共同提高，不斷改進或提高自身工作技能和業務水平。4．根據上級要求或文件精神，隨時召開院內職工會議。

三、設備管理制度 1．院內全部設備都需財務人員建立帳目。2．各科室（組）的設備由科室（組）負責人建立帳目。3．全體醫務人員均需要愛護院內設備，誰損壞誰賠償。4．院內設備不得隨意借給他人或外單位。5．院內職工在調動時要交清全部財產，方可辦理工資手續。6．設備使用人要做好對設備的管理和維護保養工作。

四、考勤制度 1．為嚴格考勤，醫院應堅持24小時服務。2．有事必須向院領導書面請假，準假后方可離開單位。3．有事請假5天內由醫院批準，5天以上報縣衛生局批準。4．每遲到或早退半小時按曠工半天計算，曠勤半天按1天計算，曠勤1天扣發當月崗位津貼及日平均工資。5．對違犯醫院考勤制度，曠工3天以上者，扣除當月崗位津貼和日平均工資。6．在崗職工全年出勤不得少于260天。

五、藥房工作制度 1．對待病人態度要熱情和藹，及時準確劃價、不得無故延誤病人，急診處方須隨到隨配。2．按照分工，負責藥品的預算、保管、采購、登記、統計及處方的調配工作。3．認真執行規章制度，嚴格管理毒、麻、限劇藥、貴重藥品。4．調配處方時要嚴格執行三查四對制度（三查：查藥品配方、用法、禁忌。四對：對藥方、劑量、含量、用途）。5．配方時應細心認真，不得修改處方。6．不能私自收費，更不能欠費或不交費取藥。7．藥房應經常保持清潔衛生，藥品擺放整齊。8．及時檢查藥品質量、效期，加強藥品管理。

六、學習制度 1．每位職工要經常抓緊政治理論和業務知識的學習。2．學習要有學習筆記，自學和集中學習相結合。3．要不斷加強工作技能和專業知識的學習，學習以自學為主，醫院定期或不定期組織集中學習。4．醫院每10天檢查一次學習情況，每月組織一次專題討論或知識講座。5．每季度進行一次業務授課，選派業務骨干講授新知識、新方法、新技術，以點帶面，不斷提高業務素質。6．集中學習要實行簽到制度。半年和年終的業務考試，根據院內安排的業務學習內容出題，考試成績列入技術檔案，作為外出進修、學習、晉級、晉升和評選先進的重要條件。

七、獎懲制度 1．全體職工必須遵守院內各項規章制度，按時完成各項工作任務，年終考核后，根據工作任務完成情況進行獎懲。2．職工必須服從院領導的管理和分配的各項任務。3．職工必須完成考勤天數，曠勤1天扣除當天工資，累計3天以上扣三個月崗位津貼，5天以上扣除全年津貼，10天以上報縣衛生局處理。4．對沒有完成計劃免疫、婦幼保健的工作人員，按上級文件精神處罰，并視具體情況扣除一定的津貼。5．對因打架、賭博等行為觸犯法律者，拘留期間按曠工計算，并在當年不得晉升職稱，也不得調整工資。6．在值班期間，因脫崗造成損失者，由值班人員負責賠償，并扣除一季度的津貼。7．全年認真完成計劃免疫、婦幼保健的工作人員，按上級獎勵辦法執行，業務按額完成部分的2%獎勵，評選為優秀工作者可優先晉升職稱。

八、安全保衛制度 1．嚴格安全防范，確保院內安全，節假日要有專人值班，值班要有記錄，按照誰值班誰負責的原則，責任到人，做好防火防盜等。2．除住院病人外，閑雜人員留宿院內，須經院長同意方可留宿。住院病員和陪護人員攜帶物品出院時(憑出院證)，門衛要進行檢查。發現可疑問題，要及時妥善處理。3．夜間安全值班人員要按時巡查，不得擅自脫離崗位。4．職工自行車、摩托車要按指定地點存放，病人自行車一律停放看車處。5．財務人員應將現金按規定及時存入銀行或信用社，不得超過規定數額，現金、有價票證一律妥善保管。6．因值班人員脫崗造成醫院財產損失者，由值班人員負責賠償。

九、檢驗科工作制度 1．檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上須注明“急”字。2．收標本時，嚴格執行查對制度，標本不符合要求，應重新采集。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發生報告。急診檢驗標本，隨時做完隨時發生報告。3．要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床醫生聯系，重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。4．特殊標本發出報告后保留24小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌。對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。5．應定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，定期抽查檢驗質量。6．檢驗室工作人員須為專職人員或經專門培訓取得相應資質證明的人員來從事檢驗工作。

十、出院入院制度 1．病人入院須持本院醫生開具的入院通知單辦理入院手續，由值班護士安排入院事宜，并介紹入院須知、住院規則和病房有關制度。2．病人住院應登記聯系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫務人員要主動、熱情地接待。3．病人在住院期間，必須保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，在病房內不準吸煙、酗酒等。4．病人出院須經任責醫師批準，并通知病人，出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，按規定辦理出院手續。5．病房護理人員應憑結帳單簽發出院證，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品，同時要主動征求病人對醫療、護理等方面的意見。6．對因病情不宜出院，而病人或家屬要求自動出院者，醫生要加以說服勸阻，由病員和家屬出具手續，并在病歷中記錄清楚，告知病人家屬預后。應出院而不愿出院者，應通知有關部門接回或送回。

十一、出診制度 1．根據當地實際情況和工作需要，醫院安排院內工作人員，開展送醫送藥上門服務。2．遇到出診病人，醫務人員不得推諉，要做好隨時出診的準備。3．出診前須帶齊所需藥品和醫療器械。4．出診可按路程遠近收取適當的出診費用。5．不論白天還是夜間，須病人隨叫隨到，不得措故推諉。

十二、消毒隔離制度 1．醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。2．為防止醫源性感染，醫務人員在診療前要做到一診一洗手。診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規程。3．所有消毒物品均需注明消毒日期，消毒有效期不超過一周。無菌器械、敷料缸等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。正確合理使用一次性醫療用品。4．病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，拖布要專用，定期消毒。換下污衣被服，放于指定處，便器每次用后清洗消毒。5．各種醫療用具，使用后均須消毒，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。6．出院病人用過的床、椅、桌、床墊被褥等必須做好終末處理。7．傳染病人按常規隔離，實行隔離制度，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房。8．做好住院病人、家屬的衛生宣傳教育和隔離消毒工作，傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出，出院后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。9．對傳染病房除嚴格執行病房各項規定外，環境和醫療用品均需要嚴格消毒，進行無化處理。

十三、查房制度 1．對住院病人每天上班組織醫生查房，對危重病人由責任醫生隨時查房。2．查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。3．查房時不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見和建議，及時改進服務質量。4．每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和陽性體征及其變化，以及有意義的陰性體征和分析處理意見，記錄在病程記錄之內。5．對危重癥病人和疑難病例，要在院長的組織領導下及時進行會診。

十四、值班和交接班制度 1．堅持晝夜接診，24小時值班，值班人員不能出診，不得脫崗，也不得隨便找人頂替。2．醫院實行輪流值班，值班值班人員不但負責病人的接診工作，還要負責醫院的安全和室內清潔衛生，誰值班誰負責。3．值班人員如有急診病人需要搶救時，須向院領導及時匯報，及時搶救，如不向院領導匯報私自處理造成后果的，由值班人員負責。如遇有疑難問題時，應請上級醫師處理。4．值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交班，并應巡視病房，危重病員應于床前交接。5．醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。6．每天晚8：00—10：00，值班醫師應與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。每天早晨值班醫師須將病員病情及處理情況向責任醫師報告，并須交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。

十五、門診工作制度 1．門診工作人員要努力鉆研業務技術，對病人進行認真檢查，準確診斷、及時治療，有計劃地安排病員就診，按照省衛生廳規定格式記載門診病歷。2．門診應與病房應加強聯系，以便根據病情及病床使用情況，有計劃地收容病員住院治療，不得無故推諉拒收病人。3．醫務人員必須衣貌整潔，工作認真，盡職盡責，分工協作，密切配合，愛護醫院財產，維護正常工作秩序，共同做好各項工作。4．門診候診環境應保持清潔衛生、整齊舒暢，并加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。5．應做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。6．門診醫師在保證療效的前提下，積極采用便宜的檢查和治療方法、合理檢查，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。7．嚴格執行各項規章制度、各種治療常規、操作規程以及崗位職責，并認真做好登記、統計報表等工作。堅守工作崗位，不能脫崗，節假日或特殊情況下必須安排人員值班。8．服務要熱情周到，關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，有耐心地解答問題，急病人之所急，想病人之所想，樹立醫院的良好形象。

十六、護理工作制度 1．病房由護士全面負責管理，其他醫生積極協助。2．保持病房清潔衛生、舒適安全，注意通風保暖，每天至少清掃兩次，每周至少消毒一次，并要做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。3．新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸四次，連續三天；體溫在37.5℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天旱晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次，七歲以下小兒酌情處置或按醫囑執行。4．護士全面負責保管病房的物品與設備，要建立帳目，定期清點，做到帳物相符，如有遺失，須及時查找原因，按規定處理。5．嚴格執行三查八對制度（三查：備藥中查、備藥前查、備藥后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期）。6．護士隨時觀察病人情況，隨叫隨到，對病人要熱情。及時整理病案，完成護理記錄。7．定期向病員宣傳講解衛生知識，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意見，改進病房工作和相關服務。8．病人出院后，及時整理病房，撤走床單、被褥，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理，如為傳染病人，即按傳染病消毒制度處理。

十七、治療室工作制度 1．負責住院、門診病人的注射和各種處置工作，復雜傷口須在外科醫生有指導下進行。2．進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。要保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療病人外，不許在室內逗留。3．做好開診前的準備，消毒好各種器械，備齊各種用品。器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。4．凡注射（處置）應按處置單醫囑進行。對過敏藥物必須按規定做好注射前的過敏試驗，注射后嚴格觀察，30分鐘后方可離開，如發生注射藥物間反應或意外情況，立即報告院長，并及時進行處置。5．嚴格執行查對制度，注射（處置）時要細心、準確，對病人要熱情體貼，防止差錯事故發生。6．各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。劇毒藥品與重藥品應加鎖專人保管，嚴格交接班。7．嚴格執行無菌技術操作。各類器械用具要定期消毒或更換，消毒一定要按操作規程進行，即清洗程序及消毒時間要符合要求，每周大消毒一次。8．消毒和無菌物品須注明消毒或滅菌日期，超過1周者須重新消毒或滅菌。9．治療室要儲備一定的搶救藥品，以及時搶救使用。

十八、分娩室工作制度 1．分娩室工作人員必須更換專用工作服、帽子、口罩、鞋、方可進入分娩室。接產和手術時，應嚴格執行無菌操作規程。2．分娩室24小時應有人值班，值班人員必須堅守崗位，嚴密觀察產程(正常婦30分鐘聽一次胎心)并記錄觀察情況。如有異常情況，及時報院領導或上級醫生。3．分娩室所必需的用口、藥品和急救設備，要有專人保管，定期檢查、補充和更換。4．值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程，按規定測血壓，聽胎心，并做好記錄。5．接產后接產人員及時、準確填寫產程、臨產、新生兒情況記錄和出生證。6．產婦產后應在分娩室觀察1小時，無特殊情況送回病房。7．分娩室內不準家屬及其他無關人員入內，必須保持室內清潔，設專用清潔衛生工具，定期搞好衛生和消毒，進行細菌培養。8．有傳染病或有感染的產婦，分娩時應與正常產婦分別使用產床，并嚴格執行消毒隔離。

十九、傳染病報告管理制度 1．根據《中華人民共和國傳染病防治法》及其實施辦法，各級各類醫療衛生機構在發現法定傳染病疑似病例或確診病例，應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，6小時內由預防保健科報防疫站；乙類傳染病和監測區域內的丙類傳染病 12小時內上報疫情，不得漏報、瞞報、重報、錯報。2．一旦發現疑似或確診甲類傳染病人，應及時填寫“傳染病報告卡”進行上報；發現暴發疫情應立即上報縣級疾病預防控制中心和縣級衛生行政部門。3．各級各類醫療衛生機構均為疫情報告單位，其執行職務的人員和鄉村醫生、個體醫生均為責任疫情報告人。法定報告人對發現的確診或疑似病命名必須及時、準確、完整地上報。4．傳染病報告登記表、報告卡及相關記錄要準確完整，并按要求進行匯總、統計、上報、存檔備查，注意保密。疫情管理員，應及時核對，檢查漏報、遲報、錯報情況，并進行校訂。5．應建立傳染病登記制度，由專人負責傳染病管理工作。6．列入被消滅、消除或重點控制的傳染病（如脊髓灰質炎、新生生兒破傷風、麻疹等），除按上述要求進行疫情報告外，還應按衛生部的特殊要求進行報告和管理。

二十、冷鏈管理制度 1．冷鏈設備應按規定的裝備標準進行配置，并做到專物專用，不得挪作它用。2．冷鏈設備必須建檔建帳，建立健全領發手續和登記制度，做到帳物相符。3．冷鏈要有專室或固定房間存放，并有專人負責管理。4．冷鏈設備管理人員必須培訓，并建立必要的管理和考核制度。5．對冰箱、冰排速凍器、冷藏箱、冷藏包、冰排等冷鏈設備要加強管理和正確使用。6．愛護冷鏈愛護物品，做到清法、規范運轉。7．對存放疫苗的冰箱溫度記錄要每天觀察、記錄，冰箱、冰柜、速凍器中不得存放食物、肉類等。8．對丟失、變買、損壞的的各種冷鏈器材，根據縣級疾病預防控制機構配發的原始配發冊照價賠償。

二十一、預防接種卡、證、冊管理制度 1．預防接種卡、證、冊必須由實施接種者用藍黑墨水或碳素筆認真填寫，書寫工整，文字要規范，各項內容要準確、齊全，時間（日期）欄、項填寫均以公歷為準。2．預防接種證由兒童家長或監護人保管，遺失要及時補發，預防接種卡冊城鎮由接種點保管，農村由鄉鎮衛生院保管。3．兒童遷移時，由寄居地的接種點或卡冊保管單位將預防接種卡或接種證明交給兒童家長，并將接種資料留據存查；遷入地的接種點要主動向兒童家長索取預防接種卡、證或接種證明，無預防接種卡、證或接種證明的要及時補發。4．接種單位至少每半年對所轄區域進行一次預防接種卡、證、冊的核查和管理，及時補卡、剔卡和消卡，剔除的卡片由接種點另行妥善保管。5．凡在本地居住3個月以上，戶口不在本地的0~7歲兒童，要建立臨時接種卡、證，并負責免疫接種。

二十二、安全注射管理制度 1．接種人員必樹立安全注射意識，提高自身的責任心。2．嚴格遵守安全注射操作規程。3．對已使用過的注射器具做安全處理。4．注射器具必須嚴格消毒，接種人員在注射前應洗手，注射必須做到“一人一針一管一消毒”，或使用合格的一次性注射器具。5．減少注射器具濫用、污染，保證注射安全。

二十三、財務管理制度 1．認真貫徹執行國家的財經方針、政策，加強財務監督，嚴格財經紀律，財會人員要以身作則，奉公守法。2．建立健全財務崗位責任制，組織合理收入，嚴格控制開支。凡是該收的要抓緊收回，凡不符合財務開支標準和開支計劃的要拒付。臨時必須的開支應按審批手續辦理。3．根據工作計劃，正確編制和季度的財務計劃，辦理會計業務，按照規定上報會計月報、季報和年報表。加強經濟管理，做好經濟核算管理工作。4．會計人員要及時清理債務和債務，防止拖欠，避免呆賬。5．醫院對外所有開支均應取得合法的原始憑證(如發票、賬單、收據等)。原始憑證由經手人、驗收人和主管負責人簽字后，經財務會計審核制單后，出納付款結算。一切空白紙條，不能作為正式憑據。出差或因公借款，須經院領導批準，任務完成后及時辦理結賬報銷手續。6．財務人員應和其它有關科室密切配合，管好本院一切財產。7．每日收入的現金要及時送存銀行，編制日報表。收款收據存根及時復核，并簽章。發現差錯后能更正的立即更正，需要賠償的應及時匯報領導，酌情給予賠償處理。現金庫存不得超過規定限額。8．原始憑證、賬本、工資清冊、財務決算等核算資料，以及會計人員交接等均按財政部門規定辦理。

二十四、婦幼保健工作制度 1．及時掌握本鄉婦女兒童健康情況，婦幼保健和計劃生育服務的基本資料，及時反應情況，向上級婦幼保健機構報告工作。2．認真做好孕產婦系統管理和兒童系統管理工作和婦女病的普查、普治工作。3．定期召開村級例會，安排部署工作。4．有計劃地培訓鄉村醫生或婦保醫生。5．要及時深入村級相關衛生組織檢查指導工作。6．積極宣傳婦幼保健有關方針政策、普及婦幼保健知識。

二十五、病房管理制度 1．病房由護士負責管理，值班護士必須到床前向新住院病人詳細、清楚地介紹入院須知。2．保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，注意通風，每天至少清掃1次，不得有垃圾堆放，每周五大清掃一次，禁止吸煙、酗酒和隨地吐痰。3．醫務人員進入病房時，必須穿戴工作服、帽，著裝整潔。護理人員穿工作鞋，必要時戴口罩。4．病房陳設、室內物品、病員被服、用具等配給病員管理，出院時清點收回。病人要愛護病房的公共財產，損壞或丟失的高水平物品要照價賠償。要節約水電，按時熄燈。5．病房內不得接待非住院病員，不會客，并及時清理非陪人，在查房、治療時，病人不得離開病房。6．病人和家屬應遵守醫院的各項規章制度，聽從醫生的診療。

二十六、衛生院查痰點工作職責 1．鄉鎮衛生院查痰點負責轄區內及周圍鄉鎮肺結核可疑癥狀者和疑似肺結核病人的痰檢工作。2．查痰點是肺結核診斷的初篩單位，凡痰涂片陽性病人或痰涂片陰性，但高度懷疑肺結核者需轉至縣級結防機構進一步檢查確診。3．鏡檢陽性的痰涂片2日內應得到縣級結防機構實驗室確認，陰性涂片一周內應得到縣級結防機構實驗室的復驗。痰涂片的轉送方法可根據當地實際情況決定。4．鄉鎮衛生院查痰點實驗室須按要求做好痰涂片保存和各種資料的登記、統計、管理工作。

二十七、痰檢室工作制度 1．痰檢人員要樹立不怕臟，不怕累，全心全意為病人民服務的優良傳統，認真負責，正確檢驗每一份痰標本，為臨床醫生提供可靠的診斷依據。2．保持痰檢室內外衛生清潔，定期進行消毒，經常開啟窗戶通風。3．檢查前必須穿戴工作衣帽，戴口罩、手套，做好個人防護。4．收到痰標本先查看是否合格，不合格者應要求重新送檢，合格痰標本及時登記、檢驗，在24小時內報告檢驗結果，難以獲得合格的痰標本時，也應進行細菌學檢查，但應注明標本性狀，以供分析結果參考。5．嚴格按實驗室規程進行操作。6．痰檢報告單上病人姓名、實驗室序號及結果必須與實驗室登記本保持一致。7．按實驗序號依次妥善保存近期3個月內的全部痰涂片，以備上級實驗室復查。8．廢棄的標本和痰盒等污物須用專用的帶蓋法污物桶收集，并及時進行無害化處理。9．痰檢工作臺面應以5%石碳酸或期其它可靠消毒液擦拭，再用紫外線滅菌距離50cm，照射30分鐘。10．染色液的配制必須準確，以免造成檢驗誤差，每次配制的染色液須先行試用，不合格者重新配制。備用的染色液存放在棕色瓶內避光保存，試劑瓶上標明染色液的名稱、濃度和配制時間，做好配制記錄，以備檢查。11．維護好顯微鏡等儀器設備，每次用畢后及時切斷電源并擦拭干凈，保證儀器性能的良好。

二十八、痰檢室污物無害化處理制度（CT）1．送檢的痰標本必須由痰檢員親自接收，不能讓患者隨意放置。2．廢棄的標本應及時投入帶蓋的專用污物桶內，及時處理，不得隨意丟棄在敞口容器內。3．廢棄的標本每周處理3次，標本較多時隨時處理，不得長期儲留。4．廢棄的痰標本須經高壓滅菌處理后深埋或置于焚燒爐內加助燃劑徹底焚燒處理，未經處理不得混入生活垃圾池內。5．檢驗結束后對工作臺面等用消毒劑進行擦拭消毒，再用紫外線燈滅菌30分鐘。6污物處理后及時進行登記，污物的名稱、數量、處理方法、處理人員及時間進行詳細記錄。

二十九、抗酸桿菌涂片檢查操作程序 1．準備脫脂、潔凈的新玻片，在左側一端1/3處注明實驗室程序及標本序號。2．小心打開標本容器，使用折斷的竹簽茬端，挑取痰標本中干酪樣、膿樣部分。3．在玻片右側2/3處均勻涂抹約10mm×20mm大小的卵圓形痰膜。4．待涂片自然干燥后，放置在染色架上，玻片間距應在10mm以上。5．火焰固定（5秒種內火焰于玻片下通過4次）。6．用洗耳恭聽瓶滴加0.8% 石碳酸復紅染液，蓋滿玻片。7．火焰加熱直至出現蒸汽，脫離火焰，保持5分鐘，染色期間應始終保持痰膜被染色液覆蓋，必要時可持續加染色液，加熱時勿使染色液沸騰。8．用流水自玻片一端輕緩沖洗。9．傾斜玻片，瀝去玻片上的水。10．滴加脫色液（5%鹽酸乙醇），脫色1分鐘。11．用流水自玻片一端輕緩沖洗，如脫色不徹底，重新步驟10。12．瀝去玻片上的水。13．滴加0.06%亞甲藍染液，染色30秒種。14．瀝去玻片上的復染液。15．用流水自玻片一端輕緩沖洗，洗去復染液，瀝去玻片上的水。16．將染色后的涂片置于玻片架上，自然干燥。17．滴加鏡油，使用10×目鏡，100×物鏡的雙目顯微鏡觀察。在淡藍色背景下，抗酸桿菌呈紅色桿狀，其它細菌和細胞呈現藍色。18．按《中國結核病防治規劃、痰涂片鏡檢質量保證手冊》所規定的標準報告結果。

三

十、功能檢查室工作制度 1．功能檢查包括心電圖，各種B型超聲等檢查。2．需做檢查的病員，由臨床醫師詳細填寫申請單，不得缺項，對危重病員和外地病員，優先予以安排檢查。3．使用儀器的人員必須熟悉儀器性能，嚴格執行操作規程，按規定程序進行工作，保質保量完成任務。4．及時準確報告檢查結果，遇有疑難問題應與臨床醫師共同研究解決，并要建立健全各種資料登記存檔工作。5．各種儀器設備應妥善保管，認真執行儀器管理制度，注意防塵、防污，定期對儀器保養維修，按時檢測，保證運轉靈敏正常。各種儀器設備一律不得外借。6．認真鉆研業務，不斷提高技術水平和服務質量。7．保持室內安靜、整潔，不準在室內吸煙，不準隨地吐痰和亂扔紙屑。8．注意安全，下班前應關閉儀器開關，門窗加鎖，切斷電源和水源。有夜班的檢查室，要嚴格進行交接班。

三

十一、放射室工作制度 1．各項X線檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查，應事先預約。2．重要攝片，由醫師和技術員共同確定投照技術。特檢攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。3．重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查。對不宜搬動的病人應到床旁檢查。4．X線診斷要緊密結合臨床，認真閱片，如實確準填寫診斷報告。5．全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經治醫生簽名負責。院外借片，除經院領導批準外，應有一定手續，以保證歸還。6．放射人員應經常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。7．嚴格遵守操作規程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。8．注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機應指定專人保養，定期進行檢修。

三

十二、手術制度 1．凡需施行手術的病員，術前必須做好必要的常規檢查，明確診斷(難以在術前明確診斷者，應有明確的手術目的和實際意義)，并進行術前計論。凡較大或復雜手術，應由院領導組織計論。討論內容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動；手術適應癥、指征及禁忌癥；術式、麻醉方法；術中、術后處理和可能發生的問題及對策；確定術者和助手。2．手術及麻醉醫師，術前應詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查結果，充分掌握病情。3．施行手術前必須征得家屬或單位負責人簽字同意，經院領導批準執行。4．各項術前準備工作，必須及時完成，如有貧血等不利于手術的征象，均應及時準確處理糾正。5．術者或第一助手應在術前一日開好醫囑(擇期手術)，由護理人員負責實施(包括備皮等)。術者應詳細檢查手術前護理工作的實施情況，并用紫藥水作好手術切口標記，必要時可協助手術室準備特殊器械。6．除急癥手術外，手術前一天由負責醫生填寫手術通知單，送交手術室統一安排。麻醉人員應于術前一天看病人，了解病情，認真做好麻醉前準備工作，嚴格檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械)。7．各級醫師參加手術范圍，低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、專科工作五年、醫士工作七年)可擔任一類手術(普通常規中小手術)的術者、二類手術(中度難度較大手術)的第一助手；高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術(難度比較大的手術)的第一助手。8．手術室護士負責按時將手術病員自病房接進手術室，包括準備好的病歷、X線片等手術必需物品及資料。9．手術室工作人員在手術開始前，應認真核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術中醫、護、麻醉人中要集中精力，嚴肅認真，密切配合，術后須認真進行三核對(敷料、器械、線卷)。10．手術室工作人員和麻醉人員有責任把好術前準備關，準備項目不全者，應向手術醫師提出意見，采取補救措施；缺少重要項目可能影響手術安全及效果者，有權拒絕手術。11．術者負有組織與指導全部手術過程，保證手術效果和病人安全的主要責任。其他人員必須聽從術者的指揮，各行其職，不得失職或不按規程辦事。遇有特殊情況依據性質分別由術者與麻醉師負責。12．術中出現意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫師或院領導報告，以便及時組織搶救處理。13．護士應根據手術的性質，作好手術病員回病房前的一切準備工作，如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設備、胃腸減壓器等)。14．麻醉醫師、巡回護士和術者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護送病人回病房，并分別向值班醫師、護士詳細交待手術和麻醉情況，病情、用藥及注意事項，交接完畢后方可離開。15．手術醫師在手術結束后，及時完整填寫“病理標本送檢單”，及時將標本送檢。同時，要及時如實完成手術記錄。

三

十三、手術室工作制度 1．手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等，保持室內整潔。進入手術室時，必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。2．室內必須保持嚴肅、安靜、禁止喧嘩，不遵守手術室工作制度者，手術室負責人有權拒絕進入手術室。3．手術室的藥品、器材、敷料，應由專人負責保管放在固定位置。各項急癥手術的全套器材，電氣和蒸汽設備應經常檢查，以保證手術的正常進行。手術室器械一般不得外借，如外借，須經院領導批準方可辦理暫借手續。麻醉藥與劇毒藥有明顯標志，加鎖專人保管，按醫囑并經過仔細查對后方可使用。4．無菌手術與有菌手術應分室進行，避免交叉感染。手術前、后、手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等數目，并及時處理干凈被血污染的器械和敷料，一切物品用后必須進行清潔和檢查工作并歸還原處。若無條件時，應先作無菌手術，后作有菌手術。5．手術室應常規準備急癥專用器械、敷料等，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急癥手術。6．手術室應對手術病人作詳細登記，按時統計上報。7．手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。如有感染，應協同有關科室研究感染的原因，及時糾正。8．手術通知單須手術前一天送交手術室，以便準備。急診手術通知單須經責任醫師或值班醫師簽字。9．手術室按時接手術病人，并帶好病歷，核對病人姓名、年齡、床位、診斷、手術名稱及部位標記，防止差錯。病人要穿醫院衣服入手術室。10．手術室工作人員暫離手術室外出時需請假，征得同意并安排好工作后方可離開。外出時要更換外出衣、鞋、帽。11．癤腫或急性呼吸道感染人員原則上不準進入手術間，特殊情況可戴雙層口罩方可進入。12．手術室除特殊緊急情況外，一律不傳私人電話，嚴禁吸煙，值班人員須在指定地點就餐。13．愛護一切器械儀器，嚴格按操作規程使用，避免損壞。一旦損壞，應及時報告院領導酌情處理。精密儀器要設專人保管，1月以上不用者，要定期保養。14．建立常用手術器械卡，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能。手術包必須標明消毒日期或有效日期。15．手術采取的標本，應有專人負責送檢。三

十四、首診負責制度 1.門診病史應填寫就診日期，急診病史必須填寫具體日期（時、分）。2.病史要簡明扼要，主訴、現病史、既往史、各種陽性體征及有鑒別意義的陰性體征，常規化驗及特殊檢驗結果，診斷和印象診斷、治療處理意見等均應正確寫清，并簽全名。3.門急診實行首診負責制，不得推諉病人，當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，再把病人轉到有關科室。4.當病人患有介于本科與其他科之間的疾病時，則必須負責制到底，不得推到其他科室。當門診中發現病人需要住院時，應及時聯系床位，開出住院通知書。當門診中發現病人較重但不需要住院或無法住院時，應收留觀室留觀。5.遇危重病員，應先實施急癥搶救措施，以后補辦其他手續或會診、轉科 三級醫師查房制度

一、科主任、主任醫師查房每周l～2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加，內容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫囑、病案、護理質量并聽取各級醫師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。

二、主治醫師查房，每日一次，應有住院醫師參加，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，系統進行全面物理檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫護人員的意見。

三、住院醫師查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見。

四、業務查房：由業務院長率領，醫務科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內容包括醫護質量、醫療制度、病區管理等，查房結束后由醫務科記錄質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。

五、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

六、行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每周一次。內容包括：行政管理、醫療質量、醫療安全、病房管理、醫院秩序、愛國衛生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。

七、教學查房：對實習、進修醫師、護士進行以教學為目的的查房，結合臨床病例進行討論、示教和講課，每周1~2次，由各科主任、護士長安排。

八、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內。

九、臨床醫師必須嚴格執行三級負責制。

（一）在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

（二）醫師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

（三）在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

（四）下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

（五）若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。護理工作制度

一、新病人入院每天測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3天；體溫在37．5°C以上及危重病人每4小時測量1次。一般病人每日中午測體溫、脈搏、呼吸1次，每日詢問大便1次；新入院病人測身高及體重1次，其他按醫囑執行。

二、病人入院后，根據病情決定護理分級，并作出護理標記。l、特級護理：病情危重，需隨時進行搶救的病人。派專人嚴密觀察病情變化；備齊急救器械、藥品，隨時準備急救；制定護理計劃，加強基礎護理，預防并發癥，及時；準確記錄病情變化。

2、一級護理：重癥病人、大手術后及需嚴格臥床休息的病人。生活上給予周密照顧，密切觀察病情變化并做好記錄，每30分鐘巡視一次，根據病情更換體位，預防并發癥。3．二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病人。適當地做室內活動，生活上給予必要的協助，注意觀察病情變化，每1-2小時巡視一次。4．三級護理：一般病人。在醫護人員指導下生活自理：注意觀察病情，根據病情參加一些室內、外活動。

疑難病例討論制度

（一）.凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論。

（二）疑難病例須認真進行討論，經管醫師須充分做好討論前的資料準備，并在科室里預先告知。

（三）討論會由科主任或主治醫師主持，本科或邀請他科有關人員參加，必要時邀請醫務處和院領導參加。

（四）討論應本著科學合理的原則，為患者著想，盡早明確診斷，修訂治療方案，為臨床治療提供更好的治療手段和依據。討論會要有完整的討論記錄，討論結果，并整理后主治醫師及上級醫師簽字，記入病案存檔。

醫師院外會診管理制度 為規范我院醫師會診行為，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的規定，制定本制度。

一、外出會診制度：(一)醫師未經院醫務處批準不得擅自外出會診。我院如接到外院的會診邀請，在不影響我院正常業務工作和醫療安全的前提下，醫務處將及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經醫務處主任及分管院長批準。(二)醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。(三)醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。會診結束后，醫師應當在返回本院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和院醫務處。(四)有下列情形之一的，我院不得派出醫師外出會診： 1.會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的； 2.會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； 3.邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的；

二、邀請會診制度：(一)醫師在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其外院醫師會診時，當向患者說明會診、費用等情況，征得患者同意后，報院醫務處批準；當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。(二)請外院醫師會診時，需向該醫院發出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋院醫務處公章。

（三）有下列情形之一的，不得提出會診邀請： 1.會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的； 2.我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的； 3.會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；

三、醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。

四、會診中涉及的會診費用按照邀請醫療機構所在地的規定執行。差旅費按照實際發生額結算，不得重復收費。屬我院根據診療需要邀請的，差旅費由院方承擔；屬患者主動要求邀請的，差旅費由患者承擔，收費方應向患者提供正式收費票據。會診中涉及的治療、手術等收費標準可在當地規定的基礎上酌情加收，加收幅度由省級價格主管部門會同同級衛生行政部門確定。我院由于會診產生的收入，應當統一支付給院方，會診醫師本人不得收取。我院將按照有關規定給付派出會診醫師合理報酬。

五、醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

六、醫師違反規定擅自外出會診或者在會診中違反規定的，記入醫師考核檔案；經教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀律處分。醫師外出會診違反《執業醫師法》有關規定的，按照《執業醫師法》第三十七條處理。

七、醫師受衛生行政部門調遣到其他醫療機構開展診療活動的，不適用本制 度。

危重患者搶救工作制度

（一）院設立危重病員搶救領導小組，由業務副院長任組長，醫務處主任、護理部主任、門診部主任、內科主任、我科主任任組員。

（二）各科醫務人員遇有重大危重病員時，應立即報告上級醫師及有關部門（院辦、醫務處、門辦）。

（三）發生重大成批危重病員時，由院搶救領導小組根據病情成立指揮組，負責搶救人員的組織、搶救方案的擬定、物品的調集、各科室的協調以及和上級機關、醫療單位的聯系。

（四）指揮組成員在搶救期間必須輪班在現場工作，隨時掌握、處理搶救中存在的問題。

（五）各科室在接到搶救通知后，應立即放下可以暫緩進行的工作，立即奔赴現場，積極參加搶救，搶救工作由主科負責，其他科室根據需要積極協助。

（六）急診科及各有關科室（包括放射、化驗、藥房、供應室、心電圖室、超聲波室等），應隨時做好急救準備工作。

（七）各科的搶救器材、搶救藥品須定位存放，妥善保管，定期檢查，補充更新，作好記錄交班。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（八）在醫生未到達之前，護理人員應根據病情及時采取措施。主要負責搶救的科主任，應到現場搶救，并安排好本科搶救人員。醫務科或門診辦公室（夜間由總值班室）應主動關心，協助解決搶救中遇到的困難和問題，必要時院領導應到現場，按情況調動全院力量，并組織有關人員到現場負責家屬、單位、公安等聯系工作。

（九）搶救過程中必須掌握關鍵，采取各項搶救措施挽救病人的生命，各科醫護人員熟悉并掌握本科的各種急救醫療處理及技術操作。

（十）負責搶救的醫護人員，必須嚴密觀察病情，認真負責，堅守崗位，分秒必爭，隨時做好病史記錄，病情有變化時，及時向上級醫師匯報，以便加強搶救措施。

（十一）及時通知病員家屬或單位領導來院，并將病情變化隨時向家屬交待清楚。糾紛、交通事故、自殺等，應報告公安機關。

（十二）搶救完畢，需做好搶救記錄，必要時需做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。

術前討論制度

（一）對重大、重危、疑難、易發生并發癥、致殘、預后不良及新開展手術均應進行術前討論。

（二）討論會由科主任或副主任醫師主持，經治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護理及有關人員參加，并詳細記錄歸入病史。

（三）重點討論：

1、術前診斷及診斷依據。

2、手術指征。

3、術前準備及病員對手術耐受力的評估。

4、麻醉選擇。

5、術式選擇，術中注意事項，術中可能出現的困難和危險估計及預防對策。

6、術后可能發生的問題，并發癥及預防處理。

7、術后觀察及護理要求。

8、手術人員組成及分工。

（四）術前討論主要內容（診斷、手術及治療方案、危險性及可能出現等）應向病員及單位談清楚。

死亡病例討論制度

（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫務科和院領導。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必需時請醫務科參加。討論會要有死亡時間、地點、診斷、死亡原因、參加人員簽名及發言記錄、討論時間地點等完整的記載，以及本次討論結果、對此病歷的必須要吸取的經驗教訓等，整理后主治醫師及上級醫師簽字，入病案存檔。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。

查對制度

一、醫囑查對制度

1、醫囑轉抄后，應做到每班查對并登記，轉抄醫囑者與查對者均需簽名。

2、臨時醫囑要記錄執行時間，并簽全名。對有疑問的醫囑必須先問清楚后方可執行。

3、整理醫囑單后，必須經第二人查對。

4、搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者需復誦一便，待醫師確認無誤后方可執行。保留用過的安剖，經二人核對后再棄去。

5、護士長、負責醫師每周總查對醫囑1次。

二、服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液必須嚴格執行三查八對。三查—備藥前、備藥中、備藥后查：八對—對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2、備藥前要檢查藥品質量、注意水劑、片劑有無變質、安剖、針劑玻璃瓶口有無松動、裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對方可執行。

4、易致過敏的藥物給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后保留安剖，用多種藥物時，要注意賠伍禁忌。

5、發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查對后方可執行。

三、輸血查對制度

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，血袋有無破裂。

2、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否符合，交叉配血報告有無凝集現象。

3、查病人床號、姓名、住院號及血型。

4、輸血前檢查配血報告必須經二人核對無誤后方可執行。

5、輸血完畢，血袋送回血庫保存24小時。

四、手術病人查對制度

1、術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位。

2、查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物的過敏試驗結果等。

3、查無菌包的滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術關閉縫合前，需核對紗布、縫針、器械的數目無誤，方可關閉縫合傷口。

5、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢查單送驗。

五、供應室查對制度

1、準備器械包時，要查對品名、數量、質量及清潔度。

2、發器械包時要查對名稱、消毒日期及滅菌指示劑。

3、收回器械包時要查對數量、質量及清潔處理情況。供應室工作制度

一、供應室工作人員要有高度責任心，著裝整潔、服務熱情、嚴格遵守供應室各項規章 制度。

二、各項技術操作有嚴格程序和質量標準。

三、供應手續(一)在供應器材范圍以內的用品，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃(基數)，由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。(二)凡不在供應器材范圍以內及臨時或急診用物，則由科室自借歸還。(三)各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。(四)供應物品如有錯誤和損壞，應立即通知供應室，以便及時了解、糾正和補換。(五)凡沾有膿血的器械，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。各種用過物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供應室。傳染病人用物，應嚴格消毒后單獨送交供應室。(六)凡無菌日期超過 1 周或封口已被拆開者，一律不得再用。

四、對準備器材、敷料的要求(一)所有包布、治療巾及洞巾必須清潔無損，每次用后一律換洗。(二)金屬器械，每天清洗后擦油，以免生銹損壞。(三)各種針頭應做到清潔、通暢、銳利，斜面大、針梗長度要符合要求。(四)玻璃類器皿應按規定沖洗清潔，嚴密滅菌。(五)刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。(六)橡皮用品應保存于較涼地方，冬天避免受凍，防止銳形拆疊。手套應定期檢查上粉，凡質量變軟或有粘連時一律不得再用。(七)所用物品，必須掛牌標明品名、數量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎者與核對者編號，以便檢查。(八)敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水，所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

五、消毒滅菌工作(一)根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握滅菌程序和時間。(二)采用高壓蒸汽滅菌法，滅菌前必須檢查包布是否雙層無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待汽壓表的指針下降至“ 0 ”處，方可打出鍋門，以免發生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，并有記錄。注意高壓滅菌器的保養工作，每次(日)使用前 要洗刷一次，并按時維修。(三)各類人員拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子，穿工作服。(四)已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。清潔區、污染區、無菌物品存放區要有明確標志。工作程序和行走路線不交叉、不逆行。(五)凡不用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應放入冷水中，待水煮沸后，煮十分鐘。橡皮類則待水溫后放入。(六)不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔。所用消毒溶液應定期更換(容器應消毒)。

六、操作室每月做空氣細菌培養一次，消毒物品按規定抽樣培養。

七、每周大清掃衛生一次，水池經常用消毒液刷洗。

八、下班前，必須徹底檢查水、電、高壓鍋閥門和窗關閉情況，以確保供應室安全。

第四篇：鄉鎮衛生院管理制度

鄉鎮衛生院管理制度(2)

2008-09-20 17:02

三級醫師查房制度

一、科主任、主任醫師查房每周l～2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加，內容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫囑、病案、護理質量并聽取各級醫師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。

二、主治醫師查房，每日一次，應有住院醫師參加，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，系統進行全面物理檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫護人員的意見。

三、住院醫師查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見。

四、業務查房：由業務院長率領，醫務科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內容包括醫護質量、醫療制度、病區管理等，查房結束后由醫務科記錄質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。

五、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

六、行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每周一次。內容包括：行政管理、醫療質量、醫療安全、病房管理、醫院秩序、愛國衛生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。

七、教學查房：對實習、進修醫師、護士進行以教學為目的的查房，結合臨床病例進行討論、示教和講課，每周1~2次，由各科主任、護士長安排。

八、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內。

九、臨床醫師必須嚴格執行三級負責制。

（一）在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

（二）醫師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

（三）在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

（四）下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

（五）若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。護理工作制度

一、新病人入院每天測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3天；體溫在37．5°C以上及危重病人每4小時測量1次。一般病人每日中午測體溫、脈搏、呼吸1次，每日詢問大便1次；新入院病人測身高及體重1次，其他按醫囑執行。

二、病人入院后，根據病情決定護理分級，并作出護理標記。l、特級護

理：病情危重，需隨時進行搶救的病人。派專人嚴密觀察病情變化；備齊急救器械、藥品，隨時準備急救；制定護理計劃，加強基礎護理，預防并發癥，及時；準確記錄病情變化。

2、一級護理：重癥病人、大手術后及需嚴格臥床休息的病人。生活上給予周密照顧，密切觀察病情變化并做好記錄，每30分鐘巡視一次，根據病情更換體位，預防并發癥。3．二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病人。適當地做室內活動，生活上給予必要的協助，注意觀察病情變化，每1-2小時巡視一次。4．三級護理：一般病人。在醫護人員指導下生活自理：注意觀察病情，根據病情參加一些室內、外活動。

疑難病例討論制度

（一）.凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論。

（二）疑難病例須認真進行討論，經管醫師須充分做好討論前的資料準備，并在科室里預先告知。

（三）討論會由科主任或主治醫師主持，本科或邀請他科有關人員參加，必要時邀請醫務處和院領導參加。

（四）討論應本著科學合理的原則，為患者著想，盡早明確診斷，修訂治療方案，為臨床治療提供更好的治療手段和依據。討論會要有完整的討論記錄，討論結果，并整理后主治醫師及上級醫師簽字，記入病案存檔。

醫師院外會診管理制度 為規范我院醫師會診行為，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的規定，制定本制度。

一、外出會診制度：(一)醫師未經院醫務處批準不得擅自外出會診。我院如接到外院的會診邀請，在不影響我院正常業務工作和醫療安全的前提下，醫務處將及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經醫務處主任及分管院長批準。(二)醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

(三)醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。會診結束后，醫師應當在返回本院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和院醫務處。(四)有下列情形之一的，我院不得派出醫師外出會診： 1.會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的； 2.會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； 3.邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的；

二、邀請會診制度：(一)醫師在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其外院醫師會診時，當向患者說明會診、費用等情況，征得患者同意后，報院醫務處批準；當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。(二)請外院醫師會診時，需向該醫院發出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋院醫務處公章。

（三）有下列情形之一的，不得提出會診邀請： 1.會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的； 2.我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的； 3.會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；

三、醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。

四、會診中涉及的會診費用按照邀請醫療機構所在地的規定執行。差旅費按照實際發生額結算，不得重復收費。屬我院根據診療需要邀請的，差旅費由院方承擔；屬患者主動要求邀請的，差旅費由患者承擔，收費方應向患者提供正式收費票據。

會診中涉及的治療、手術等收費標準可在當地規定的基礎上酌情加收，加收幅度由省級價格主管部門會同同級衛生行政部門確定。我院由于會診產生的收入，應當統一支付給院方，會診醫師本人不得收取。我院將按照有關規定給付派出會診醫師合理報酬。

五、醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

六、醫師違反規定擅自外出會診或者在會診中違反規定的，記入醫師考核檔案；經教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀律處分。醫師外出會診違反《執業醫師法》有關規定的，按照《執業醫師法》第三十七條處理。

七、醫師受衛生行政部門調遣到其他醫療機構開展診療活動的，不適用本制 度。危重患者搶救工作制度

（一）院設立危重病員搶救領導小組，由業務副院長任組長，醫務處主任、護理部主任、門診部主任、內科主任、我科主任任組員。

（二）各科醫務人員遇有重大危重病員時，應立即報告上級醫師及有關部門（院辦、醫務處、門辦）。

（三）發生重大成批危重病員時，由院搶救領導小組根據病情成立指揮組，負責搶救人員的組織、搶救方案的擬定、物品的調集、各科室的協調以及和上級機關、醫療單位的聯系。

（四）指揮組成員在搶救期間必須輪班在現場工作，隨時掌握、處理搶救中存在的問題。

（五）各科室在接到搶救通知后，應立即放下可以暫緩進行的工作，立即奔赴現場，積極參加搶救，搶救工作由主科負責，其他科室根據需要積極協助。

（六）急診科及各有關科室（包括放射、化驗、藥房、供應室、心電圖室、超聲波室等），應隨時做好急救準備工作。

（七）各科的搶救器材、搶救藥品須定位存放，妥善保管，定期檢查，補充更新，作好記錄交班。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（八）在醫生未到達之前，護理人員應根據病情及時采取措施。主要負責搶救的科主任，應到現場搶救，并安排好本科搶救人員。醫務科或門診辦公室（夜間由總值班室）應主動關心，協助解決搶救中遇到的困難和問題，必要時院領導應到現場，按情況調動全院力量，并組織有關人員到現場負責家屬、單位、公安等聯系工作。

（九）搶救過程中必須掌握關鍵，采取各項搶救措施挽救病人的生命，各科醫護人員熟悉并掌握本科的各種急救醫療處理及技術操作。

（十）負責搶救的醫護人員，必須嚴密觀察病情，認真負責，堅守崗位，分秒必爭，隨時做好病史記錄，病情有變化時，及時向上級醫師匯報，以便加強搶救措施。

（十一）及時通知病員家屬或單位領導來院，并將病情變化隨時向家屬交待清楚。糾紛、交通事故、自殺等，應報告公安機關。

（十二）搶救完畢，需做好搶救記錄，必要時需做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。

術前討論制度

（一）對重大、重危、疑難、易發生并發癥、致殘、預后不良及新開展手術均應進行術前討論。

（二）討論會由科主任或副主任醫師主持，經治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護理及有關人員參加，并詳細記錄歸入病史。

（三）重點討論：

1、術前診斷及診斷依據。

2、手術指征。

3、術前準備及病員對手術耐受力的評估。

4、麻醉選擇。

5、術式選擇，術中注意事項，術中可能出現的困難和危險估計及預防對策。

6、術后可能發生的問題，并發癥及預防處理。

7、術后觀察及護理要求。

8、手術人員組成及分工。

（四）術前討論主要內容（診斷、手術及治療方案、危險性及可能出現等）應向病員及單位談清楚。死亡病例討論制度

（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫務科和院領導。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內

進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必需時請醫務科參加。討論會要有死亡時間、地點、診斷、死亡原因、參加人員簽名及發言記錄、討論時間地點等完整的記載，以及本次討論結果、對此病歷的必須要吸取的經驗教訓等，整理后主治醫師及上級醫師簽字，入病案存檔。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。

查對制度

一、醫囑查對制度

1、醫囑轉抄后，應做到每班查對并登記，轉抄醫囑者與查對者均需簽名。

2、臨時醫囑要記錄執行時間，并簽全名。對有疑問的醫囑必須先問清楚后方可執行。

3、整理醫囑單后，必須經第二人查對。

4、搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者需復誦一便，待醫師確認無誤后方可執行。保留用過的安剖，經二人核對后再棄去。

5、護士長、負責醫師每周總查對醫囑1次。

二、服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液必須嚴格執行三查八對。三查—備藥前、備藥中、備藥后查：八對—對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2、備藥前要檢查藥品質量、注意水劑、片劑有無變質、安剖、針劑玻璃瓶口有無松動、裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對方可執行。

4、易致過敏的藥物給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后保留安剖，用多種藥物時，要注意賠伍禁忌。

5、發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查對后方可執行。

三、輸血查對制度

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，血袋有無破裂。

2、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否符合，交叉配血報告有無凝集現象。

3、查病人床號、姓名、住院號及血型。

4、輸血前檢查配血報告必須經二人核對無誤后方可執行。

5、輸血完畢，血袋送回血庫保存24小時。

四、手術病人查對制度

1、術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位。

2、查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物的過敏試驗結果等。

3、查無菌包的滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術關閉縫合前，需核對紗布、縫針、器械的數目無誤，方可關閉縫合傷口。

5、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢查單送驗。

五、供應室查對制度

1、準備器械包時，要查對品名、數量、質量及清潔度。

2、發器械包時要查對名稱、消毒日期及滅菌指示劑。

3、收回器械包時要查對數量、質量及清潔處理情況。

供應室工作制度

一、供應室工作人員要有高度責任心，著裝整潔、服務熱情、嚴格遵守供應室各項規章 制度。

二、各項技術操作有嚴格程序和質量標準。

三、供應手續(一)在供應器材范圍以內的用品，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃(基數)，由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。(二)凡不在供應器材范圍以內及臨時或急診用物，則由科室自借歸還。(三)各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。(四)供應物品如有錯誤和損壞，應立即通知供應室，以便及時了解、糾正和補換。(五)凡沾有膿血的器械，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。各種用過物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供應室。傳染病人用物，應嚴格消毒后單獨送交供應室。(六)凡無菌日期超過 1 周或封口已被拆開者，一律不得再用。

四、對準備器材、敷料的要求(一)所有包布、治療巾及洞巾必須清潔無損，每次用后一律換洗。(二)金屬器械，每天清洗后擦油，以免生銹損壞。(三)各種針頭應做到清潔、通暢、銳利，斜面大、針梗長度要符合要求。(四)玻璃類器皿應按規定沖洗清潔，嚴密滅菌。(五)刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。(六)橡皮用品應保存于較涼地方，冬天避免受凍，防止銳形拆疊。手套應定期檢查上粉，凡質量變軟或有粘連時一律不得再用。(七)所用物品，必須掛牌標明品名、數量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎者與核對者編號，以便檢查。(八)敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水，所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

五、消毒滅菌工作(一)根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握滅菌程序和時間。(二)采用高壓蒸汽滅菌法，滅菌前必須檢查包布是否雙層無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待汽壓表的指針下降至“ 0 ”處，方可打出鍋門，以免發生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，并有記錄。注意高壓滅菌器的保養工作，每次(日)使用前 要洗刷一次，并按時維修。(三)各類人員拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子，穿工作服。(四)已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。清潔區、污染區、無菌物品存放區要有明確標志。工作程序和行走路線不交叉、不逆行。(五)凡不用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應放入冷水中，待水煮沸后，煮十分鐘。橡皮類則待水溫后放入。(六)不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔。所用消毒溶液應定期更換(容器應消毒)。

六、操作室每月做空氣細菌培養一次，消毒物品按規定抽樣培養。七

第五篇：鄉鎮衛生院管理制度

文章標題：鄉鎮衛生院管理制度

一、鄉鎮衛生院是直接向所在社區居民群眾提供醫療、防疫、保健和康復服務的農村基層衛生事業機構，是農村三級醫療衛生網的中間層次，是連接縣級醫療機構和村衛生室的樞紐。

二、鄉鎮衛生院技術上接受縣級醫療衛生單位的指導；受鄉鎮政府和縣衛生局委托，對村衛生室進行管理和指導。

三、鄉鎮衛生院的任務是：樹立為農業生產和農村經濟發展的服務思想，全心全意為所在社區群眾提供醫療、防疫、保健和康復服務。具體包括：

1.發動群眾，開展以除害滅病為中心的愛國衛生運動。

2.采取多種形式，開展健康教育，尤其是向幼兒、中小學生、家庭主婦和老年人等特殊人群普及衛生知識。

3.做好計劃免疫的組織實施和衛生監督管理。

4.在醫療康復方面要認真做好社區內群眾常見病、多發病的診斷、治療和家庭病床的醫療服務，提高醫療質量和服務質量，對一些復雜的急、危、重、難病人，及時護送轉院治療，向群眾普及急救知識水平，開展社區康復醫療服務，做好老年保健和慢性疾病的防治工作。

5.承擔婦幼保健和計劃生育技術指導工作。

四、鄉鎮衛生院的設置應從本地實際情況出發，本著合理布局，方便群眾，有利生產的目的，原則上一個鄉鎮設置一所衛生院。

五、建設規模要根據當地群眾的衛生服務需求和防病治病的任務大小來確定，一般可按每千人設一張病床、一張床配備1.3個工作人員的比例計算。

六、在衛生服務方面，要堅持防治結合，發揮整體服務功能，發展適宜技術，實施綜合服務，防止盲目與城市醫院攀比，任意擴大規模，發展不適宜技術。

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