第一篇：石泉縣育齡婦女計(jì)劃生育服務(wù)管理和獎(jiǎng)勵(lì)幫扶合同書

石泉縣育齡婦女計(jì)劃生育服務(wù)管理和獎(jiǎng)勵(lì)幫扶合同書

（樣稿）

甲 方：______鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）________村

乙 方：______村（居）_____組________（育齡婦女姓名）監(jiān)證機(jī)關(guān)：_________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府

根據(jù)《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》、《陜西省人口與計(jì)劃生育條例》等有關(guān)規(guī)定及村計(jì)劃生育自治章程，經(jīng)甲乙雙方同意，特簽訂此合同

一、權(quán)利和義務(wù)

（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)：

1、按政策為符合政策要求的乙方辦理獨(dú)生子女證、二孩生育證、準(zhǔn)予收養(yǎng)證明以及流動(dòng)人口婚育證明（女方離開戶籍地30日以上者）的代理服務(wù)。

2、為乙方提供安全可靠的避孕措施，按乙方需求向計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)優(yōu)生優(yōu)育咨詢和生殖健康服務(wù)。

3、組織育齡群眾參加免費(fèi)生殖健康檢查、婚前醫(yī)學(xué)檢查和孕前實(shí)驗(yàn)室篩查以及優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)活動(dòng)。按時(shí)對(duì)乙方進(jìn)行隨訪，配合計(jì)劃生育服務(wù)人員做好“三查”服務(wù)工作。

4、向乙方提供法律、法規(guī)及人口政策的咨詢服務(wù)及相關(guān)政策法規(guī)的宣傳。

5、依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定為乙方落實(shí)兌現(xiàn)省市縣獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)惠政策。

6、統(tǒng)籌項(xiàng)目資金，對(duì)計(jì)生困難戶進(jìn)行幫扶，做到“三到位”（資金扶持、技術(shù)培訓(xùn)、措施落實(shí)到位），幫助發(fā)展生產(chǎn)，脫貧致富奔小康。

（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)：

1、按照規(guī)定享受家庭獎(jiǎng)勵(lì)扶助、特別扶助、放棄二胎生育獎(jiǎng)勵(lì)、醫(yī)療救助、教育救助、扶貧救助、生產(chǎn)救助、生活救助、意外事故救助等各類優(yōu)惠獎(jiǎng)勵(lì)政策。

2、定期接受甲方隨訪服務(wù)，并按規(guī)定時(shí)間到指定地點(diǎn)參加“三

查”及培訓(xùn)學(xué)習(xí)，接受甲方服務(wù)與管理。

3、積極按時(shí)參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織的免費(fèi)生殖健康檢查，結(jié)婚、生育前自覺到縣計(jì)劃生育服務(wù)站接受免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查和孕前實(shí)驗(yàn)室篩查以及優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)。

4、自覺遵守計(jì)劃生育政策，符合生育二胎條件的，必須持《生育證》懷孕、生育。申請(qǐng)抱養(yǎng)的要符合《條例》和《收養(yǎng)法》規(guī)定，經(jīng)審批、辦理《收養(yǎng)證》后方可抱養(yǎng)。

5、懷孕3個(gè)月內(nèi)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育服務(wù)站辦理《生殖健康服務(wù)手冊(cè)》，接收孕期保健服務(wù)；生育后持《出生醫(yī)學(xué)證明》到鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生服務(wù)站接受產(chǎn)后保健服務(wù)。嬰兒出生后，自出生之日起1個(gè)月內(nèi)向甲方報(bào)告，持醫(yī)院有關(guān)證明登記備案，如有虛假，按有關(guān)規(guī)定從嚴(yán)處理。

6、政策外懷孕的，應(yīng)及時(shí)到指定地點(diǎn)落實(shí)補(bǔ)救措施。持證懷孕的，不得人流、引產(chǎn)，如有意外終止懷孕的應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知甲方。

7、女方離開戶籍地30日以上者，要向甲方申辦流動(dòng)人口婚育證明，并有告知流入地和聯(lián)系方法。在外期間，每季度末向甲方寄回現(xiàn)居住地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以上計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的“三查”證明。

8、生育第一個(gè)孩子的婦女在正常分娩90天內(nèi)、剖腹產(chǎn)180天內(nèi)應(yīng)當(dāng)自覺落實(shí)上環(huán)等長效節(jié)育避孕措施。生育第二個(gè)孩子的婦女正常分娩90天內(nèi)應(yīng)當(dāng)自覺落實(shí)結(jié)扎手術(shù)；剖腹產(chǎn)生育第二個(gè)孩子的的婦女應(yīng)當(dāng)在剖腹產(chǎn)時(shí)同時(shí)落實(shí)結(jié)扎手術(shù)；不能落實(shí)結(jié)扎手術(shù)的應(yīng)當(dāng)出具縣計(jì)劃生育服務(wù)站的診斷證明，同時(shí)落實(shí)上環(huán)等長效節(jié)育避孕措施。

二、違約責(zé)任

1、甲方未按照計(jì)劃生育村民自治章程履行職責(zé)的，依照法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2、乙方違反計(jì)劃生育政策生育的按《陜西省人口與計(jì)劃生育條例》法律責(zé)任條款接受處理。

3、乙方未按規(guī)定自覺落實(shí)相應(yīng)節(jié)育避孕措施的，由計(jì)生辦進(jìn)一

步落實(shí)相關(guān)節(jié)育避孕手術(shù)。

4、乙方未按規(guī)定參加一年四次“三查”服務(wù)的，未按規(guī)定自覺落實(shí)相應(yīng)節(jié)育避孕措施的，以及外出已婚育齡婦女未按時(shí)寄回孕檢證明的每人每次承擔(dān)100—200元違約金。沒有落實(shí)免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查和孕前實(shí)驗(yàn)室篩查的每人每次承擔(dān)違約金100元。若不按時(shí)交納相關(guān)違約金的，自愿暫緩兌現(xiàn)各種涉農(nóng)優(yōu)惠資金或自愿從各種涉農(nóng)優(yōu)惠資金中抵付。

5、剖腹產(chǎn)生育二胎的已婚育齡婦女在剖腹產(chǎn)時(shí)沒有落實(shí)絕育手術(shù)的，再次進(jìn)行絕育手術(shù)時(shí)，自行負(fù)擔(dān)除規(guī)定免費(fèi)以外的其他手術(shù)費(fèi)用。

三、爭議處理辦法

1．由甲乙雙方協(xié)商解決。

2．經(jīng)協(xié)商無效，可由鑒證機(jī)關(guān)調(diào)解并裁決執(zhí)行。

3．甲、乙雙方因執(zhí)行本合同發(fā)生爭議協(xié)商、裁決無效時(shí)，任何一方可直接向人民法院提起民事訴訟。

四、本合同有效期

本合同每五年簽訂一次。

五、本合同一式三份，甲乙雙方各一份，鑒證機(jī)關(guān)一份。

六、聯(lián)系方式

1、石泉縣計(jì)劃生育服務(wù)站 地址：石泉縣城二里橋 電話：6322561

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育辦公室 電話：_________

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育服務(wù)站 電話：_________

4、村專干_________ 電話：_________

5、中心戶長（服務(wù)管理責(zé)任人）_________

電話：_________

6、育齡婦女聯(lián)系電話：_________

七、本合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

甲 方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：

負(fù)責(zé)人（簽字）：_______

監(jiān)證機(jī)關(guān)：（蓋章）：_________

負(fù)責(zé)人（簽字）：_______

_________年____月____日

_________4

第二篇：流出已婚育齡婦女計(jì)劃生育服務(wù)管理合同書

流出已婚育齡婦女計(jì)劃生育服務(wù)管理合同書

甲方：____________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）乙方：____________(已婚育齡婦女)

為加強(qiáng)流動(dòng)人口的計(jì)劃生育服務(wù)管理工作，根據(jù)《流動(dòng)人口計(jì)劃生育工作條例》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，簽訂如下合同：

一、甲方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)

1、負(fù)責(zé)對(duì)乙方進(jìn)行計(jì)劃生育政策和法律法規(guī)的宣傳教育，掌握其節(jié)育情況，免費(fèi)為乙方提供避孕節(jié)育措施。

2、負(fù)責(zé)與乙方簽訂計(jì)劃生育合同，免費(fèi)并及時(shí)辦理的《流動(dòng)人口婚育證明》，落實(shí)與乙方的定期聯(lián)系制度。

3、為乙方提供規(guī)定地方的計(jì)劃生育技術(shù)部門的地址，以便接受技術(shù)服務(wù)。

4、負(fù)責(zé)為乙方安排生育計(jì)劃，辦理生育審批手續(xù)，統(tǒng)計(jì)上報(bào)出生人口。

二、乙方的責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)并自覺遵守計(jì)劃生育法律法規(guī)和有關(guān)政策。

2、乙方離開戶籍地前應(yīng)申請(qǐng)辦理《流動(dòng)人口婚育證明》并簽訂計(jì)劃生育管理合同，參加一次健康檢查，按規(guī)定落實(shí)避孕節(jié)育措施，提供外地的詳細(xì)地址和電話號(hào)碼。

3、乙方自到達(dá)現(xiàn)居住地之日起30日內(nèi)由本人或村（居）民委員會(huì)向現(xiàn)居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或街道辦事處交驗(yàn)《流動(dòng)人口婚育證明》。

4、乙方在外出期間應(yīng)每三個(gè)月或半年，由乙方或現(xiàn)居住地的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部門向甲方提供一次合格的《流動(dòng)人口避孕節(jié)育情況報(bào)告單》，或通過流動(dòng)人口計(jì)劃生育服務(wù)管理信息系統(tǒng)向甲方通報(bào)一次流動(dòng)人口避孕節(jié)育情況。

5、育齡夫妻生育第一個(gè)子女的，可以在現(xiàn)居住地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府或者街道辦事處辦理生育服務(wù)登記。

甲乙雙方均有權(quán)要求對(duì)方按合同規(guī)定履行義務(wù)，在履行合同過程中發(fā)生爭議的，由甲方所在地人民政府仲裁。本合同自雙方簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

簽訂日期：年月日

流出已婚育齡婦女服務(wù)管理檔案

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）_________村組(社區(qū))__________ 姓名___________________編號(hào)________________

太康縣人口和計(jì)劃生育委員會(huì)

《流動(dòng)人口婚育證明》申請(qǐng)表

流動(dòng)類型包括：家庭戶流動(dòng)、夫妻同地流動(dòng)、夫妻異地流動(dòng)、個(gè)人流動(dòng)、其它。

流出已婚育齡婦女信息通報(bào)單歸檔卡

第三篇：育齡婦女計(jì)劃生育合同書

甲方：_______________________

乙方：_______________________

根據(jù)《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》、《_________省人口與計(jì)劃生育條例》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方同意，特簽訂此合同

一、權(quán)利和義務(wù)

（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)：

1．按政策為乙方申辦一孩生育證、獨(dú)生子女證，符合生育二孩條件的二孩生育證；準(zhǔn)予收養(yǎng)證明（符合《收養(yǎng)法》的規(guī)定條件）；流動(dòng)人口婚育證明（女方離開戶籍地30日以上者）。

2．為乙方提供安全可靠的避孕措施，按乙方需求向區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站申請(qǐng)優(yōu)生優(yōu)育咨詢和生殖健康服務(wù)。

3．雙月25日（星期日后延）為計(jì)劃生育知識(shí)講座日。

4．按時(shí)對(duì)乙方進(jìn)行隨訪，配合街道計(jì)生辦做好“三查”服務(wù)工作。

5．向乙方提供法律、法規(guī)及人口政策的咨詢服務(wù)，做好計(jì)劃生育政策、法規(guī)的宣傳教育工作，實(shí)行計(jì)劃生育政務(wù)公開。

6．依據(jù)《_________省人口與計(jì)劃生育條例》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，因地制宜，為乙方落實(shí)有關(guān)的優(yōu)惠獎(jiǎng)勵(lì)政策。

（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)：

1．按政策申請(qǐng)生育計(jì)劃，持《生育證》懷孕、生育。申請(qǐng)抱養(yǎng)要符合《條例》和《收養(yǎng)法》規(guī)定，經(jīng)審批后方可抱養(yǎng)。

2．定期接受甲方隨訪服務(wù)，并按規(guī)定時(shí)間到指定地點(diǎn)參加“三查”及培訓(xùn)學(xué)習(xí)，接受甲方管理。

3．向甲方申請(qǐng)生殖健康服務(wù)和優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)。

4．持《生育證》到區(qū)計(jì)生服務(wù)站接受孕期保健服務(wù)，嬰兒出生后，當(dāng)月向甲方申報(bào)出生日期。月底出生的嬰兒，出生24小時(shí)內(nèi)向甲方申報(bào)出生，如遇新生兒死亡，應(yīng)在當(dāng)日向甲方匯報(bào)，并持醫(yī)院有關(guān)證明登記備案，如有虛假，按有關(guān)規(guī)定從嚴(yán)處理。

5．計(jì)劃外懷孕，在兩個(gè)月內(nèi)到指定地點(diǎn)做流產(chǎn)手術(shù)。持證懷孕的，不得自行流產(chǎn)、引產(chǎn)，如有意外，及時(shí)通知甲方。

6．女方離開戶籍地30日以上者，要向甲方身辦流動(dòng)人口婚育證明，并有親屬或鄰居擔(dān)保。在外期間，每季度末向甲方交回現(xiàn)居住地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以上計(jì)生部門出具的“三查”證明。

7．分娩后90天以內(nèi)及時(shí)落實(shí)避孕措施。

二、違約責(zé)任

（一）甲方違反本合同規(guī)定，有街、區(qū)以上政府機(jī)關(guān)根據(jù)管理權(quán)限對(duì)責(zé)任人給予處理，違反法律、法規(guī)的，追究刑事責(zé)任。

（二）乙方違反本合同規(guī)定，有下列情形者，按《_________陜西省計(jì)劃生育條例》和有關(guān)計(jì)劃生育政策、法規(guī)接受以下處理。

1．計(jì)劃外懷孕，經(jīng)通知15天內(nèi)不采取措施按《條例》_________條規(guī)定處理。

2．出現(xiàn)計(jì)劃外生育（或抱養(yǎng)），未到法定年齡生育及非婚生育，按《條例》有關(guān)規(guī)定處理。

3．不按要求參加“三查”，不按規(guī)定落實(shí)避孕措施，自通知之日期每拖延一天向甲方交納_________元違約金，并按拖延天數(shù)累計(jì)

4．持證懷孕，如私自流產(chǎn)、引產(chǎn)，出生后死亡不向甲方匯報(bào)，經(jīng)查明系溺嬰、棄嬰者，按有關(guān)法規(guī)進(jìn)行處理。

5．流動(dòng)人口不按規(guī)定時(shí)間交回“三查”證明，每拖延一天向甲方交納_________元違約金。如不繳納違約金，躲避管理，違約金由擔(dān)保人繳納。

三、爭議處理辦法

1．協(xié)商解決。

2．經(jīng)協(xié)商無效，可由街、區(qū)計(jì)生部門調(diào)解并裁決。

3．甲、乙雙方因執(zhí)行本合同發(fā)生爭議協(xié)商無效時(shí)，任何一方可直接向人民法院提起民事訴訟。

四、本合同有效期到女方49歲整。

五、本合同一式兩份，甲乙雙方各一份。

六、本合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

負(fù)責(zé)人（簽字）：_______

_________年____月____日_________年____月____日

第四篇：流入人口已婚育齡婦女計(jì)劃生育管理服務(wù)合同書

流入人口已婚育齡婦女計(jì)劃生育管理服務(wù)合同書

甲方：（單位）

乙方：（已婚育齡婦女）

根據(jù)《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》、《流動(dòng)人口計(jì)劃生育工作條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為落實(shí)計(jì)劃生育基本國策、明確各自責(zé)任，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，簽訂以下合同：

一、甲方的權(quán)利與義務(wù)

1、對(duì)乙方進(jìn)行計(jì)劃生育宣傳教育，督促乙方自覺遵守、學(xué)習(xí)計(jì)劃生育政策法規(guī)和相關(guān)法律知識(shí)。

2、查驗(yàn)乙方持有的戶籍所在地核發(fā)的《流動(dòng)人口婚育證明》，驗(yàn)證率達(dá)100%，并對(duì)其建卡，建表，內(nèi)容齊全、準(zhǔn)確后登記造冊(cè)，建立流動(dòng)人口計(jì)生管理檔案。

3、聯(lián)系當(dāng)?shù)赜?jì)生技術(shù)服務(wù)部門，為乙方免費(fèi)提供避孕藥具、節(jié)育技術(shù)、生殖健康服務(wù)和每季度的“三查”服務(wù)。

4、與乙方戶籍所在地建立聯(lián)系制度，及時(shí)掌握乙方婚育情況。

5、認(rèn)真落實(shí)有關(guān)計(jì)生優(yōu)惠政策，積極為流動(dòng)人口計(jì)生戶的生產(chǎn)、生活、生育提供服務(wù)。

6、發(fā)現(xiàn)乙方有違反計(jì)劃生育政策的行為及時(shí)通報(bào)當(dāng)?shù)赜?jì)生管理部門和乙方戶籍地，并協(xié)助對(duì)其依法進(jìn)行處罰。

二、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、享有當(dāng)?shù)赜?jì)生部門提供的國家規(guī)定的基本項(xiàng)目免費(fèi)技術(shù)服務(wù)的權(quán)利。

2、有依法生育的權(quán)利，有獲得計(jì)劃生育、生殖保健信息和教育的權(quán)利。

3、自覺服從甲方的計(jì)劃生育管理，積極向甲方提供計(jì)劃生育基本情況，主動(dòng)交驗(yàn)《流動(dòng)人口婚育證明》。

4、自覺接受甲方與當(dāng)?shù)赜?jì)生部門提供的“三查”服務(wù)。

5、如若違反法律法規(guī)規(guī)定生育子女，要依法繳納社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)。

三、甲乙雙方因執(zhí)行本合同發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決或由鄉(xiāng)及以上計(jì)生部門調(diào)解解決。

四、本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

五、本合同自簽字蓋章之日起生效。

甲方：（蓋章）

乙方：（已婚育齡婦女簽字）

簽訂合同日期：年月日

第五篇：流出已婚育齡婦女計(jì)劃生育合同書

流出已婚育齡婦女計(jì)劃生育合同書

№：甘H01217

甲方：九墩鄉(xiāng)人民政府計(jì)生辦

乙方：流出已婚育齡夫婦、為保證《流動(dòng)人口計(jì)劃生育工作條例》和《甘肅省流動(dòng)人口計(jì)劃生育工作辦法》的貫徹落實(shí)，加強(qiáng)流動(dòng)人口計(jì)劃生育管理和服務(wù)工作，維護(hù)流動(dòng)人口計(jì)劃生育合法權(quán)益，為流動(dòng)人口計(jì)劃生育提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，簽訂本合同，具體條款如下：

一、甲方的權(quán)利與義務(wù)

1、督促檢查育齡夫婦執(zhí)行計(jì)劃生育法規(guī)、政策規(guī)定。

2、為育齡夫婦提供計(jì)劃生育政策、法規(guī)、優(yōu)生優(yōu)育、晚婚晚育知識(shí)宣傳咨詢服務(wù)。

3、為已婚育齡婦女提供孕情、環(huán)情檢查等生育保健服務(wù)，指導(dǎo)其落實(shí)節(jié)育措施。

4、為乙方辦理《流動(dòng)人口婚育證明》。

5、對(duì)已婚育齡婦女寄回的，經(jīng)現(xiàn)居住地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府或街道辦事處計(jì)生部門核實(shí)的《避孕節(jié)育報(bào)告單》應(yīng)予以認(rèn)可，不得要求育齡夫婦回戶籍地參加孕情、環(huán)情檢查。

6、依法及時(shí)為符合生育條件的育齡夫婦核發(fā)《生殖保健服務(wù)證》。

7、負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行已婚育齡婦女《流動(dòng)人口婚育證明》的審核檢查工作。

二、流出已婚育齡婦女的權(quán)利與義務(wù)

1、要求行政機(jī)關(guān)落實(shí)應(yīng)盡的義務(wù)。

2、遵守計(jì)劃生育政策和法規(guī)。

3、外出前到當(dāng)?shù)赜?jì)劃生育服務(wù)所進(jìn)行孕情、環(huán)情保健檢查，落實(shí)節(jié)育措施。

4、外出30天以上，外出前辦理《流動(dòng)人口婚育證明》。

5、到現(xiàn)居住地后應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)赜?jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)交驗(yàn)《流動(dòng)人口婚育證明》，接受計(jì)劃生育指導(dǎo)與管理；已婚育齡婦女應(yīng)到向現(xiàn)居住地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道辦事處或縣（區(qū)）級(jí)以上計(jì)劃生育服務(wù)部門進(jìn)行孕情、環(huán)情檢查等生育保健服務(wù)，按規(guī)定時(shí)間寄回經(jīng)現(xiàn)居住地計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)蓋章核實(shí)的《流動(dòng)人口避孕節(jié)育報(bào)告單》。

6、政策法規(guī)規(guī)定的其他義務(wù)。

三、違約責(zé)任

1、甲方的違約責(zé)任

甲方無故要求育齡夫婦返回戶籍地接受孕情、環(huán)情檢查等生育保健服務(wù)的，甲方單方面變更合同的，應(yīng)當(dāng)按合同約定承當(dāng)育齡夫婦由此發(fā)生的誤工、交通費(fèi)用，并支付違約金50—500元。

2、乙方的違約責(zé)任

①乙方不按合同的約定按時(shí)寄回《流動(dòng)人口避孕節(jié)育報(bào)告單》的，應(yīng)按合同約定每少寄一次向甲方繳納違約金100元。

②乙方不履行合同，發(fā)生計(jì)劃外懷孕又不自行采取補(bǔ)救措施的，按計(jì)劃生育的有關(guān)規(guī)定接受處罰外，還應(yīng)承擔(dān)合同約定的甲方派出的管理服務(wù)人員的交通費(fèi)用。

甲 方 蓋 章：乙方夫婦簽字：

簽 訂 日 期：年月日