第一篇：會員入會通知書

合同能源管理收益權交易會員入會通知書

各有關單位：

合同能源管理收益權交易平臺是上海環境能源交易所聚集了多家功能性合作機構（節能量審核機構、資產及信用評估機構、銀行、信托、證券公司、擔保公司等），借此開發新的環境權益類市場業務和吸引資金、項目的交易平臺。

合同能源管理是市場上急需融資的一個行業。因而建立專門的合同能源管理收益權交易平臺符合政策導向和市場需求。經過了數年的積累，上海環境能源交易所在節能環保領域有扎實的業務水平，有專業的工作人員可從事合同能源管理收益權交易的相關研究與業務開展。交易所聚集了節能量審核機構、資產及信用評估機構、銀行、信托、證券公司、擔保公司等各方資源。目前，浦發銀行、民生銀行、立信評估集團、浦公檢測等單位均表示了參與合同能源管理收益權交易的強烈愿望。

為更好地推動合同能源管理行業創新發展，增強行業凝聚力，維護廣大節能服務公司的合法權益，我收益權交易平臺誠摯邀請節能服務公司、投資機構加入合同能源管理收益權交易平臺。

一、入會條件

凡承認并遵守交易平臺的交易規則及相關業務細則和交易平臺根據市場發展需要和審慎原則規定的其他條件，自愿履行會員權力和義務，按時繳納會費，在中華人民共和國境內登記注冊的，注冊資本不低于人民幣xxx萬元；具有滿足開展業務所需要的設備、設施的企業法人或者其他經濟組織均可申請入會。

二、入會程序

1、按要求填寫《合同能源管理收益權交易會員申請表》并且加上法定代表人或授權代表簽字；加蓋公章的營業執照復印件、組織機構代碼證復印件、稅務登記證和法定代表人或授權代表身份證復印件，公司章程、主要股東名冊及其持股比例，住所（經營場所）使用證明公司風險管理制度、內部控制制度、業務流程及相關業務制度等，公司近三年來有效的財務報表等各一份。以上資料一并郵寄或傳真我交易平臺會員部；

2、交易平臺在收到符合要求的申請材料之日起1個月內提出辦理意見；

3、申請單位自收到交易平臺通知之日起1個月內，辦理如下事項：

（一）簽署《合同能源管理收益權交易會員協議》；

（二）經批準后，按交易平臺提供的賬號和會費標準，將當年會費匯入我交易平臺（請務必認真核對賬號）；在交易平臺指定的結算銀行開設專用資金賬戶

（三）其他應當辦理的事項。

（四）申請單位辦理完畢相關手續后，即取得交易平臺會員資格，交易平臺制發

會員證書，并將會員名單報送市發展改革委。

三、會費標準

按《交易平臺會員管理辦法》的規定，交易類會員年會費xxx元，服務類會員年會費xxx元，注：如申請交易類會員、服務類會員的單位需電話聯系交易平臺。

四、開戶賬號

開戶名稱：合同能源管理收益權交易平臺 開戶行：xxxxx銀行 開戶賬號：xxxxxxxxxx

五、聯系方式

合同能源管理收益權交易會員平臺 地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 聯系人：xxxxxxxxx 手機：xxxxxxxx 電話：xxxxxxxx 傳真：xxxxxxxx 郵箱：xxxxxxxxx 附：《合同能源管理收益權交易會員申請表》

二0一四九月

第二篇：會員入會標準

第三條 申請入會條件

團體會員：凡承認本協會章程的各級地方美發美容協會、專業公司和有關研究機構，美發美容專業學校（院、系、培訓中心），在當地享有較高聲譽的美發美容企業（專業技術人員10人以上），美發美容專業用品生產廠、銷售商，以及其它相關單位，均可申請入會。

個人會員：凡承認協會章程，并具備下列條件之一者，均可申請入會。

1.獲得高級技術等級證書的美發師、美容師和專業教師；

2.在當地享有較高聲譽的美發美容企業的經營者；

3.在省級以上（含省級）各類技術比賽或專業理論研討會上獲獎者；

4.熱心美發美容事業的研究人員、教授、藝術家、編輯、記者、醫師和對行業經營管理有豐富經驗的管理干部

其 他：對熱心美發美容事業，積極支持協會工作的知名人士，可由協會常務理事會直接聘請為名譽會員

第四條 申請入會手續

凡自愿參加本協會者，可填寫本協會的團體會員或個人會員入會申請表，個人會員需附本人近期一寸免冠照片兩張。待經本協會秘書長辦公會討論同意后方可成為本協會團體或和人會員。

入會辦法及會員權利義務和待遇

會員入會辦法：

一、申請加入本協會的會員必須具備下列條件：

（一）承認和擁護協會章程;

（二）有加入協會的意愿;

（三）在行業內有良好的口碑;

（四）行業各領域中的個人、企事業單位和有關團體。

二、熱心美發美容事業，積極支持協會工作的知名人士，外籍華人可由常務理事會直接聘請為名譽會員。

三、會員入會程序：

（一）提交入會申請表及相關證明文件；

（二）經協會秘書處討論通過，即可成為單位會員和個人會員。

（三）協會秘書處頒發會員證。

會員權利及義務:

一、協會會員享有下列權利：

（一）有選舉權、被選權和表決權；

（二）參加協會組織的有關活動；

（三）享有協會各項服務的優先權;

（四）對協會工作有監督、批評和建議權；

（五）入會自愿，退會自由；

二、會員履行以下義務：

（一）執行協會的決議；

（二）維護協會的合法權益；

（三）完成協會委托交辦的工作；

（四）按規定及時交納會費；

（五）積極主動地向本協會反映情況，提供學術論文、技術資料或相關信息；

（六）積極為協會發展出謀劃策;

（七）會員應按時交納會費和按時參加會議，如超過規定期限半年，仍不交納會費或一年之內不參加協會活動的，視為自動退會。

三、會員退會應書面通知協會秘書處并交回會員證。

四、常務理事會根據下列情況對會員給予表彰，或授予榮譽稱號：

（一）在推動行業的改革與發展方面成績顯著；

（二）在專業教學與培訓工作中成績顯著；

（三）積極為協會出謀劃策并取得顯著效果；

（四）努力研究新技藝，在推動行業技術進步方面有突出貢獻。

五、有下列情況之一者，經常務理事會通過，予以除名，取消其會員資格:

（一）違反國家法律、法規構成犯罪的；

（二）有嚴重違法行為，造成惡劣影響的；

（三）嚴重違反本協會章程，影響協會工作和信譽的;

（四）損害協會利益，破壞協會形象的。

會員待遇:

一、個人會員

1、優秀作品在《美容美發》雜志有優先發表權；

2、中國美發美容協會主辦的各項專業活動（如：出國考察、論壇、講座及相關培訓等）享有優先知曉權和參加權。

3、贈送當年《中國美發美容資訊》報(每月一期)；

4、訂閱當年《美容美發》雜志享有8折的優惠；

5、協會網站一年免費發布個人求職信息3次；

二、團體會員

1、優秀作品及業內重要信息在《美容美發》雜志和《中國美發美容資訊》報上有優先發表權；

2、中國美發美容協會主辦的各項專業活動（如：出國考察、論壇、講座及相關培訓等）享有優先知曉權和參加權。

3、贈送當年《美容美發》雜志（每月1期）；

4、贈送當年《中國美發美容資訊》報（每月1期）；

5、贈送“中國國際美發美容節”會刊1本；

6、協會網站免費兩年發布企業招聘信息8次；

三、新入會會員名單將在《中國美發美容資訊》和網站刊登，會費可分兩年和四年期繳納。

第三篇：會員入會申請書

單位名稱；

詳細地址：

負責人姓名：

電話：傳真：郵編：

填表日期年月日

聯系人職務職稱電話傳真手機、傳呼單位人數成立時間注冊資金主要產品或業務范圍

經營（業務）狀況及認證、獲獎情況

需要說明的情況

單位蓋章

年月日附件目錄：

注：附件目錄包括單位法人證明、營業執照及各種資格認證獲獎證書等，其復印件與此表一并上交。以上資料發送到ollscl@sohu.com或給俱樂部留言

第四篇：會員入會協議書

會員入會協議書

1、會員入會協議書

甲方：博愛社區服務中心（以下簡稱“中心”）

乙方：身份證號：

為了進一步規范中心提供的家庭綜合服務、智慧社區系統服務等服務項目，讓社區居民可以及時享受到中心提供的便民、惠民、利民等相關服務，經甲、乙雙方共同協商，達成如下協議。

一、雙方權利和義務

（一）甲方按照《ＸＸＸ章程》規定對乙方進行服務與管理。

（二）乙方向中心領取《會員登記表》，認真填寫完，提交中心審批，審批通過即可免費成為中心會員，享受會員待遇。

（三）乙方享有優先參加甲方舉辦的各類講座、健康、旅游、交流等活動；優先享有甲方提供的就業、創業等服務；享有甲方所提供的便民、利民、惠民項目服務的優惠。

（四）乙方承諾所提供的資料真實、準確。因提供虛假材料或不準確材料導致不能享受會員待遇，由乙方承擔。

（五）甲方承諾為乙方保密資訊的義務，乙方所提供的資料除登記存檔用途外，不得另作他用。

二、其他約定

（一）如一方單方面違約或有損害對方利益或形象的行為，另一方有權終止協議，并可依法追究違約方責任。

（二）本協議有效期限自年月日起至年月日止。乙方如續簽協議，需在本協議期滿前15日內以書面形式通知甲方。甲方應在七個工作日內，辦理相關手續。

三、協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。協議履行期間發生糾紛由雙方協商解決，協調未果，可申請仲裁或提起訴訟。

四、本協議一式兩份，具有同等法律效力。

甲方（簽章）：

委托代理人簽字：

乙方（簽章）：

委托代理人簽字：

xx年xx月xx日

2、會員入會協議書

甲方（社團）浙江理工大學經濟管理學院電子商務協會

乙方（會員）

甲乙雙方本著平等自愿，共同發展的原則，就乙方在加入本社團（協會）達成以下協議：

一、本協議一經生效，甲方確認乙方為其社團（協會）的會員。

二、乙方承諾完成下列的基本權利和義務。

三、乙方權利：

1.凡本會員在本社團組織的各項活動中一律平等。

2.有按會員規定入會、退會的自由。

3.有權參加本社團組織的各項活動。

4.有選舉和被選舉的權利。

5.有權對本社團的各方面工作進行監督，對今后的發展提出意見與建議。

四、乙方義務：

1．嚴格遵守本社團章程和其他有關規章制度。

2．按時參加社團全體會議，參加社團組織的各項活動。

3．堅決執行本社團的有關決議，努力完成本社團布置的任務。

4．按時交納會費10元。

5．自覺維護本社團的利益和榮譽。

五、協議的生效條件：

1.招納會員的社團持有有效的《浙江理工大學社團資格證》。

2.未經浙江理工大學學生社團聯合會批準，不得跨院招納會員（僅針對各院級社團而言，校級社團有權面向全校學生招納會員）。

六、協議期限：

本協議有效期為一年。如在協議有效期終止前30天雙方未提出終止或修改本協議的書面意見，視本協議有效期自動延長一年。

七、爭議的解決：

如甲乙雙方在本協議的條款范圍內發生糾紛，可以協商解決或經雙方同意交由浙江理工大學學生社團聯合會解決。

八、本協議一式兩份，經甲乙雙方簽字、浙江理工大學學生社團聯合會蓋章后生效。

九、本協議解釋權歸浙江理工大學學生社團聯合會。

甲方代表：乙方：

聯系方式：聯系方式：

日期：20XX-10-17日期：20XX-10-17

浙江理工大學學生社團聯合會（蓋章有效）

3、會員入會協議書

一、加入俱樂部的條件：

1、凡遵守國家法律，具有民事行為能力、能夠獨立承擔民事責任、年滿十八周歲、身體健康、具有團隊精神、勇于探索、熱愛汽車運動、自行車運動、戶外運動、無線電運動、為人正派的車友，均可申請加入盤錦市遼河車友運動俱樂部。

2、遵守和承認盤錦市遼河車友運動俱樂部的章程。

3、申請加入俱樂部，采取入會自愿，退會自由；個人申請，俱樂部批準的原則。

二、俱樂部簡章：

1、俱樂部以普及和推廣車友體育運動，結識更多車迷朋友，開展休閑運動、展示全民健康活動為宗旨。

2、在俱樂部組織開展各種形式的活動中，會員要自覺服從俱樂部的領導，聽從俱樂部的安排，要有組織、有秩序地外出活動。

3、會員要積極參加俱樂部組織的各種形式的文化交流和組織的各種活動，加強會員之間的聯絡與交流，倡導互助互愛的團隊精神。

4、會員的權利、義務平等，會員有權向俱樂部提出自己的建議和意見，俱樂部將及時給與答復。

5、會員要努力維護俱樂部的形象和利益，關心俱樂部的發展，提高俱樂部的信譽，介紹和推薦車友入會，不斷壯大俱樂部隊伍。在俱樂部會員有需要協助時，在力所能及的范圍內，俱樂部其他會員有義務盡力提供幫助。

6、俱樂部會員必須遵紀守法，遵守交通法規，禁止尋釁滋事，擾亂社會治安，嚴禁酒后駕駛、超速駕駛、無照駕駛。

7、俱樂部有困難時，俱樂部會員有義務積極出力解決。

8、為俱樂部帶來經濟和其他利益的會員，俱樂部將給予適當獎勵。

三、會員應依法承擔的責任：

1、俱樂部會員不得利用俱樂部的名義違法亂紀，個人應對所造成的一切后果承擔法律責任。

2、駕駛汽車具有一定的危險性，駕駛者應依法承擔駕駛行為所造成的一切不良后果（包括違章、違法、肇事等），俱樂部對此不承擔任何責任，但會盡力提供援助。

3、俱樂部的會員應掌握自己的健康狀況，不要參加超過自己身體承受能力的俱樂部組織的活動。否則，俱樂部對此不承擔任何責任，但會盡力提供援助。

4、俱樂部會員應自主辦理人身意外傷害保險。

四、附則

1、本簡章的解釋，修改，執行等權利為盤錦遼河車友運動俱樂部所有。

2、本協議自會員簽字入會始生效。申請人（簽字）：.年月日

4、會員入會協議書

甲方代表：

乙方代表：

協議內容告知如下：

一、俱樂部性質及名稱

福將戶外俱樂部是由懷化學院戶外愛好者自發組織，以戶外活動體驗、娛樂、交友為內容的非盈利性組織。

俱樂部的名稱是:福將戶外俱樂部

二、俱樂部宗旨

俱樂部致力于戶外運動拓展、觀光攝影及生態環境保護。俱樂部倡導“積極、健康、自由、快樂”的生活方式，崇尚“自然、和諧、真誠、關愛”的人文精神，從而達到放松身心，融入自然，實現人與自然和諧共處的目的。

三、俱樂部的組織運作模式

1、俱樂部的領導機構為理事會，理事由俱樂部發起人擔任。

2、俱樂部的組織形式為會員制。

3、活動費用與風險為參與者共同分攤制（AA制）。

四、俱樂部組織機構及職責

俱樂部常設機構為理事會，負責俱樂部日常工作，包括制定俱樂部中長期活動計劃、籌集發展基金、制作活動收支預算報表、制定對外對內宣傳方案、開展對外交流合作、洽談接納贊助事宜等。

俱樂部執行機構為教練，負責戶外生存技能的學習培訓、探測戶外活動路線、執行戶外活動方案及戶外活動安全方案、組織實施戶外救援等。

五、俱樂部經費的籌集

1、會員繳納；

2、有關團體資助；

六、俱樂部經費的管理和使用

1、經費由俱樂部理事會專人管理，實行財務公開制度。

2、經費的主要用途為：

（1）相關管理費用；

（2）公用裝備的購置；

（3）戶外知識培訓及資料的整理、印刷；

（4）活動線路探測開發；

（5）宣傳費用及俱樂部可持續發展的其他費用。

七、俱樂部活動和服務

1、組織旅游、攝影、遠足、越野、露營、垂釣、野炊、登山、攀巖、漂流、溯溪、探洞、自行車、自駕游等戶外活動。

2、舉辦戶外活動知識講座，組織聚會，聚餐、主題派對和其他社交活動。

3、與各地俱樂部聯合開展活動和交流。

4、組織參加各種戶外運動比賽。

5、提供戶外活動相關裝備。

八、俱樂部會員管理

1、成為俱樂部會員程序：

（1）閱讀并同意俱樂部章程。

（2）喜歡各種戶外運動。

（3）向俱樂部提出申請并如實填寫申請表。

2、俱樂部會員年費為xx元／人（俱樂部統一發放會員卡及俱樂部會員服裝一件）。

3、會員年費每年交一次，交費日期為會員身份確定日期，無正當理由逾期一個月不交的，視為自動放棄正式會員資格。

4、會員卡僅限會員本人使用。

5、俱樂部理事會做好會員年檢工作，對有嚴重違法、嚴重違反俱樂部章程、故意損害俱樂部聲譽或利益等行為之一的，俱樂部理事會可討論取消其會員資格。

九、俱樂部會員權利

1、會員有權參加由俱樂部組織、策劃的戶外活動并對俱樂部提出意見和建議。

2、會員有權發起俱樂部活動倡議。

3、會員有權加入俱樂部VIP專區。

4、會員有權參加俱樂部組織的各種講座和培訓，并可代表俱樂部參與各類戶外賽事。

5、會員在參加由俱樂部組織的活動中，有權享用俱樂部的公共裝備，有權在活動之外享受租借俱樂部裝備折扣優惠。

6、會員有權退出俱樂部。

十、俱樂部會員義務

1、遵守國家法律和法規。遵守俱樂部章程。

2、在任何時間任何地點，盡力幫助遇險、求助會員或同行伙伴。

3、積極參加俱樂部組織的各類活動。

4、在參加俱樂部組織的戶外活動時，應嚴格遵守戶外活動紀律。重視環保，愛護生態環境。

5、正式會員應按規定繳納會員費。

6、會員參加活動時，不得影響正常工作，俱樂部不提供與會員工作單位協調職責。

7、自覺維護俱樂部的形象和聲譽，積極參與俱樂部建設，為俱樂部的可持續發展提供建議。

8、積極推廣俱樂部的理念，以良好的風貌在社會上擴大影響力，發展符合條件的非會員加入俱樂部。

十一、安全協議

戶外活動具有一定的風險性，在參加此類活動時，要以安全為第一原則。活動中俱樂部有義務對全隊活動進行組織協調，但活動性質屬于自由結合、自愿參加、風險自擔、責任自負，俱樂部不為所有可能發生的風險和意外承擔任何責任。俱樂部將充分考慮每次活動的安全性，并采取適當的安全防護措施。俱樂部建議會員購買相關的保險。選擇參加活動，即表明會員同意自行承擔戶外活動中的所有風險；活動開始后，本協議將自動生效并表明你接受本協議。否則，請在活動之前退出本次活動。

十二、本協議解釋權屬于水木戶外俱樂部理事會。

十三、本協議自甲乙雙方代表簽字日期起生效。

十四、會員承諾：我是來自系級班的，我已經閱讀并完全同意福將戶外俱樂部章程，我自愿參加福將戶外俱樂部，并承諾風險自擔、責任自負。

甲方（簽字蓋章）：乙方（簽字蓋章）：

年月日年月日

第五篇：會員入會協議

會員入會協議

尊敬的會員朋友，歡迎您加入環美健身俱樂部，為了您在本會所健身時享受到優質、完善的服務，請您認真閱讀本入會協議，并期盼得到您更多的支持與配合！

一、環美健身俱樂部為會員制健身會所，凡申請加入本會所、成為本會所會員的顧客均應按本會所的有關規定辦理入會手續，并已知曉本會所有關健身的規則與警示，承諾遵守本會所的相關規定。

二、入會會員必須保證其在本會所填寫的本人資料真實、有效、全面，必要時出示本人有效證件。作為會員本人資料的照片由本會所提供免費拍攝。個人資料如有變動，須及時通知本會所。否則由此引起的會員相關權益的損失，均由會員本人自行負責。

三、請進入本會所時，主動出示會員卡，經本會所前臺人員核實身份后方可進入會所。否則，本會所前臺人員有權拒絕入內。

四、嚴禁攜帶十六歲以下兒童進入健身區域，對于擅自進入健身區域造成傷害的，本會所概不負責。

五、本會所的會員卡一經售出，概不退換。會員卡只限專人使用（次卡除外），若會員因個人原因確實無法繼續使用會員卡，可書面申請并得到批允后可將會員卡轉讓給他人，但每張卡只限轉讓一次，同時須交納轉會費人民幣200元；如會員卡丟失或損壞需提供入會原始憑證并繳納20元/張工本制作費。如遇會員因個人原因請假或延期交納相關費用（澳瑞特系列請假費用50元/月，活力工場系列請假費用100元/月）。

六、為了您的健身安全，請穿著運動服飾、運動鞋參加健身鍛煉，且不得赤裸上身、或穿著不得體的服飾進行健身運動。否則，工作人員有權取消您的當天運動權利。

七、運動前嚴禁飲用含酒精類飲料。違反本條規定造成的人身傷害等意外情況，本會所概不負責。

八、禁止會員在本會所內銷售任何商品，不得參與任何營利性健身指導，違反本條規定，本會所有權收回員卡，并取消員資格。

九、未征得本會所的同意，禁止在會所內進行拍攝、照相。

十、60歲以上老人辦理會員卡必須主動出示醫生開具的健康證明，因隱瞞或錯報個人信息發生的一切責任都由會員本人承擔。

十一、對于違反本入會協議內規定而造成物品丟失及人員傷亡，本會所不承擔任何法律責任。器械區須知：

? 運動之前，必須做好熱身運動，否則運動中造成的人身傷害由會員本人負責。

? 在本區域進行鍛煉時，對器械有任何疑問或身體感到任何不適時，應立即停止運動，并向值班教練求助，對于不聽從健身教練指導而造成的任何傷害，本會所概不負責。

? 為了廣大會員的健身方便，使用器械完畢后應將器械放回原位。愛護使用本區域內的公共設施，如人為損壞或情節嚴重的，須按器械原價賠償，同時本會所保留追究其法律責任的權利。團體操課程須知：

? 運動之前，必須做好熱身運動，否則運動中造成的人身傷害由會員本人負責。

? 在授課教練的指導下進行課程運動。對于不聽從指導造成傷害的，本會所概不負責。

? 為了保證其他會員的鍛煉，課程開始15分鐘后嚴禁入內；瑜伽、普拉提及形體塑身等靜態課程開課5

分鐘后嚴禁入內。

? 穿硬尖底高跟鞋者不得進入團體課程室，如有地面損壞，雙倍價值賠償。

? 會所內燈光、音響等設施只供授課教練使用，未經允許任何非授課教練人員不得私自使用，如有損壞，雙倍賠償。

? 愛護使用本區域內的公共設施，如人為損壞或情節比較嚴重的，須按照原價賠償，同時本會所保留追

究法律責任的權利。

動感單車室須知：

? 運動之前，必須做好熱身運動，否則運動中造成的人身傷害由會員本人負責。

? 患有高血壓、心臟病或不適宜劇烈運動的會員，嚴禁參加此項課程。

? 課程開始5分鐘前進入動感單車室，課程開始5分鐘后禁止進入。為方便廣大會員的使用，嚴禁占位。? 由于此項課程運動量較大，請根據您的個人體能狀況參加本課程。

? 為了您的安全，應在授課教練的指導下參加課程，對于不聽從指導造成傷害的，本會所概不負責。? 按照本會所的團體操課程表參加本課程，如遇臨時更改或調整，恕不另行通知，請留意會所前臺通知。更衣室須知：

? 會所提供的流動更衣柜是為了方便會員當次健身時存放個人物品，請勿將貴重物品放置在柜子里。對

于出現物品丟失等情況，本會所概不負責。

? 更衣柜中禁止存放易燃、易爆、腐蝕性及強烈氣味或其他非法物品。違者將追究相關責任。

? 請您在健身完畢離開會所時將私人物品帶離會所，本會所將在每天營業結束時對流動更衣柜進行衛生

清理工作，柜內的遺留物品將視為遺棄物品處理。

? 本會所提供出租儲物柜，詳情咨詢會員服務部。

? 本區域禁止吸煙、進食、洗曬衣物、染發等與更衣室使用無關的行為。違者每次將被扣除最高為15

天運動時間的處罰。

? 嚴禁在本區域奔跑、打鬧，由此造成的傷害，本會所概不負責。

? 請您節約用水，支持環保。

? 請您愛護使用本區域的公共設施（如吹風機、水龍頭開關等），如人為損壞或情節比較嚴重的，須按

照原價賠償，同時本會所保留追究法律責任的權利。

注：以上內容請會員仔細閱讀后簽字認可。

（本會所保留最終解釋及更改權）

會員簽名：

年月日