第一篇：4-2、醫療機構設置選址報告(表格及樣式)

醫療機構設置選址報告

*縣衛生和計劃生育局：

本單位（本人）符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定以及《*縣醫療機構設置條件》的要求，現已選好執業地址，選址情況報告如下：

擬設置醫療機構名稱： ；擬設置醫療機構地點：。

一、機構選址的依據：

二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

三、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系：

四、選址建筑面積和使用面積：

報告單位（簽章）： 報告人（簽名）：

報告日期：20 年 月 日 醫療機構設置選址報告（樣式）

*縣衛生和計劃生育局：

本單位（本人）符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定以及《*縣醫療機構設置條件》的要求，現已選好執業地址，選址情況報告如下：

擬設置醫療機構名稱： *縣張XX內科診所 ；

擬設置醫療機構地點： **縣**鎮XX小區第 五 棟第 1～3 層第 — 號房（鋪面）（黃XXX 出租屋）。

一、機構選址的依據：

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定以及《*縣醫療機構設置條件》的要求，符合*縣區域衛生規劃。

二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址500米內無國有醫院和社區衛生服務中心，200米內無衛生院，100米內無社區衛生服務站。本診所設置后可以作為公立醫療機構的補充，為周邊居民提供基本的內科診療服務。

三、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系：

相鄰25米內無托幼機構、中小學校、食品生產經營單位，符合衛生要求

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展內科診療工作的需要。報告單位（簽章）： *縣張XX內科診所

報告人（簽名）：張XX 報告日期：20 XX 年XX月XX日

第二篇：醫療機構設置選址報告

醫療機構設置選址報告

麥蓋提縣克孜勒阿瓦提鄉衛生院：

本人符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定以及《武威市醫療機構設置條件》的要求，現已選好執業地址，選址情況報告如下：

擬設置醫療機構名稱： 麥蓋提縣克孜勒阿瓦提鄉衛生院 ； 擬設置醫療機構地點：麥蓋提縣克孜勒阿瓦提鄉

一、機構選址的依據：

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定以及《喀什地區醫療機構設置條件》的要求，符合收成鄉區域衛生規劃。

二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址500米內無國有醫院和社區衛生服務中心200米內無衛生院，100米內無社區衛生服務站。本診所設置后可以作為民營醫療機構，為周邊居民提供基本的診療服務。

三、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系： 相鄰25米內無托幼機構、中小學校、食品生產經營單位，符合衛生要求

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積19796.8平方米，使用面積1820平方米，可滿足開展正常診療工作的需要。報告單位（簽章）： 麥蓋提縣克孜勒阿瓦提鄉衛生院

報告人（簽名）：阿布都日西提 報告日期：2011 年10月27日

第三篇：醫療機構設置選址報告

醫療機構設置選址報告

XX市衛生局：

本人符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定以及《X市醫療機構設置條件》的要求，現已選好執業地址，選址情況報告如下：

擬設置醫療機構名稱：xxxx有限公司醫務室 ； 擬設置醫療機構地點：XXXXXXXXX

一、機構選址的依據：

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址300米內無國有醫院和社區衛生服務中心，100米內無衛生院，100米內無社區衛生服務站。本醫務室設置后可

三、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系：

相鄰25米內無托幼機構、中小學校、食品生產經營單位，四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積580平方米，使用面積45平方米，可滿足開展正

規定以及《X市醫療機構設置條件》的要求，符合區域衛生規劃。

以作為非營利性醫療機構，為XX及XX提供基本的診療服務。

符合衛生要求

常診療工作的需要。

報告單位（簽章）：XXXXXX有限公司

報告日期：2013 年X月X日

第四篇：醫療機構設置選址報告

醫療機構設置選址報告

涉縣衛生局：

本人符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定以及《涉縣醫療機構設置條件》的要求，現已選好執業地址，選址情況報告如下：

擬設置醫療機構名稱：涉縣福康中醫診所 擬設置醫療機構地點：涉縣龍欣小區12號門市

一、機構選址的依據：

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定以及《涉縣醫療機構設置條件》的要求，符合涉縣區域衛生規劃。

二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址500米內無國有醫院和社區衛生服務中心，200米內無衛生院，100米內無社區衛生服務站。本診所設置后可以作

三、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系：

相鄰500米內無托幼機構、中小學校、食品生產經營單位，符合衛生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積63平方米，使用面積60平方米，可滿足開展正常診療工作的需要。報告單位（簽章）：

報告人（簽名）：

年 月 日 為公立醫療機構的補充，為周邊居民提供基本的診療服務。

第五篇：醫療機構設置選址報告

醫療機構設置選址報告

普洱市思茅區衛生局：

本人符合申辦醫療機構設置個人條件，根據相關管理規定，對思茅區各區域結合居民醫療服務需要，認真進行選址，現將選址情況報告如下：

擬定設置機構名稱：思茅李銀濤診所

擬定設置機構地址：思茅區魚水路25號茶苑小區96幢

一、選址依據

根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》和《普洱市醫療機構設置條例》相關規定要求進行選址，符合城區衛生規劃。

二、選定地址所在區域環境和公用設施情況

距離所選地址500米內無國有醫療和社區衛生服務中心，500米內無衛生院和社區服務站。診所設立后可作為民營醫療機構為周邊人民群眾提供基本的診療服務。

三、選定地址位置與周邊托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局關系

選定經營地址相鄰250米內無托幼機構、中小學校、食品生產經營單位，符合衛生要求。

四、選定地址建筑面積和使用面積

選定經營地址使用面積747.84平方米，可滿足設置診所正常診療工作的需要。

報告單位：思茅李銀濤診所 報告人：李銀濤

(聯系人：段延年 聯系電話：***)

2016年5月9日