第一篇：《2011年度內(nèi)部控制評價報告》格式指引

附件一： 《2011年度內(nèi)部控制評價報告》格式指引

XX股份有限公司2011年度內(nèi)部控制評價報告 董事會全體成員保證本報告內(nèi)容真實、準(zhǔn)確和完整，沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或者重大遺漏。XX股份有限公司全體股東：

XX公司董事會（以下簡稱“董事會”）對建立和維護(hù)充分的財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制制度負(fù)責(zé)。

財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制的目標(biāo)是保證財務(wù)報告信息真實完整和可靠、防范重大錯報風(fēng)險。由于內(nèi)部控制存在固有局限性，因此僅能對上述目標(biāo)提供合理保證。

董事會已按照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》要求對財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制進(jìn)行了評價，并認(rèn)為其在2011年12月31日（基準(zhǔn)日）有效[或在以下方面存在重大缺陷：對重大缺陷的說明。公司已對該缺陷采取（或擬對該缺陷采取）如下整改措施：

整改措施]。

我公司在內(nèi)部控制自我評價過程中發(fā)現(xiàn)的（或未發(fā)現(xiàn)與非財務(wù)報告相關(guān)的內(nèi)部控制缺陷）與非財務(wù)報告相關(guān)的內(nèi)部控制缺陷情況包括[具體缺陷情況]。我公司聘請的[會計師事務(wù)所名稱]已對公司財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行了審計，出具了[審計意見](如適用)。

董事長：（簽名）XX股份有限公司

[日期]

第二篇：內(nèi)部控制評價報告(評價指引)

××股份有限公司20××內(nèi)部控制評價報告

××股份有限公司全體股東：

根據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》等法律法規(guī)的要求，我們對本公司（以下簡稱“公司”）內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行了自我評價。

一、董事會聲明

公司董事會及全體董事保證本報告內(nèi)容不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，并對報告內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性和完整性承擔(dān)個別及連帶責(zé)任。

建立健全并有效實施內(nèi)部控制是公司董事會的責(zé)任；監(jiān)事會對董事會建立與實施內(nèi)部控制進(jìn)行監(jiān)督；經(jīng)理層負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)公司內(nèi)部控制的日常運行。

公司內(nèi)部控制的目標(biāo)是：[一般包括合理保證經(jīng)營合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財務(wù)報告及相關(guān)信息真實完整，提高經(jīng)營效率和效果，促進(jìn)實現(xiàn)發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)略。]由于內(nèi)部控制存在固有局限性，故僅能對達(dá)到上述目標(biāo)提供合理保證。

二、內(nèi)部控制評價工作的總體情況

公司董事會授權(quán)內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)[或其他專門機(jī)構(gòu)]負(fù)責(zé)內(nèi)部控制評價的具體組織實施工作，對納入評價范圍的高風(fēng)險領(lǐng)域和單位進(jìn)行評價[描述評價工作的組織領(lǐng)導(dǎo)體制，一般包括評價工作組織結(jié)構(gòu)圖、主要負(fù)責(zé)人及匯報途徑]。

公司[是/否]聘請了專業(yè)機(jī)構(gòu)[中介機(jī)構(gòu)名稱]實施內(nèi)部控制評價，并編制內(nèi)部控制評價報告；公司[是/否]聘請會計事務(wù)所[會計師事務(wù)所名稱]對公司內(nèi)部控制有效性進(jìn)行獨立審計。

三、內(nèi)部控制評價的依據(jù)

本評價報告旨在根據(jù)中華人民共和國財政部等五部委聯(lián)合發(fā)布的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》（以下簡稱“基本規(guī)范”）及《企業(yè)內(nèi)部控制評價指引》（以下簡稱“評價指引”）的要求，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部控制制度和評價辦法，在內(nèi)部控制日常監(jiān)督和專項監(jiān)督的基礎(chǔ)上，對公司截至20××年12月31日內(nèi)部控制的設(shè)計與運行的有效性進(jìn)行評價。

四、內(nèi)部控制評價的范圍

內(nèi)部控制評價的范圍涵蓋了公司及其所屬單位的各種業(yè)務(wù)和事項，重點關(guān)注下列高風(fēng)險領(lǐng)域：

[列示公司根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果確定的前“十大”主要風(fēng)險] 納入評價范圍的單位包括： [描述公司及其所屬單位的明確范圍] 納入評價范圍的業(yè)務(wù)和事項包括（根據(jù)實際情況充實調(diào)整）：

（一）組織架構(gòu)

（二）發(fā)展戰(zhàn)略

（三）人力資源

（四）社會責(zé)任

（五）企業(yè)文化

（六）資金活動

（七）采購業(yè)務(wù)

（八）資產(chǎn)管理

（九）銷售業(yè)務(wù)

（十）研究與開發(fā)

（十一）工程項目

（十二）擔(dān)保業(yè)務(wù)

（十三）業(yè)務(wù)外包

（十四）財務(wù)報告

（十五）全面預(yù)算（十六）合同管理（十七）內(nèi)部信息傳遞（十八）信息系統(tǒng)

上述業(yè)務(wù)和事項的內(nèi)部控制涵蓋了公司經(jīng)營管理的主要方面，不存在重大遺漏。

（如存在重大遺漏）公司本未能對以下構(gòu)成內(nèi)部控制重要方面的單位或業(yè)務(wù)（事項）進(jìn)行內(nèi)部控制評價： [逐條說明未納入評價范圍的重要單位或業(yè)務(wù)（事項），包括單位、或業(yè)務(wù)（事項）描述、未納入的原因、對內(nèi)部控制評價報告真實完整性產(chǎn)生的重大影響等。]

五、內(nèi)部控制評價的程序和方法

內(nèi)部控制評價工作嚴(yán)格遵循基本規(guī)范、評價指引及公司內(nèi)部控制評價辦法規(guī)定的程序執(zhí)行[描述公司開展內(nèi)部控制檢查評價工作的基本流程]。

評價過程中，我們采用了（個別訪談、調(diào)查問題、專題討論、穿行測試、實地查驗、抽樣和比較分析）等適當(dāng)方法，廣泛收集公司內(nèi)部控制設(shè)計和運行是否有效的證據(jù)，如實填寫評價工作底稿，分析、識別內(nèi)部控制缺陷[說明評價方法的適當(dāng)性及證據(jù)的充分性]。

六、內(nèi)部控制缺陷及其認(rèn)定

公司董事會根據(jù)基本規(guī)范、評價指引對重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷的認(rèn)定要求，結(jié)合公司規(guī)模、行業(yè)特征、風(fēng)險水平等因素，研究確定了適用本公司的內(nèi)部控制缺陷具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并與以前保持了一致[描述公司內(nèi)部控制缺陷的定性及定量標(biāo)準(zhǔn)]，或作出了調(diào)整[描述具體調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)及原因]。

根據(jù)上述認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合日常監(jiān)督和專項監(jiān)督情況，我們發(fā)現(xiàn)報告期內(nèi)存在[數(shù)量]個缺陷，其中重大缺陷[數(shù)量]個，重要缺陷[數(shù)量]個。重大缺陷分別為：[對重大缺陷進(jìn)行描述，并說明其對實現(xiàn)相關(guān)控制目標(biāo)的影響程度]。

七、內(nèi)部控制缺陷的整改情況

針對報告期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷（含上一期間未完成整改的內(nèi)部控制缺陷），公司采取了相應(yīng)的整改措施[描述整改措施的具體內(nèi)容和實際效果]。對于整改完成的重大缺陷，公司有足夠的測試樣本顯示，與重大缺陷[描述該重大缺陷]相關(guān)的內(nèi)部控制設(shè)計且運行有效（運行有效的結(jié)論需提供90天內(nèi)有效運行的證據(jù)）。

經(jīng)過整改，公司在報告期末仍存在[數(shù)量]個缺陷，其中重大缺陷[數(shù)量]個，重要缺陷[數(shù)量]個。重大缺陷分別為：[對重大缺陷進(jìn)行描述]。

針對報告期末未完成整改的重大缺陷，公司擬進(jìn)一步采取相應(yīng)措施加以整改[描述整改措施的具體內(nèi)容及預(yù)期達(dá)到的效果]。

八、內(nèi)部控制有效性的結(jié)論

公司已經(jīng)根據(jù)基本規(guī)范、評價指引及其他相關(guān)法律法規(guī)的要求，對公司截至20××年12月31日的內(nèi)部控制設(shè)計與運行的有效性進(jìn)行了自我評價。

（存在重大缺陷的情形）報告期內(nèi)，公司在內(nèi)部控制設(shè)計與運行方面存在尚未完成整改的重大缺陷[描述該缺陷的性質(zhì)及其對實現(xiàn)相關(guān)控制目標(biāo)的影響程度]。由于存在上述缺陷，可能會給公司未來生產(chǎn)經(jīng)營帶來相關(guān)風(fēng)險[描述該風(fēng)險]。

（不存在重大缺陷的情形）報告期內(nèi)，公司對納入評價范圍的業(yè)務(wù)與事項均已建立了內(nèi)部控制，并得以有效執(zhí)行，達(dá)到了公司內(nèi)部控制的目標(biāo)，不存在重大缺陷。

自內(nèi)部控制評價報告基準(zhǔn)日至內(nèi)部控制評價報告發(fā)出日之間[是/否]發(fā)生對評價結(jié)論產(chǎn)生實質(zhì)性影響的內(nèi)部控制的重大變化。[如存在，描述該事項對評價結(jié)論的影響及董事會擬采取的應(yīng)對措施]。

我們注意到，內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)與公司經(jīng)營規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍、競爭狀況和風(fēng)險水平等想適應(yīng)，并隨著情況的變化及時加以調(diào)整。[簡要描述下一內(nèi)部控制工作計劃]未來期間，公司將繼續(xù)完善內(nèi)部控制制度，規(guī)范內(nèi)部控制制度執(zhí)行，強(qiáng)化內(nèi)部控制監(jiān)督檢查，促進(jìn)公司健康、可持續(xù)發(fā)展。

董事長：（簽名）××股份有限公司 20××年××月××日

第三篇：內(nèi)部控制評價報告格式指引及審核底稿

XX股份有限公司20XX內(nèi)部控制評價報告 董事會全體成員保證本報告內(nèi)容真實、準(zhǔn)確和完整，沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或者重大遺漏。XX股份有限公司全體股東：

XX公司董事會（以下簡稱“董事會”）對建立和維護(hù)充分的財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制制度負(fù)責(zé)。

財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制的目標(biāo)是保證財務(wù)報告信息真實完整和可靠、防范重大錯報風(fēng)險。由于內(nèi)部控制存在固有局限性，因此僅能對上述目標(biāo)提供合理保證。

董事會已按照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》要求對財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制進(jìn)行了評價，并認(rèn)為其在XXXX年XX月XX日（基準(zhǔn)日）有效[或在以下方面存在重大缺陷：對重大缺陷的說明。公司已對該缺陷采取（或擬對該缺陷采取）如下整改措施：

整改措施]。

我公司聘請的[會計師事務(wù)所名稱]已對公司財務(wù)報告相關(guān)內(nèi)部控制有效性進(jìn)行了審計，出具了[審計意見]。

我公司在內(nèi)部控制自我評價過程中關(guān)注到的與非財務(wù)報告相關(guān)的內(nèi)部控制缺陷情況包括[具體缺陷情況]。

董事長：（簽名）XX股份有限公司

[日期]

上市公司董事關(guān)于《董事會關(guān)于公司內(nèi)部控制的自我評估報

告》審議的工作底稿

一、董事對公司內(nèi)部控制的自我評估應(yīng)完成工作底稿，形成評估依據(jù)。

二、公司董事會秘書至少應(yīng)于董事會審議公司報告會議通知發(fā)出時，將本底稿交給各董事。

三、該底稿應(yīng)由董事親筆填寫。

四、公司應(yīng)為董事填寫工作底稿有關(guān)內(nèi)容提供便利。

五、董事在審議內(nèi)部控制自我評估報告之前，應(yīng)至少關(guān)注以下內(nèi)容并形成工作底稿：

1.公司是否已經(jīng)建立內(nèi)部控制制度并形成書面文件？ 是□ 否□

2.檢查監(jiān)督部門設(shè)臵情況

（1）公司是否已確定一個或多個專門職能部門（以下簡稱“檢查監(jiān)督部門”）負(fù)責(zé)內(nèi)部控制的日常檢查監(jiān)督工作？ 是□ 否□

如是，請說明該部門名稱。

（2）如已確定檢查監(jiān)督部門，公司是否根據(jù)相關(guān)規(guī)定以及公司情況配備專門的內(nèi)部控制檢查監(jiān)督人員？ 是□ 否□

如是，請說明配備人數(shù)。

（3）檢查監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人的任免由誰決定？ 3.檢查監(jiān)督部門報告情況

（1）檢查監(jiān)督部門是否定期直接向董事會或其下設(shè)審計委員會等專業(yè)委員會報告內(nèi)部控制檢查監(jiān)督工作情況。是□ 否□

如是，請說明本報告次數(shù)。

（2）本檢查監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)的問題都有哪些？（3）檢查監(jiān)督部門對發(fā)現(xiàn)的問題是否提出過解決建議？

是□ 否□

如是，請說明具體建議。

4.截至評估報告編報之日，公司對檢查監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)的問題已采取的更正或改進(jìn)措施有哪些？

5.公司是否聘請過中介機(jī)構(gòu)協(xié)助本公司建立健全內(nèi)部控制制度？ 是□ 否□

6.獨立董事內(nèi)部控制評估過程中的工作

（1）董事會審議本年報前，獨立董事是否與財務(wù)總監(jiān)、財務(wù)部門負(fù)責(zé)人及報表編制人員進(jìn)行過溝通？ 是□ 否□

（2）在與上述人員進(jìn)行溝通過程中，獨立董事是否發(fā)現(xiàn)在編制年報時，公司存在對本內(nèi)季報、半年報已披露內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整的情況？ 是□ 否□

（3）本獨立董事是否就年報審計問題與會計師事務(wù)所進(jìn)行過溝通？ 是□ 否□

（4）在與會計師事務(wù)所溝通過程中，獨立董事是否發(fā)現(xiàn)在編制年報時，公司存在對本年內(nèi)度季報、半年報已披露內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整的情況？ 是□ 否□

（5）在與會計師事務(wù)所溝通過程中，獨立董事知悉公司與財務(wù)報告相關(guān)的內(nèi)部控制存在的問題有哪些？

（6）本公司是否發(fā)生過對已披露財務(wù)信息進(jìn)行更正或補(bǔ)充的情況？ 是□ 否□

如是，請說明發(fā)生的次數(shù)和基本情況。

（7）如本存在對季報、半年報已披露內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整的情況或發(fā)生過對已披露財務(wù)信息進(jìn)行更正或補(bǔ)充的情況，獨立董事是否在內(nèi)部控制方面提出解決措施，并與管理層溝通？ 是□ 否□

如是，請說明提出的具體措施。

（8）如聘請過中介機(jī)構(gòu)協(xié)助公司建立健全內(nèi)部控制制度，在與該中介機(jī)構(gòu)溝通過程中，獨立董事是否知悉公司內(nèi)部控制存在的問題？ 是□ 否□

如是，請說明存在的問題。7.董事會在自我評估過程中發(fā)現(xiàn)的問題

（1）本，是否發(fā)現(xiàn)公司財務(wù)報告或相關(guān)信息存在不真實、不準(zhǔn)確或不完整的情況？ 是□ 否□

（2）本是否發(fā)生被相關(guān)部門或監(jiān)管機(jī)構(gòu)（如工商、稅務(wù)、環(huán)保部門等）處罰的情況？ 是□ 否□

如是，請說明具體情況。

（3）本公司是否發(fā)生因內(nèi)控缺失而造成的重大資產(chǎn)損失？ 是□ 否□

如是，請說明具體情況及原因。

（4）公司是否存在由于高管舞弊而導(dǎo)致內(nèi)部控制失效的情況？ 是□ 否□

（5）董事會是否了解監(jiān)事會在審議監(jiān)事會工作報告中對公司內(nèi)部控制的意見或建議？ 是□ 否□

（6）董事會在自我評估過程中發(fā)現(xiàn)的其他問題。

六、對公司內(nèi)部控制的總體評估意見：

董事： 年 月 日

第四篇：內(nèi)部控制評價報告

內(nèi)部控制評價報告

按照《企業(yè)內(nèi)部控制評價指引》和《內(nèi)部控制審計評價管理辦法》要求，我們評價了2013年主要內(nèi)控環(huán)節(jié)制度設(shè)計和執(zhí)行的有效性。由于內(nèi)部控制具有固有的局限性，根據(jù)內(nèi)部控制評價結(jié)果推測未來內(nèi)部控制的有效性具有一定風(fēng)險。

一、內(nèi)部控制評價組織情況

（一）成立內(nèi)控評價領(lǐng)導(dǎo)小組 領(lǐng)導(dǎo)小組組長： 領(lǐng)導(dǎo)小組副組長： 領(lǐng)導(dǎo)小組成員：

（二）成立內(nèi)控評價工作組 工作小組組長： 工作小組成員：

二、內(nèi)部控制評價依據(jù)

依據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》、《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引》以及本單位內(nèi)部控制手冊，圍繞“內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督”等要素，對內(nèi)部控制設(shè)計與運行情況進(jìn)行了評價。

三、內(nèi)部控制評價的范圍。

（一）單位范圍

（二）評價內(nèi)容

本次評價工作圍繞“內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督”五要素，對公司組織架構(gòu)、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源、社會責(zé)任、企業(yè)文化、資金活動、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、銷售業(yè)務(wù)、研究與開發(fā)、工程項目、擔(dān)保業(yè)務(wù)、業(yè)務(wù)外包、財務(wù)報告、全面預(yù)算、合同管理、內(nèi)部信息傳遞、信息系統(tǒng)等事項的內(nèi)部控制進(jìn)行了評價。

上述業(yè)務(wù)和事項的內(nèi)部控制涵蓋了公司經(jīng)營管理的主要方面，不存在重大遺漏。

1、內(nèi)部環(huán)境（1）組織架構(gòu)（2）發(fā)展戰(zhàn)略（3）人力資源（4）社會責(zé)任（5）企業(yè)文化

2、風(fēng)險評估

3、控制活動

（1）資金活動（2）采購業(yè)務(wù)（3）資產(chǎn)管理（4）銷售業(yè)務(wù)（5）研究與開發(fā)（6）工程項目（7）擔(dān)保業(yè)務(wù)（8）業(yè)務(wù)外包（9）財務(wù)報告（10）全面預(yù)算（11）合同管理（12）信息系統(tǒng)

4、信息與溝通

5、內(nèi)部監(jiān)督

四、內(nèi)部控制評價的程序和方法。

（一）內(nèi)部控制評價的程序

（二）內(nèi)部控制評價的方法

五、內(nèi)部控制缺陷及其認(rèn)定情況

六、內(nèi)部控制缺陷整改情況

（一）內(nèi)部控制缺陷的整改情況

（二）未完成的缺陷擬采取的整改措施

第五篇：內(nèi)部控制評價報告

內(nèi)部控制自我評價報告模板使用說明：

本模板中，“[]”內(nèi)文字指可以根據(jù)實際情況具體化。

[XX部門 / XX公司]20xx年

內(nèi)部控制評價報告（模板）

[集團(tuán)公司/XX公司]：

[本公司/本部門]已對20XX年X月X日（以下簡稱“基準(zhǔn)日”）內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行了自我評價。現(xiàn)將情況報告如下：

一、董事會或類似權(quán)力機(jī)構(gòu)聲明

[本公司/本部門]董事會或類似權(quán)力機(jī)構(gòu)保證本報告內(nèi)容不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，并對報告內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性和完整性承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

公司內(nèi)部控制的目標(biāo)是：合理保證經(jīng)營管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財務(wù)報告及相關(guān)信息真實完整，提高經(jīng)營效率和效果，促進(jìn)實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。

由于內(nèi)部控制存在固有局限性，故僅能對實現(xiàn)上述目標(biāo)提供合理保證。

二、內(nèi)部控制評價工作的總體情況

1.公司董事會授權(quán)**部門[部門名稱]負(fù)責(zé)內(nèi)部控制評價的具體組織實施工作，對納入評價范圍的高風(fēng)險領(lǐng)域和單位進(jìn)行評價

[描述評價工作的組織領(lǐng)導(dǎo)體制，一般包括評價工作組織結(jié)構(gòu)圖、主要負(fù)責(zé)人及匯報途徑等]。

2.公司[是/否]聘請了專業(yè)機(jī)構(gòu)[中介機(jī)構(gòu)名稱]提供內(nèi)部控制咨詢服務(wù)；公司[是/否]聘請了專業(yè)機(jī)構(gòu)[中介機(jī)構(gòu)名稱]協(xié)助

開展內(nèi)部控制評價工作；公司[是/否]聘請會計師事務(wù)所[會計師事務(wù)所名稱]對公司內(nèi)部控制進(jìn)行獨立審計。

三、內(nèi)部控制評價范圍

1.內(nèi)部控制評價的范圍涵蓋了公司及其所屬單位的主要業(yè)務(wù)和事項[列明評價范圍占公司總資產(chǎn)比例或占公司收入比例等]，重點關(guān)注下列高風(fēng)險領(lǐng)域：

[列示公司根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果確定的內(nèi)部控制前“十大”主要風(fēng)險]

2.納入評價范圍的單位包括：

[無需羅列單位名稱，而是描述納入評價范圍單位的行業(yè)性質(zhì)、層級等]

3.納入評價范圍的業(yè)務(wù)和事項包括（根據(jù)實際業(yè)務(wù)流程和管理事項描述）：

上述業(yè)務(wù)和事項的內(nèi)部控制涵蓋了公司經(jīng)營管理的主要方面，不存在重大遺漏。

4.（如存在重大遺漏）公司本未能對以下構(gòu)成內(nèi)部控制重要方面的單位或業(yè)務(wù)（事項）進(jìn)行內(nèi)部控制評價：

[逐條說明未納入評價范圍的重要單位或業(yè)務(wù)（事項），包括單位或業(yè)務(wù)（事項）描述、未納入的原因、對內(nèi)部控制評價報告真實完整性產(chǎn)生的重大影響等]

四、內(nèi)部控制評價的程序和方法

[本公司/本部門]內(nèi)部控制自我評價工作遵循《中國集團(tuán)公司內(nèi)部控制評價管理辦法（試行）》規(guī)定的程序執(zhí)行。自我評價過程中，我們采用了[個別訪談、調(diào)查問題、專題討論、穿行測

試、實地查驗、抽樣和比較分析]等適當(dāng)方法，廣泛收集了[本公司/本部門]內(nèi)部控制設(shè)計和運行是否有效的證據(jù)，如實填寫了內(nèi)部控制自我評價工作底稿。

五、內(nèi)部控制缺陷及其認(rèn)定情況

1.缺陷認(rèn)定依據(jù)：[本公司/本部門]根據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制評價指引》、《中國大唐集團(tuán)公司內(nèi)部控制管理辦法（試行）》、《中國大唐集團(tuán)公司內(nèi)部控制評價管理辦法（試行）》、《中國大唐集團(tuán)公司內(nèi)部控制評價手冊》等規(guī)定的缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司具體情況，判斷在本次評價過程中、日常監(jiān)督和專項檢查中發(fā)現(xiàn)的主要缺陷或不足。

2.缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：[描述公司內(nèi)部控制缺陷的定性及定量標(biāo)準(zhǔn)]

3.主要缺陷或不足如下：根據(jù)上述認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合日常監(jiān)督和專項監(jiān)督情況，我們發(fā)現(xiàn)報告期內(nèi)存在[數(shù)量]個缺陷，其中重大缺陷[數(shù)量]個，重要缺陷[數(shù)量]個。重大缺陷分別為：[對重大缺陷進(jìn)行描述，并說明其對實現(xiàn)相關(guān)控制目標(biāo)的影響程度]。

六、內(nèi)部控制缺陷的整改情況

針對報告期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷（含上一期間未完成整改的內(nèi)部控制缺陷），公司采取了相應(yīng)的整改措施[描述整改措施的具體內(nèi)容和實際效果]。對于整改完成的重大缺陷，公司有足夠的測試樣本顯示，與重大缺陷[描述該重大缺陷]相關(guān)的內(nèi)部控制設(shè)計且運行有效（運行有效的結(jié)論需提供90天內(nèi)有效運行的證據(jù)）。

經(jīng)過整改，公司在報告期末仍存在[數(shù)量]個缺陷，其中重大

缺陷[數(shù)量]個，重要缺陷[數(shù)量]個。重大缺陷分別為：[對重大缺陷進(jìn)行描述]。

針對報告期末未完成整改的重大缺陷，公司擬進(jìn)一步采取相應(yīng)措施加以整改[描述整改措施的具體內(nèi)容及預(yù)期達(dá)到的效果]。

七、內(nèi)部控制有效性的結(jié)論

公司已經(jīng)根據(jù)基本規(guī)范、評價指引及其他相關(guān)法律法規(guī)的要求，對公司截至20xx年12月31日的內(nèi)部控制設(shè)計與運行的有效性進(jìn)行了自我評價。

（存在重大缺陷的情形）報告期內(nèi)，公司在內(nèi)部控制設(shè)計與運行方面存在尚未完成整改的重大缺陷[描述該缺陷的性質(zhì)及其對實現(xiàn)相關(guān)控制目標(biāo)的影響程度]。由于存在上述缺陷，可能會給公司未來生產(chǎn)經(jīng)營帶來相關(guān)風(fēng)險[描述該風(fēng)險]。

（不存在重大缺陷的情形）報告期內(nèi)，公司對納入評價范圍的業(yè)務(wù)與事項均已建立了內(nèi)部控制，并得以有效執(zhí)行，達(dá)到了公司內(nèi)部控制的目標(biāo)，不存在重大缺陷。

自內(nèi)部控制評價報告基準(zhǔn)日至內(nèi)部控制評價報告發(fā)出日之間

[是/否]發(fā)生對評價結(jié)論產(chǎn)生實質(zhì)性影響的內(nèi)部控制的重大變化。

[如存在，描述該事項對評價結(jié)論的影響及董事會擬采取的應(yīng)對措施]。

我們注意到，內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)與公司經(jīng)營規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍、競爭狀況和風(fēng)險水平等相適應(yīng)，并隨著情況的變化及時加以調(diào)整。

[簡要描述下一內(nèi)部控制工作計劃]未來期間，公司將繼續(xù)完善內(nèi)部控制制度，規(guī)范內(nèi)部控制制度執(zhí)行，強(qiáng)化內(nèi)部控制監(jiān)督檢查，促進(jìn)公司健康、可持續(xù)發(fā)展。

董事長或類似權(quán)力機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：（簽名）

[XX公司/ XX部門]

20XX年XX月XX日