第一篇：醫(yī)學(xué)讀書報告怎么寫

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的思考

前言 隨著社會的一步步發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的追求越來越高，健康的概念也重新被人們審視，定期的體檢逐漸得以普及，有病了就要盡早就醫(yī)這個意識也逐漸得以強化。醫(yī)生和患者，一個治病救人，一個康復(fù)而歸，本來應(yīng)該是和和樂樂的事情，然而，近年來越來越多的醫(yī)患糾紛卻不得不引發(fā)我們的思考，讓我們重新審視“醫(yī)患關(guān)系”這個越來越敏感的話題。

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實踐活動中醫(yī)生患者雙方相互影響相互作用的結(jié)果，是求醫(yī)行為與行醫(yī)行為的互動。美國醫(yī)學(xué)史學(xué)家西格里斯認為：“每一個醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類兩事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團體的社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系”。這句話指出了醫(yī)患關(guān)系的“狹義”和“廣義”兩種情形。狹義的醫(yī)患關(guān)系是特指醫(yī)生與患者之間相互關(guān)系的一個專門術(shù)語，廣義的醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)生為主的群體（醫(yī)療者一方）與以患者為中心的群體（就醫(yī)者一方）在治療或者緩解患者疾病過程中所建立的相互關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是誠信為基礎(chǔ)的具有法律強制性的信托關(guān)系，它體現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系雙方的價值追求。1醫(yī)患關(guān)系的模式

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的模式，薩斯霍輪德根據(jù)患者癥狀的嚴重程度，提出了三種類型的醫(yī)患關(guān)系模式，即：主動——被動模式，知道指導(dǎo)——合作模式，共同參與模式。在休克昏迷患者、精神病患者、急性創(chuàng)傷者或難以表述主觀意識的患者，醫(yī)生是主動的，患者是被動的，屬于主動——被動模式。在大多數(shù)情況下，患者求醫(yī)時病情并不如上述情況那般嚴重，求醫(yī)的目的通常是為了了解及減輕如食欲不振和頭痛發(fā)熱之類的疾病，此種情況下，患者求醫(yī)是因為醫(yī)生可以提供必需的照顧，醫(yī)生通過診斷、分析和治療，指導(dǎo)患者和醫(yī)生關(guān)系；而患者則為醫(yī)生的指導(dǎo)提供必要的信息（如癥狀和病史），并依照醫(yī)生的指導(dǎo)進行合作。而共同參與模式是針對慢性疾病及有一定醫(yī)學(xué)技術(shù)知識的患者設(shè)計的一種技術(shù)模式，患者不僅主動配合協(xié)調(diào)，而且進一步參與，而醫(yī)生則是“幫助患者自助”，如糖尿病患者逐日按照醫(yī)生所開的處方進行循序漸進的治療、口服藥物或注射胰島素等。2和諧醫(yī)患關(guān)系的影響因素 2.1醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度

服務(wù)態(tài)度的好壞對醫(yī)患關(guān)系影響極大，一直是患者不滿和和引起醫(yī)患糾紛的主要原因 [1]。目前很多醫(yī)護人員的思想觀念沒有轉(zhuǎn)變過來，服務(wù)意識薄弱，認為患者來就診 就是有求于己，對患者的態(tài)度生硬，語言冷淡，無視患者的疑問和痛苦。加上醫(yī)護人員的收入不高，工作壓力大，風(fēng)險高，心情緊張郁悶買家具了心里的不平衡，在治療過程中，對患者的態(tài)度不好，使患者產(chǎn)生反感和不信任導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。2.2收費方面

周亮等[2]的研究結(jié)果顯示非醫(yī)療因素已經(jīng)成為影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素。目前看病難，看病貴的問題越來越明顯，加上醫(yī)療制度的改革、醫(yī)院的經(jīng)營和職工的效益直接掛鉤，有些醫(yī)生出于個人的利益，加重了患者的負擔(dān)。同時由于醫(yī)院的關(guān)了問題，導(dǎo)致多收費和重復(fù)收費的問題，成為醫(yī)患關(guān)系進一步惡化的導(dǎo)火線。2.3醫(yī)患之間的差異

在醫(yī)療服務(wù)過程中，由于醫(yī)生和患者的分工、專業(yè)知識、醫(yī)療信息的掌握及其各自的權(quán)益不同，從而對醫(yī)患關(guān)系的理解和態(tài)度存在差異，對醫(yī)療實踐過程中出現(xiàn)的問題的處理方式也就出現(xiàn)了沖突[3]。2.4患者的心理情況

在醫(yī)療工作中，患者復(fù)雜的心理變化是醫(yī)患之間發(fā)生沖突的重要原因之一[4]。患者在臨床診治過程中，特別是重大疾病的時候、會遇到各種各樣的問題，如患者想快速減輕癥狀、換證多了解自己的病情等問題會使患者產(chǎn)生不良情緒和行為，其心理負擔(dān)過重，當這些要求 和期望不能滿足時，之前埋下了種種矛盾就會爆發(fā)出來。當患者需要把心理壓力發(fā)泄出來的時候，首當其沖的是醫(yī)護人員。2.5新型醫(yī)保政策

新型醫(yī)保政策的實施，旨在解決看病難看病貴的問題，但是從我們的調(diào)查中可以看出，僅有17%的調(diào)查對象對新型醫(yī)保政策持滿意態(tài)度[5]。由此可知新型醫(yī)保政策對看病難看病貴的現(xiàn)象只是部分緩解，沒有得到根本的改善。現(xiàn)行醫(yī)保政策，定點醫(yī)院是事實基本醫(yī)療制度的載體，參保人員對新型醫(yī)保政策的不理解之間歸結(jié)于定點醫(yī)院，導(dǎo)致了醫(yī)院和患者之間的矛盾。

3化解醫(yī)療糾紛改善醫(yī)患關(guān)系 3.1對于醫(yī)生方面

醫(yī)生一方在專業(yè)素質(zhì)和診療態(tài)度上的提高。良好的專業(yè)素質(zhì)能夠更準確和快速的對患者的病情做出診斷或提出建議，避免患者進行不必要的檢查或者貽誤最佳的救治時機。有人說，醫(yī)生應(yīng)該像對待親人一樣對待患者，當然這是最好的情況，但假如我們站在醫(yī)生的角度，每天有連續(xù)八個小時甚至更長的時間，接待幾十名患病情況完全不同的患者，讓他事無巨細，面面俱到，始終是有些強人所難。我的一位老師曾教育我們，如果你不能把患者當做親人，那么起碼你應(yīng)該把他當做你的朋友。我當時深有感觸，對，確實應(yīng)該是這樣的，把患者當做朋友一樣，耐心地為其診治，這是作為一名醫(yī)生起碼的素質(zhì)。4.2對于患者方面

作為患者，應(yīng)該體諒醫(yī)生，相信醫(yī)生，患者應(yīng)該知道，絕大多數(shù)的醫(yī)生都是非常好的，他們頂著巨大的壓力，辛勤的工作在臨床的一線，作為一名醫(yī)生有誰不想把病人的病給治好！然而近年來媒體與輿論的導(dǎo)向卻把醫(yī)生在患者心目中的形象降至了冰點[7]。報紙上，網(wǎng)上，最受關(guān)注的就是某某醫(yī)生黑心，某某醫(yī)生玩游戲耽誤救人，某某醫(yī)院非法牟利，這都直接加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。很少媒體能夠發(fā)表醫(yī)生的聲音，幾乎所有的媒體都只關(guān)心那些罕見的現(xiàn)象，如此以偏概全，自然會讓更多的大眾產(chǎn)生誤解。再加上醫(yī)患缺乏有效的溝通，缺乏相互的理解信任，患者在醫(yī)院就診時遇到小問題時就自然而然認為是醫(yī)生、醫(yī)院黑心，繼而導(dǎo)致不必要的矛盾。所以，患者應(yīng)該注意辨別媒體的報道，相信醫(yī)生的道德水平。

總之，醫(yī)患關(guān)系是一個復(fù)雜的社會問題，它涉及了社會的許多方面，改善醫(yī)患關(guān)系需要政府、媒體、醫(yī)院和大眾共同的努力。當政府能夠為讓患者就醫(yī)不再困難，當媒體的報道不再片面，當醫(yī)院能夠建立更加完善的就醫(yī)環(huán)境，當患者和醫(yī)生在治療的過程中都能以朋友的心態(tài)對待對方，那么醫(yī)患矛盾就不會再存在了。

【參考文獻】 1.應(yīng)維聰.和諧醫(yī)患關(guān)系的影響因素及其對策[j].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007.9（10）：1439 2.周亮，周瑞敏.醫(yī)患關(guān)系影響因素調(diào)查[j].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007,7（11）：778 3.李菲，程少賢，彭曉明，等.醫(yī)患關(guān)系的主要困惑與對策思考[j].中國醫(yī)院管理，2008，28(2):22 4.戴倩丹.現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系的主要困惑與對策思考[j].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008,13（4）：237 5.柳洪州.新形勢下醫(yī)患關(guān)系影響因素的調(diào)查報告.企業(yè)導(dǎo)報。2010.11:245 7．王星明,王艷華.和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建中大眾媒體的責(zé)任.中國衛(wèi)生事業(yè)管理.2009;(8):571-572.兒科一區(qū) 劉艷俠篇二：循證醫(yī)學(xué)讀書報告

關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血治療文獻的讀書報告

——隨機對照試驗、meta分析、傳統(tǒng)文獻綜述、pubmed摘要 第二臨床醫(yī)學(xué)院

上消化道出血是消化科常見的疾病，急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌是上消化道出血最常見的原因，食管、胃、十二指腸、膽道等方面的疾病均有可能造成出血現(xiàn)象。嘔血和黑便是其特征性的臨床表現(xiàn)，如果出血量較大時即有可能造成周圍循環(huán)衰竭，嚴重的會出現(xiàn)休克。本次報告主要就非靜脈曲張性上消化道出血展開，非靜脈曲張性上消化道出血包括消化道黏膜炎癥、潰瘍、腫瘤、肝硬化門脈高壓性胃病等，是常見的急癥，若大量出血，血容量急劇減少可引起急性周圍循環(huán)衰竭，病死率高達8% ～13.7%[1]，近十幾年來，由于急診內(nèi)鏡等檢查手段的發(fā)展，對出血部位和病因一般能迅速作出診斷［1］。目前臨床上采用以下方法治療: ① 藥物治療;② 三腔氣囊管壓迫止血;③ 纖維內(nèi)鏡直視下止血;④ 手術(shù)治療。其中藥物治療為主要的治療方式[2]，臨床上以抑制胃酸分泌的藥進行治療較為多見，如質(zhì)子泵抑制劑和h2受體拮抗劑。本次報告選取“張茶麗，于紅剛的《奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的meta分析》”、“李元學(xué)的《質(zhì)子泵抑制劑治療上消化道出血的臨床效果分析》”隨機對照試驗、“王拱辰，王萍的《上消化道出血的治療進展》”綜述、以及pubmed上有關(guān)上消化道出血的摘要，通過這些文獻資料闡明我對上消化道出血治療的觀點。

一．主要內(nèi)容 1.rct rct是采用隨機分配方法將符合要求的研究對象分配到試驗組或?qū)φ战M，分別接受相應(yīng)的試驗措施和對照措施，在一致的條件下或環(huán)境里同步進行研究并觀察試驗效應(yīng)，再用客觀的效應(yīng)指標測量和評價試驗結(jié)果的試驗設(shè)計。本文選取的rct是運用隨機數(shù)字表法將患者試驗組與對照組，對采用口服質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑治療上消化道出血，并與h2受體拮抗劑西咪替丁比較，結(jié)果表明，口服雷貝拉唑的治療效果明顯高于西咪替丁，再出血率較低，且無嚴重不良反應(yīng)。在同等治療條件下，雷貝拉唑治療上消化道出血的臨床效果較西咪替丁顯著，可明顯抑制再出血的發(fā)生，無嚴重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。2.meta分析 meta分析師對相同主題的一組同質(zhì)性符合要求的文學(xué)量化分析。以統(tǒng)一主題的多項獨立研究的結(jié)果為研究對象，在嚴格設(shè)計的基礎(chǔ)上，運用適當?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法對多個研究結(jié)果進行客觀、系統(tǒng)、定量的綜合分析。本文運用meta分析方法系統(tǒng)評價奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的有效性。合并分析結(jié)果［z = 6.79，p ＜0.00001，or = 7.89，95% ci(4.35，14.33)］，表明奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑比單用質(zhì)子泵抑制劑有效。同時meta分析也具有不能納入全部的相關(guān)研究、不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)和存在發(fā)表偏移等局限性，而本文研究中的局限性: ① 納入的研究均為小樣本隨機對照研究，無多中心大樣本研究。其中5 個研究未提及隨機化的方法，同時所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和隨訪情況和分配隱藏及意向治療的分析，因此總體方法學(xué)質(zhì)量低下，存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚等;② 研究以顯效、有效及無效等作為指標報道總有效率，但所采用的療效判斷標準并不完全一致，并且在治療過程中，所用的藥物并非同一批號以及劑量和療程存在一定的差異。因此各研究存在一定的臨床異質(zhì)性，其可能影響到結(jié)果的分析。③ 納入研究均為中文文獻，無1 篇英文文獻，雖然這樣更能代表中國人本身的發(fā)病特點，更有實際指導(dǎo)意義，但仍存在一定的選擇偏倚，同時納入的研究中缺乏灰色文獻，因此存在發(fā)表偏倚;④ 納入的6 個研究中僅有1 個研究報道其不良反應(yīng)，并且其中若存在病例死亡也未報道其死亡的原因，所以對于其藥物的安全性不能正確地做出準確地評價。⑤ 文獻提及了消化道出血的病因，但統(tǒng)計止血率時未根據(jù)病因分類。[1]因此，設(shè)計合理、嚴密的meta分析文章能對證據(jù)進行更客觀的評價，對效應(yīng)指標進行更精確、客觀的評價，并能解釋不同研究結(jié)果之間的異質(zhì)性。3.傳統(tǒng)文獻綜述

傳統(tǒng)文獻綜述有作者根據(jù)特定目的和需要或興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻，采用定性分析方法，結(jié)合自己的觀點和臨床經(jīng)驗進行闡述和評論，分析和評價論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點等，總結(jié)成文，可為某一領(lǐng)域或?qū)I(yè)提供大量新知識和新信息，以便讀者在較短時間內(nèi)了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向，解決臨床實踐中遇到的問題。

上消化道出血除了需要全面的和專業(yè)的治療外還需要早期并且適當?shù)脑u估、分類和復(fù)蘇來使病人的預(yù)后最佳化。腎上腺素加上內(nèi)鏡治療已經(jīng)證明優(yōu)于單獨使用腎上腺素的方法。確認是否有幽門螺桿菌感染，一旦檢測出陽性即可進行治療。對于非靜脈曲張出血的高危病人，合適的持續(xù)的ｐｐｉ治療對允許黏膜愈合和預(yù)防再出血是非常重要的。門脈高壓引起靜脈曲張（大多數(shù)是食管靜脈）出血或者門脈高壓胃病出血。少于三分之一的門脈高壓合并靜脈曲張的病人將會發(fā)展成急性出血。然而這些病變引起出血占明顯的消化道出血的１０％～２０％，達到１５％～４０％的住院死亡率。如果不治療，在住院期間５０％的病人會出現(xiàn)再出血。當病人患有肝硬化合并消化道出血時，應(yīng)當對病人進行復(fù)蘇并給予奧曲肽或者其他血管活性藥物。內(nèi)鏡檢查可以診斷出血來源，并且而提供內(nèi)鏡下治療。當前對靜脈曲張出血的可行治療可對大多數(shù)病人（９０％）止血[3]。傳統(tǒng)文獻綜述通常未嘗試找到所有相關(guān)文獻，未說明納入或排除相關(guān)研究的原因，未考慮研究方法或研究質(zhì)量的差異和不區(qū)別研究的方法學(xué)質(zhì)量。4.pubmed摘要 pubmed數(shù)據(jù)庫具有以下特點1.信息資源豐富。2.信息質(zhì)量高、更新速度快。3.主題加工規(guī)范和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用4.強大的鏈接功能5.檢索方式靈活多樣。掌握pubmed的使用是作為一個醫(yī)學(xué)生必備的技能，它能幫助我們更快速更全面的掌握最新的研究報告，但是由于它主要是英語，我們閱讀起來具有一定的困難，語言障礙正是我們需要克服的。

二．感想 1．rct（1）本文探討質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑治療上消化道出血的臨床效果，運用隨機數(shù)字表法進行隨機分組，對研究對象進行了隨機分組，將160 例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各80 例，觀察組：男45 例，女35 例；胃潰瘍40 例，十二指腸潰瘍29 例，復(fù)合性潰瘍4 例，急性胃黏膜病變7 例；其中嘔血16 例，黑便41 例，便血3 例，嘔血+黑便18例，嘔血+便血3 例，嗜酒40 例，吸煙35 例，使用過非甾體抗炎藥9 例。對照組：男46 例，女34 例；年胃潰瘍39 例，十二指腸潰瘍28 例，復(fù)合性潰瘍4 例，急性胃黏膜病變9例；其中嘔血14 例，黑便42 例，便血3 例，嘔血+黑便19 例，嘔血+便血3 例，嗜酒41 例，吸煙38 例，使用過非甾體抗炎藥7 例。；（2）本文未明確說明說明是否實施了分配方案，分配方案隱藏是為了防止研究人員在納入患者是產(chǎn)生選擇性偏移；（3）本文對患者有一定的排除標準：①胃癌、胃手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷手術(shù)史者；②食管-胃底靜脈曲張破裂出血者；③治療期間大出血需手術(shù)者；④妊娠、嚴重肝病患者；⑤高血壓、血液病患者。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性。這些使得試驗組和對照組的基線具有可比性，（4）本文未說明是否進行了盲法，易造成監(jiān)測偏移。

rct的特點是隨機分配和設(shè)定對照組，它可以有效防止選擇性偏移，試驗組和對照組的極限可比性好，有標準化的治療措施和判效標準，因此研究結(jié)果真實可靠，缺點是研究費時 費力，同時由于其嚴格的納入標準和排除標準導(dǎo)致研究對象的代表性和外延性存在局限性。

2.meta分析

（1）確定系統(tǒng)評價題目，本文系統(tǒng)評價奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的有效性。

（2）檢索文獻，系統(tǒng)全面的手機所有相關(guān)文獻資料是系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)文獻綜述的重要區(qū)別之一，可減少檢索文獻的代表性不夠而影響公正、全面評估敢于措施療效和安全性。本文通過計算機檢索cochrane lirary、pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫至今，文種限中英文，初檢獲得文獻325 篇。但對灰色文獻、專業(yè)雜志、已發(fā)表文獻的參考文獻、學(xué)術(shù)報告、會議論文等的檢索收集較少，易造成發(fā)表偏移。

（3）篩選文獻：本文初檢獲得文獻325 篇，通過閱讀題目和摘要，剔除282 篇，再閱讀全文，通過排除標準(如其無明確診斷標準及在治療過程中使用了影響實驗結(jié)果的藥物等)剔除37 篇，最終納入6 篇文獻。作者未制作相應(yīng)的文獻篩選流程圖，入選的6篇文獻均為中文文獻，有一定的選擇偏移，作者的篩選上對是否采取了盲法不限，對試驗組與對照組的干預(yù)措施和對照措施并未詳細闡述，干預(yù)措施: 試驗組給予醋酸奧曲肽注射液及質(zhì)子泵抑酸制劑(奧美拉唑或泮托拉唑)，給藥途徑為靜脈注射或靜脈點滴;對照組單用質(zhì)子泵抑酸制劑。具體用藥的劑量是否一致等不明。

（4）評價文獻質(zhì)量：本文① 納入的研究均為小樣本隨機對照研究，無多中心大樣本研究。其中5 個研究未提及隨機化的方法，同時所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和隨訪情況和分配隱藏及意向治療的分析，因此總體方法學(xué)質(zhì)量低下，存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚等;② 研究以顯效、有效及無效等作為指標報道總有效率，但所采用的療效判斷標準并不完全一致，并且在治療過程中，所用的藥物并非同一批號以及劑量和療程存在一定的差異。因此各研究存在一定的臨床異質(zhì)性，其可能影響到結(jié)果的分析。

（5）提取數(shù)據(jù)：作者制作了數(shù)據(jù)提取表，保證了重要、有意義的信息和數(shù)據(jù)不被遺漏，比較清楚。

（6）分析和報告結(jié)果，研究比較了奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑酸制劑與單用質(zhì)子泵抑酸制劑治療非靜脈曲張性上消化道出血總有效率，各個研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(p = 0.94，i2 = 0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行meta 分析。合并分析結(jié)果［z = 6.79，p ＜0.00001，or = 7.89，95% ci(4.35，14.33)］，表明其兩種療法存在統(tǒng)計學(xué)意義，即奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑比單用質(zhì)子泵抑制劑有效，且效果明顯。但其漏斗圖寬度較寬，表面其精度較低。

（7）總結(jié)解釋結(jié)果，作者對證據(jù)的總體質(zhì)量，適用性以及局限性方面均作了解釋，幫助讀者進行正確的算則和應(yīng)用，為進一步研究指明方向。3.傳統(tǒng)文獻綜述

本文針對上消化道出血的治療進展展開論述，涉及多個方面，與meta分析不同，meta分析為集中研究某一具體臨床問題的某一方面，因而具有相當?shù)纳疃取１疚纳婕吧舷莱鲅话慵本戎委煛⒀a充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)、抗酸藥物的應(yīng)用抑制胃酸分泌、止血、內(nèi)鏡檢查后的藥物療法、介入治療和手術(shù)治療等方面，范圍較廣，但未說明納入和排除相關(guān)研究的原因，有潛在偏移存在，同樣也未考慮研究方法或研究質(zhì)量的差異，因此，傳統(tǒng)文獻綜述有助于廣泛了解某一疾病的全貌。

綜上所述，通過閱讀不同的文獻，個人認為，在出血量較大時應(yīng)立即采取急救措施，積極補充血容量，采取奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑靜脈注射治療，采取內(nèi)鏡止血，當內(nèi)鏡止血不成功時可選介入治療。在臨床上我們因根據(jù)病人的實際情況，制定最優(yōu)方案，使患者滿意。

三．總結(jié)

全球每年發(fā)表數(shù)百萬篇醫(yī)學(xué)文獻，內(nèi)容包羅萬象，質(zhì)量良莠不齊，要在浩如煙海的文獻綜述迅速準確獲取自己最需要的信息，不僅需要全面的文獻檢索能力和扎實的閱讀功底，更

需要衛(wèi)生研究人員提供系統(tǒng)、明確、易讀易用的證據(jù)產(chǎn)品。1.meta分析：用統(tǒng)計合并的方法對具有相同研究目的的多個獨立研究結(jié)果（主要為rct試驗結(jié)果）進行比較和綜合分析的研究方法。從廣義來說，meta分析就是系統(tǒng)評價的一種,用定量綜合的方法對資料進行了統(tǒng)計學(xué)處理的系統(tǒng)評價就稱為meta分析。目前，國外文獻常常將系統(tǒng)評價與meta分析交叉使用。也是最高級別的循證證據(jù)之一。2 隨機對照試驗：采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到試驗組或?qū)φ战M，接受相應(yīng)的試驗措施，在一致的條件或環(huán)境下同步進行研究和觀察，并用客觀的指標，對結(jié)果進行測量或評價。主要用于臨床治療或預(yù)防性研究，用于探討某一新藥或治療措施與傳統(tǒng)、有效的治療或安慰劑比較，是否提高或有效。單個大樣本的rct結(jié)果是臨床治療問題的二級證據(jù)（老五級），也是系統(tǒng)評價和meta分析的最主要分析的證據(jù)來源。3 一般綜述：是一種定性描述的研究方法，根據(jù)作者對某領(lǐng)域基礎(chǔ)理論的認識和相關(guān)學(xué)科的了解，回顧分析該領(lǐng)域某段時期的研究文獻，評價研究結(jié)果的價值和意義，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為將來的研究方向提出建議，使讀者能在短時間內(nèi)了解該領(lǐng)域研究的歷史、現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。

根據(jù)自己的需要選擇適當?shù)难芯孔C據(jù)，明確閱讀目的，熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)，選擇性的閱讀文獻，去粗取精，達到高效閱讀醫(yī)學(xué)文獻的目的，在根據(jù)文獻的真實性、重要性和適用性等方面評估文獻資料，切不可盲目套用文獻的結(jié)論。

四．參考文獻 [1] 張茶麗, 于紅剛.奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的meta 分析[j].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21(6): 528-532 [2] 李巖． 上消化道出血的藥物治療［j］． 中國實用內(nèi)科學(xué)雜志，2008，28(3): 167-168． [3] 王拱辰, 王萍.上消化道出血的治療進展[j].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 30(2): 143-146

一、2012 apr;107(4):507-20;quiz 521.doi: 10.1038/ajg.2011.474.epub 2012 jan 31.proton pump inhibitors vs.histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis.1, , ,.abstract objectives: h2-receptor antagonists(h2ra)have been shown to reduce stress-related mucosal bleeding(srmb), yet randomized controlled trials assessing proton pump inhibitors(ppis)have yielded conflicting results.the objective of this study was to evaluate the efficacy of ppis vs.h2ras in the prophylaxis of srmb in critically ill adults with risk factors for bleeding.methods: conclusions: 2013 mar;48(3):285-94.doi: 10.3109/00365521.2012.758764.epub 2013 jan 8.篇三：讀書報告撰寫要求

讀書報告的撰寫要求

讀書報告的格式

標題（四號黑體字，居中）

姓名 年級 專業(yè) 學(xué)號（五號仿宋字）

正文（五號宋體字，字數(shù)不少于1000字。首行退2格，行距1.5倍。）?? 參考文獻： [1] [2] 讀書報告的類型

1、論述型：論述某一專題的內(nèi)容、特點，并分析評價其價值、意義、影響。

2、綜述型：對某一專題搜集大量情報資料后進行綜合分析，以反映其最新進展、學(xué)術(shù)見解。

3、比較型：將該單元內(nèi)容的知識與相近學(xué)科進行比較，衡量其得失異同。

4、設(shè)計型：根據(jù)給出的基本資料和設(shè)計要求，做出一個科研設(shè)計書，包括研究目的、內(nèi)容、方法，資料整理和統(tǒng)計分析等。

以上類型可隨需要交互使用，不必拘泥。

讀書報告的成績

讀書報告按“百分制”打分，結(jié)合出勤，作為考核成績。

注意：讀書報告若整篇或大部抄襲某篇文章，將按不及格論處。

讀書報告完成后，用a4紙打印1份，簽名后上交。

附參考文獻格式：

（一）參考文獻類型及其標識

（二）文后參考文獻表編排格式

參考文獻按在正文中出現(xiàn)的先后次序列表于文后；表上以“參考文獻：”(左頂格)或“[參考文獻]”(居中)作為標識；參考文獻的序號左頂格，并用數(shù)字加方括號表示，如[1]、[2]、?，以與正文中的指示序號格式一致。參照iso690及iso690-2，每一參考文獻條目的最后均以“.”結(jié)束。各類參考文獻條目的編排格式及示例如下： a.專著、論文集、學(xué)位論文、報告 [序號]主要責(zé)任者.文獻題名[文獻類型標識].出版地：出版者，出版年.起止頁碼(任選).[1] 劉國鈞，陳紹業(yè)，王鳳翥.圖書館目錄[m].北京：高等教育出版社，1957.15-18.[2] 辛希孟.信息技術(shù)與信息服務(wù)國際研討會論文集：a集[c].北京：中國社會科學(xué)出版社，1994.[3] 張筑生.微分半動力系統(tǒng)的不變集[d].北京：北京大學(xué)數(shù)學(xué)系數(shù)學(xué)研究所，1983.[4] 馮西橋.核反應(yīng)堆壓力管道與壓力容器的lbb分析[r].北京：清華大學(xué)核能技術(shù)設(shè)計研究院，1997.b.期刊文章

[序號]主要責(zé)任者.文獻題名[j].刊名，年，卷(期)：起止頁碼.[5] 何齡修.讀顧城《南明史》[j].中國史研究，1998，(3)：167-173.[6] 金顯賀，王昌長，王忠東，等.一種用于在線檢測局部放電的數(shù)字濾波技術(shù)[j].清華大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，1993，33(4)：62-67.c.論文集中的析出文獻

[序號]析出文獻主要責(zé)任者.析出文獻題名[a].原文獻主要責(zé)任者(任選).原文獻題名 [c].出版地：出版者，出版年.析出文獻起止頁碼.[7] 鐘文發(fā).非線性規(guī)劃在可燃毒物配置中的應(yīng)用[a].趙瑋.運籌學(xué)的理論與應(yīng)用——中國運籌學(xué)會第五屆大會論文集[c].西安：西安電子科技大學(xué)出版社，1996.468-471.d.報紙文章

[序號]主要責(zé)任者.文獻題名[n].報紙名，出版日期(版次).[8] 謝希德.創(chuàng)造學(xué)習(xí)的新思路[n].人民日報，1998-12-25(10).e.國際、國家標準

[序號]標準編號，標準名稱[s].[9] gb/t16159-1996，漢語拼音正詞法基本規(guī)則[s].f.專利

[序號]專利所有者.專利題名[p].專利國別：專利號，出版日期.[10] 姜錫洲.一種溫?zé)嵬夥笏幹苽浞桨竅p].中國專利：881056073，1989-07-26.g.電子文獻

[序號]主要責(zé)任者.電子文獻題名[電子文獻及載體類型標識].電子文獻的出處或可獲得地址，發(fā)表或更新日期/引用日期(任選).[12] 萬錦坤.中國大學(xué)學(xué)報論文文摘(1983-1993).英文版[db/cd].北京:中國大百科全書出版社，1996.h.各種未定義類型的文獻

[序號]主要責(zé)任者.文獻題名[z].出版地：出版者，出版年.公共衛(wèi)生學(xué)院

2008年9月9日篇四：職業(yè)衛(wèi)生讀書報告

電離輻射損傷的研究進展

【摘 要】電離輻射損傷在我們身邊已經(jīng)頻頻發(fā)生，人們對其危害及防治的研究不斷的深入，損傷的機制慢慢變得清晰，而防治的方法則不斷多樣有效化。

【關(guān)鍵詞】電離輻射 損傷 進展 血象 男性生育力 中藥 番茄紅素 孕婦防輻射服 隨著科技的發(fā)展，各種高科技產(chǎn)品不斷被生產(chǎn)出來，人類的生活方便了許多，但這同時也給我們?nèi)祟悗砹诵碌臐撛诘慕】滴：Γ弘婋x輻射損傷。凡是能使受作用物質(zhì)發(fā)生電離現(xiàn)象的輻射，稱電離輻射。它是由不帶電荷的光子組成。電離輻射有來自于自然界的宇宙射線和地殼巖石層的，也有來自于各種人工輻射源。與職業(yè)衛(wèi)生有關(guān)的輻射類型主要有γ射線（波長短于0.2埃的電磁波）、x射線（介于紫外線和γ射線間的電磁輻射）、α射線（也稱為“甲種射線”）、β射線和中子（不帶電的粒子流）。電離輻射損傷的作用機制最新研究比較多的是造血干細胞輻射損傷機制。造血干細胞輻射損傷機制是電離輻射通過作用于p53誘導(dǎo)造血干細胞凋亡從而使造血干細胞減少，且研究證明減少電離輻射造成的細胞凋亡可以降低電離輻射對造血干細胞的損傷；通過使p16和arf高表達誘導(dǎo)造血干細胞衰老而引起造血干細胞自我更新能力的改變；以及使端粒功能障礙而誘導(dǎo)造血干細胞分化異常進而損傷造血干細胞。

電離輻射對人體造成的損傷存在于各種組織器官中，不同的人群，受到電離輻射損傷的程度不一樣，損傷的部位也不一樣，結(jié)果也不一樣，各行各業(yè)都有可能接觸到電離輻射。電離輻射對放射工作人員血象有影響。隨著核工業(yè)的發(fā)展和輻射研究工作的開展，越來越多的人成為了放射工作人員，而這時他們接觸電離輻射的時間將大大延長，有研究探討了電離輻射對他們的血象造成影響，研究最終也顯示放射工作人員從事這種性質(zhì)的工作以后，外周血象有了明顯的改變，白細胞、紅細胞、血紅蛋白和血小板的數(shù)量都下降。這也許提示著我們，這種性質(zhì)的工作存在著電離輻射損傷，就算防護再好，因為時間長的原因，放射工作人員免不了會受到電離輻射損傷。

電離輻射對男性生育力的影響。近些年來，有調(diào)查顯示男性精液質(zhì)量呈逐年下降趨勢，男性不育問題突出，人類繁衍后代面臨巨大挑戰(zhàn)，于是便有各種各樣的科學(xué)研究來尋找男性生育力下降的原因，這其中便發(fā)現(xiàn)電離輻射損傷也是造成男性生育力下降的原因之一。大家都知道，隨著世界的信息化和電子化，人們接觸到電離輻射的機會大大增加，男性也不例外。電離輻射作用產(chǎn)生的自由基可以造成生殖細胞dna分子損傷、dna分子合成抑制和dna分子分解增強等造成生殖細胞凋亡，使得精子的濃度和活度都下降以及改變精子的形態(tài)，這些都導(dǎo)致受精卵結(jié)合受到阻礙，進而使男性生育力下降。

對于電離輻射損傷危害的研究數(shù)不勝數(shù)，而今，更多的是研究如何去防治電離輻射損傷，這使得抗輻射藥物的研究與開發(fā)引起人們的極大關(guān)注。抗輻射藥物又稱輻射防護劑，是指射線照射前或照射后早期應(yīng)用，能減輕電離輻射對全身或局部的損傷，并有助于損傷治療和恢復(fù)的藥物。它們可以分為：細胞因子類、超氧化物歧化酶及其模擬物、激素類和toll 樣受體激動劑。

孕婦防輻射服有多大的防輻射作用？有研究表明：孕婦懷胎十月，而整個過程中免不了會接觸到電離輻射，此時的電離輻射會對胎兒的生長發(fā)育造成極大影響，所以便有了孕婦穿防輻射服，然而防輻射服的效果并沒有那么好。市面銷售的防輻射服大多只能屏蔽10-5000赫茲的輻射，而對孕婦平時更多接觸到的0-10赫茲的手機、電腦和無線路由器輻射屏蔽效果極差，其他性質(zhì)的輻射防輻射服更難屏蔽，且屏蔽的電離輻射對胎兒的有沒有影響并沒有被真實，所以防輻射服不是必要的。這一研究是否可靠未經(jīng)證實，所以雖說防輻射服并非孕婦必要的，但孕婦還是必須遠離電離輻射。

中藥具有良好的抗電離輻射作用。電離輻射對身體各大組織器官均有損害作用，而研究表明中藥人參、黃芪、黃花倒水蓮、銀杏葉等具有抗電離輻射的作用。它們的有效成分是多糖（對造血系統(tǒng)有保護作用，提高損傷后外周白細胞、血紅細胞和血小板的數(shù)量）、花青素與原花青素（減少畸變的可能）、酚類（對輻射造成的dna斷裂有修復(fù)作用）和黃銅（增強細胞免疫力），這些重要主要是通過提高免疫系統(tǒng)功能、清除自由基、抗氧化和修復(fù)dna來起到抗電離輻射的作用。

最近研究最多的當屬人參皂苷預(yù)處理對電離輻射下人造血干細胞的保護作用。人參皂苷是人參內(nèi)主要的藥理活性成分，具有很強的抗炎和抗氧化作用，可明顯抑制心肌細胞和神經(jīng)元細胞在病理條件下發(fā)生的凋亡和氧化應(yīng)激。研究結(jié)果表明，受到電離輻射的人造血干細胞活性明顯下降，而且這種下降趨勢可被人參皂苷所抑制。人參皂苷的這種作用正是通過對線粒體產(chǎn)生保護作用實現(xiàn)的，而線粒體正是活性氧產(chǎn)生的主要場所。但是更具體的作用機制還有待研究。

水果的番茄紅素能抗電離輻射。前面說到的重要抗電離輻射，但有很多人也許不喜歡吃重要，也不可能天天去吃重要，所以有研究就把方向轉(zhuǎn)到了食物上。番茄、番茄制品、西瓜和葡萄柚等水果中含有番紅素，番茄紅素的抗輻射作用具體體現(xiàn)在對染色體、細胞、皮膚黏膜、消化系統(tǒng)及造血系統(tǒng)有保護作用，但其作用機制主要是番茄紅素的抗氧化、抗增值、抗腫瘤和清除自由基等作用。現(xiàn)在這方面的研究正在深入，相信番茄紅素在抗電離輻射損傷等方面將會被廣泛地應(yīng)用。

我們現(xiàn)在的生活環(huán)境已經(jīng)充滿了我們看不見的電離輻射，它對我們的生命健康質(zhì)量已經(jīng)構(gòu)成了巨大的威脅，只要我們還依賴高科技產(chǎn)品，我們就不可避免的接觸電離輻射，我們不能消滅電離輻射，但我們可以減少電離輻射對我們的損傷，我們要加大抗電離輻射損傷研究的投入，從而間接地為人類的生命健康做貢獻。

【參考文獻】

[1]路璐，孟愛民.hscs輻射損傷機制研究進展[j].生命科學(xué),2015,27(2):161-167.[2]段雅彬,姚星辰,張娟玲,李向陽.中藥抗輻射作用研究進展[j].藥學(xué)研 究,2015,34(2):95-100.[3]彭燕珊.孕婦防輻射服作用有多大?[j]廣西質(zhì)量監(jiān)督導(dǎo)報,2015.[4]蘇璞,劉全斌,胡紅芳,張人甲.番茄紅素對輻射損傷的防護作用研究進展[j].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,33(1):97-99.[5]盛慧強，洪艷.電離輻射對男性生育力的影響[j].醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,43(9):155-158.[6]吳旭梅，錢慶增，曹向可，沈福海，王良群，肖淑玉，柳建強，范雪云.電離輻射對放射工作人員血象的影響[j].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(10):1669-1672.[7]孫貴范.職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)[m].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.[8]馬水英，石莎，銀愛君.電離輻射生物學(xué)效應(yīng)研究綜述[j].北方環(huán)境,2012,28(6):9-13.[9]程芳.關(guān)于電磁輻射污染的探討[j].環(huán)境與可持續(xù)發(fā)展,2015,40(1):126-127.[10]馬雪蓮,馬惠榮,羅亞萍,陳景偉,陳金金.手機頻率輻射對大鼠睪丸形態(tài)和nrf2蛋白表達的影響[j].環(huán)境衛(wèi)生學(xué)雜志,2015,5(1):10-13.[11]黃穎,梁曉燕,李騁進,胡軍,康曉莉.人參皂苷預(yù)處理對電離輻射下人造血干細胞的保護作用及其機制探討[j].山東醫(yī)藥,2015,55(8):1-3.[12]鄒德慧,邱東,許波.中子輻射損傷等效性研究進展[j].同位素，2015,28(1):54-64.[13]石童,王陳,蔣輝,李麗琴,陳冀勝.抗輻射生物藥物的研究進展[j].國際藥學(xué)研究雜志,2014,41(6):658-662.篇五：研究生讀書報告表

天津醫(yī)科大學(xué) 研究生讀書報告表

年 月 注：1.總評成績以70分為合格，≥70分可計學(xué)分。2.本表需下載打印后，以手寫方式填寫，可另附頁。

第二篇：醫(yī)學(xué)讀書報告格式

讀書報告的撰寫要求

讀書報告的格式

標題（四號黑體字，居中）

姓名 年級 專業(yè) 學(xué)號（五號仿宋字）

正文（五號宋體字，字數(shù)不少于1000字。首行退2格，行距1.5倍。）?? 參考文獻： [1] [2] 讀書報告的類型

1、論述型：論述某一專題的內(nèi)容、特點，并分析評價其價值、意義、影響。

2、綜述型：對某一專題搜集大量情報資料后進行綜合分析，以反映其最新進展、學(xué)術(shù)見解。

3、比較型：將該單元內(nèi)容的知識與相近學(xué)科進行比較，衡量其得失異同。

4、設(shè)計型：根據(jù)給出的基本資料和設(shè)計要求，做出一個科研設(shè)計書，包括研究目的、內(nèi)容、方法，資料整理和統(tǒng)計分析等。

以上類型可隨需要交互使用，不必拘泥。

讀書報告的成績

讀書報告按“百分制”打分，結(jié)合出勤，作為考核成績。

注意：讀書報告若整篇或大部抄襲某篇文章，將按不及格論處。

讀書報告完成后，用a4紙打印1份，簽名后上交。

附參考文獻格式：

（一）參考文獻類型及其標識

（二）文后參考文獻表編排格式

參考文獻按在正文中出現(xiàn)的先后次序列表于文后；表上以“參考文獻：”(左頂格)或“[參考文獻]”(居中)作為標識；參考文獻的序號左頂格，并用數(shù)字加方括號表示，如[1]、[2]、?，以與正文中的指示序號格式一致。參照iso690及iso690-2，每一參考文獻條目的最后均以“.”結(jié)束。各類參考文獻條目的編排格式及示例如下： a.專著、論文集、學(xué)位論文、報告 [序號]主要責(zé)任者.文獻題名[文獻類型標識].出版地：出版者，出版年.起止頁碼(任選).[1] 劉國鈞，陳紹業(yè)，王鳳翥.圖書館目錄[m].北京：高等教育出版社，1957.15-18.[2] 辛希孟.信息技術(shù)與信息服務(wù)國際研討會論文集：a集[c].北京：中國社會科學(xué)出版社，1994.[3] 張筑生.微分半動力系統(tǒng)的不變集[d].北京：北京大學(xué)數(shù)學(xué)系數(shù)學(xué)研究所，1983.[4] 馮西橋.核反應(yīng)堆壓力管道與壓力容器的lbb分析[r].北京：清華大學(xué)核能技術(shù)設(shè)計研究院，1997.b.期刊文章

[序號]主要責(zé)任者.文獻題名[j].刊名，年，卷(期)：起止頁碼.[5] 何齡修.讀顧城《南明史》[j].中國史研究，1998，(3)：167-173.[6] 金顯賀，王昌長，王忠東，等.一種用于在線檢測局部放電的數(shù)字濾波技術(shù)[j].清華大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，1993，33(4)：62-67.c.論文集中的析出文獻

[序號]析出文獻主要責(zé)任者.析出文獻題名[a].原文獻主要責(zé)任者(任選).原文獻題名 [c].出版地：出版者，出版年.析出文獻起止頁碼.[7] 鐘文發(fā).非線性規(guī)劃在可燃毒物配置中的應(yīng)用[a].趙瑋.運籌學(xué)的理論與應(yīng)用——中國運籌學(xué)會第五屆大會論文集[c].西安：西安電子科技大學(xué)出版社，1996.468-471.d.報紙文章

[序號]主要責(zé)任者.文獻題名[n].報紙名，出版日期(版次).[8] 謝希德.創(chuàng)造學(xué)習(xí)的新思路[n].人民日報，1998-12-25(10).e.國際、國家標準

[序號]標準編號，標準名稱[s].[9] gb/t16159-1996，漢語拼音正詞法基本規(guī)則[s].f.專利

[序號]專利所有者.專利題名[p].專利國別：專利號，出版日期.[10] 姜錫洲.一種溫?zé)嵬夥笏幹苽浞桨竅p].中國專利：881056073，1989-07-26.g.電子文獻

[序號]主要責(zé)任者.電子文獻題名[電子文獻及載體類型標識].電子文獻的出處或可獲得地址，發(fā)表或更新日期/引用日期(任選).[12] 萬錦坤.中國大學(xué)學(xué)報論文文摘(1983-1993).英文版[db/cd].北京:中國大百科全書出版社，1996.h.各種未定義類型的文獻

[序號]主要責(zé)任者.文獻題名[z].出版地：出版者，出版年.公共衛(wèi)生學(xué)院

2008年9月9日篇二：循證醫(yī)學(xué)讀書報告

關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血治療文獻的讀書報告

——隨機對照試驗、meta分析、傳統(tǒng)文獻綜述、pubmed摘要

第二臨床醫(yī)學(xué)院

上消化道出血是消化科常見的疾病，急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌是上消化道出血最常見的原因，食管、胃、十二指腸、膽道等方面的疾病均有可能造成出血現(xiàn)象。嘔血和黑便是其特征性的臨床表現(xiàn)，如果出血量較大時即有可能造成周圍循環(huán)衰竭，嚴重的會出現(xiàn)休克。本次報告主要就非靜脈曲張性上消化道出血展開，非靜脈曲張性上消化道出血包括消化道黏膜炎癥、潰瘍、腫瘤、肝硬化門脈高壓性胃病等，是常見的急癥，若大量出血，血容量急劇減少可引起急性周圍循環(huán)衰竭，病死率高達8% ～13.7%[1]，近十幾年來，由于急診內(nèi)鏡等檢查手段的發(fā)展，對出血部位和病因一般能迅速作出診斷［1］。目前臨床上采用以下方法治療: ① 藥物治療;② 三腔氣囊管壓迫止血;③ 纖維內(nèi)鏡直視下止血;④ 手術(shù)治療。其中藥物治療為主要的治療方式[2]，臨床上以抑制胃酸分泌的藥進行治療較為多見，如質(zhì)子泵抑制劑和h2受體拮抗劑。本次報告選取“張茶麗，于紅剛的《奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的meta分析》”、“李元學(xué)的《質(zhì)子泵抑制劑治療上消化道出血的臨床效果分析》”隨機對照試驗、“王拱辰，王萍的《上消化道出血的治療進展》”綜述、以及pubmed上有關(guān)上消化道出血的摘要，通過這些文獻資料闡明我對上消化道出血治療的觀點。

一．主要內(nèi)容 1.rct rct是采用隨機分配方法將符合要求的研究對象分配到試驗組或?qū)φ战M，分別接受相應(yīng)的試驗措施和對照措施，在一致的條件下或環(huán)境里同步進行研究并觀察試驗效應(yīng)，再用客觀的效應(yīng)指標測量和評價試驗結(jié)果的試驗設(shè)計。本文選取的rct是運用隨機數(shù)字表法將患者試驗組與對照組，對采用口服質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑治療上消化道出血，并與h2受體拮抗劑西咪替丁比較，結(jié)果表明，口服雷貝拉唑的治療效果明顯高于西咪替丁，再出血率較低，且無嚴重不良反應(yīng)。在同等治療條件下，雷貝拉唑治療上消化道出血的臨床效果較西咪替丁顯著，可明顯抑制再出血的發(fā)生，無嚴重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。2.meta分析 meta分析師對相同主題的一組同質(zhì)性符合要求的文學(xué)量化分析。以統(tǒng)一主題的多項獨立研究的結(jié)果為研究對象，在嚴格設(shè)計的基礎(chǔ)上，運用適當?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法對多個研究結(jié)果進行客觀、系統(tǒng)、定量的綜合分析。本文運用meta分析方法系統(tǒng)評價奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的有效性。合并分析結(jié)果［z = 6.79，p ＜0.00001，or = 7.89，95% ci(4.35，14.33)］，表明奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑比單用質(zhì)子泵抑制劑有效。同時meta分析也具有不能納入全部的相關(guān)研究、不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)和存在發(fā)表偏移等局限性，而本文研究中的局限性: ① 納入的研究均為小樣本隨機對照研究，無多中心大樣本研究。其中5 個研究未提及隨機化的方法，同時所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和隨訪情況和分配隱藏及意向治療的分析，因此總體方法學(xué)質(zhì)量低下，存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚等;② 研究以顯效、有效及無效等作為指標報道總有效率，但所采用的療效判斷標準并不完全一致，并且在治療過程中，所用的藥物并非同一批號以及劑量和療程存在一定的差異。因此各研究存在一定的臨床異質(zhì)性，其可能影響到結(jié)果的分析。③ 納入研究均為中文文獻，無1 篇英文文獻，雖然這樣更能代表中國人本身的發(fā)病特點，更有實際指導(dǎo)意義，但仍存在一定的選擇偏倚，同時納入的研究中缺乏灰色文獻，因此存在發(fā)表偏倚;④ 納入的6 個研究中僅有1 個研究報道其不良反應(yīng)，并且其中若存在病例死亡也未報道其死亡 的原因，所以對于其藥物的安全性不能正確地做出準確地評價。⑤ 文獻提及了消化道出血的病因，但統(tǒng)計止血率時未根據(jù)病因分類。[1]因此，設(shè)計合理、嚴密的meta分析文章能對證據(jù)進行更客觀的評價，對效應(yīng)指標進行更精確、客觀的評價，并能解釋不同研究結(jié)果之間的異質(zhì)性。

3.傳統(tǒng)文獻綜述

傳統(tǒng)文獻綜述有作者根據(jù)特定目的和需要或興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻，采用定性分析方法，結(jié)合自己的觀點和臨床經(jīng)驗進行闡述和評論，分析和評價論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點等，總結(jié)成文，可為某一領(lǐng)域或?qū)I(yè)提供大量新知識和新信息，以便讀者在較短時間內(nèi)了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向，解決臨床實踐中遇到的問題。

上消化道出血除了需要全面的和專業(yè)的治療外還需要早期并且適當?shù)脑u估、分類和復(fù)蘇來使病人的預(yù)后最佳化。腎上腺素加上內(nèi)鏡治療已經(jīng)證明優(yōu)于單獨使用腎上腺素的方法。確認是否有幽門螺桿菌感染，一旦檢測出陽性即可進行治療。對于非靜脈曲張出血的高危病人，合適的持續(xù)的ｐｐｉ治療對允許黏膜愈合和預(yù)防再出血是非常重要的。門脈高壓引起靜脈曲張（大多數(shù)是食管靜脈）出血或者門脈高壓胃病出血。少于三分之一的門脈高壓合并靜脈曲張的病人將會發(fā)展成急性出血。然而這些病變引起出血占明顯的消化道出血的１０％～２０％，達到１５％～４０％的住院死亡率。如果不治療，在住院期間５０％的病人會出現(xiàn)再出血。當病人患有肝硬化合并消化道出血時，應(yīng)當對病人進行復(fù)蘇并給予奧曲肽或者其他血管活性藥物。內(nèi)鏡檢查可以診斷出血來源，并且而提供內(nèi)鏡下治療。當前對靜脈曲張出血的可行治療可對大多數(shù)病人（９０％）止血[3]。傳統(tǒng)文獻綜述通常未嘗試找到所有相關(guān)文獻，未說明納入或排除相關(guān)研究的原因，未考慮研究方法或研究質(zhì)量的差異和不區(qū)別研究的方法學(xué)質(zhì)量。4.pubmed摘要 pubmed數(shù)據(jù)庫具有以下特點1.信息資源豐富。2.信息質(zhì)量高、更新速度快。3.主題加工規(guī)范和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用4.強大的鏈接功能5.檢索方式靈活多樣。掌握pubmed的使用是作為一個醫(yī)學(xué)生必備的技能，它能幫助我們更快速更全面的掌握最新的研究報告，但是由于它主要是英語，我們閱讀起來具有一定的困難，語言障礙正是我們需要克服的。

二．感想 1．rct（1）本文探討質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑治療上消化道出血的臨床效果，運用隨機數(shù)字表法進行隨機分組，對研究對象進行了隨機分組，將160 例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各80 例，觀察組：男45 例，女35 例；胃潰瘍40 例，十二指腸潰瘍29 例，復(fù)合性潰瘍4 例，急性胃黏膜病變7 例；其中嘔血16 例，黑便41 例，便血3 例，嘔血+黑便18例，嘔血+便血3 例，嗜酒40 例，吸煙35 例，使用過非甾體抗炎藥9 例。對照組：男46 例，女34 例；年胃潰瘍39 例，十二指腸潰瘍28 例，復(fù)合性潰瘍4 例，急性胃黏膜病變9例；其中嘔血14 例，黑便42 例，便血3 例，嘔血+黑便19 例，嘔血+便血3 例，嗜酒41 例，吸煙38 例，使用過非甾體抗炎藥7 例。；（2）本文未明確說明說明是否實施了分配方案，分配方案隱藏是為了防止研究人員在納入患者是產(chǎn)生選擇性偏移；（3）本文對患者有一定的排除標準：①胃癌、胃手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷手術(shù)史者；②食管-胃底靜脈曲張破裂出血者；③治療期間大出血需手術(shù)者；④妊娠、嚴重肝病患者；⑤高血壓、血液病患者。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性。這些使得試驗組和對照組的基線具有可比性，（4）本文未說明是否進行了盲法，易造成監(jiān)測偏移。

rct的特點是隨機分配和設(shè)定對照組，它可以有效防止選擇性偏移，試驗組和對照組的極限可比性好，有標準化的治療措施和判效標準，因此研究結(jié)果真實可靠，缺點是研究費時

費力，同時由于其嚴格的納入標準和排除標準導(dǎo)致研究對象的代表性和外延性存在局限性。

2.meta分析

（1）確定系統(tǒng)評價題目，本文系統(tǒng)評價奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的有效性。

（2）檢索文獻，系統(tǒng)全面的手機所有相關(guān)文獻資料是系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)文獻綜述的重要區(qū)別之一，可減少檢索文獻的代表性不夠而影響公正、全面評估敢于措施療效和安全性。本文通過計算機檢索cochrane lirary、pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫至今，文種限中英文，初檢獲得文獻325 篇。但對灰色文獻、專業(yè)雜志、已發(fā)表文獻的參考文獻、學(xué)術(shù)報告、會議論文等的檢索收集較少，易造成發(fā)表偏移。

（3）篩選文獻：本文初檢獲得文獻325 篇，通過閱讀題目和摘要，剔除282 篇，再閱讀全文，通過排除標準(如其無明確診斷標準及在治療過程中使用了影響實驗結(jié)果的藥物等)剔除37 篇，最終納入6 篇文獻。作者未制作相應(yīng)的文獻篩選流程圖，入選的6篇文獻均為中文文獻，有一定的選擇偏移，作者的篩選上對是否采取了盲法不限，對試驗組與對照組的干預(yù)措施和對照措施并未詳細闡述，干預(yù)措施: 試驗組給予醋酸奧曲肽注射液及質(zhì)子泵抑酸制劑(奧美拉唑或泮托拉唑)，給藥途徑為靜脈注射或靜脈點滴;對照組單用質(zhì)子泵抑酸制劑。具體用藥的劑量是否一致等不明。（4）評價文獻質(zhì)量：本文① 納入的研究均為小樣本隨機對照研究，無多中心大樣本研究。其中5 個研究未提及隨機化的方法，同時所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和隨訪情況和分配隱藏及意向治療的分析，因此總體方法學(xué)質(zhì)量低下，存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚等;② 研究以顯效、有效及無效等作為指標報道總有效率，但所采用的療效判斷標準并不完全一致，并且在治療過程中，所用的藥物并非同一批號以及劑量和療程存在一定的差異。因此各研究存在一定的臨床異質(zhì)性，其可能影響到結(jié)果的分析。

（5）提取數(shù)據(jù)：作者制作了數(shù)據(jù)提取表，保證了重要、有意義的信息和數(shù)據(jù)不被遺漏，比較清楚。（6）分析和報告結(jié)果，研究比較了奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑酸制劑與單用質(zhì)子泵抑酸制劑治療非靜脈曲張性上消化道出血總有效率，各個研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(p = 0.94，i2 = 0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行meta 分析。合并分析結(jié)果［z = 6.79，p ＜0.00001，or = 7.89，95% ci(4.35，14.33)］，表明其兩種療法存在統(tǒng)計學(xué)意義，即奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑比單用質(zhì)子泵抑制劑有效，且效果明顯。但其漏斗圖寬度較寬，表面其精度較低。

（7）總結(jié)解釋結(jié)果，作者對證據(jù)的總體質(zhì)量，適用性以及局限性方面均作了解釋，幫助讀者進行正確的算則和應(yīng)用，為進一步研究指明方向。3.傳統(tǒng)文獻綜述 本文針對上消化道出血的治療進展展開論述，涉及多個方面，與meta分析不同，meta分析為集中研究某一具體臨床問題的某一方面，因而具有相當?shù)纳疃取１疚纳婕吧舷莱鲅话慵本戎委煛⒀a充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)、抗酸藥物的應(yīng)用抑制胃酸分泌、止血、內(nèi)鏡檢查后的藥物療法、介入治療和手術(shù)治療等方面，范圍較廣，但未說明納入和排除相關(guān)研究的原因，有潛在偏移存在，同樣也未考慮研究方法或研究質(zhì)量的差異，因此，傳統(tǒng)文獻綜述有助于廣泛了解某一疾病的全貌。

綜上所述，通過閱讀不同的文獻，個人認為，在出血量較大時應(yīng)立即采取急救措施，積極補充血容量，采取奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑靜脈注射治療，采取內(nèi)鏡止血，當內(nèi)鏡止血不成功時可選介入治療。在臨床上我們因根據(jù)病人的實際情況，制定最優(yōu)方案，使患者滿意。

三．總結(jié)

全球每年發(fā)表數(shù)百萬篇醫(yī)學(xué)文獻，內(nèi)容包羅萬象，質(zhì)量良莠不齊，要在浩如煙海的文獻綜述迅速準確獲取自己最需要的信息，不僅需要全面的文獻檢索能力和扎實的閱讀功底，更

需要衛(wèi)生研究人員提供系統(tǒng)、明確、易讀易用的證據(jù)產(chǎn)品。1.meta分析：用統(tǒng)計合并的方法對具有相同研究目的的多個獨立研究結(jié)果（主要為rct試驗結(jié)果）進行比較和綜合分析的研究方法。從廣義來說，meta分析就是系統(tǒng)評價的一種,用定量綜合的方法對資料進行了統(tǒng)計學(xué)處理的系統(tǒng)評價就稱為meta分析。目前，國外文獻常常將系統(tǒng)評價與meta分析交叉使用。也是最高級別的循證證據(jù)之一。2 隨機對照試驗：采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到試驗組或?qū)φ战M，接受相應(yīng)的試驗措施，在一致的條件或環(huán)境下同步進行研究和觀察，并用客觀的指標，對結(jié)果進行測量或評價。主要用于臨床治療或預(yù)防性研究，用于探討某一新藥或治療措施與傳統(tǒng)、有效的治療或安慰劑比較，是否提高或有效。單個大樣本的rct結(jié)果是臨床治療問題的二級證據(jù)（老五級），也是系統(tǒng)評價和meta分析的最主要分析的證據(jù)來源。3 一般綜述：是一種定性描述的研究方法，根據(jù)作者對某領(lǐng)域基礎(chǔ)理論的認識和相關(guān)學(xué)科的了解，回顧分析該領(lǐng)域某段時期的研究文獻，評價研究結(jié)果的價值和意義，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為將來的研究方向提出建議，使讀者能在短時間內(nèi)了解該領(lǐng)域研究的歷史、現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。

根據(jù)自己的需要選擇適當?shù)难芯孔C據(jù)，明確閱讀目的，熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)，選擇性的閱讀文獻，去粗取精，達到高效閱讀醫(yī)學(xué)文獻的目的，在根據(jù)文獻的真實性、重要性和適用性等方面評估文獻資料，切不可盲目套用文獻的結(jié)論。

四．參考文獻 [1] 張茶麗, 于紅剛.奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的meta 分析[j].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21(6): 528-532 [2] 李巖． 上消化道出血的藥物治療［j］． 中國實用內(nèi)科學(xué)雜志，2008，28(3): 167-168． [3] 王拱辰, 王萍.上消化道出血的治療進展[j].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 30(2): 143-146

一、2012 apr;107(4):507-20;quiz 521.doi: 10.1038/ajg.2011.474.epub 2012 jan 31.proton pump inhibitors vs.histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis.1, , ,.abstract objectives: h2-receptor antagonists(h2ra)have been shown to reduce stress-related mucosal bleeding(srmb), yet randomized controlled trials assessing proton pump inhibitors(ppis)have yielded conflicting results.the objective of this study was to evaluate the efficacy of ppis vs.h2ras in the prophylaxis of srmb in critically ill adults with risk factors for bleeding.methods: conclusions: 2013 mar;48(3):285-94.doi: 10.3109/00365521.2012.758764.epub 2013 jan 8.篇三：讀書報告

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的思考

前言 隨著社會的一步步發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的追求越來越高，健康的概念也重新被人們審視，定期的體檢逐漸得以普及，有病了就要盡早就醫(yī)這個意識也逐漸得以強化。醫(yī)生和患者，一個治病救人，一個康復(fù)而歸，本來應(yīng)該是和和樂樂的事情，然而，近年來越來越多的醫(yī)患糾紛卻不得不引發(fā)我們的思考，讓我們重新審視“醫(yī)患關(guān)系”這個越來越敏感的話題。

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實踐活動中醫(yī)生患者雙方相互影響相互作用的結(jié)果，是求醫(yī)行為與行醫(yī)行為的互動。美國醫(yī)學(xué)史學(xué)家西格里斯認為：“每一個醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類兩事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團體的社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系”。這句話指出了醫(yī)患關(guān)系的“狹義”和“廣義”兩種情形。狹義的醫(yī)患關(guān)系是特指醫(yī)生與患者之間相互關(guān)系的一個專門術(shù)語，廣義的醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)生為主的群體（醫(yī)療者一方）與以患者為中心的群體（就醫(yī)者一方）在治療或者緩解患者疾病過程中所建立的相互關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是誠信為基礎(chǔ)的具有法律強制性的信托關(guān)系，它體現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系雙方的價值追求。1醫(yī)患關(guān)系的模式

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的模式，薩斯霍輪德根據(jù)患者癥狀的嚴重程度，提出了三種類型的醫(yī)患關(guān)系模式，即：主動——被動模式，知道指導(dǎo)——合作模式，共同參與模式。在休克昏迷患者、精神病患者、急性創(chuàng)傷者或難以表述主觀意識的患者，醫(yī)生是主動的，患者是被動的，屬于主動——被動模式。在大多數(shù)情況下，患者求醫(yī)時病情并不如上述情況那般嚴重，求醫(yī)的目的通常是為了了解及減輕如食欲不振和頭痛發(fā)熱之類的疾病，此種情況下，患者求醫(yī)是因為醫(yī)生可以提供必需的照顧，醫(yī)生通過診斷、分析和治療，指導(dǎo)患者和醫(yī)生關(guān)系；而患者則為醫(yī)生的指導(dǎo)提供必要的信息（如癥狀和病史），并依照醫(yī)生的指導(dǎo)進行合作。而共同參與模式是針對慢性疾病及有一定醫(yī)學(xué)技術(shù)知識的患者設(shè)計的一種技術(shù)模式，患者不僅主動配合協(xié)調(diào)，而且進一步參與，而醫(yī)生則是“幫助患者自助”，如糖尿病患者逐日按照醫(yī)生所開的處方進行循序漸進的治療、口服藥物或注射胰島素等。2和諧醫(yī)患關(guān)系的影響因素 2.1醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度

服務(wù)態(tài)度的好壞對醫(yī)患關(guān)系影響極大，一直是患者不滿和和引起醫(yī)患糾紛的主要原因 [1]。目前很多醫(yī)護人員的思想觀念沒有轉(zhuǎn)變過來，服務(wù)意識薄弱，認為患者來就診 就是有求于己，對患者的態(tài)度生硬，語言冷淡，無視患者的疑問和痛苦。加上醫(yī)護人員的收入不高，工作壓力大，風(fēng)險高，心情緊張郁悶買家具了心里的不平衡，在治療過程中，對患者的態(tài)度不好，使患者產(chǎn)生反感和不信任導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。2.2收費方面

周亮等[2]的研究結(jié)果顯示非醫(yī)療因素已經(jīng)成為影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素。目前看病難，看病貴的問題越來越明顯，加上醫(yī)療制度的改革、醫(yī)院的經(jīng)營和職工的效益直接掛鉤，有些醫(yī)生出于個人的利益，加重了患者的負擔(dān)。同時由于醫(yī)院的關(guān)了問題，導(dǎo)致多收費和重復(fù)收費的問題，成為醫(yī)患關(guān)系進一步惡化的導(dǎo)火線。2.3醫(yī)患之間的差異

在醫(yī)療服務(wù)過程中，由于醫(yī)生和患者的分工、專業(yè)知識、醫(yī)療信息的掌握及其各自的權(quán)益不同，從而對醫(yī)患關(guān)系的理解和態(tài)度存在差異，對醫(yī)療實踐過程中出現(xiàn)的問題的處理方式也就出現(xiàn)了沖突[3]。2.4患者的心理情況

在醫(yī)療工作中，患者復(fù)雜的心理變化是醫(yī)患之間發(fā)生沖突的重要原因之一[4]。患者在臨床診治過程中，特別是重大疾病的時候、會遇到各種各樣的問題，如患者想快速減輕癥狀、換證多了解自己的病情等問題會使患者產(chǎn)生不良情緒和行為，其心理負擔(dān)過重，當這些要求 和期望不能滿足時，之前埋下了種種矛盾就會爆發(fā)出來。當患者需要把心理壓力發(fā)泄出來的時候，首當其沖的是醫(yī)護人員。2.5新型醫(yī)保政策

新型醫(yī)保政策的實施，旨在解決看病難看病貴的問題，但是從我們的調(diào)查中可以看出，僅有17%的調(diào)查對象對新型醫(yī)保政策持滿意態(tài)度[5]。由此可知新型醫(yī)保政策對看病難看病貴的現(xiàn)象只是部分緩解，沒有得到根本的改善。現(xiàn)行醫(yī)保政策，定點醫(yī)院是事實基本醫(yī)療制度的載體，參保人員對新型醫(yī)保政策的不理解之間歸結(jié)于定點醫(yī)院，導(dǎo)致了醫(yī)院和患者之間的矛盾。

3化解醫(yī)療糾紛改善醫(yī)患關(guān)系 3.1對于醫(yī)生方面

醫(yī)生一方在專業(yè)素質(zhì)和診療態(tài)度上的提高。良好的專業(yè)素質(zhì)能夠更準確和快速的對患者的病情做出診斷或提出建議，避免患者進行不必要的檢查或者貽誤最佳的救治時機。有人說，醫(yī)生應(yīng)該像對待親人一樣對待患者，當然這是最好的情況，但假如我們站在醫(yī)生的角度，每天有連續(xù)八個小時甚至更長的時間，接待幾十名患病情況完全不同的患者，讓他事無巨細，面面俱到，始終是有些強人所難。我的一位老師曾教育我們，如果你不能把患者當做親人，那么起碼你應(yīng)該把他當做你的朋友。我當時深有感觸，對，確實應(yīng)該是這樣的，把患者當做朋友一樣，耐心地為其診治，這是作為一名醫(yī)生起碼的素質(zhì)。4.2對于患者方面

作為患者，應(yīng)該體諒醫(yī)生，相信醫(yī)生，患者應(yīng)該知道，絕大多數(shù)的醫(yī)生都是非常好的，他們頂著巨大的壓力，辛勤的工作在臨床的一線，作為一名醫(yī)生有誰不想把病人的病給治好！然而近年來媒體與輿論的導(dǎo)向卻把醫(yī)生在患者心目中的形象降至了冰點[7]。報紙上，網(wǎng)上，最受關(guān)注的就是某某醫(yī)生黑心，某某醫(yī)生玩游戲耽誤救人，某某醫(yī)院非法牟利，這都直接加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。很少媒體能夠發(fā)表醫(yī)生的聲音，幾乎所有的媒體都只關(guān)心那些罕見的現(xiàn)象，如此以偏概全，自然會讓更多的大眾產(chǎn)生誤解。再加上醫(yī)患缺乏有效的溝通，缺乏相互的理解信任，患者在醫(yī)院就診時遇到小問題時就自然而然認為是醫(yī)生、醫(yī)院黑心，繼而導(dǎo)致不必要的矛盾。所以，患者應(yīng)該注意辨別媒體的報道，相信醫(yī)生的道德水平。

總之，醫(yī)患關(guān)系是一個復(fù)雜的社會問題，它涉及了社會的許多方面，改善醫(yī)患關(guān)系需要政府、媒體、醫(yī)院和大眾共同的努力。當政府能夠為讓患者就醫(yī)不再困難，當媒體的報道不再片面，當醫(yī)院能夠建立更加完善的就醫(yī)環(huán)境，當患者和醫(yī)生在治療的過程中都能以朋友的心態(tài)對待對方，那么醫(yī)患矛盾就不會再存在了。【參考文獻】 1.應(yīng)維聰.和諧醫(yī)患關(guān)系的影響因素及其對策[j].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007.9（10）：1439 2.周亮，周瑞敏.醫(yī)患關(guān)系影響因素調(diào)查[j].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007,7（11）：778 3.李菲，程少賢，彭曉明，等.醫(yī)患關(guān)系的主要困惑與對策思考[j].中國醫(yī)院管理，2008，28(2):22 4.戴倩丹.現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系的主要困惑與對策思考[j].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008,13（4）：237 5.柳洪州.新形勢下醫(yī)患關(guān)系影響因素的調(diào)查報告.企業(yè)導(dǎo)報。2010.11:245 7．王星明,王艷華.和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建中大眾媒體的責(zé)任.中國衛(wèi)生事業(yè)管理.2009;(8):571-572.兒科一劉艷俠篇四：讀書報告格式

《地球科學(xué)進展》讀書報告

——三角洲沉積的類型、特征及研究進展(題目根據(jù)講座自己選擇)專業(yè)班級：資源勘查工程10xx班

學(xué)生姓名： xxx 序 號：2004xxxx 2007年6月

三角洲沉積的類型、特征及研究進展

摘要：100-200字。

關(guān)鍵詞：辮狀三角洲，網(wǎng)狀河三角洲，曲流河三角洲，沉積特征，分類 引言

xxxxxx [1] 參考文獻用腳注，上標，按照文中出現(xiàn)的先后順序排序 1 三角洲沉積的類型

三角洲xxxxxx。

區(qū) 個 3-5

第三篇：醫(yī)學(xué)讀書報告

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的思考

前言 隨著社會的一步步發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的追求越來越高，健康的概念也重新被人們審視，定期的體檢逐漸得以普及，有病了就要盡早就醫(yī)這個意識也逐漸得以強化。醫(yī)生和患者，一個治病救人，一個康復(fù)而歸，本來應(yīng)該是和和樂樂的事情，然而，近年來越來越多的醫(yī)患糾紛卻不得不引發(fā)我們的思考，讓我們重新審視“醫(yī)患關(guān)系”這個越來越敏感的話題。

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實踐活動中醫(yī)生患者雙方相互影響相互作用的結(jié)果，是求醫(yī)行為與行醫(yī)行為的互動。美國醫(yī)學(xué)史學(xué)家西格里斯認為：“每一個醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類兩事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團體的社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系”。這句話指出了醫(yī)患關(guān)系的“狹義”和“廣義”兩種情形。狹義的醫(yī)患關(guān)系是特指醫(yī)生與患者之間相互關(guān)系的一個專門術(shù)語，廣義的醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)生為主的群體（醫(yī)療者一方）與以患者為中心的群體（就醫(yī)者一方）在治療或者緩解患者疾病過程中所建立的相互關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是誠信為基礎(chǔ)的具有法律強制性的信托關(guān)系，它體現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系雙方的價值追求。1醫(yī)患關(guān)系的模式

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的模式，薩斯霍輪德根據(jù)患者癥狀的嚴重程度，提出了三種類型的醫(yī)患關(guān)系模式，即：主動——被動模式，知道指導(dǎo)——合作模式，共同參與模式。在休克昏迷患者、精神病患者、急性創(chuàng)傷者或難以表述主觀意識的患者，醫(yī)生是主動的，患者是被動的，屬于主動——被動模式。在大多數(shù)情況下，患者求醫(yī)時病情并不如上述情況那般嚴重，求醫(yī)的目的通常是為了了解及減輕如食欲不振和頭痛發(fā)熱之類的疾病，此種情況下，患者求醫(yī)是因為醫(yī)生可以提供必需的照顧，醫(yī)生通過診斷、分析和治療，指導(dǎo)患者和醫(yī)生關(guān)系；而患者則為醫(yī)生的指導(dǎo)提供必要的信息（如癥狀和病史），并依照醫(yī)生的指導(dǎo)進行合作。而共同參與模式是針對慢性疾病及有一定醫(yī)學(xué)技術(shù)知識的患者設(shè)計的一種技術(shù)模式，患者不僅主動配合協(xié)調(diào)，而且進一步參與，而醫(yī)生則是“幫助患者自助”，如糖尿病患者逐日按照醫(yī)生所開的處方進行循序漸進的治療、口服藥物或注射胰島素等。2和諧醫(yī)患關(guān)系的影響因素 2.1醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度

服務(wù)態(tài)度的好壞對醫(yī)患關(guān)系影響極大，一直是患者不滿和和引起醫(yī)患糾紛的主要原因 [1]。目前很多醫(yī)護人員的思想觀念沒有轉(zhuǎn)變過來，服務(wù)意識薄弱，認為患者來就診 就是有求于己，對患者的態(tài)度生硬，語言冷淡，無視患者的疑問和痛苦。加上醫(yī)護人員的收入不高，工作壓力大，風(fēng)險高，心情緊張郁悶買家具了心里的不平衡，在治療過程中，對患者的態(tài)度不好，使患者產(chǎn)生反感和不信任導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。2.2收費方面

周亮等[2]的研究結(jié)果顯示非醫(yī)療因素已經(jīng)成為影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素。目前看病難，看病貴的問題越來越明顯，加上醫(yī)療制度的改革、醫(yī)院的經(jīng)營和職工的效益直接掛鉤，有些醫(yī)生出于個人的利益，加重了患者的負擔(dān)。同時由于醫(yī)院的關(guān)了問題，導(dǎo)致多收費和重復(fù)收費的問題，成為醫(yī)患關(guān)系進一步惡化的導(dǎo)火線。2.3醫(yī)患之間的差異

在醫(yī)療服務(wù)過程中，由于醫(yī)生和患者的分工、專業(yè)知識、醫(yī)療信息的掌握及其各自的權(quán)益不同，從而對醫(yī)患關(guān)系的理解和態(tài)度存在差異，對醫(yī)療實踐過程中出現(xiàn)的問題的處理方式也就出現(xiàn)了沖突[3]。2.4患者的心理情況

在醫(yī)療工作中，患者復(fù)雜的心理變化是醫(yī)患之間發(fā)生沖突的重要原因之一[4]。患者在臨床診治過程中，特別是重大疾病的時候、會遇到各種各樣的問題，如患者想快速減輕癥狀、換證多了解自己的病情等問題會使患者產(chǎn)生不良情緒和行為，其心理負擔(dān)過重，當這些要求 和期望不能滿足時，之前埋下了種種矛盾就會爆發(fā)出來。當患者需要把心理壓力發(fā)泄出來的時候，首當其沖的是醫(yī)護人員。2.5新型醫(yī)保政策

新型醫(yī)保政策的實施，旨在解決看病難看病貴的問題，但是從我們的調(diào)查中可以看出，僅有17%的調(diào)查對象對新型醫(yī)保政策持滿意態(tài)度[5]。由此可知新型醫(yī)保政策對看病難看病貴的現(xiàn)象只是部分緩解，沒有得到根本的改善。現(xiàn)行醫(yī)保政策，定點醫(yī)院是事實基本醫(yī)療制度的載體，參保人員對新型醫(yī)保政策的不理解之間歸結(jié)于定點醫(yī)院，導(dǎo)致了醫(yī)院和患者之間的矛盾。

3化解醫(yī)療糾紛改善醫(yī)患關(guān)系 3.1對于醫(yī)生方面

醫(yī)生一方在專業(yè)素質(zhì)和診療態(tài)度上的提高。良好的專業(yè)素質(zhì)能夠更準確和快速的對患者的病情做出診斷或提出建議，避免患者進行不必要的檢查或者貽誤最佳的救治時機。有人說，醫(yī)生應(yīng)該像對待親人一樣對待患者，當然這是最好的情況，但假如我們站在醫(yī)生的角度，每天有連續(xù)八個小時甚至更長的時間，接待幾十名患病情況完全不同的患者，讓他事無巨細，面面俱到，始終是有些強人所難。我的一位老師曾教育我們，如果你不能把患者當做親人，那么起碼你應(yīng)該把他當做你的朋友。我當時深有感觸，對，確實應(yīng)該是這樣的，把患者當做朋友一樣，耐心地為其診治，這是作為一名醫(yī)生起碼的素質(zhì)。4.2對于患者方面

作為患者，應(yīng)該體諒醫(yī)生，相信醫(yī)生，患者應(yīng)該知道，絕大多數(shù)的醫(yī)生都是非常好的，他們頂著巨大的壓力，辛勤的工作在臨床的一線，作為一名醫(yī)生有誰不想把病人的病給治好！然而近年來媒體與輿論的導(dǎo)向卻把醫(yī)生在患者心目中的形象降至了冰點[7]。報紙上，網(wǎng)上，最受關(guān)注的就是某某醫(yī)生黑心，某某醫(yī)生玩游戲耽誤救人，某某醫(yī)院非法牟利，這都直接加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。很少媒體能夠發(fā)表醫(yī)生的聲音，幾乎所有的媒體都只關(guān)心那些罕見的現(xiàn)象，如此以偏概全，自然會讓更多的大眾產(chǎn)生誤解。再加上醫(yī)患缺乏有效的溝通，缺乏相互的理解信任，患者在醫(yī)院就診時遇到小問題時就自然而然認為是醫(yī)生、醫(yī)院黑心，繼而導(dǎo)致不必要的矛盾。所以，患者應(yīng)該注意辨別媒體的報道，相信醫(yī)生的道德水平。

總之，醫(yī)患關(guān)系是一個復(fù)雜的社會問題，它涉及了社會的許多方面，改善醫(yī)患關(guān)系需要政府、媒體、醫(yī)院和大眾共同的努力。當政府能夠為讓患者就醫(yī)不再困難，當媒體的報道不再片面，當醫(yī)院能夠建立更加完善的就醫(yī)環(huán)境，當患者和醫(yī)生在治療的過程中都能以朋友的心態(tài)對待對方，那么醫(yī)患矛盾就不會再存在了。

【參考文獻】 1.應(yīng)維聰.和諧醫(yī)患關(guān)系的影響因素及其對策[j].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007.9（10）：1439 2.周亮，周瑞敏.醫(yī)患關(guān)系影響因素調(diào)查[j].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007,7（11）：778 3.李菲，程少賢，彭曉明，等.醫(yī)患關(guān)系的主要困惑與對策思考[j].中國醫(yī)院管理，2008，28(2):22 4.戴倩丹.現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系的主要困惑與對策思考[j].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008,13（4）：237 5.柳洪州.新形勢下醫(yī)患關(guān)系影響因素的調(diào)查報告.企業(yè)導(dǎo)報。2010.11:245 7．王星明,王艷華.和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建中大眾媒體的責(zé)任.中國衛(wèi)生事業(yè)管理.2009;(8):571-572.兒科一區(qū) 劉艷俠篇二：循證醫(yī)學(xué)讀書報告

關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血治療文獻的讀書報告

——隨機對照試驗、meta分析、傳統(tǒng)文獻綜述、pubmed摘要 第二臨床醫(yī)學(xué)院

上消化道出血是消化科常見的疾病，急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌是上消化道出血最常見的原因，食管、胃、十二指腸、膽道等方面的疾病均有可能造成出血現(xiàn)象。嘔血和黑便是其特征性的臨床表現(xiàn)，如果出血量較大時即有可能造成周圍循環(huán)衰竭，嚴重的會出現(xiàn)休克。本次報告主要就非靜脈曲張性上消化道出血展開，非靜脈曲張性上消化道出血包括消化道黏膜炎癥、潰瘍、腫瘤、肝硬化門脈高壓性胃病等，是常見的急癥，若大量出血，血容量急劇減少可引起急性周圍循環(huán)衰竭，病死率高達8% ～13.7%[1]，近十幾年來，由于急診內(nèi)鏡等檢查手段的發(fā)展，對出血部位和病因一般能迅速作出診斷［1］。目前臨床上采用以下方法治療: ① 藥物治療;② 三腔氣囊管壓迫止血;③ 纖維內(nèi)鏡直視下止血;④ 手術(shù)治療。其中藥物治療為主要的治療方式[2]，臨床上以抑制胃酸分泌的藥進行治療較為多見，如質(zhì)子泵抑制劑和h2受體拮抗劑。本次報告選取“張茶麗，于紅剛的《奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的meta分析》”、“李元學(xué)的《質(zhì)子泵抑制劑治療上消化道出血的臨床效果分析》”隨機對照試驗、“王拱辰，王萍的《上消化道出血的治療進展》”綜述、以及pubmed上有關(guān)上消化道出血的摘要，通過這些文獻資料闡明我對上消化道出血治療的觀點。

一．主要內(nèi)容 1.rct rct是采用隨機分配方法將符合要求的研究對象分配到試驗組或?qū)φ战M，分別接受相應(yīng)的試驗措施和對照措施，在一致的條件下或環(huán)境里同步進行研究并觀察試驗效應(yīng)，再用客觀的效應(yīng)指標測量和評價試驗結(jié)果的試驗設(shè)計。本文選取的rct是運用隨機數(shù)字表法將患者試驗組與對照組，對采用口服質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑治療上消化道出血，并與h2受體拮抗劑西咪替丁比較，結(jié)果表明，口服雷貝拉唑的治療效果明顯高于西咪替丁，再出血率較低，且無嚴重不良反應(yīng)。在同等治療條件下，雷貝拉唑治療上消化道出血的臨床效果較西咪替丁顯著，可明顯抑制再出血的發(fā)生，無嚴重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。2.meta分析 meta分析師對相同主題的一組同質(zhì)性符合要求的文學(xué)量化分析。以統(tǒng)一主題的多項獨立研究的結(jié)果為研究對象，在嚴格設(shè)計的基礎(chǔ)上，運用適當?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法對多個研究結(jié)果進行客觀、系統(tǒng)、定量的綜合分析。本文運用meta分析方法系統(tǒng)評價奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的有效性。合并分析結(jié)果［z = 6.79，p ＜0.00001，or = 7.89，95% ci(4.35，14.33)］，表明奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑比單用質(zhì)子泵抑制劑有效。同時meta分析也具有不能納入全部的相關(guān)研究、不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)和存在發(fā)表偏移等局限性，而本文研究中的局限性: ① 納入的研究均為小樣本隨機對照研究，無多中心大樣本研究。其中5 個研究未提及隨機化的方法，同時所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和隨訪情況和分配隱藏及意向治療的分析，因此總體方法學(xué)質(zhì)量低下，存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚等;② 研究以顯效、有效及無效等作為指標報道總有效率，但所采用的療效判斷標準并不完全一致，并且在治療過程中，所用的藥物并非同一批號以及劑量和療程存在一定的差異。因此各研究存在一定的臨床異質(zhì)性，其可能影響到結(jié)果的分析。③ 納入研究均為中文文獻，無1 篇英文文獻，雖然這樣更能代表中國人本身的發(fā)病特點，更有實際指導(dǎo)意義，但仍存在一定的選擇偏倚，同時納入的研究中缺乏灰色文獻，因此存在發(fā)表偏倚;④ 納入的6 個研究中僅有1 個研究報道其不良反應(yīng)，并且其中若存在病例死亡也未報道其死亡的原因，所以對于其藥物的安全性不能正確地做出準確地評價。⑤ 文獻提及了消化道出血的病因，但統(tǒng)計止血率時未根據(jù)病因分類。[1]因此，設(shè)計合理、嚴密的meta分析文章能對證據(jù)進行更客觀的評價，對效應(yīng)指標進行更精確、客觀的評價，并能解釋不同研究結(jié)果之間的異質(zhì)性。3.傳統(tǒng)文獻綜述

傳統(tǒng)文獻綜述有作者根據(jù)特定目的和需要或興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻，采用定性分析方法，結(jié)合自己的觀點和臨床經(jīng)驗進行闡述和評論，分析和評價論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點等，總結(jié)成文，可為某一領(lǐng)域或?qū)I(yè)提供大量新知識和新信息，以便讀者在較短時間內(nèi)了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向，解決臨床實踐中遇到的問題。

上消化道出血除了需要全面的和專業(yè)的治療外還需要早期并且適當?shù)脑u估、分類和復(fù)蘇來使病人的預(yù)后最佳化。腎上腺素加上內(nèi)鏡治療已經(jīng)證明優(yōu)于單獨使用腎上腺素的方法。確認是否有幽門螺桿菌感染，一旦檢測出陽性即可進行治療。對于非靜脈曲張出血的高危病人，合適的持續(xù)的ｐｐｉ治療對允許黏膜愈合和預(yù)防再出血是非常重要的。門脈高壓引起靜脈曲張（大多數(shù)是食管靜脈）出血或者門脈高壓胃病出血。少于三分之一的門脈高壓合并靜脈曲張的病人將會發(fā)展成急性出血。然而這些病變引起出血占明顯的消化道出血的１０％～２０％，達到１５％～４０％的住院死亡率。如果不治療，在住院期間５０％的病人會出現(xiàn)再出血。當病人患有肝硬化合并消化道出血時，應(yīng)當對病人進行復(fù)蘇并給予奧曲肽或者其他血管活性藥物。內(nèi)鏡檢查可以診斷出血來源，并且而提供內(nèi)鏡下治療。當前對靜脈曲張出血的可行治療可對大多數(shù)病人（９０％）止血[3]。傳統(tǒng)文獻綜述通常未嘗試找到所有相關(guān)文獻，未說明納入或排除相關(guān)研究的原因，未考慮研究方法或研究質(zhì)量的差異和不區(qū)別研究的方法學(xué)質(zhì)量。4.pubmed摘要 pubmed數(shù)據(jù)庫具有以下特點1.信息資源豐富。2.信息質(zhì)量高、更新速度快。3.主題加工規(guī)范和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用4.強大的鏈接功能5.檢索方式靈活多樣。掌握pubmed的使用是作為一個醫(yī)學(xué)生必備的技能，它能幫助我們更快速更全面的掌握最新的研究報告，但是由于它主要是英語，我們閱讀起來具有一定的困難，語言障礙正是我們需要克服的。

二．感想 1．rct（1）本文探討質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑治療上消化道出血的臨床效果，運用隨機數(shù)字表法進行隨機分組，對研究對象進行了隨機分組，將160 例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各80 例，觀察組：男45 例，女35 例；胃潰瘍40 例，十二指腸潰瘍29 例，復(fù)合性潰瘍4 例，急性胃黏膜病變7 例；其中嘔血16 例，黑便41 例，便血3 例，嘔血+黑便18例，嘔血+便血3 例，嗜酒40 例，吸煙35 例，使用過非甾體抗炎藥9 例。對照組：男46 例，女34 例；年胃潰瘍39 例，十二指腸潰瘍28 例，復(fù)合性潰瘍4 例，急性胃黏膜病變9例；其中嘔血14 例，黑便42 例，便血3 例，嘔血+黑便19 例，嘔血+便血3 例，嗜酒41 例，吸煙38 例，使用過非甾體抗炎藥7 例。；（2）本文未明確說明說明是否實施了分配方案，分配方案隱藏是為了防止研究人員在納入患者是產(chǎn)生選擇性偏移；（3）本文對患者有一定的排除標準：①胃癌、胃手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷手術(shù)史者；②食管-胃底靜脈曲張破裂出血者；③治療期間大出血需手術(shù)者；④妊娠、嚴重肝病患者；⑤高血壓、血液病患者。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性。這些使得試驗組和對照組的基線具有可比性，（4）本文未說明是否進行了盲法，易造成監(jiān)測偏移。

rct的特點是隨機分配和設(shè)定對照組，它可以有效防止選擇性偏移，試驗組和對照組的極限可比性好，有標準化的治療措施和判效標準，因此研究結(jié)果真實可靠，缺點是研究費時 費力，同時由于其嚴格的納入標準和排除標準導(dǎo)致研究對象的代表性和外延性存在局限性。

2.meta分析

（1）確定系統(tǒng)評價題目，本文系統(tǒng)評價奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的有效性。

（2）檢索文獻，系統(tǒng)全面的手機所有相關(guān)文獻資料是系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)文獻綜述的重要區(qū)別之一，可減少檢索文獻的代表性不夠而影響公正、全面評估敢于措施療效和安全性。本文通過計算機檢索cochrane lirary、pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫至今，文種限中英文，初檢獲得文獻325 篇。但對灰色文獻、專業(yè)雜志、已發(fā)表文獻的參考文獻、學(xué)術(shù)報告、會議論文等的檢索收集較少，易造成發(fā)表偏移。

（3）篩選文獻：本文初檢獲得文獻325 篇，通過閱讀題目和摘要，剔除282 篇，再閱讀全文，通過排除標準(如其無明確診斷標準及在治療過程中使用了影響實驗結(jié)果的藥物等)剔除37 篇，最終納入6 篇文獻。作者未制作相應(yīng)的文獻篩選流程圖，入選的6篇文獻均為中文文獻，有一定的選擇偏移，作者的篩選上對是否采取了盲法不限，對試驗組與對照組的干預(yù)措施和對照措施并未詳細闡述，干預(yù)措施: 試驗組給予醋酸奧曲肽注射液及質(zhì)子泵抑酸制劑(奧美拉唑或泮托拉唑)，給藥途徑為靜脈注射或靜脈點滴;對照組單用質(zhì)子泵抑酸制劑。具體用藥的劑量是否一致等不明。

（4）評價文獻質(zhì)量：本文① 納入的研究均為小樣本隨機對照研究，無多中心大樣本研究。其中5 個研究未提及隨機化的方法，同時所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和隨訪情況和分配隱藏及意向治療的分析，因此總體方法學(xué)質(zhì)量低下，存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚等;② 研究以顯效、有效及無效等作為指標報道總有效率，但所采用的療效判斷標準并不完全一致，并且在治療過程中，所用的藥物并非同一批號以及劑量和療程存在一定的差異。因此各研究存在一定的臨床異質(zhì)性，其可能影響到結(jié)果的分析。

（5）提取數(shù)據(jù)：作者制作了數(shù)據(jù)提取表，保證了重要、有意義的信息和數(shù)據(jù)不被遺漏，比較清楚。

（6）分析和報告結(jié)果，研究比較了奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑酸制劑與單用質(zhì)子泵抑酸制劑治療非靜脈曲張性上消化道出血總有效率，各個研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(p = 0.94，i2 = 0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行meta 分析。合并分析結(jié)果［z = 6.79，p ＜0.00001，or = 7.89，95% ci(4.35，14.33)］，表明其兩種療法存在統(tǒng)計學(xué)意義，即奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑比單用質(zhì)子泵抑制劑有效，且效果明顯。但其漏斗圖寬度較寬，表面其精度較低。

（7）總結(jié)解釋結(jié)果，作者對證據(jù)的總體質(zhì)量，適用性以及局限性方面均作了解釋，幫助讀者進行正確的算則和應(yīng)用，為進一步研究指明方向。3.傳統(tǒng)文獻綜述

本文針對上消化道出血的治療進展展開論述，涉及多個方面，與meta分析不同，meta分析為集中研究某一具體臨床問題的某一方面，因而具有相當?shù)纳疃取１疚纳婕吧舷莱鲅话慵本戎委煛⒀a充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)、抗酸藥物的應(yīng)用抑制胃酸分泌、止血、內(nèi)鏡檢查后的藥物療法、介入治療和手術(shù)治療等方面，范圍較廣，但未說明納入和排除相關(guān)研究的原因，有潛在偏移存在，同樣也未考慮研究方法或研究質(zhì)量的差異，因此，傳統(tǒng)文獻綜述有助于廣泛了解某一疾病的全貌。

綜上所述，通過閱讀不同的文獻，個人認為，在出血量較大時應(yīng)立即采取急救措施，積極補充血容量，采取奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑靜脈注射治療，采取內(nèi)鏡止血，當內(nèi)鏡止血不成功時可選介入治療。在臨床上我們因根據(jù)病人的實際情況，制定最優(yōu)方案，使患者滿意。

三．總結(jié)

全球每年發(fā)表數(shù)百萬篇醫(yī)學(xué)文獻，內(nèi)容包羅萬象，質(zhì)量良莠不齊，要在浩如煙海的文獻綜述迅速準確獲取自己最需要的信息，不僅需要全面的文獻檢索能力和扎實的閱讀功底，更

需要衛(wèi)生研究人員提供系統(tǒng)、明確、易讀易用的證據(jù)產(chǎn)品。1.meta分析：用統(tǒng)計合并的方法對具有相同研究目的的多個獨立研究結(jié)果（主要為rct試驗結(jié)果）進行比較和綜合分析的研究方法。從廣義來說，meta分析就是系統(tǒng)評價的一種,用定量綜合的方法對資料進行了統(tǒng)計學(xué)處理的系統(tǒng)評價就稱為meta分析。目前，國外文獻常常將系統(tǒng)評價與meta分析交叉使用。也是最高級別的循證證據(jù)之一。2 隨機對照試驗：采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到試驗組或?qū)φ战M，接受相應(yīng)的試驗措施，在一致的條件或環(huán)境下同步進行研究和觀察，并用客觀的指標，對結(jié)果進行測量或評價。主要用于臨床治療或預(yù)防性研究，用于探討某一新藥或治療措施與傳統(tǒng)、有效的治療或安慰劑比較，是否提高或有效。單個大樣本的rct結(jié)果是臨床治療問題的二級證據(jù)（老五級），也是系統(tǒng)評價和meta分析的最主要分析的證據(jù)來源。3 一般綜述：是一種定性描述的研究方法，根據(jù)作者對某領(lǐng)域基礎(chǔ)理論的認識和相關(guān)學(xué)科的了解，回顧分析該領(lǐng)域某段時期的研究文獻，評價研究結(jié)果的價值和意義，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為將來的研究方向提出建議，使讀者能在短時間內(nèi)了解該領(lǐng)域研究的歷史、現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。

根據(jù)自己的需要選擇適當?shù)难芯孔C據(jù)，明確閱讀目的，熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)，選擇性的閱讀文獻，去粗取精，達到高效閱讀醫(yī)學(xué)文獻的目的，在根據(jù)文獻的真實性、重要性和適用性等方面評估文獻資料，切不可盲目套用文獻的結(jié)論。

四．參考文獻 [1] 張茶麗, 于紅剛.奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的meta 分析[j].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21(6): 528-532 [2] 李巖． 上消化道出血的藥物治療［j］． 中國實用內(nèi)科學(xué)雜志，2008，28(3): 167-168． [3] 王拱辰, 王萍.上消化道出血的治療進展[j].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 30(2): 143-146

一、2012 apr;107(4):507-20;quiz 521.doi: 10.1038/ajg.2011.474.epub 2012 jan 31.proton pump inhibitors vs.histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis.1, , ,.abstract objectives: h2-receptor antagonists(h2ra)have been shown to reduce stress-related mucosal bleeding(srmb), yet randomized controlled trials assessing proton pump inhibitors(ppis)have yielded conflicting results.the objective of this study was to evaluate the efficacy of ppis vs.h2ras in the prophylaxis of srmb in critically ill adults with risk factors for bleeding.methods: conclusions: 2013 mar;48(3):285-94.doi: 10.3109/00365521.2012.758764.epub 2013 jan 8.篇三：讀書報告范文

讀米勒《管理困境》

——關(guān)于科層失靈的探討

政法xxx xxxxxxxxx xxx 讀米勒《管理困境》

——關(guān)于科層(企業(yè))管理困境的探討 對于作者蓋瑞.j.米勒(garyj.miller)知之甚少，只了解其為美國華盛頓大學(xué)

這是一本由一位當代政治學(xué)家所撰寫的“企業(yè)內(nèi)部的經(jīng)濟分析”，是一本為學(xué)術(shù)界和管理界所撰寫的非同于“管理經(jīng)濟學(xué)”的“企業(yè)經(jīng)濟學(xué)”。這是一部從“新制度經(jīng)濟學(xué)”的視角探討科層（企業(yè)）之存在理由、企業(yè)內(nèi)部管理機制及其困境的理論性著作。

一、科層

自從資本主義市場發(fā)展以來，市場在經(jīng)濟中發(fā)揮作用越來越明顯。經(jīng)濟學(xué)主要創(chuàng)始人亞當?斯密在《國富論》評論：“自由市場是無形的手”。市場看似自由、雜亂，但是競爭性的市場會有效地地配置資源。然而，市場不是萬能的。市場經(jīng)濟在資源的配置上，存在自身缺陷和外在不足，它也有它自身難以彌補的缺點——那就是市場失靈。(正文p37-39)以下詳細介紹市場失靈的原因:(正文p25-26，p39-49)

1、信息不對稱。當存在信息不對稱時，消費者與生產(chǎn)者難以達成互利的市場交易，這主要因為人是理性的，這也是導(dǎo)致科層管理的困境主要原因。

2、外部性。在經(jīng)濟學(xué)中，外部性是指參加交易人的行為影響第三者，例如在一個團隊中，每個人的生產(chǎn)力水平可能取決于其他人的努力水平，隨意可能導(dǎo)致卸責(zé)。

3、市場壟斷。市場之所以會一起資源的高效率配置正源于他的自由競爭，但是，壟斷的出現(xiàn)就會喪失自由競爭性，因此就難以造成高效率。

業(yè)’、‘組織’”。在中文中我們理解成企業(yè)，總而言之是一種組織。(譯者的話p3，導(dǎo)言p16)同市場失靈一樣，科層也不是萬能的，科層也會失靈，科層也會遭遇它的管理困境。

二、科層管理困境

著名的“囚犯困境”會給我們解釋這個問題:(正文p30-37)甲和乙是兩個被捕的嫌疑罪犯（共犯），為了使他們承認犯罪，檢察官實施一個計劃，如下表：

女檢察官為了破案，將甲乙兩人陷入“囚犯困境中。假如甲乙兩人為了自身利益，又在不同的房間中被審問（類似于信息不對稱），為了更好的利益只好承認（即使兩人是清白的），但是這正中了女檢察官的心意。而且這也不只是存在于學(xué)術(shù)上，在美國追捕女巫事件中切實發(fā)生。

三、科層管理困境的具體表現(xiàn)與分析

（一）、集權(quán)與分權(quán)孰優(yōu)

當利己的行為和討價還價導(dǎo)致低效率時，科層是一種解決機制。但是，一旦科層的行政權(quán)威建立，制度問題仍然存在：誰應(yīng)該為企業(yè)做權(quán)威決策？

1、集權(quán)局限 1943年老福特去世后，亨利?福特二世取得企業(yè)的完全控制權(quán)，但是他很快意識到：僅僅擁有對一群人的獨裁權(quán)力是不夠的。正如他對助手所說：“很明顯，我的知識不足我經(jīng)營這個地方”。(正文p106)在早期的中世紀管理思想家中，馬基雅維利在其《君主論》中所設(shè)想的領(lǐng)導(dǎo)具有絕對權(quán)力，類似一個獨裁者。然而，他仍認為，即使具有絕對權(quán)力的君主也需要得到準確的信息與建議。(正文p109)從信息不對稱的角度解釋市場失靈，為設(shè)立科層提供了貌似有理的理由。但是，信息不對稱不會因為科層的設(shè)立而消失。一個人難以得到所有的信息，尤其在信息不對稱時。因此在科層中，獨裁是行不通的，所以下放權(quán)力成為不可避免的問題。

2、分權(quán)不當。在決策中，如果讓每個對結(jié)果有影響的人有“任意決斷權(quán)”，我們就抑或放棄帕累托最優(yōu)，抑或進入一個無休止循環(huán)。(正文p109)科層制企業(yè)內(nèi)部的權(quán)力分散或分權(quán)能否解決問題？也不一定。正如miller教授所見，“如果我們在科層中想要任何程度的分權(quán)，我們既不能保證穩(wěn)定的選擇是有效率的，也不能保證有效率的選擇是穩(wěn)定的”。于是，任何科層制企業(yè)常常處在集體選擇中“sen吊詭”（sen paradox）之中。理論上是如此，在現(xiàn)實中也常常是如此。每一個權(quán)力下放的科層一定違反帕累托最優(yōu)原則、傳遞性、或者全域，每個可能性帶有一系列令人不快的組織問題。權(quán)力下放的科層，其組織設(shè)計必然涉及多種不愉快的權(quán)衡替代。(正文p122-125)

（二）、激勵與守諾問題

在泰勒看來，計件工資無疑是一個能夠提高效率的激勵模式，現(xiàn)在仍有許多組織借用這一激勵制度來操縱個人偏好，從而提高效率。這之間存在守諾問題：當雇主的激勵手段能夠守諾時且雇員也守諾，會達到理想狀態(tài)，但是當雇員不守諾時，難以達到所向目標。(正文p144，p148)在某企業(yè)，雇主所定計件工資制的標準為a，管理者往往會發(fā)現(xiàn)，雇員往往只比a高一點，即使他們還有充分時間，但是他們卻已說笑打發(fā)時間。這是什么原因呢？因為雇員憑借以往經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，如果他們的工作普遍超過a時，管理者認為他們還有能力超過這一標準所以會把a調(diào)為b(b>a),因此雇員們要多工作。雇員與雇主之間存在信息的不對稱，所以往往保持理性，彼此不信任。(正文p143-166)

（三）、團隊卸責(zé)

正如市場失靈的外部性一樣，科層失靈也存在外部性因素。在某個團隊，一個人

卸責(zé)，就會導(dǎo)致整個團隊的卸責(zé)。中國有句古話說得好：一個和尚挑水喝、兩個和尚擔(dān)水河、三個和尚沒水喝。(正文p177-181)張五常談?wù)撝袊w夫的事情也證明這個理論：當一個纖夫在卸責(zé)時，其他的纖夫理所當然的想到自己也應(yīng)該卸責(zé)。（p81）

在了上世紀中國搞人民公社化時也充分反映這個問題。上面的計件工資制的不守諾也會導(dǎo)致團隊卸責(zé)。

四、如何解決科層管理困境

總的來說，解決科層管理困境——即科層失靈問題，主要策略要靠“制序”。這是一個新概念，所謂制序就是指在制度管理下的秩序。(譯者的話p5-7，導(dǎo)言p6-8，p12-16)此制度并非所謂的規(guī)章制度，是一系列的管理模式：包括合作、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)。

（一）、合作

就再次以纖夫為例，當他們都卸責(zé)時，運河上的船還會行駛嗎？理性會使得他們再次重新工作起來，而且會更能夠提高效率。

而且當一個企業(yè)能夠有自身的企業(yè)文化，就會一定程度的提高合作的可能性。一旦公司有自己的企業(yè)文化，凝聚力就會提高，合作的觀念就會增強。(正文p271-272)

（二）、領(lǐng)導(dǎo)

一個恰當?shù)念I(lǐng)導(dǎo)者他的作用是強大的。

1、守諾。在上面已談到激勵與守諾問題，只有當領(lǐng)導(dǎo)者守諾時，才能盡可能的得到員工的信任。所以才有可能使得兩者之間矛盾擴縮小。(正文p296-300)

2、交流一個有效率的管理者做好的一件事是加強交流。雖然通過交流無法解決問題。但是會有效的彌補缺陷。(正文p300-306)

3、制度約束。中古有句古話說得好：無規(guī)矩不成方圓。只有穩(wěn)定的制度約束，使得守諾才盡可能的不被個人理性所影響。(正文p306-315)

五、小思總結(jié)

經(jīng)過閱讀和深思，我發(fā)現(xiàn)是無法徹底解決科層失靈問題的。但是我們尋求方法解決科層管理困境是為什么呢？是為了追求效率，雖然難以根本上解決問題，但是對于提高效率仍然是有效果的，所以這個研究仍是有用的，不然哪會有那么多的學(xué)者專家篇四：讀書報告范文 《中華美德故事》讀后感 最近，我讀了《中華美德故事》這本書。這本書讓我知道了許多中華傳統(tǒng)美德，有愛國、自強自立、誠信、重孝、勤學(xué)??其中，我最喜歡重孝篇，里面有許多感人肺腑的故事。

《中華美德故事》這本書里還介紹了許多有美德的人和事，作為中國人，我要把這些美德延續(xù)下去。

《三國演義》讀后感

讀了三國演義后，我覺得最吸引我的地方是空城計了。當時諸葛亮把兵將們都派出去打仗了，這事讓司馬懿知道了，便帶上十萬精兵向西城進攻。這時眾官員嚇得面色如土，不知怎么辦才好，而諸葛亮先是一驚，心想此時此刻西城只有二千五百士兵和一些文官，但是諸葛亮馬上鎮(zhèn)定下來下令說：“把旗子全部收齊，把城門打開，每個城門都用二十個老兵辦成老百姓掃大街。”諸葛亮吩咐完之后，臨危不亂的帶著書童登上城樓彈琴、飲酒。司馬懿帶領(lǐng)十萬精兵來到城下，看到諸葛亮高坐城頭彈琴、飲酒、城門大開，幾十個老百姓掃大街，不禁疑心大起，害怕中了埋伏，趕緊撤退。就這樣諸葛亮用空城計嚇退了司馬懿的十萬精兵。

通過這個故事使我明白了，做任何事情都要臨危不亂，充分的分析、了解對方，做到知己知彼，才能百戰(zhàn)不殆。今后我在學(xué)習(xí)、生活當中遇到問題，也應(yīng)該充分運用智慧將各種困難和問題解決好。

《西游記》讀后感 西游記是中國古典四大著名之一，與《三國演義》、《紅樓夢》、《水滸傳》共同代表了古代白話長篇小說最高成就，它的作者就是吳承恩。

主要內(nèi)容是：他是一快石頭里變出來的一只猴子，機靈、頑皮，充滿了樂觀的精神，大鬧天宮時，顯得那么頑皮，但他也敢作敢為，后來護送唐僧去西方取經(jīng)，對師傅忠心耿耿，和同伴團結(jié)友愛，唐三藏在他的保護下，順利到達西方，完成了取經(jīng)任務(wù)。我看完這本《西游記》我覺得孫悟空和別人戰(zhàn)爭用的不是武力，而是勇氣、信心和智慧來打敗那些妖怪，戰(zhàn)斗越困難，他表現(xiàn)得越好，他的精神啟發(fā)我在學(xué)習(xí)上也要用信心和堅持不懈的毅力來克服困難、解決難題。小猴子、孫悟空是一個品質(zhì)很好的人，我們大家要向他學(xué)習(xí)這種品質(zhì)。

《綠野仙蹤》讀后感

寒假期間，我認真閱讀了《綠野仙蹤》這本書，它主要講述了一個美麗善良的小姑娘多蘿茜的故事：她原本和她的叔叔嬸嬸住在堪薩斯大草原上，被一場龍卷風(fēng)刮到了一個陌生而神奇的國度——奧茲國。在那里，她結(jié)識了稻草人，樵夫和膽小獅，他們?yōu)榱藢崿F(xiàn)各自的心愿，互相幫助，共同協(xié)作，歷盡艱險，遇到了許多稀奇古怪的事，最終，憑借自己非凡的智慧和頑強的毅力，都如愿以償。

讀完這本書，我被主人公多蘿茜深深地吸引著，因為她不但勇敢而且機智！既善良又可愛！不怕困難，合同伴一起勇闖森林，再艱險的路都陪同伴一起走過，合同伴經(jīng)歷了開心的時光和堅苦的路程，最后實現(xiàn)了各自心愿。從主人公的身上，我學(xué)到了：當別人遇到困難時，我們要主動伸出援助之手，成為一個助人為樂的好少年！當自己遇到困難時，先沉著冷靜，再勇敢地面對，解決不了就請朋友幫助。對待朋友要真誠，要友善！有快樂和朋友一起分享。讀《格列佛游記》有感

今天，我懷著崇敬的心情閱讀了英國著名作家斯威夫特所寫的《格列佛游記》，真是既幽默又具諷刺性呀！

主人公格列佛是個外科醫(yī)生，不過他酷愛航海，于是就發(fā)生了一系列的冒險。格列佛曾先后到一個叫科立普特的小人國、一個叫布羅丁奈格的大人國、勒皮他、巴爾尼巴比、拉格奈格、格勒大錐、日本、慧驅(qū)等國家。其中最令人愛不釋手的便是小人國和大人國。在小人國里格列費是個大巨人，幫助科立普特打仗，一個人可以敵對手幾十條戰(zhàn)船。在大人國，被布羅丁奈格人當寵物。簡直太具想像力了。

說到想像力，我覺得我特別差勁，一寫起需要附加想像力的作文，我就像狼吃刺猬——無從下口啊！要擠牙膏似的寫一會，想一會兒。此時此刻，我真佩服斯威夫特那天馬行空的想像力。我有時還會天真的懷疑外國人的大腦會不會更發(fā)達。直到最后我才知道了，原來是我接觸的東西太少了，大腦沒得到開發(fā)。

《格列佛游記》以幽默搞笑的元素向我們批判了舊時歐州的黑暗，如果一生只能看三本書，那《格列佛游記》一定在其中。

《成語故事》讀后感

今天，我讀了成語故事中的一篇文章，名字叫做《鄭人買履》，里面主要是說：“從前，有一人想要為自己買雙鞋，于是找了草繩在腳下量好了尺寸去集市上買鞋，到了集市，可又發(fā)現(xiàn)忘帶了草繩。他轉(zhuǎn)身就往家跑，找到了草繩，趕緊拿起了尺碼往集市跑。但是那賣鞋的鋪子已經(jīng)關(guān)門了。他十分氣憤。路人見狀，覺得十分好笑，說道：‘那你剛才為什么不用自己的腳去試鞋？’那人連搖頭道：‘我的腳不會有尺碼那么準確。’” 讀了這篇文章，我覺得文中的鄭人很笨，為什么還要回家取尺碼呢？如果你用腳去試鞋，那你就可以得到一雙鞋了，而且還省了多走一次路。文中的路人很聰明，知道可

以用腳試鞋。我還知道一些關(guān)于《鄭人買履》的一些知識。釋義：履：鞋子。用以諷刺只相信書本，而不顧客觀實際的教條主義者。出處：戰(zhàn)國。韓非《韓非子。外儲說左上》。《昆蟲記》讀后感 讀了＜＜昆蟲記＞＞，我有很多話要說； 讀了＜＜昆蟲記＞＞我也就明白了許多東西?? ＜＜昆蟲記＞＞是法布爾的巨著，上面記載了幾十種昆蟲，都是法布爾自己觀察而得來的。法布爾之所以能當昆蟲學(xué)家，是因為他從小就熱愛昆蟲，迷戀昆蟲，甚至對昆蟲癡迷，所以他能寫出＜＜昆蟲記＞＞。

其中給我印象最深的是屎殼螂，整天和糞便在一起的屎殼螂其實是大自然的“清潔工”，特別愛打掃寵物們留在草地上的糞便，公園里的草坪才因此變得更清爽，花兒才更芳香撲鼻。

＜＜昆蟲記＞＞是法布爾創(chuàng)造的一個奇跡，是由人們的代表法布爾自然界眾多的子民——昆蟲，共同編寫的樂章，一部永遠解讀不盡的書。

《海底兩萬里》讀后感

今年暑假，我閱讀了凡爾納科幻四部曲中的《海底兩萬里》。不得不說，這部以第一人稱寫的小說，真是有趣極了！

故事從1886年的美國開始。海面上出現(xiàn)了一只被認為是獨角鯨的大怪物，于是，美國派出了當時最最先進的戰(zhàn)艦——“亞伯拉罕。林肯”號追逐這只“獨角鯨”。法國生物學(xué)家阿龍納斯也加入了其中，卻與仆人康塞爾和魚叉王尼德。蘭落入了這只“獨角鯨”的背上。原來這是一艘構(gòu)造奇妙的潛水艇。于是，教授便在潛水艇上呆了6個月之久。六個月后，他和兩個人從潛水艇上“逃”了下來，將海底的秘密告訴了世人。阿龍納斯和他的船長——尼莫船長在這艘名為“諾第留斯號”的潛水艇上，度過了6個月。尼莫船長十分冷漠，痛恨人類。教授和康塞爾善惡分明。尼德脾氣十分暴躁。阿龍納斯和他的三個伴兒作了許多有意思的事，如：參觀值上千萬美元的珍珠，在海底進行捕獵，打撈西班牙沉船的財寶，在陸地上采集食物，和章魚搏斗等等等等。這本書融了許多感情為一體，很好看喲！

《魯濱遜漂流記》讀后感

〈魯濱遜漂流記〉這本書的作者是英國的丹尼爾·笛福。文章講述了一位名叫魯濱遜的人從小喜歡航海冒險，在一次冒險途中遇到了大風(fēng)，一個人漂到了一座無人島上。如果普通人遇到這種情況一定回絕望，自暴自棄。可是魯濱遜并沒有氣餒，他開動腦筋，利用身邊的東西讓自己活了下來，還給自己找了朋友，無論是那些牲口還是食人族的“星期五”，都是用他的“冒險精神”得來的。

讀完這本書，我從主人公魯濱遜身上找到了許多值得我們學(xué)習(xí)的精神，像善于發(fā)現(xiàn)，如頑強探索；例如敢于為自己的生活打拼，比如勇于與命運做斗爭......不過我認為，現(xiàn)在二十一世紀的兒童（也就是我們）最欠缺的還是那種在困難挫折面前永不低頭的意志。

《八十天環(huán)游地球》讀后感

如果有人問你，你的愛好是什么？你可能會說愛游泳或者愛吃。但如果問我，我會毫不猶豫的告訴你我愛看書。

讀《淘氣包馬小跳》有感

今年暑假，我看完了著名兒童文學(xué)作家楊紅櫻阿姨的《淘氣包馬小跳》系列。我想看過這本書的人都知道，書中的馬小跳是個淘氣而又天真的孩子。他的那些奇奇怪怪的思想和行為總是出人意料。比如在《瘋丫頭杜真子》中有這么一段故事，馬小跳的表妹杜真子有一只會笑的貓，他對別人都是開懷大笑，而對馬小調(diào)總是冷笑。馬小跳一直都想跟它搞好關(guān)系，有一天趁全家人不在家，便給它吃了三斤櫻桃番茄，結(jié)果貓拉肚子了，更增加了貓對馬小跳的討厭，這真是得不償失呀。

這本書非常有趣，它道出了我們孩子的心事，就像發(fā)生在我們身邊一樣：家長，老師天天在耳邊念叨，學(xué)習(xí)才是最重要的，要認真讀書，似乎只有路曼曼、丁文濤這樣的才是好孩子。大人們都說童年是金色的，可我要說，是灰色的。因為每一天沉重的書包就是最好的答案。

讀完《淘氣包馬小跳》，我想說只要快樂就好。《愛麗絲漫游奇境》讀后感

這個寒假我讀了許多書，其中，令我最喜歡的書就是《愛麗絲漫游奇境》這本書。

“為什么呢？”你應(yīng)該會問。我告訴你吧！因為你讀了《愛麗絲漫游奇境》后，會有一種很激動的感覺，為什么呢？因為，這本書你越看越喜歡看，我看完了這本書領(lǐng)悟出了這本書表達了這個意思，這就是冒險，其實愛麗絲只是在做一個夢而已。她一定會用她的這場夢來告訴更多的小朋友，要學(xué)會幻想，要有夢想。

愛麗絲的這場夢做的特別現(xiàn)實，真實，如果不是她醒了過來，她自己都不可能知道自己在做一個夢而已。我覺得大家都應(yīng)該有想像的空間，想像自己能像小鳥一樣在天空上飛，像地鼠一樣在地下鉆，拿著很棒的武器戰(zhàn)斗??這就是我看了《愛麗絲漫游奇境》后的感受。

《木偶奇遇記》讀后感

這個星期，我讀了一本書—《木偶奇遇記》，我非常喜歡。這本書的主人公是一個頑皮的木偶，他的爸爸是一個沒有孩子的人。他的爸爸在老木匠安東尼奧的手里，拿回了一根會說話的木頭，回到家里后，就開始把這根木頭雕成一個木偶，這個木偶就是匹諾蓸。

匹諾蓸做好后，在爸爸的幫助下，學(xué)會了走路。木匠賣掉了上衣，供兒子上學(xué)。可小木偶一心貪玩，為了看戲不惜賣掉課本。后來，他又在酒店、回家的路上??經(jīng)歷了很多不好的事情。最后，他們父子在鯊魚腹中意外重逢，并設(shè)法逃了出來，在海邊住下。最后終于成為一個誠實、聽話、又愛學(xué)習(xí)，還能幫助父母的好孩子。

看完這本書，我覺得有點慚愧。因為皮諾曹的壞毛病我多多少少也有一點：我也貪玩，放學(xué)回家做作業(yè)拖拉，在爸媽面前，有時還有點任性。從皮諾曹的故事中，從書中我懂得了做人要誠實、善良、堅強、勇敢，最重要的是要懂得感激父母、孝順父母，長大以后好好報答他們的養(yǎng)育之恩。

《水滸傳》讀后感 這個暑假，我讀了一本巨著――《水滸傳》。這本書是由明朝的施耐庵寫的。《水滸傳》是四大名著之一，是我國第一部以農(nóng)民起義為題材的長篇小說。作者成功塑造了一百零八位好漢的形象。它的文字蕩氣回腸，人物栩栩如生，場景波瀾壯闊。它主要講述了梁山伯以宋江為首的綠林好漢，由被迫落草，到發(fā)展狀大，直至受到朝廷招安，東征西討的歷程。

《水滸傳》中有108位好漢，如智多星吳用，豹子頭林沖，行者武松，黑旋風(fēng)李逵??其中，我最欣賞的是林沖。在書中的第八回《林沖棒打洪教頭》中，我看出了林沖的好漢氣概。他待人謙遜有禮，對任何人都心胸開闊，很謙虛。在比武時，他武藝高強，顯現(xiàn)出他非常機智勇敢。他還很善于觀察和思考，遇到困難鎮(zhèn)定自如。他伸張正義，為老百姓做好事，深受人們喜愛。林沖是個名副其實的好漢。我還喜歡武松。武松是個打虎英雄，他赤手打虎，還把老虎打死了，武藝真是了得。武松力大無比，武藝精湛，為老百姓除害，是個英雄。

《水滸傳》中還有許多的英雄好漢值得大家敬佩。希望同學(xué)們也看看這本書吧！篇五：讀書報告范文

抒寫個性與濟世載道

——周作人《中國新文學(xué)的源流》讀書報告

摘要：周作人的人生觀和文學(xué)觀始終交織著表現(xiàn)個性和國民性的矛盾運動。他的“言志”和“載道”的文學(xué)史觀可以用彰顯個性和濟世載道來加以闡釋。

關(guān)鍵詞：言志與載道 明末文人 周作人 出世 入世

一 “言志”和“載道”的辨析

周作人的“言志”和“載道”的文學(xué)觀不是靜止的，在他創(chuàng)作的各個不同時期，他的文學(xué)觀都有所不同。

（一）1927年前 1908年周作人在《河南》上發(fā)表的《論文章之意義暨其使命因及中國近時論文之失》可以概括他早年的文學(xué)觀點，即反對梁啟超小說為政治“載道”的文學(xué)觀，但承認文學(xué)對時代對民族的“非實用”的“遠功”。周作人認為文章的使命是“一曰在裁鑄鴻思匯合闡發(fā)之也。二曰在闡釋時代精神的然無誤也。三曰在闡釋人情以示世也。四曰載發(fā)揚神思，趣人心以近于高尚也。”[1]簡言之，文學(xué)的使命就是振奮國民精神，關(guān)注國民性。只是文學(xué)所載之“道”對人的影響是潛移默化的，是“遠功”。同時，受西方以個人為本位的價值觀的影響，他接受了強調(diào)人性發(fā)展的個人主義和人道主義的文學(xué)觀，高度重視個體的意義。周作人在《談龍集》的同名文章中闡釋了“個性的文學(xué)”應(yīng)具備的特點： 1.創(chuàng)作不宜完全抹殺自己去模仿別人 2.個性的表現(xiàn)是自然的

3.個性是個人唯一的所有，而又與人類有根本的共同點 4.個性就是在可以保存范圍內(nèi)的國粹，有個性的新文學(xué)便是這國民所有的真的國粹的文學(xué)[2]

（二）1927—1937年

五四落潮之后，社會形勢的急劇變化，左右兩派的激烈沖突，使周作人陷入了一個矛盾的夾縫之中，于是他逃回了“自己的園地”，選擇了回歸自我的個人主義道路。表現(xiàn)個性的文學(xué)思想成為影響他后來文學(xué)觀的主導(dǎo)。在《中國新文學(xué)的源流》中，周作人對“言志”和“載道”系統(tǒng)地總結(jié)了中國文學(xué)的發(fā)展脈絡(luò)。

在他看來，“言志”的文學(xué)核心是抒發(fā)感情，所以又可稱為“即興的文學(xué)”或是“革命的文學(xué)”。與之相對，“載道”的文學(xué)則以儒家思想、說教意識等內(nèi)容作為主體，是“賦得的文學(xué)”和“遵命的文學(xué)”。周作人尊前抑后的傾向是十分明顯的。他認為“，言志之外所以又生出載道的原因，是因為文學(xué)剛從宗教脫出之后，原來的勢力尚有一部分保存在文學(xué)之內(nèi)，有些人認為單是言志未免太無聊，于是便主張以文學(xué)為工具。再借這工具將另外的更重要東西———‘道’表現(xiàn)出來。” [3]周作人的“言志”和“載道”思想是存在矛盾的，他在排擠一切“載道”派的同時，實際上潛意識中已經(jīng)承認了“載道”對于是文學(xué)必不可少的。于是他開始打破“言志”和“載道”之間的界限，改變了言志和載道的機械對比，指出“言他人之志是載道，載自己之道是言志”，“以此（俞平伯的意境）言志，言志固佳，以此為道，載道亦復(fù)何礙？”可見，周作人并不絕對的反對“載道”，只不過“載道”的文學(xué)必須以“言志”為前提。

（三）1937—1945年

進入四十年代，周作人的文學(xué)觀出現(xiàn)了表面上的大反撲。周作人竭力地將儒家思想意識形態(tài)化，強調(diào)儒家思想的核心是重視人本性的求生意志的儒家本位主義，充分肯定了知識分子關(guān)心“國家治亂之源，生民根本之計”的傳統(tǒng)道路，主張“凡國民應(yīng)以國家民族為前提，文人也在其內(nèi)。”[4]他對30年代自己提出的“言志”“載道”的觀點作了實質(zhì)性的修改，把文學(xué)“直截了當?shù)匾哉\與不誠分別”[5]。他所“真實”，本于人生、本于心。說這種思想的轉(zhuǎn)變是表面的，是因為周作人的這些觀點不是來自于一個文學(xué)家，而是來自于政治家。這一時期出任說的“誠”是儒家所強調(diào)的基本思想之一，大概是指文學(xué)的偽職的特殊經(jīng)歷，使他不得不重新闡釋自己的觀點，以求精神上的解脫。把周作人所提出的“言志”和“載道”的理論用于他自身文學(xué)觀的發(fā)展與轉(zhuǎn)變的分析，而不是中國文學(xué)史的研究，似乎更為恰當。“言志”和“載道”的斗爭是以“載道”為主轉(zhuǎn)變?yōu)椤把灾尽睘橹鞯倪^程。由對國家社會民眾的積極關(guān)注到鉆進以個人主義和人道主義為基礎(chǔ)的象牙塔。最后，周作人將言志所表現(xiàn)的個性與載道所在的濟世同歸于“誠”，實際是超越了“言志”和“載道”的狹隘束縛，將文學(xué)與藝術(shù)、人生合而為一，隨心所欲不逾矩了。現(xiàn)代著名學(xué)者曹聚仁對周作人的思想變遷有著精確生動的概括，他說：“周先生十余年思想的變遷，正是從孔融到陶淵明二百年間思想變遷的縮影。”[6] 二 明末文人與周作人

周作人對晚明文學(xué)的情有獨鐘一個重要原因是晚明文人和他們的文章與周作人的人生觀存在共鳴。

（一）思想的矛盾性

周作人不是沒有看到他所欣賞的晚明文人在思想和創(chuàng)作方面存在的矛盾性，只是這些矛盾的思想與周作人自身人生觀的雙重性是同構(gòu)的。明末社會的動蕩和黑暗使明末文人不得不退居于藝術(shù)的世界。他們的隱逸是被迫之舉。周作人評述說“明朝的名士的文藝誠然是多有隱遁色彩，但根本上卻是反抗的??大多數(shù)真正文人的反禮教的態(tài)度也很顯然。”[7]正因如此，他們的文章既具有閑適的風(fēng)韻，又隱含著“亡國之音”的怨憤。周作人在自傳中介紹了一個關(guān)于自己是老和尚轉(zhuǎn)世的說法。無論這個故事是真是假，但是周作人的確具有古代名士的精神風(fēng)貌。他就像一個活在現(xiàn)代的古代書生，面對著出世和入世的思想困境。一方面他有儒者的風(fēng)范，即使聲稱要閉門讀書，深入到骨髓的儒者氣質(zhì)也使他時刻關(guān)注著世態(tài)炎涼；另一方面，他又是道家尤其是釋家文化滋養(yǎng)長大的寵兒，因此質(zhì)樸、單純、自然的生活態(tài)度，閑適、優(yōu)雅的精神狀態(tài)也同樣是輸入到他的潛意識之中。

（二）解決矛盾的途徑

為了解決思想上的矛盾，晚明文人和周作人選擇了相同的道路，即尊重、提倡文學(xué)的個性、反對枯燥干癟的宣揚道統(tǒng)。其不同之處在于晚明文人的張揚個性，來自于其“入世”不得的無奈，周作人的表現(xiàn)個人似乎更多的與他的性格相關(guān)，是一種主動的選擇。周作人對晚明文人的好感幾乎是從不掩飾的。追求率真與自然的真性情、真趣味，在他看來，這本身就是擺脫假道學(xué)與八股文之后的一種人性的復(fù)歸。晚明文人“以文自娛”的寫作姿態(tài)也源自于他們的生活態(tài)度——一種莊子式的藝術(shù)化的生活態(tài)度。公安派和竟陵派提出“獨抒性靈，不拘俗套”、“信腕信口，皆成率度”的主張被周作人視為是新文學(xué)的來源。正是人格中散發(fā)著的個性魅力，使晚明小品普遍具有為爭取精神自由而表現(xiàn)出來的灑脫、自娛的心境；具有那種超脫政治功利而表現(xiàn)出來的滿足自我、發(fā)泄自我的審美體悟式的價值取向；呈現(xiàn)出來的整體風(fēng)貌和情調(diào)，異于秦漢古文、六朝駢文、唐宋八大家散文而自成一格[8]。周作人看似矛盾的思想是以一條主線來貫穿的———以個人主義

和人道主義。他的個人主義與現(xiàn)在所說的西方個人主義是有區(qū)別的。同五四大多數(shù)知識分子一樣，周作人追求的個人主義更近于尼采所說的“成為你自己”，即確立真正的自我。對自我價值的過多強調(diào)，最終使周作人將濟世的情懷理想化了，它們成為審美、欣賞的對象，成為一種“愛好”和“趣味”。用他自己的話說“我們的高遠的理想到底只是我們心中獨自娛樂的影片”，于是釋家道家生活態(tài)度最終占了上峰。同樣的體現(xiàn)自我價值和表現(xiàn)趣味的傾向，使周作人自覺地選擇散文，自覺地將生活審美化，人生藝術(shù)化。

（三）周作人歸于個性的原因

三 出世與個性，入世與載道

（一）中國人的出世和入世

中國人是偏感性的，圓融、中庸的，我們是通過體悟來了解這個世界的。如果一定要用兩個元素的相互作用來解讀中國文學(xué)幾千年來的發(fā)展軌跡，那應(yīng)該是中國知識分子出世和入世兩種思想隨著時代的此消彼長帶來的文學(xué)上的出世抒情和入世闡道。馮友蘭先生說“：因為儒家‘游方之內(nèi)’，顯得比道家入世一些；因為道家‘游方之外’顯得比儒家出世一些。這兩種趨勢彼此對立，但是也互相補充。兩者演習(xí)著一種力的平衡。”[10]出世和入世相結(jié)合形成了中國人共有的心理模式。

（二）長期以來入世思想的壓倒性地位

林毓生在《中國意識的危機》中提出了兩個十分重要的論點，即中國的社會——政治與文化——道德兩個體系因為普遍王權(quán)的瓦解而導(dǎo)致崩潰，因而引起了

“五四”時期，全盤性的反傳統(tǒng)主義的興起；中國人傳統(tǒng)的思維模式使人們在潛意識中相信，思想文化的改革是進行社會政治經(jīng)濟改革的基礎(chǔ)。從他的觀點我們可以得出這樣的結(jié)論：普遍王權(quán)和思維定勢的共同作用導(dǎo)致幾乎所有的中國知識分子具備入世思想的必然性。從中國幾千年歷史的真實情況看，歷代文人都是在入世不得的情況下轉(zhuǎn)為出世的。中國的文人在潛意識中都有一種充當社會導(dǎo)師的熱忱。他們是“帶著重新安排社會秩序的偉大激情與無比強烈的演說沖動”[11]來到這個世界的。因此，后代文人多以圣賢作為效法的對象，想通過立言來達到教化國民的目的。五四時期社會的一個重要思想就是民族主義，知識分子積極從事的解放個性、宣揚民主科學(xué)、傳播人道主義等活動，其最終的目的幾乎都是為了通過思想革新改造中國社會的落后面貌。

（三）出世和入世對文學(xué)的影響

出世和入世對文學(xué)的影響不僅表現(xiàn)在文章的取材、內(nèi)容，更表現(xiàn)在藝術(shù)形式方面。出世的道家、釋家思想與入世的儒家思想總是處于相互碰撞又相互融合的過程中。當前者的力量較強時，文人會暫時忽略社會現(xiàn)實和他們的政治理想，轉(zhuǎn)而以閑適的心情，行云流水地描寫人在自然中的快樂、人與自然的和諧。也就在這時，他們開始注重文筆的錘煉，重視文章的辭藻和神韻，用審美的眼光對待文學(xué)創(chuàng)作。當后者的力量較強時，大丈夫齊家治國平天子的雄偉抱負就會不自覺地成為文章的主體。作者對一切人和事物的描寫都會以便于闡述自己的政治意圖為旨歸，行文中處處可見一種潛在或顯現(xiàn)的人格力量。文章的審美藝術(shù)特質(zhì)和豐富的情感力量在兩種思想的運動中逐漸加以結(jié)合，形成了中國文學(xué)藝術(shù)獨有的風(fēng)格 [12]。

（四）出世與個性，入世與載道對應(yīng)關(guān)系

傳統(tǒng)的觀念一般認為儒家思想形成了人們的入世思維，而道家、釋家的觀點又使人們淡然出世。這種區(qū)分只是大致上的，這幾種中國傳統(tǒng)思想各自有十分復(fù)雜的體系，很難絕對的判定何者出世、何者入世。出世和個性，入世和載道的對應(yīng)主要是從文章的思想內(nèi)容角度來分析的。“獨善其身”之時所作的文，記錄的是日常生活中的點滴，文人墨客從這點滴中找到聊以自娛的精神源泉；“兼濟天下”之刻所作的文，關(guān)注的是國家民族蒼生的事，文人從中表現(xiàn)自己的愛國、憂國之思，入世、濟世之才。

第四篇：醫(yī)學(xué)讀書報告PPT

關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血治療文獻的讀書報告

——隨機對照試驗、meta分析、傳統(tǒng)文獻綜述、pubmed摘要

第二臨床醫(yī)學(xué)院

上消化道出血是消化科常見的疾病，急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌是上消化道出血最常見的原因，食管、胃、十二指腸、膽道等方面的疾病均有可能造成出血現(xiàn)象。嘔血和黑便是其特征性的臨床表現(xiàn)，如果出血量較大時即有可能造成周圍循環(huán)衰竭，嚴重的會出現(xiàn)休克。本次報告主要就非靜脈曲張性上消化道出血展開，非靜脈曲張性上消化道出血包括消化道黏膜炎癥、潰瘍、腫瘤、肝硬化門脈高壓性胃病等，是常見的急癥，若大量出血，血容量急劇減少可引起急性周圍循環(huán)衰竭，病死率高達8% ～13.7%[1]，近十幾年來，由于急診內(nèi)鏡等檢查手段的發(fā)展，對出血部位和病因一般能迅速作出診斷［1］。目前臨床上采用以下方法治療: ① 藥物治療;② 三腔氣囊管壓迫止血;③ 纖維內(nèi)鏡直視下止血;④ 手術(shù)治療。其中藥物治療為主要的治療方式[2]，臨床上以抑制胃酸分泌的藥進行治療較為多見，如質(zhì)子泵抑制劑和h2受體拮抗劑。本次報告選取“張茶麗，于紅剛的《奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的meta分析》”、“李元學(xué)的《質(zhì)子泵抑制劑治療上消化道出血的臨床效果分析》”隨機對照試驗、“王拱辰，王萍的《上消化道出血的治療進展》”綜述、以及pubmed上有關(guān)上消化道出血的摘要，通過這些文獻資料闡明我對上消化道出血治療的觀點。

一．主要內(nèi)容 1.rct rct是采用隨機分配方法將符合要求的研究對象分配到試驗組或?qū)φ战M，分別接受相應(yīng)的試驗措施和對照措施，在一致的條件下或環(huán)境里同步進行研究并觀察試驗效應(yīng)，再用客觀的效應(yīng)指標測量和評價試驗結(jié)果的試驗設(shè)計。本文選取的rct是運用隨機數(shù)字表法將患者試驗組與對照組，對采用口服質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑治療上消化道出血，并與h2受體拮抗劑西咪替丁比較，結(jié)果表明，口服雷貝拉唑的治療效果明顯高于西咪替丁，再出血率較低，且無嚴重不良反應(yīng)。在同等治療條件下，雷貝拉唑治療上消化道出血的臨床效果較西咪替丁顯著，可明顯抑制再出血的發(fā)生，無嚴重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。2.meta分析 meta分析師對相同主題的一組同質(zhì)性符合要求的文學(xué)量化分析。以統(tǒng)一主題的多項獨立研究的結(jié)果為研究對象，在嚴格設(shè)計的基礎(chǔ)上，運用適當?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法對多個研究結(jié)果進行客觀、系統(tǒng)、定量的綜合分析。本文運用meta分析方法系統(tǒng)評價奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的有效性。合并分析結(jié)果［z = 6.79，p ＜0.00001，or = 7.89，95% ci(4.35，14.33)］，表明奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑比單用質(zhì)子泵抑制劑有效。同時meta分析也具有不能納入全部的相關(guān)研究、不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)和存在發(fā)表偏移等局限性，而本文研究中的局限性: ① 納入的研究均為小樣本隨機對照研究，無多中心大樣本研究。其中5 個研究未提及隨機化的方法，同時所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和隨訪情況和分配隱藏及意向治療的分析，因此總體方法學(xué)質(zhì)量低下，存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚等;② 研究以顯效、有效及無效等作為指標報道總有效率，但所采用的療效判斷標準并不完全一致，并且在治療過程中，所用的藥物并非同一批號以及劑量和療程存在一定的差異。因此各研究存在一定的臨床異質(zhì)性，其可能影響到結(jié)果的分析。③ 納入研究均為中文文獻，無1 篇英文文獻，雖然這樣更能代表中國人本身的發(fā)病特點，更有實際指導(dǎo)意義，但仍存在一定的選擇偏倚，同時納入的研究中缺乏灰色文獻，因此存在發(fā)表偏倚;④ 納入的6 個研究中僅有1 個研究報道其不良反應(yīng)，并且其中若存在病例死亡也未報道其死亡的原因，所以對于其藥物的安全性不能正確地做出準確地評價。⑤ 文獻提及了消化道出血的病因，但統(tǒng)計止血率時未根據(jù)病因分類。[1]因此，設(shè)計合理、嚴密的meta分析文章能對證據(jù)進行更客觀的評價，對效應(yīng)指標進行更精確、客觀的評價，并能解釋不同研究結(jié)果之間的異質(zhì)性。

3.傳統(tǒng)文獻綜述

傳統(tǒng)文獻綜述有作者根據(jù)特定目的和需要或興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻，采用定性分析方法，結(jié)合自己的觀點和臨床經(jīng)驗進行闡述和評論，分析和評價論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點等，總結(jié)成文，可為某一領(lǐng)域或?qū)I(yè)提供大量新知識和新信息，以便讀者在較短時間內(nèi)了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向，解決臨床實踐中遇到的問題。

上消化道出血除了需要全面的和專業(yè)的治療外還需要早期并且適當?shù)脑u估、分類和復(fù)蘇來使病人的預(yù)后最佳化。腎上腺素加上內(nèi)鏡治療已經(jīng)證明優(yōu)于單獨使用腎上腺素的方法。確認是否有幽門螺桿菌感染，一旦檢測出陽性即可進行治療。對于非靜脈曲張出血的高危病人，合適的持續(xù)的ｐｐｉ治療對允許黏膜愈合和預(yù)防再出血是非常重要的。門脈高壓引起靜脈曲張（大多數(shù)是食管靜脈）出血或者門脈高壓胃病出血。少于三分之一的門脈高壓合并靜脈曲張的病人將會發(fā)展成急性出血。然而這些病變引起出血占明顯的消化道出血的１０％～２０％，達到１５％～４０％的住院死亡率。如果不治療，在住院期間５０％的病人會出現(xiàn)再出血。當病人患有肝硬化合并消化道出血時，應(yīng)當對病人進行復(fù)蘇并給予奧曲肽或者其他血管活性藥物。內(nèi)鏡檢查可以診斷出血來源，并且而提供內(nèi)鏡下治療。當前對靜脈曲張出血的可行治療可對大多數(shù)病人（９０％）止血[3]。傳統(tǒng)文獻綜述通常未嘗試找到所有相關(guān)文獻，未說明納入或排除相關(guān)研究的原因，未考慮研究方法或研究質(zhì)量的差異和不區(qū)別研究的方法學(xué)質(zhì)量。4.pubmed摘要 pubmed數(shù)據(jù)庫具有以下特點1.信息資源豐富。2.信息質(zhì)量高、更新速度快。3.主題加工規(guī)范和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用4.強大的鏈接功能5.檢索方式靈活多樣。掌握pubmed的使用是作為一個醫(yī)學(xué)生必備的技能，它能幫助我們更快速更全面的掌握最新的研究報告，但是由于它主要是英語，我們閱讀起來具有一定的困難，語言障礙正是我們需要克服的。

二．感想 1．rct（1）本文探討質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑治療上消化道出血的臨床效果，運用隨機數(shù)字表法進行隨機分組，對研究對象進行了隨機分組，將160 例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各80 例，觀察組：男45 例，女35 例；胃潰瘍40 例，十二指腸潰瘍29 例，復(fù)合性潰瘍4 例，急性胃黏膜病變7 例；其中嘔血16 例，黑便41 例，便血3 例，嘔血+黑便18例，嘔血+便血3 例，嗜酒40 例，吸煙35 例，使用過非甾體抗炎藥9 例。對照組：男46 例，女34 例；年胃潰瘍39 例，十二指腸潰瘍28 例，復(fù)合性潰瘍4 例，急性胃黏膜病變9例；其中嘔血14 例，黑便42 例，便血3 例，嘔血+黑便19 例，嘔血+便血3 例，嗜酒41 例，吸煙38 例，使用過非甾體抗炎藥7 例。；（2）本文未明確說明說明是否實施了分配方案，分配方案隱藏是為了防止研究人員在納入患者是產(chǎn)生選擇性偏移；（3）本文對患者有一定的排除標準：①胃癌、胃手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷手術(shù)史者；②食管-胃底靜脈曲張破裂出血者；③治療期間大出血需手術(shù)者；④妊娠、嚴重肝病患者；⑤高血壓、血液病患者。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性。這些使得試驗組和對照組的基線具有可比性，（4）本文未說明是否進行了盲法，易造成監(jiān)測偏移。

rct的特點是隨機分配和設(shè)定對照組，它可以有效防止選擇性偏移，試驗組和對照組的極限可比性好，有標準化的治療措施和判效標準，因此研究結(jié)果真實可靠，缺點是研究費時 費力，同時由于其嚴格的納入標準和排除標準導(dǎo)致研究對象的代表性和外延性存在局限性。2.meta分析

（1）確定系統(tǒng)評價題目，本文系統(tǒng)評價奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的有效性。

（2）檢索文獻，系統(tǒng)全面的手機所有相關(guān)文獻資料是系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)文獻綜述的重要區(qū)別之一，可減少檢索文獻的代表性不夠而影響公正、全面評估敢于措施療效和安全性。本文通過計算機檢索cochrane lirary、pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫至今，文種限中英文，初檢獲得文獻325 篇。但對灰色文獻、專業(yè)雜志、已發(fā)表文獻的參考文獻、學(xué)術(shù)報告、會議論文等的檢索收集較少，易造成發(fā)表偏移。

（3）篩選文獻：本文初檢獲得文獻325 篇，通過閱讀題目和摘要，剔除282 篇，再閱讀全文，通過排除標準(如其無明確診斷標準及在治療過程中使用了影響實驗結(jié)果的藥物等)剔除37 篇，最終納入6 篇文獻。作者未制作相應(yīng)的文獻篩選流程圖，入選的6篇文獻均為中文文獻，有一定的選擇偏移，作者的篩選上對是否采取了盲法不限，對試驗組與對照組的干預(yù)措施和對照措施并未詳細闡述，干預(yù)措施: 試驗組給予醋酸奧曲肽注射液及質(zhì)子泵抑酸制劑(奧美拉唑或泮托拉唑)，給藥途徑為靜脈注射或靜脈點滴;對照組單用質(zhì)子泵抑酸制劑。具體用藥的劑量是否一致等不明。

（4）評價文獻質(zhì)量：本文① 納入的研究均為小樣本隨機對照研究，無多中心大樣本研究。其中5 個研究未提及隨機化的方法，同時所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和隨訪情況和分配隱藏及意向治療的分析，因此總體方法學(xué)質(zhì)量低下，存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚等;② 研究以顯效、有效及無效等作為指標報道總有效率，但所采用的療效判斷標準并不完全一致，并且在治療過程中，所用的藥物并非同一批號以及劑量和療程存在一定的差異。因此各研究存在一定的臨床異質(zhì)性，其可能影響到結(jié)果的分析。

（5）提取數(shù)據(jù)：作者制作了數(shù)據(jù)提取表，保證了重要、有意義的信息和數(shù)據(jù)不被遺漏，比較清楚。

（6）分析和報告結(jié)果，研究比較了奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑酸制劑與單用質(zhì)子泵抑酸制劑治療非靜脈曲張性上消化道出血總有效率，各個研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(p = 0.94，i2 = 0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行meta 分析。合并分析結(jié)果［z = 6.79，p ＜0.00001，or = 7.89，95% ci(4.35，14.33)］，表明其兩種療法存在統(tǒng)計學(xué)意義，即奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑比單用質(zhì)子泵抑制劑有效，且效果明顯。但其漏斗圖寬度較寬，表面其精度較低。

（7）總結(jié)解釋結(jié)果，作者對證據(jù)的總體質(zhì)量，適用性以及局限性方面均作了解釋，幫助讀者進行正確的算則和應(yīng)用，為進一步研究指明方向。3.傳統(tǒng)文獻綜述

本文針對上消化道出血的治療進展展開論述，涉及多個方面，與meta分析不同，meta分析為集中研究某一具體臨床問題的某一方面，因而具有相當?shù)纳疃取１疚纳婕吧舷莱鲅话慵本戎委煛⒀a充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)、抗酸藥物的應(yīng)用抑制胃酸分泌、止血、內(nèi)鏡檢查后的藥物療法、介入治療和手術(shù)治療等方面，范圍較廣，但未說明納入和排除相關(guān)研究的原因，有潛在偏移存在，同樣也未考慮研究方法或研究質(zhì)量的差異，因此，傳統(tǒng)文獻綜述有助于廣泛了解某一疾病的全貌。

綜上所述，通過閱讀不同的文獻，個人認為，在出血量較大時應(yīng)立即采取急救措施，積極補充血容量，采取奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑靜脈注射治療，采取內(nèi)鏡止血，當內(nèi)鏡止血不成功時可選介入治療。在臨床上我們因根據(jù)病人的實際情況，制定最優(yōu)方案，使患者滿意。

三．總結(jié)

全球每年發(fā)表數(shù)百萬篇醫(yī)學(xué)文獻，內(nèi)容包羅萬象，質(zhì)量良莠不齊，要在浩如煙海的文獻綜述迅速準確獲取自己最需要的信息，不僅需要全面的文獻檢索能力和扎實的閱讀功底，更

需要衛(wèi)生研究人員提供系統(tǒng)、明確、易讀易用的證據(jù)產(chǎn)品。1.meta分析：用統(tǒng)計合并的方法對具有相同研究目的的多個獨立研究結(jié)果（主要為rct試驗結(jié)果）進行比較和綜合分析的研究方法。從廣義來說，meta分析就是系統(tǒng)評價的一種,用定量綜合的方法對資料進行了統(tǒng)計學(xué)處理的系統(tǒng)評價就稱為meta分析。目前，國外文獻常常將系統(tǒng)評價與meta分析交叉使用。也是最高級別的循證證據(jù)之一。2 隨機對照試驗：采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到試驗組或?qū)φ战M，接受相應(yīng)的試驗措施，在一致的條件或環(huán)境下同步進行研究和觀察，并用客觀的指標，對結(jié)果進行測量或評價。主要用于臨床治療或預(yù)防性研究，用于探討某一新藥或治療措施與傳統(tǒng)、有效的治療或安慰劑比較，是否提高或有效。單個大樣本的rct結(jié)果是臨床治療問題的二級證據(jù)（老五級），也是系統(tǒng)評價和meta分析的最主要分析的證據(jù)來源。3 一般綜述：是一種定性描述的研究方法，根據(jù)作者對某領(lǐng)域基礎(chǔ)理論的認識和相關(guān)學(xué)科的了解，回顧分析該領(lǐng)域某段時期的研究文獻，評價研究結(jié)果的價值和意義，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為將來的研究方向提出建議，使讀者能在短時間內(nèi)了解該領(lǐng)域研究的歷史、現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。

根據(jù)自己的需要選擇適當?shù)难芯孔C據(jù)，明確閱讀目的，熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)，選擇性的閱讀文獻，去粗取精，達到高效閱讀醫(yī)學(xué)文獻的目的，在根據(jù)文獻的真實性、重要性和適用性等方面評估文獻資料，切不可盲目套用文獻的結(jié)論。

四．參考文獻 [1] 張茶麗, 于紅剛.奧曲肽聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張上消化道出血的meta 分析[j].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21(6): 528-532 [2] 李巖． 上消化道出血的藥物治療［j］． 中國實用內(nèi)科學(xué)雜志，2008，28(3): 167-168． [3] 王拱辰, 王萍.上消化道出血的治療進展[j].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 30(2): 143-146

一、2012 apr;107(4):507-20;quiz 521.doi: 10.1038/ajg.2011.474.epub 2012 jan 31.proton pump inhibitors vs.histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis.1, , ,.abstract objectives: h2-receptor antagonists(h2ra)have been shown to reduce stress-related mucosal bleeding(srmb), yet randomized controlled trials assessing proton pump inhibitors(ppis)have yielded conflicting results.the objective of this study was to evaluate the efficacy of ppis vs.h2ras in the prophylaxis of srmb in critically ill adults with risk factors for bleeding.methods: conclusions: 2013 mar;48(3):285-94.doi: 10.3109/00365521.2012.758764.epub 2013 jan 8.篇二：讀書報告要求、標準

附件a： 讀書報告書寫標準

一、讀書報告包括題目（含關(guān)鍵詞）、前言、文獻回顧、結(jié)論、參考文獻五部分。

二、具體要求

1.題目力求簡明、醒目，反映出文章的主題。中文文題以不超過15個漢字為宜。2.作者科室、姓名在文題下。3.所有文章須標引2～5個關(guān)鍵詞。4.醫(yī)學(xué)名詞以人民衛(wèi)生出版社編寫的教材為準，藥物名稱不用商品名。5.圖表每幅圖、表應(yīng)有簡明的題目。要合理安排表的縱、橫標目，并將數(shù)據(jù)的含義表達清楚；表內(nèi)數(shù)據(jù)同一指標保留的小數(shù)位數(shù)相同。6.計量單位按國務(wù)院1984年2月頒布的《中華人民共和國法定計量單位》書寫，并以單位符號表示，例如kg。7.縮略語首次出現(xiàn)處先敘述其中文全稱，然后括號注出中文縮略語或英文全稱及其縮略語。

8.參考文獻按gb/t 7714-2005 《文后參考文獻著錄規(guī)則》采用順序編碼制著錄，依照其在文中出現(xiàn)的先后順序用阿拉伯數(shù)字加方括號標出。參考文獻的數(shù)量一般不少于10篇。9.標題層次采用阿拉伯數(shù)字連續(xù)編碼，標題層次劃分一般不超過4級。第一級標題為1，第二級標題為1．1，第三級標題為1．1．1，第四級標題為1．1．1．1。10.題目字體要求宋體小二號，作者、關(guān)鍵詞及正文部分均要求宋體小四號，西文字體要求times new roman。總字數(shù)以2500~3000字為宜。

附件b： 讀書報告ppt制作要求

1、ppt報告的內(nèi)容應(yīng)與讀書報告原文內(nèi)容一致，按照題目與關(guān)鍵詞、前言、文獻查證、結(jié)論、參考文獻五個部分的內(nèi)容進行匯報。

2、ppt中需標注出對應(yīng)的參考文獻（如下圖所示），且序號與讀書報告中的參考文獻一致。

3、可以在ppt中適當添加相關(guān)的圖片、圖表或超鏈接內(nèi)容。

4、報告內(nèi)容重點突出。

附件c： 讀書報告評價標準

姓名： 科室： 工號：入院時間：?? 題目：? 附件4 尋找“最美護士”攝影比賽方案

值2014年“國際護士節(jié)”來臨之際，醫(yī)院決定在全院范圍 內(nèi)尋找我院最美護士、捕捉護士最美瞬間攝影比賽，旨在倡導(dǎo)、弘揚我院護理人員甘于奉獻、救死扶傷、勇于獻身的人道主義精神，具體活動方案如下：

一、參選方式：科室推薦、同事推薦、個人自薦。

二、報名要求： 1.參賽人員可用數(shù)碼相機、高像素手機進行拍攝； 2.攝影作品應(yīng)貫穿活動精神、主題突出、角度獨特、積極、健康、真實； 3.攝影作品內(nèi)容為護士日常工作（如：為患者提供治療、宣教、評估、生活照護、進社區(qū)等服務(wù)）； 4.每張攝影作品附參賽宣言。

由醫(yī)院宣教處組織專業(yè)人員進行評選，評選出濟醫(yī)附院“最美護士”攝影作品設(shè)臵一等獎2名，二等獎4名，三等獎6 名，優(yōu)秀獎若干名。

附件5 以“護患手牽手 愛心在行動”為主題征文

比賽的通知

為進一步拉近我院護患之間的距離，充分體現(xiàn)我院護士與患

者之間和諧的護患關(guān)系，值“5.12國際護士節(jié)”到來之際，現(xiàn)面向全院范圍內(nèi)征集以“護患手牽手、愛心在行動”為主題的文章，具體方案如下：

一、征文主題： 護患手牽手 愛心在行動。

二、參賽對象： 全院護理人員自愿參加

三、征文要求： 1.征文要求內(nèi)容真實，護理人員從不同視角，結(jié)合日常工作及個人身心體會，抒發(fā)自己的真情實感； 2.征文文體不限，題目自擬； 3.文章電子版要求a4紙張，標題為宋體、二號，正文為仿宋、小三，行距為24磅，篇幅為800～2000字；

4.征文為作者本人創(chuàng)作，嚴禁抄襲，如經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消參賽資格。

四、活動時間： 3.抒發(fā)真情實感：行文中是否有感人實例等亮點。篇三：勾勒姆醫(yī)生讀書報告

研究生課程讀書報告及評閱書 課 程 名 稱： 自然辯證法概論 讀書報告等級 任課教師姓名： 任課教師簽字：

著 作 名 稱：《勾勒姆醫(yī)生》

重點解讀章節(jié)：第一章----安慰劑效應(yīng)

學(xué) 院 名 稱：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

專 業(yè) 名 稱：七年制臨床醫(yī)學(xué)

研 究 生 姓 名：

導(dǎo)師姓名職稱：

上 課 時 間：2012年2月——2012年6月

《勾勒姆醫(yī)生》的讀后感 在人類發(fā)展史上，疾病一直是困擾人們生存的對象。機體在一定的條件下，受病因損害作用后，因自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生了異常生命活動。一定的原因造成的生命存在的一種狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，人體的形態(tài)和（或）功能發(fā)生一定的變化，正常的生命活動受到限制或破壞，或早或遲地表現(xiàn)出可覺察的癥狀，這種狀態(tài)的結(jié)局可以是康復(fù)（恢復(fù)正常）或長期殘存，甚至導(dǎo)致死亡，從而影響了人類的發(fā)展。為了減輕或驅(qū)除疾病對人們的折磨，醫(yī)生這個職業(yè)也就應(yīng)運而生。但是疾病的多樣性與多變性，使得醫(yī)學(xué)存在了很多謎團和復(fù)雜性，因此醫(yī)生肩上所承擔(dān)的責(zé)任就大大加重了。面對著醫(yī)生對醫(yī)學(xué)的研究和大眾對醫(yī)學(xué)的疑慮，來自英國的柯林斯和平奇撰寫了《勾勒姆醫(yī)生》一書，這不是他們?yōu)榱擞蠒r下“反科學(xué)”的潮流，而是按照科學(xué)社會學(xué)的嚴謹邏輯進行的。此書在考察科學(xué)研究固有的難題及凸顯其異想天開之處的同時，探討了現(xiàn)代科學(xué)中存在的不確定性，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不穩(wěn)固的臨床基礎(chǔ)、偽造的斷言甚至假冒的行醫(yī)者進行了研究，對醫(yī)學(xué)中存在的謎團和復(fù)雜性進行了探索。并且它對醫(yī)學(xué)中存在的局限性進行了及時的分析，同時也從未否定醫(yī)學(xué)的力量。

勾勒姆是猶太神話中由黏土和水制成的有生命的假人，它不了解自己的力量，也不知道自己有多無知。但是其實醫(yī)學(xué)也是一個勾勒姆，只不過是它所造成的的錯誤應(yīng)該由我們來負責(zé)。

面對醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性、不確定性和可錯性，我們能夠做些什么？。醫(yī)學(xué)是一門以群體利益、長遠成功率為重的純科學(xué)，還是一種以個人利益、短期效益為上的救助手段？我們總在如此追問，因為與其他學(xué)科相比，醫(yī)學(xué)與個人的關(guān)系更加密切、后果更加立竿見影。本書的作者在考察醫(yī)學(xué)固有的難題、沖突、謎團和復(fù)雜性之時，既對醫(yī)學(xué)的局限性進行了分析，也未否定醫(yī)學(xué)的效力。他們提醒讀者，醫(yī)學(xué)科學(xué)同時處在社會背景和經(jīng)濟背景之下，醫(yī)學(xué)的發(fā)展始終在大部分人的健康和小部分人的犧牲之間尋求著平衡

《勾勒姆醫(yī)生》----作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)與作為救助手段的醫(yī)學(xué)，作者在這本說中揭示出醫(yī)學(xué)最具技術(shù)性的方面是典型的人類活動。通過從社會學(xué)的層面分析安慰劑效應(yīng)、冒牌醫(yī)生、扁桃體切除術(shù)、替代科學(xué)和其他的種種，揭露出了醫(yī)學(xué)的“愚笨”，描述了對抗死亡的心肺復(fù)蘇術(shù)的形成與發(fā)展，艾滋病激進主義分子奮力追求其有關(guān)的專業(yè)技能被認可和父母對疫苗接種的疑慮和不確定性。

其實讀完了全文，最讓我深受感觸的是安慰劑效應(yīng)這一章節(jié)。

每個人都會得病，每個人都終有一死。如果醫(yī)學(xué)科學(xué)是完美無缺的，那么疾病會越來越少，對死亡我們可以有很多的選擇。就算不能逆轉(zhuǎn)衰老過程，我們也希望能通過醫(yī)學(xué)的某種手段或方法去防止它的發(fā)生，然而理想是很豐滿的，但卻現(xiàn)實是骨感的！所以我們平民百姓就把希望寄托在了安慰劑的身上。所謂的安慰劑，是指不含任何藥理成分的制劑或劑型，外形與真藥相像，如蒸餾水、葡萄糖、淀粉片或膠囊等。其所起的作用有：一是可以穩(wěn)定病人的情緒。一般說來，病人有獲取藥物求治的愿望并想達到一定目的，這個愿望越強烈，效果越好。另一方面，施治者具有一定的威望和經(jīng)驗，威望越高，經(jīng)驗越豐富，效果越好。二是進行藥物試驗時，對受試者和醫(yī)生雙盲使用安慰劑，可以排除心理作用對藥物客觀效果的影響和對藥物客觀效果的評價，從而真正評判藥物對人體試驗的效果。其實，在現(xiàn)實生活中，當我們們患上某種疾 病時，特別是這種癥狀與我們一般患的病癥不同時，我們就會匆忙去找醫(yī)生就診，如果醫(yī)生對我們說這種癥狀其實與我們一般的病一樣，不用吃什么藥都會好起來的時候，我們也許會變得不那么理智了，從而選擇不相信醫(yī)生所說的事實，偏要去找醫(yī)生幫忙開點藥物去治理。這時候，醫(yī)生也只好投病人所好，給我們開了藥，我們拿到藥物后，心里就會覺得舒服多了，殊不知，這些藥也只是醫(yī)生為了滿足我們的要求，給我們開了點無關(guān)痛讓的藥物，之后我們就會感到是這些藥起的作用，病痛就消除了，這就是我們所說的安慰劑效應(yīng)。

以我自己的看法，我認為安慰劑的使用，雖然有時候它可以在不使用任何藥物的情況下以無害于身體的替代物來把疾病治好，但是這其中很大 的原因是病人自己產(chǎn)生的心里作用所起的效果。然而我們卻不知道是這后來的“安慰劑”所起的作用還是得益于之前所服用的藥起的作用。我記得自己曾經(jīng)經(jīng)歷過一些關(guān)于安慰劑的治療，以前的我是個多病的人，譬如患過支氣管炎和鼻竇炎，對于這些病癥，雖然這只是小問題一件，但是那時候各個醫(yī)生的看法在對我經(jīng)過望聞問切后給出的結(jié)論有所不同，自己也是一無所知的，所以也就到處去投醫(yī)和吃藥治療，包括喝過中藥和打針吃西藥，最后在服用過很多藥后病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，自己也就放棄了繼續(xù)治療。但這些癥狀卻在不知不覺中消除了。其實在我求醫(yī)的過程中，我也曾聽說過我所吃的藥中也有過是醫(yī)生給我一些維生素類的對我病不起作用的藥，但是最后這癥狀消失的原因我就不知道是哪些藥物所起的作用了。然而安慰劑所產(chǎn)生的主觀的或客觀的，合意的或不良的種種效應(yīng)看來是和安慰劑效應(yīng)的兩種成分有關(guān)。第一種成分是期望結(jié)果（通常是樂觀的）也就是期望用藥所產(chǎn)生的效應(yīng)；有人稱之為“暗示”，“信念”，或“希望”。第二種成分是自發(fā)性變化，有時是更重要的。如果一個安慰劑給予是在癥狀自發(fā)改善之前，就會歸功于安慰劑；如果給予安慰劑之后，癥狀自發(fā)性惡化或出現(xiàn)完全新的癥狀（如頭痛，皮疹），也會歸罪于安慰劑。

實際上任何人在某種情況下都會易于接受暗示的，因而不同程度的安慰劑反應(yīng)性的概念更為有用。已經(jīng)證實某些性格特性的人與安慰劑效應(yīng)之間無相關(guān)性。然而，那些有依賴性格的人為了取悅于醫(yī)生，很可能多地報告好的效應(yīng)；而那些有點做作的人可能更喜歡報告任何效應(yīng)，不論是好的還是壞的。也許最重要的相關(guān)因子是病人對疾病，對藥物和對醫(yī)生的態(tài)度。例如，一個患急性疼痛的病人，認為藥物是有效的，而且由一個關(guān)心且有威信的醫(yī)生給予安慰劑其獲得的療效比一個患慢性疼痛的病人，認為藥物是危險品，由一個態(tài)度生硬及不肯定的醫(yī)生給安慰劑時獲得的反應(yīng)要好。所以我認為安慰劑的效應(yīng)其實與患者的心里效應(yīng)有關(guān)聯(lián)，就如一個人對待生活的態(tài)度是樂觀的，那么他的生活就必定的幸福快樂的，反之則不是。由安慰劑的使用引起的道德紛爭一直存在，焦點聚集在是否違背患者的自主權(quán)和知情權(quán)。我認為，關(guān)鍵要看醫(yī)生使用安慰劑是否合理和正確。某些疾病的癥狀本身就是心理因素引起的，使用安慰劑就會有效。這時，安慰劑應(yīng)被視為治療藥物。有些疾病的癥狀雖然有實質(zhì)性病變，但治療藥物已用上，暫時還不能緩解癥狀，患者又難以忍受疾病帶來的痛苦。這時，安慰劑也能起到緩解癥狀的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求，醫(yī)生處理病人病情、判斷用藥效果要有明確的客觀指標，并用雙盲法消除主觀因素的影響。僅以病人的癥狀是否改善作為判斷依據(jù)，明顯不靠譜。

安慰劑是一種暗示作用，并不代表它能替代藥物來治療疾病。國外有統(tǒng)計說上半數(shù)的處方治療并無特別療效，都是在當作安慰劑使用。對此，我也不能茍同。如果安慰劑能治療疾病，那還要藥物干什么？還要醫(yī)生干什么？而且，為了讓安慰劑發(fā)揮作用，增強患者的信心，只能隱瞞患者來使用，方能取得較好的效果。如果告訴你這只是面粉團子，你還相信它能治病嗎？所以，有關(guān)患者的知情權(quán)來說就顯得沒那么重要了。都說現(xiàn)在社會上作為醫(yī)務(wù)人員的收益很高，因為疾病的種類有很多，并且這其中又兼帶著醫(yī)學(xué)的不確定性，所以越來越多人向往著去當醫(yī)生。然而也并不是每個人都能去專門的學(xué)校接受專業(yè)的知識或者是去考得職業(yè)技能方面的資格證書，從而社會中出現(xiàn)了很多的冒牌醫(yī)生。所謂的冒牌醫(yī)生，是一些沒有經(jīng)過任何正規(guī)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，只是從日常生活中得到的一些與醫(yī)學(xué)有關(guān)的知識，最后經(jīng)過了多年的學(xué)習(xí)和實踐，最終在醫(yī)學(xué)界有立足之地，甚至是獲取了很多人的信任，有很大的聲望的人。冒牌醫(yī)生與真正的醫(yī)生之間的差別只在于他們有沒有得到專業(yè)知識的傳授與有沒有獲得那張證書，其實有時候他們的實踐經(jīng)驗方面的技能還比真正的醫(yī)生掌握的要多呢，特別是一些以冒牌醫(yī)生的身份行醫(yī)了幾十年，變成了德高望重的醫(yī)生。若那個是專門以盈利為目的的假醫(yī)生，我們當然會在他行醫(yī)過程中所做的失誤而負責(zé)，但若是一個善良的人冒著被拆穿的危險，去學(xué)習(xí)和從事自己完全不熟悉的事業(yè)，卻贏得了大家的好評，從未出事也沒被別人識破，一旦露餡，是不是值得原諒？畢竟醫(yī)學(xué)的不確定性給我們留下了很大的進步空間和原諒犯錯的理由！

對于《勾勒姆醫(yī)生》的第三章提及的關(guān)于扁桃體的診療與切除，本人認為就算扁桃體感染在社會中盛行，但是作為醫(yī)生不能隨隨便便就把一個有著頸部淋巴結(jié)腫大、扁桃體凹陷和咽部包繞扁桃體的腭舌弓表面充血的人定義為扁桃體嚴重的炎癥，因為這些臨床特征不一定就證明扁桃體一定要去做切除術(shù)，盡管扁桃體失去后不會對身體造成明顯的有害影響。在扁桃體切除術(shù)的例子中我們了解到了醫(yī)生為什么會對相同的體征做出不同的診斷，這主要是因為醫(yī)生所接受的教育方式不同和他們個人掌握的知識不同而導(dǎo)致的，更何況醫(yī)學(xué)本身就存在著許多的不確定因素。所以醫(yī)生在面對任何一種疾病時，都應(yīng)該以認真負責(zé)的態(tài)度來面對。

遭遇到不必要的傷害或貽誤治療時機。

當今社會仍然存在著一些至今沒有有效治療方法的疾病，比如纖維肌痛和慢性疲勞綜合癥。俗話說：久病成良醫(yī)，經(jīng)常生病的人經(jīng)過長久的服藥，他們獲得了經(jīng)驗，也掌握了一定的醫(yī)學(xué)的技能，變成了自己的日常診斷師和藥劑師。因為醫(yī)療的過程中，醫(yī)患之間的交流成為了關(guān)鍵的診斷過程，如果說僅需患者自己治療就可以，但由于患者本身所掌握的醫(yī)學(xué)知識比不上專業(yè)的醫(yī)護人員，若說只需醫(yī)生自己診斷和判斷病情就可以，但由于只有患者自身體體會過病情的發(fā)展，能夠有效地指出醫(yī)生在診療過程被忽略的新癥狀和病因，他們都不能單獨完成疾病的治療，所以需要患者和醫(yī)生在對方提供的專業(yè)知識上達成共識，雙方才能從合作中獲得大收益。這樣才可能研究出新藥來治療新病種找出有效的治療方法。

心肺復(fù)蘇術(shù)的發(fā)展，既可以說是人類的一大進步，也可以說是毫無意義的一種技術(shù)。因為這種技術(shù)的使用，可以為瀕死病人床畔的親屬多爭取一點時間或者是給瀕臨死亡的人有生存的希望，但是使用這方法的存活率很低。雖然如此，但我們還是需要學(xué)習(xí)和掌握這門技術(shù)，畢竟對于救活一百個人中的兩個，為其增添意思生存的希望，是我們欣慰的事情，這也似乎仍然是我們必須要去做的。艾滋病的流行對人類來說是一次生存的大挑戰(zhàn)，因為它很難被人們所治愈，為了期望醫(yī)治艾滋病，社會出現(xiàn)了艾滋病的激進主義分子，他們通過各方面的努力，接觸醫(yī)學(xué)科學(xué)和融入科學(xué)，由于他們對艾滋病患者的需求有著豐富的經(jīng)驗，能夠說服被試者服從藥物的試驗計劃，逐漸地他們被艾滋病的研究機構(gòu)認可，并促進了艾滋病可治性提高，這也說明了科學(xué)活動不僅僅是正規(guī)的醫(yī)學(xué)家才可以從事的，外行的也能獲得一些專業(yè)技能，并被大眾所認可。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，從前恐怖的天花已經(jīng)不存于世，現(xiàn)在每個剛出生的小孩都要去接種疫苗，為的是防止某種疾病的爆發(fā)。然而，疫苗的接種很有可能帶有副作用，患上了某種并發(fā)癥，這時候，父母存在著這樣的疑惑：我到底該不該讓小孩接種疫苗。其實他們可以根據(jù)該疾病和副作用所引起的疾病的發(fā)病率來判斷，但是由于媒體和網(wǎng)站的夸大作用，使得許多父母對疫苗產(chǎn)生了拒絕心里，從而排斥疫苗。父母擔(dān)心孩子的健康而拒絕接種疫苗的做法是可以理解的，但是他們需要用理性的智慧來判斷是非，選取對自己最有利的做法，不能盲目的聽取謠言，畢竟，孩子的生命安全與健康是重中之首。閱讀完《勾勒姆醫(yī)生》，我感覺到學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的艱辛，不僅因為醫(yī)學(xué)它本身存在的不確定性和復(fù)雜性，還有是因為探討正確性的試驗之艱難。要想當一名好醫(yī)生，就需要了解醫(yī)學(xué)的難題、沖突、謎團和復(fù)雜性，掌握醫(yī)學(xué)的多變性，提高醫(yī)患之間的交往能力，以崇高的醫(yī)德和精湛的醫(yī)術(shù)服務(wù)于患者。這些都將成為我要奮斗的目標。篇四：腫瘤科讀書報告 her-2 陽性炎性乳腺癌的靶向治療進展

姓名：袁建梅 學(xué)號：2013110935 輪轉(zhuǎn)科室：腫瘤內(nèi)科 指導(dǎo)教師：石學(xué)軍（副

主任醫(yī)師）

摘 要 原癌基因人類表皮生長因子受體2(her-2)陽性炎性乳腺癌是指her-2 過表達或擴增的炎性乳腺癌 臨床上以乳房表面皮膚呈炎性改變而沒有潰瘍形成 局部及全身快速進展為特點，表現(xiàn)出更高的侵襲性 盡管炎性乳腺癌預(yù)后差，但新輔助化療 手術(shù)及放療等多學(xué)科綜合治療，尤其是分子靶向治療顯著改變了本病的自然進程 本文就近年來her-2陽

性炎性乳腺癌的分子靶向治療進展作一綜述

關(guān)鍵詞 her-2;炎性乳腺癌;分子靶向治療 abstract human epidermal growth factor receptor-2(her-2)positive inflammatory breast cancer is a very aggressive type of inflammatory breast cancer(ibc)with her-2 over-expression or amplified． clinically，such cancer is more aggressive and character-ized by rapid local and systemic progression and overlying skin inflammation or discoloration without ulceration． with poor prognosis，drastically alter the natural course of this disease． this article reviews the progress in molecular targeted therapy for her-2 positive ibc in recent years．

key words her-2;inflammatory breast cancer;molecular targeted therapy 炎性乳腺癌是非常少見的乳腺癌類型，約占所有乳腺癌患者的2% ～ 5%，由于具有高侵襲性 高轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率 低無病生存率等特點，使其在臨床上十分棘手［1-2］ 盡管炎性乳腺癌的影像學(xué)和病理學(xué)研究有了較大進展，但其診療現(xiàn)狀仍不容樂觀［3-4］炎性乳腺癌具有獨特的臨床表現(xiàn)，雖然在皮膚活檢中癌栓并不常見，但大多數(shù)病例真皮淋巴管內(nèi)有廣泛的癌細胞浸潤［5-6］ 至今，尚沒有明確診斷炎性乳腺癌的分子或病理學(xué)標準，因此其診斷在很大程度上依靠臨床特征 臨床標準對炎性乳腺癌的診斷非常重要［6］，典型的臨床表現(xiàn)為乳房體積增大 皮膚紅腫 皮溫升高和皮膚水腫，呈橘皮樣變 最初主要表現(xiàn)在乳房下半部，最終至少累及三分之一的乳房皮膚;乳房觸痛和疼痛，某些病例可觸及界限不清的包塊;以局部和全身快速進展和皮膚炎癥或變色而沒有潰瘍形成為特征［7］炎性乳腺癌病理學(xué)特征傾向于表現(xiàn)為高級別的導(dǎo)管癌，在覆蓋乳房的表皮 乳頭狀和網(wǎng)狀真皮層內(nèi)淋巴管存在大量的腫瘤栓子，大多數(shù)炎性乳腺癌為雌激素及孕激素受體陰性，e-鈣粘蛋白高表達，表現(xiàn)出高度的侵襲性，約33%的病例為三陰性乳腺癌［1］，約 40%左右的患者原癌基因人類表皮生長因子受體 2(her-2)過表達或基因擴增［3，8］ dawood等［9］研究發(fā)現(xiàn)，相對于三陰性炎性乳腺癌，her-2 陽性患者死亡風(fēng)險較低，5 年生存率約為30%［10］炎性乳腺癌新輔助化療是一線治療，以蒽環(huán)類和紫杉烷類為基礎(chǔ)的全身化療方案為標準方案［1-2，6］近年來，炎性乳腺癌的分子靶向治療引人矚目，多種藥物和策略應(yīng)用于該病的研究［3］，如曲妥珠單抗 拉帕替尼 貝伐珠單抗和 semax-anib 以及法尼酰基轉(zhuǎn)移酶抑制劑替比法尼［11］ e-鈣粘蛋白4 7 臨床腫瘤學(xué)雜志2013 年1 月第18 卷第1 期 chinese clinical oncology，jan． 2013，vol． 18，no． 1在炎性乳腺癌中高表達，e-鈣粘蛋白與腫瘤進展和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)，而 eif4g1 基因在炎性乳腺癌中較常見，其為真核生物翻譯啟動因子 4 的靶基因，與 e-鈣粘蛋白在炎性乳腺癌中的作用有關(guān)，這些都可能成為分子治療的靶點［12-13］ 尤其是 her-2 陽性炎性乳腺癌標準化療 2.1 曲妥珠單抗 dawood 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，相對于三陰性炎性乳腺癌，未使用曲妥珠單抗時，二者的無復(fù)發(fā)生存率(rfs)無明顯差異，而復(fù)發(fā)后聯(lián)合曲妥珠單抗化療的 her-2陽性炎性乳腺癌，死亡風(fēng)險明顯降低(hr = 0.56)，her-2 表達是炎性乳腺癌患者的重要生存預(yù)測指標 曲妥珠單抗單藥治療的療效明確，該藥可加強對 her-2 陽性轉(zhuǎn)移或早期可手術(shù)切除乳腺癌的化療效果，因此推薦該藥單用或聯(lián)合化療用于早期可手術(shù)切除和轉(zhuǎn)移性 her-2 陽性乳腺癌的治療 noah 試驗［21］入組了225 例 her-2 陽性的局部晚期或炎性乳腺癌患者，分為曲妥珠單抗治療 1 年(新輔助治療 +輔助治療)聯(lián)合新輔助化療(藥物包括阿霉素 紫杉醇 環(huán)磷酰胺 甲氨蝶呤和氟尿嘧啶)組(n = 117)和單純新輔助化療組(n = 118)，中位隨訪 3.2 年后，聯(lián)合曲妥珠單抗組的無事件生存率為71%，而單純化療組為56%，聯(lián)合曲妥珠單抗組復(fù)發(fā) 進展或死亡風(fēng)險降低了41%(hr = 0.59，95% ci: 0.38～ 0.90，p = 0.013)曲妥珠單抗組的 pcr 顯著高于單純化療組(38.5% vs． 19.5%)該研究顯示，在治療 her-2 陽性的局部晚期或炎性乳腺癌方面，與單純化療相比，在所有受試亞組中均觀察到聯(lián)合曲妥珠單抗的治療優(yōu)勢，其中炎性乳腺癌亞組患者從曲妥珠單抗治療中獲益最明顯2.2 小分子化合物 拉帕替尼是一種針對表皮生長因子受體(egfr)和 her-2 的小分子雙重酪氨酸激酶抑制劑，在炎性乳腺癌中療效明確，并具有避免潛在的藥物動力學(xué)相互作用的優(yōu)點［22］ 既往研究初步證實，拉帕替尼可以使 her-2陽性炎性乳腺癌患者臨床獲益［23］ egf103009 研究［22］入組126 例18 歲及以上復(fù)發(fā)或難治 her-2 陽性炎性乳腺癌患者，每例口服拉帕替尼 1500mg /d 直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒副反應(yīng) 結(jié)果顯示，無 1 例獲完全緩解，49 例獲部分緩解(pr)，pr 率為39%(95%ci: 30% ～ 48%)，中位緩解期為20.9 周(95%ci: 12.7 ～ 32.1 周)，對拉帕替尼治療有效患者的中位生存期(os)為 18.4 個月(95% ci: 12.8 ～ 26.4個月)，而無效者為8.4 個月(95%ci: 5.9 ～ 9.4 個月);而且，前期使用曲妥珠單抗治療似乎并沒有降低拉帕替尼的療效盡管這是一個非隨機對照 非盲的 期臨床試驗，但是仍然提示拉帕替尼單藥是復(fù)發(fā)或難治的 her-2 陽性炎性乳腺癌潛在的有效治療手段 boussen 等［24］的研究進一步顯示口服單藥拉帕替尼14 天后使用紫杉醇化療12 周可以使her-2陽性炎性乳腺癌患者臨床獲益 目前，m． d． anderson 腫瘤中心正在進行一項針對 her-2 陽性炎性乳腺癌新輔助治療的 期臨床試驗，以評價拉帕替尼聯(lián)合化療的療效［25］2.3 聯(lián)合應(yīng)用兩個靶向 her-2 的藥物 最近兩項針對her-2 陽性乳腺癌的研究取得了令人鼓舞的結(jié)果，在neoaltto 研究［26］中，來自 23 個國家的直徑超過 2cm 的早期 her-2 陽性女性乳腺癌患者隨機分為拉帕替尼組(n =154，1500mg /d)曲妥珠單抗組(n = 149，首劑 4mg /kg，之后每周2mg /kg)和兩藥聯(lián)合組(n = 152，拉帕替尼1000mg /d，曲妥珠單抗使用同單藥組)，治療 6 周后加用紫杉醇新輔助化療(每周80mg /m2)12 周 結(jié)果顯示，聯(lián)合組 pcr 為 51.3%(95%ci: 43.1% ～ 53.5%)，高于曲妥珠單抗組的 29.5%(95% ci: 22.4% ～ 37.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p =0.0001)，而曲妥珠單抗組與拉帕替尼組之間 pcr 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p = 0.34)研究中未出現(xiàn)嚴重的心臟毒性反應(yīng)，聯(lián)合組及拉帕替尼組的腹瀉率高于曲妥珠單抗組 neo-sphere 研究［27］將來自多中心的417 例局部晚期 炎性乳腺癌或早期 her-2 陽性乳腺癌患者隨機分為 4 組接受新輔助治療: a 組(曲妥珠單抗 + 多西他賽)b 組(pertuzumab + 曲妥5 7 臨床腫瘤學(xué)雜志2013 年1 月第18 卷第1 期 chinese clinical oncology，jan． 2013，vol． 18，no． 1珠單抗 +多西他賽)c 組(pertuzumab + 曲妥珠單抗)和 d組(pertuzumab + 多西他賽)，結(jié)果顯示，4 組的 pcr 分別為29.0% 45.8% 16.8%和 24.0%，4 組均未出現(xiàn)嚴重的心臟毒性，較嚴重的毒副反應(yīng)為中性粒細胞減少 中性粒細胞減少性發(fā)熱或白細胞減少 上述研究提示聯(lián)合應(yīng)用兩個靶向her-2 的藥物可以顯著提高 her-2 陽性乳腺癌的 pcr 一項針對轉(zhuǎn)移性 her-2 陽性乳腺癌的研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用兩個靶向 her-2 的藥物取得了更長的無進展生存期，安慰劑+曲妥珠單抗 + 多西他賽對照組的中位無進展生存期為12.4 個月，而 pertuzumab +曲妥珠單抗 +多西他賽組為18.5個月，疾病進展或死亡的風(fēng)險比(hr = 0.62，95% ci: 0.51 ～0.75)也顯著降低;兩組的安全性相當，兩種分子靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用并未增加嚴重心臟事件的風(fēng)險［28］3 展 望beverly-2 研究結(jié)果顯示，靶向 vegf 的藥物聯(lián)合化療在 her-2 陽性炎性乳腺癌的臨床試驗中取得了不錯的療效，但由于出現(xiàn)較高比例的嚴重心臟事件可能會影響其臨床應(yīng)用前景 然而，her-2 陽性炎性乳腺癌很可能在聯(lián)合靶向vegf 和 her-2 的治療策略中獲益，進行隨機的 期臨床試驗或許是有意義的，今后的研究不僅需要進一步評價貝伐珠單抗在局部晚期乳腺癌中的療效，還必須對 her-2 陽性炎性乳腺癌和三陰性炎性乳腺癌進行分層研究，并嚴密監(jiān)測出現(xiàn)嚴重心臟事件的可能 由于具有作用機制上互補和協(xié)同的抗腫瘤作用，轉(zhuǎn)移性乳腺癌的新輔助治療(neoaltto，neosphere)所取得的結(jié)果已證實了聯(lián)合應(yīng)用兩個靶向her-2的藥物有望改善 her-2 陽性乳腺癌的治療前景 egf-103009 研究提示拉帕替尼或許是復(fù)發(fā)或難治 her-2 陽性炎性乳腺癌的有效治療藥物，能改善預(yù)后，設(shè)計一個針對這類患者的隨機對照試驗來評價該方案的可行性有重要意義以上研究均取得了不錯效果，有望改善 her-2 陽性炎性乳腺癌的治療前景。

參考文獻

［1］ robertson fm，bondy m，yang w，et al． inflammatory breast cancer: the disease，the biology，the treatment［j］． ca cancer j clin，2010，60(6): 351 － 375．

［2］ li bd，sicard ma，ampil f，et al． trimodal therapy for inflam-matory breast cancer: a surgeons perspective［j］． oncology，2010，79(1-2): 3 － 12．

［3］ yamauchi h，woodward wa，valero v，et al． inflammatory breast cancer: what we know and what we need to learn［j］． oncologist，2012，17(7): 891 － 899．

［4］ dawood s，broglio k，gong y，et al． prognostic significance of her-2 status in women with inflammatory breast cancer［j］． cancer，2008，112(9): 1905 － 1911．

［5］ gong y． pathologic aspects of inflammatory breast cancer: part 2． biologic insights into its aggressive phenotype［j］． semin on-col，2008，35(1): 33 － 40．

［6］ dawood s，merajver sd，viens p，et al． international expert panel on inflammatory breast cancer: consensus statement for standardized diagnosis and treatment［j］． ann oncol，2011，22(3): 515 － 523．

［7］ dirix ly，vermeulen pb． inflammatory her2-positive breast cancer［j］． lancet oncol，2012，13(4): 324 － 326．

［8］ zell ja，tsang wy，taylor th，et al． prognostic impact of hu-man epidermal growth factor-like receptor 2 and hormone receptor status in inflammatory breast cancer(ibc): analysis of 2，014 ibc patient cases from the california cancer registry［j］． breast cancer res，2009，11(1): r9．

［9］ dawood s，gonzalez-angulo am，peintinger f，et al． efficacy and epirubicin-a retrospective review of the m． d． anderson ex-perience［j］． cancer，2007，110(6): 1195 － 1200．

［ 10］ bristol ij，woodward wa，strom ea，et al． locoregional treat-breast cancer［j］． int j radiat oncol biol phys，2008，72(2): 474 － 484．

［11］ sparano ja，moulder s，kazi a，et al． phase trial of tipifarn-ib plus neoadjuvant doxorubicin-cyclophosphamide in patients with clinical stage b-c breast cancer［j］． clin cancer res，2009，15(8): 2942 － 2948．

［ 12］ pinho ss，reis ca，grtner f，et al． molecular plasticity of e-of mammary tumorigenesis［j /ol］． plos one，2009，4(8)articles /pmc2722091 / ．

［13］ silvera d，arju r，darvishian f，et al． essential role for eif4gi overexpression in the pathogenesis of inflammatory breast cancer ［j］． nat cell biol，2009，11(7): 903 － 908． cancer［j］． j natl cancer inst，2011，103(18): 1358 － 1360．

［ 15］ vermeulen pb，van golen kl，dirix ly． angiogenesis，lym-phangiogenesis，growth pattern，and tumor emboli in inflammato-ry breast cancer［j］． cancer，2010，116(11): 2748 － 2754．

［16］ arias-pulido h，chaher n，gong y，et al． tumor stromal vascu-flammatory breast cancer［j］． bmc cancer，2012，12: 298 － 298．

［ 17］ nielsen dl，andersson m，andersen jl，et al． antiangiogenic therapy for breast cancer［j］． breast cancer res，2010，12(5): 209．

［18］ pierga jy，petit t，delozier t，et al． neoadjuvant bevacizumab，trastuzumab，and chemotherapy for primary inflammatory her2-positive breast cancer(beverly-2): an open-label，single-arm phase 2 study［j］． lancet oncol，2012，13(4): 375 － 384．

［ 19］ verma n，swain sm． bevacizumab and heart failure risk in pa-tients with breast cancer: a thorn in the side ? ［j］． j clin on-col，2011，29(6): 603 － 606． 6 7 臨床腫瘤學(xué)雜志2013 年1 月第18 卷第1 期 chinese clinical oncology，jan． 2013，vol． 18，no． 1［ 20］ choueiri tk，mayer el，je y，et al． congestive heart failure risk in patients with breast cancer treated with bevacizumab［j］． j clin oncol，2011，29(6): 632 － 638．

［ 21］ gianni l，eiermann w，semiglazov v，et al． neoadjuvant chem-otherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab ver-sus neoadjuvant chemotherapy alone，in patients with her2-posi-tive locally advanced breast cancer(the noah trial): a random-ised controlled superiority trial with a parallel her2-negative co-hort［j］． lancet，2010，375(9712): 377 － 384．

［22］ kaufman b，trudeau m，awada a，et al． lapatinib monotherapy in patients with her2-overexpressing relapsed or refractory in-flammatory breast cancer: final results and survival of the expand-ed her2 + cohort in egf103009，a phase study［j］． lancet oncol，2009，10(6): 581 － 588．

［ 23］ baselga j． novel agents in the era of targeted therapy: what have we learned and how has our practice changed ? ［j］． ann oncol，2008，19(suppl 7): vii 281 － vii 288． ［ 24］ boussen h，cristofanilli m，zaks t，et al． phase study to e-valuate the efficacy and safety of neoadjuvant lapatinib plus pacli-taxel in patients with inflammatory breast cancer［j］． j clin on-col，2010，28(20): 3248 － 3255．

［ 25］ m． d． anderson cancer center． phase neoadjuvant in inflam-clinicaltrials． gov /ct2 / show/nct00756470．

［ 26］ baselga j，bradbury i，eidtmann h，et al． lapatinib with trastu-zumab for her2-positive early breast cancer(neoaltto): a randomised，open-label，multicentre，phase 3 trial［j］． lancet，2012，379(9816): 633 － 640．

［ 27］ gianni l，pienkowski t，im yh，et al． efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally篇五：《勾勒姆醫(yī)生》讀書報告

研究生課程讀書報告及評閱書

課 程 名 稱：自然辨證法概論

讀書報告等級任課教師姓名：秦桂秀 任課教師簽字：

著 作 名 稱：《勾勒姆醫(yī)生》

重點解讀章節(jié)：第二章——以假亂真的醫(yī)生

第七章——艾滋病激進主義分子

學(xué) 院 名 稱：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

專 業(yè) 名 稱：臨床醫(yī)學(xué)七年制

研 究 生 姓 名：李斯

導(dǎo)師姓名職稱：

上 課 時 間： 2012年2 月—— 2012年6 月

《勾勒姆醫(yī)生》讀后感

剛開始看這本書的時候，因為書中充滿著很多科學(xué)的專業(yè)術(shù)語和專業(yè)的邏輯詞，即使是身為一個醫(yī)學(xué)生，但上手的時候感覺很生澀，所以翻目錄的時候我就先挑讀自己感興趣的章節(jié)。

一．艾滋病激進主義分子

這一章節(jié)講訴了艾滋病的產(chǎn)生，艾滋病與同性戀的微妙關(guān)系，并把主要重點放在了說明艾滋病激進分子是一個維權(quán)團體，為的是保護他們在艾滋病科研項目中的合法權(quán)益，以及是怎么樣維護自己的權(quán)益的（或者說與科研人員的斗智）。

這章讓我略微驚訝的是，艾滋病激進主義分子與艾滋病科研人員的矛盾的醫(yī)患關(guān)系（這也是本章節(jié)的重中之重）。在面對這個不治之癥面前，醫(yī)生正在鉆研解救病人的方法，當然也需要病人的積極配合。但是醫(yī)生的實驗方法對某些受科研實驗的病人也有些不公平，比如說文中提到的對照組和安慰劑組中的病人。他們對醫(yī)生們給自己使用的是作為對照的藥劑或者是“沒有實際作用”的安慰劑的話，意見非常大；他們會覺得醫(yī)生總是對病理的研究沒有作為，研究成果速度太慢；他們會覺得醫(yī)生那不瘟不火的態(tài)度顯然沒有對他們負責(zé)任。艾滋病人的這種焦急想法可以理解，畢竟身患不治之癥，當然想找一切能治好的方法，只要有一線希望。另一方面，對于醫(yī)生而言，醫(yī)學(xué)總是充滿很多不確定性（這也是這本書重點闡述的），獲得藥物的需要通過大量的實驗和反面例子，而在臨床試驗上，有時候希望也能變成絕望。再者說，藥物的研究還要依靠醫(yī)藥公司的經(jīng)費支持，醫(yī)生們也不能隨心所欲地違背“上頭”的利潤理念，這也是醫(yī)者的無奈。

我相信激進主義者這樣的運動，定能把這個困擾人類半個世紀之久的病魘戰(zhàn)勝。二．醫(yī)學(xué)中的一個重大難題——安慰劑

讀此章之前就已對這個話題略有耳聞，讀過之后還是學(xué)到不少。“安慰劑效應(yīng)是一個專用名詞，指的是在沒有明顯的對身體的干預(yù)情況下，病人的精神力量是自身痊愈的現(xiàn)象。又是通過給病人服用一種由化學(xué)惰性的家要玩便會激發(fā)這種效應(yīng)。”本書主要討論了安慰劑的效果真假，個人覺得安慰劑的效果肯定是有的。

有些患者可能會反對這個安慰劑的使用，緣由大多是什么侵犯了他們的知情同意權(quán)，說醫(yī)生欺騙了他們的感情。但緣由估計都

是治療的效果如何，治療失敗了，患者會埋怨醫(yī)生沒有把實際情況告知；如果治療成功，患者就會感動“啊，這醫(yī)生醫(yī)術(shù)高明”。其實，在醫(yī)生沒有能力或者沒有找到治療方法的時候安慰劑應(yīng)該是最好的選擇。

安慰劑的功效無非就是來源于使用者內(nèi)心樂觀向上的心態(tài)，文中稱之為神奇的力量。醫(yī)生的作用就是為安慰劑的使用創(chuàng)造“環(huán)境”。我認為樂觀的心勝于所有強有力的藥物，畢竟化學(xué)藥物不管療效多好，副作用作用是必然會出現(xiàn)的，比如使自身的免疫能力下降。然而安慰劑的使用卻是人類天然的自身回復(fù)能力，其中的好處是無可厚非的！在這里我就想插入無關(guān)該書的觀點，如果安慰劑能大量運用到現(xiàn)實生活中的各種病痛的話，那對于整個醫(yī)學(xué)事業(yè)，我個人覺得是進步的。當然可能有人會說，如果安慰劑能治療疾病的話，那還要醫(yī)生干嘛？那還要什么阿司匹林，紅霉素干嘛？誠然，醫(yī)學(xué)的進步是要藥物，手術(shù)技術(shù)來彰顯，但如果能將安慰劑的使用來充當輔助作用，或者對于一些束手無策的疾病使用來祈求一線生機也不失為一個好辦法。因為這節(jié)約了患者的治療費用，減輕了醫(yī)生們的工作壓力，就倫理道德也是能站得住腳的（因為這不是欺詐，要說也是一種“white lie”）。

三．以假亂真的醫(yī)生

在國外社會上醫(yī)生是個名利雙收的職業(yè)，所以這就引來了一些趨之若鶩的冒牌醫(yī)生（ps.請原諒我用國外這個定語，因為在中國

醫(yī)生地位和收入并不高，你們懂的。）書中舉例了貝利醫(yī)生等四個英國冒牌醫(yī)生的例子，其中都說了他們都受過一些醫(yī)學(xué)機能的培訓(xùn)，有些冒牌醫(yī)生的在某些方面的醫(yī)學(xué)機能甚至比在醫(yī)學(xué)院順利畢業(yè)拿到國家醫(yī)師證書的正規(guī)醫(yī)生還強，但這樣的冒牌醫(yī)生技能都不全面，在某個地方犯下錯誤的話，就可能會對病人造成生命危險。作者在書中略有對那些醫(yī)術(shù)不錯的冒牌醫(yī)生表示有惋惜，但冒牌醫(yī)生的確應(yīng)該受到法律的制裁，這是毋庸置疑的。當你把自己的生命托付給一個你信賴的人，到頭來卻發(fā)現(xiàn)他居然是個冒牌貨，這得多驚悚啊！生命如此可貴，那些以欺騙牟利的冒牌醫(yī)生就成了過街老鼠，人人喊打。對于醫(yī)學(xué)上的不確定性，造成了冒牌醫(yī)生得以不輕易被周遭察覺。

冒牌醫(yī)生這一章讓我聯(lián)想到中國有些醫(yī)術(shù)差勁的醫(yī)生，這些醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院的時候沒有好好學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)，實習(xí)和工作的過程中也沒有積累經(jīng)驗，堅持學(xué)習(xí)（據(jù)我所知，學(xué)醫(yī)最重要的部分就是在工作崗位上），然后通過關(guān)系拿到了醫(yī)師資格證還步步高升，最后在給病人治療時候亂開處方，收錢走人，與殘害百姓無異。這些正牌醫(yī)生比起那些鄉(xiāng)村的經(jīng)驗豐富勤懇學(xué)醫(yī)冒牌醫(yī)生還不如。所以也更希望醫(yī)院能加大對醫(yī)生的考核制度，嚴格錄用門檻。在貝利醫(yī)生這一段落，也給我今后從醫(yī)一些啟發(fā)。貝利醫(yī)生很虛心的向其他醫(yī)生請教，或者和其他醫(yī)生討論病情，我覺得這點就很不錯。

第五篇：醫(yī)學(xué)報告（范文模版）

地點:鄉(xiāng)衛(wèi)生院辦公室.目的:目前醫(yī)學(xué)生就業(yè)需要注意什么問題,以及醫(yī)生怎樣做才能干好自己的本職工作,讓當?shù)氐牟∪诵湃嗡?下面為采訪的內(nèi)容及總結(jié):

1.請問您是怎樣找到這份工作的？

答：我本來打算在畢業(yè)之后,在大城市里找一份工作,畢竟人人都喜歡往高處爬,大城市的工作環(huán)境遠遠比咱們這兒好,其發(fā)展前途也逼著而寬廣。畢業(yè)之后,我到城里幾家大醫(yī)院去求職,可現(xiàn)實遠比我想象中的結(jié)果殘酷,碰的滿鼻子是灰。我思前想后,與其在不缺人才的城市里轉(zhuǎn)悠,還不如到醫(yī)學(xué)技術(shù)落后的家鄉(xiāng)去工作,造福于當?shù)厝嗣瘛Ｎ襾淼皆蹅冩?zhèn)衛(wèi)生院時,院長對我很客氣,立馬就要下了我,于是我就在這里開始了我的工作生涯。

2.在工作崗位上，每天都要做些什么？

答：剛開始,由于這兒醫(yī)學(xué)設(shè)備比較落后,許多病人都去高一級的大醫(yī)院去就診,因此就我的工作而言工作量不是很大。每天主要是給一些小孩打預(yù)防針,給小孩看病,大人多數(shù)去了縣醫(yī)院,主要是給一些需要進行急救的病人進行急救。后來,慢慢的醫(yī)用設(shè)備也齊全了,醫(yī)療條件也先進了很多,人們的生活水平也提高了,對自己的身體健康狀況的要求也高了,尤其是對小孩.許多病人為了方便,就直接來衛(wèi)生院進行檢查,我們的工作量也開始增大,除了打針以為,還要進行一些小手術(shù),因此變得很忙.3.目前，行業(yè)內(nèi)要求從事這份工作的人應(yīng)該具備什么樣的教育和培訓(xùn)背景？ 答：現(xiàn)在的就業(yè)情況可能你們在學(xué)校里就已經(jīng)有所了解了，現(xiàn)在的壓力還是挺大的，就在我這個工作崗位上，你應(yīng)該至少具有本科學(xué)歷，當然，你的學(xué)歷越高對你來說就會更加的有利，現(xiàn)在有很多的崗位就是看學(xué)歷決定的。你我知道只臨床，就現(xiàn)在而言，回家鄉(xiāng)的話，本科暫時還行，到你畢業(yè)的時候就不知道了，你最好還是拿到更高的學(xué)歷。要說培訓(xùn)背景嘛，你我到是醫(yī)學(xué)類的，應(yīng)該很清楚，至少要有一年的實習(xí)經(jīng)驗，這個行業(yè)是個風(fēng)險很大的行業(yè)，所以，專業(yè)培訓(xùn)是很關(guān)鍵的。

4.您認為做好這份工作應(yīng)該具備哪些知識、技能和經(jīng)驗？

答：就這份工作而言,首先就是要在上大學(xué)期間,學(xué)好與該份工作有關(guān)的必要的專業(yè)知識, 畢竟理論是基礎(chǔ)啊，沒有好的理論知識，何談技能啊。具體的技能是要你在實踐中你斷的學(xué)習(xí)的。在掌握理論知識的基礎(chǔ)之上，再結(jié)合實踐，通過實踐，不斷的提高自己的技能。當然在這技能當中，經(jīng)驗是必不可少的，經(jīng)驗可以讓你的技能更加的成熟，而有了好的技能也可以為你積累更多更重要的經(jīng)驗。比如要給一個小孩做手術(shù),就不能用給大人做手術(shù)的經(jīng)驗,畢竟小孩的發(fā)育不太完全。

5.在行業(yè)內(nèi)，先從什么樣的工作崗位做起，能學(xué)到最多的知識，最有益于發(fā)展？ 答：就我們這個工作崗位而言,有自己的特殊性,畢竟是人命關(guān)天啊,你一不留神,說不定一條生命就會從你的手上溜走,因此,要想在這方面干好,就必須首先從最基本的開始做起,做一個見習(xí)醫(yī)生,要是有一個好老師知道那就最好不過了, 這樣可以在老師不斷的和病人接觸的過程中掌握很多在書本上都沒有的知識，而且這些都是結(jié)合實踐的，這些經(jīng)驗往往是最寶貴的。

在老師的不斷培訓(xùn)下，會更好的領(lǐng)會自己在書本上學(xué)的知識，并且在自己以后的行醫(yī)過程中有決定性的作用。但最重要的還是要靠自己下功夫,俗話說的好,師傅領(lǐng)進門,修行在個人。

6.您認為什么樣的個人品質(zhì)、性格和能力對做好這份工作來講是重要的？

答：我們都是醫(yī)學(xué)這個行業(yè)的，我就結(jié)合我的工作經(jīng)驗還有前輩們的介紹說一下你們臨床的情況吧。你們臨床的肯定是要每天都要面對病人的，沒有一個好的心態(tài)是不行的。你首先要學(xué)會忍耐，病人的心態(tài)當然會有很大的變動，無論他們的情緒如何，你始終要以平和的心態(tài)去對待他，你和病人都有一個共同的目標，那就是讓病人快點好起來。如果病人的情緒不好，你不能及時的調(diào)整他們的心態(tài)，或這是你自己的心態(tài)，這對病人的恢復(fù)是很不利的。所以，你也要學(xué)會和自己的病人交流，讓病人能夠更好的了解自己的情況，你也可以更好的了解病人的身心狀態(tài)，盡可能的幫助他們早日恢復(fù)。有好的心態(tài)以及好的溝通能力對你以后的工作是很重要的。好的交際能力是鏈接醫(yī)生和病人最好的橋梁,面對病人一定要謙虛,有耐心,許多病人都會因疾病的困擾而變得脾氣暴躁。作為醫(yī)生,處理好與病人的關(guān)系,對于這份工作而言是最重要的。

7.據(jù)您所知，從事這種工作的人在單位或者行業(yè)內(nèi)發(fā)展的前景怎樣？

答：據(jù)我所知，在我們這個行業(yè)內(nèi)的發(fā)展還是挺困難的,一方面越來越多的學(xué)生選擇了學(xué)醫(yī),另一方面,相對于年輕的醫(yī)生,病人多數(shù)更傾向于相信年老的醫(yī)生。更重要的是,作為醫(yī)生你不僅僅要具有很好的專業(yè)素質(zhì)，而且在相關(guān)的學(xué)術(shù)界都要有新的發(fā)現(xiàn)或貢獻。具體而言，作為一名本科生來說，要想在醫(yī)院里有個好的崗位是挺困難的。你還需要不斷的完善自己啊！

不斷在實踐中提高自己,積累大量的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗,慢慢的嫻熟你的技能,從而出人頭地。

8.男女工作者在這份工作上機會均等嗎？

答：就醫(yī)生這個行業(yè)而言,男女工作者在這份工作上的機會很不均等,男生就業(yè)的機會遠大于女生就業(yè)的機會,在人們的思想中,女人都是膽小軟弱的,而醫(yī)生卻經(jīng)常的動刀做手術(shù),而經(jīng)常要與死人打交道,因此許多病人總是對女醫(yī)生不放心,多數(shù)選擇男醫(yī)生就診。

9.就您的工作而言，您最喜歡什么？最不喜歡什么？

答：說到我的工作，我喜歡與那些脾氣較好的病人接觸,他們會配合你的治療,這樣,既有利于疾病的治療,也有利于我的工作。最不喜歡的是那些脾氣暴躁,又喜歡嘮嘮叨叨的病人,動不動就亂發(fā)脾氣。人人都知道,許多病人因為疾病的折磨會變得很暴躁,但作為治病的醫(yī)生,不可避免的會與病人發(fā)生一些摩擦,病人發(fā)脾氣時很正常的,但有些病人純屬無理取鬧,亂發(fā)脾氣,讓人實在是受不了。

10.從事這份工作實現(xiàn)了您的人生價值嗎？家庭對您現(xiàn)在的工作滿意嗎？

這個問題怎么說呢，曾經(jīng)的我，我想也就是現(xiàn)在的你們啦，肯定是心中都有自己的夢想，而且想著要讓自己的未來有多么的輝煌。但是，現(xiàn)實就是這樣，你也沒辦法啊。現(xiàn)在也只能在這個平凡的崗位上工作啦，至于說到人生價值，不同的時期肯定會有所變化，現(xiàn)在我想就在這個平凡的崗位上慢慢來實現(xiàn)自己價值吧。至于家里的人們對我的工作情況嘛，還是比較滿意的他們主要是覺得，在這樣大的壓力之下，有份工作已經(jīng)很不錯啦。可是家里人卻不這樣認為,他們總是想讓我到大城市里去工作,說這樣更有發(fā)展前途,在這樣一個經(jīng)濟落后的小城鎮(zhèn)里是不會有出頭之日的,然而我卻不這樣認為,我的人生觀就是無論你干什么,無論里在哪兒只要盡全力為人民服務(wù),我就問心無愧。

11.在您的工作領(lǐng)域里初級職位和略高級別職位的薪水一般是什么水平？

答：差不多相差一倍多,那些資歷較深的老醫(yī)生比剛開始工作的年輕人工資高一倍多。

12.我知道你剛開始有考研的想法，為什么后來有沒有考研呢？

答：我想，現(xiàn)在的就業(yè)壓力這么答，還是先找一份工作，再說，家庭也不是很富裕，上學(xué)也讓家里的經(jīng)濟壓力更大。所以，就先找了份工作，以后可以邊工作邊考研啊，這樣不僅可以減輕家里的經(jīng)濟負擔(dān)，而且自己也有了穩(wěn)定的工作，可以更好的計劃自己的未來。更重要的是,醫(yī)生這個職業(yè)更需要實踐能力,而不是書本上枯燥無味的理論知識,與其花三年讀研究生還不如利用這三年多積累一些時間知識,更何況當今社會發(fā)展迅速,而且每年又有那么多的學(xué)生畢業(yè),誰知道三年之后會出現(xiàn)什么情況,遠遠不如先找一份安定的工作,為以后發(fā)展提供必要的經(jīng)濟資源。

13.我現(xiàn)在也不知道是考研呢，還是找工作呢，你能給我支招嗎？

答：如果你將來想從事科研工作,那你就應(yīng)該去考研,讀完研究生,肯定會讓你的理解能力提高一個水平,如果你想從事臨床工作,那你就應(yīng)該先找一份工作,邊工作邊積累實踐經(jīng)驗,有一定的經(jīng)濟能力,減輕家人的負擔(dān),如果你有更高的理想,完全可以邊工作邊考研。

非常感謝您這次接受我的訪談，我想我也得到了不少有關(guān)職業(yè)的信息，一定會對我今后的學(xué)習(xí)有很打的幫助。非常感謝！