第一篇：輸血申請單

大竹時代醫院

臨 床 輸 血 申 請 單

預定輸血日期： 年 月 日

受血者姓名： 性別：（男、女）

年 齡： 病案號： 科別： 病區： 床號：

臨床診斷： 輸血目的：

既往輸血史：（有／無）： 孕 產 受血者屬地：（本市／外阜）

預定輸血成分： 預定輸血量：

受血者：

血型： 血紅蛋白： HCT： 血 小 板： ALT： U/L： HBSAg： AntI—HCV: AntI—HIVI/Z: 梅毒：

申請醫師簽字： 主治醫師簽字： 申 請 日 期：

備注：請醫師逐項認真準確填寫，請于輸血日期前送輸血科（血庫）

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受血者姓名： 受血者姓名： 病 案 號： 病 案 號： 病區 床號

血 型： 血 型：

第二篇：臨床輸血申請單

XXX醫院

臨床輸血申請單

姓名：性別：年齡：科室：住院號：

臨床診斷:輸血指征：

預定輸注時間：年月日時分輸血需求狀態：口常態口緊急口大量口特殊 輸血目的：口補充血紅蛋白，糾正貧血口補充血容量

口補充凝血因子，改善凝血功能口手術備血

口補充血小板，預防或治療出血口其它

預訂輸血方式：口異體輸血口自體輸血口異體+自體輸血

申請輸注血液成分：申請輸注血量：

輸血史：口無口有妊娠史：口無口有過敏史：口無口有

受血者輸血前檢測項目：口已送檢口未送檢采血護士簽字：

血型：口A型口B型口O 型口ABRh(D)口陰性口陽性

血常規：紅細胞：×10／L； HbsAg: 口陰性口陽性；

血紅蛋白：g／L；

血小板：×10／L；

紅細胞壓積:% ；

谷丙轉氨酶：U/L ； 912HCVAb: 口陰性口陽性； TP-Ab: 口陰性口陽性； HIV(1+2)Ab: 口陰性 口陽性； HbsAb: 口陰性口陽性； HbeAg: 口陰性口陽性； HbeAb: 口陰性口陽性； HbcAb: 口陰性口陽性；

注明：口緊急輸血標本已取，結果未歸；標本留取時間：年月日時分

口受血者輸血前的以上檢測，因患者（或代理人）拒絕檢測，故無數據(必須有告知書并簽字)申請醫師簽字：科主任（或主治以上醫師）簽字：申請時間：年月日時 分 科主任審批意見（輸注全血或紅細胞≥8U時）：簽字：

輸血科審批意見（輸注全血或紅細胞≥8U時）：簽字：

醫務科審批意見（輸注全血或紅細胞≥8U時）：簽字：

注意：1.請嚴格按照醫院臨床用血管理制度申請用血，認真填寫，不得涂改；2.血液離開血庫后概不退血；3.本輸血申請單只能使用一次，并歸入病歷，長期保存；4.輸血前檢查由申請醫師逐項如實填寫，不能填寫的必須注明相關原因，并于病程中記錄相關情況；5.緊急情況送檢的，必須注明保本留取時間，待結果回報后將報告單歸入病歷。

口 此患者僅備血未輸血（此種情況請在前面“口”內打“√”）

輸血者請在此處粘貼發血報告單（此聯必須有相關人員手寫簽名）

第三篇：輸血申請單

**市第一人民醫院 臨 床 輸 血 申 請 單

預定輸血日期： 年 月 日 受血者姓名：[姓名] 性別: [性別] 年齡：[年齡] 病案號：[住院號] 病區：[住院病區] 床號：[床位號] 臨床診斷： 輸血目的： 既往輸血史：（有¨/無¨）： 孕 產 受血者屬地：（本市¨/外埠¨）

預定輸血成分： 預定輸血量： 受血者：

血型: 血紅蛋白: g/L HCT: % 血小板: x10^9/L ALT: U/L HBsAg: Anti-HCV: Anti-HIV 1/2: 梅毒:

申請醫師: 主治醫師簽字：

申請日期：

（備注：請醫師逐項認真準確填寫，請于 輸血日前輸血科/血庫）

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受血者姓名： 受血者姓名： 病 案 號： 病 案 號： 病區 床號 血 型：

血 型：

第四篇：臨床輸血申請單

《臨床輸血申請單》填寫說明

1、申請類型：分常規、預約、特殊、手術備血、火急、緊急發血、六種。

2、不需采集標本的輸血申請可以不填“采標本時間”和“采樣人”，除此之外，輸血類型凡屬常規、預約、特殊的，除身份證等個別信息確實無法獲取外，所有項目必填；輸血類型凡屬火急、緊急、手術備血的，帶 “※”部分的內容必填，其他信息盡可能填寫完整，其中“審核醫師”等重要內容未填的，事后應補填。接收標本時間由輸血科（血庫）人員填寫。

3、臨床診斷：按國家規定的臨床病種命名方法規范書寫，不能使用英文縮寫。

4、除檢驗日期可以只精確到“日”外，其他所有時間的填寫必須精確到分鐘。“檢驗日期”是指輸血科（血庫）報告血常規和血型的時間。

5、凡帶[ ]的選項，在[ ]內打√表示選擇[ ]后面的選項。若在“其他檢驗結果：[ ]血樣已采結果未出”的[ ]內打√，則不需填寫其下面所列的檢驗項目的結果，否則必須填寫。

6、不符合臨床輸血指征的《臨床輸血申請單》須經科主任或負責人簽名，急診除外，但事后應補簽名。

7、對不符合上述填寫要求的《臨床輸血申單》，輸血科（血庫）有權拒收。

第五篇：申請單

申請單

成功的公司有成功的體制，成功的體制離不開成功的系統，成功的系統脫離不了不斷的改進。

在倉庫工作環節中，一直存在一個現象：缺貨補單一直是倉管人員憑借人工記憶、手工記錄。但是，人的記憶力畢竟有存在很大漏洞，例如，記錄錯誤，忘記記錄，反復記錄等等。為了完善倉庫工作，更快更好更有效的為顧客提供服務，倉庫人員申請技術部門完善系統如下：

1、在網頁訂單管理中增加一項——異常補單管理。異常補單管理主要功能就是反饋倉庫當天沒有出貨商品，自動將倉庫沒有出貨商品生成次日補貨單。在打印異常補貨單時要出現明顯差別于正常補貨單的標識。

2、在ERP系統中增加異常補貨單。在網頁數據導入系統環節，異常補貨單也要入系統，并且可以打印出區別于正常補貨單的異常補貨單據。

同時，也要求站點工作人員在配送結束后對配送的商品進行審核，確認。