第一篇：2011年秣陵街道計劃生育工作年終檢查入戶及電話調查問卷

您好:我是秣陵街道計生辦工作人員,為了迎接“十二五”江蘇省人口協調發展先進區創建工作，請您協助配合我回答以下幾個提問。

育齡婦女入戶調查問卷

市 縣(市、區)鄉(鎮、街)村(居)樣本點編碼

您的姓名

1.您家收到過人口和計劃生育宣傳品嗎？ 1）收到過

2）沒收到過

2.您看過或聽說過《中華人民共和國人口與計劃生育法》或《江蘇省人口與計劃生育條例》嗎？

1）看過或聽說過

2）沒聽說過

3.（詢問2006年以來有生育現象的婦女）您懷孕前后得到過哪些優生指導和服務？ 1）宣傳倡導、健康教育

2）優生咨詢、高危人群指導

3）營養素補充（葉酸、福施福等）4）實驗室篩查（TORCH檢測、染色體檢查）

4.您目前采取了哪種避孕措施？是從 年 月開始的？

1）男扎 2）女扎

3）上環 4）皮埋

5）口服及注射避孕藥 6）避孕套 7）外用藥物 8）其他

9）無措施（跳至第10題）

5.您采取的這種避孕措施是免費的嗎？

1）完全免費

2）部分免費

3）自費

6.您在采取這種避孕方法前，服務人員向您介紹過優缺點嗎？ 1）介紹過 2）沒有介紹過 3）記不清

7.您在采取這種避孕方法前有沒有在“知情同意書”上簽名？ 1）簽過 2）沒有簽過 3）記不清

8.采取這種避孕方法后您接受過計劃生育技術人員的隨訪服務嗎？ 1）沒有 2）接受過（具體隨訪服務內容）

9.您在使用這種避孕方法后有什么不適嗎？有沒有得到及時處理的？ 1）沒有不適 2）得到及時處理 3）沒有得到及時處理

10.近5年來，您有沒有參加過生殖道感染查治服務，結果如何？

1）沒有 2）有,健康 3）有,查出疾病及時治療 4）有,查出疾病沒有治療

11.您接受過哪些計劃生育技術服務？

1）避孕方法的知情選擇 2）隨訪服務 3）孕前優生指導 4）生殖道感染防治（婦女病檢查）5）如有其他，請您說出來

12.您是否領取了獨生子女父母光榮證？ 1）是 2）否 3)其它（子女超齡等）

13.近5年來您的家庭是否得到了下列獎勵和優惠？

1）獨生子女父母獎勵金（獨生子女保險金）2）計劃生育獎勵扶助金

3）計劃生育特別扶助金 4）計劃生育公益金 5）其他（請注明）

14.據您了解，近幾年來本地計劃生育工作過程中有沒有下列情況？ 1）破壞或扣押群眾財產、限制群眾人身自由

2）因當事人違反計劃生育規定而株連其親友、鄰居及其它群眾 3）強制要求“一環二扎” 4）亂收費、亂罰款

5）有人違反計劃生育規定而未受到處理

6）沒有或不清楚

15.您接受過本地計劃生育服務站的服務嗎？您對本地計劃生育服務站的評價如何？ 1）沒接受過 2）好 3）一般 4）不好（請注明）

16.您對本地的人口和計劃生育工作滿意嗎？

1）滿意

2）基本滿意 3）不滿意

4）說不清

回答結束后，說一聲謝謝！

第二篇：計劃生育入戶調查問卷

入戶調查問卷

1、您知道懷孕前夫婦雙方要進行優生健康檢查嗎（在哪里檢查，檢查哪些項目）？

知道主要包括優勝健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學檢查、風險評估、咨詢指導、、早孕及妊娠結局追蹤隨訪等19項。

2、您知道已婚夫婦要簽訂誠信計生合同嗎？

3、醫院或診所允許鑒定胎兒性別嗎？

4、您知道哪些計劃生育獎勵優惠政策？（專項調查兩戶家庭）

①獨生子女父母每月不低于10元的獎勵費；②二女節育戶4000元獎勵費；③新農保中由各級政府代繳保險或提高保險標準；④新農合中由政府代繳參合金；⑤升學加分；⑥獎勵扶助；⑦特別扶助；⑧少生快富；⑨獨女戶1000元獎勵； ⑩其他： 如：危房改造、征地補償、國債沼氣、招工照顧等。

5、您知道到外地打工經商需要辦理計劃生育證明嗎（婚育證明）？知道

6、您知道這兒有計劃生育粗暴執法、亂收費、亂罰款行為嗎？沒有

7、您認為村里是否有關生育、處罰、獎勵的信息及時真實的公開？及時真實

8、您對本地人口計劃生育工作滿意嗎？滿意

第三篇：扶貧入戶調查問卷

問卷編碼：

尊敬的朋友：

您好！感謝您認真協助完成這份問卷！

本調查問卷目的是結合黨的群眾路線教育實踐活動，深入農村基層了解的一些基本情況，僅供調研參考，不記名，不作為對任何黨員個人評價或獎懲的依據，請您根據實際情況和真實感受選擇、填寫。

謝謝！

農村調查問卷

調查地點： 神池縣 鄉（鎮）村（居委會）調查時間： 2014年 月 日

一、基本信息

1.戶主姓名： 家庭人口數： 具體分類：勞動人口： 老年人口（66周歲以上）： 長期病患人口： 學齡人口： 其他： 2.性別：①男 ②女

3.您今年 周歲 ①20歲以下 ②21-35 ③36-50 ④51-65 ⑤66歲以上

4.您的民族：①漢族 ②回族 ③滿族 ④維吾爾族 ⑤蒙古族 ⑥其他（注明）5.您的文化程度：

①不識字或識字很少 ②小學 ③初中 ④高中/職高/中專 ⑤大專/本科 ⑥碩士及以上 6.您的政治面貌是：①黨員 ②非黨 7.您的社會關系：（兄弟姐妹）①有 ②無 如果“有”，是否有居住在城鎮地區的 ①有 ②無 從事哪些行業

8.勞動技能：①有 ②無 如有請說明：

9.您的興趣特長是：①有 ②無 如有請說明：

10.請問您的家里是否從事家畜養殖？①是 ②否 10.1如果從事養殖，請問您家養殖的項目是什么？

①豬牛羊等大型傳統牲畜 ②雞鴨等傳統家禽 ③其他物種，請補充

10.2如果您養殖的是豬牛羊等大型傳統牲畜，請問您飼養的目的是為了①改善生活（養牛為種田，養豬為過年）②增加收入（育肥后進行交易買賣）11.您參加的合作組織情況（如養殖合作社）：①有 ②無

合作社規模： 組織類型：

參加的時間 年 人員規模： 經濟收入規模： 萬元 12.您有無打工經歷：①有 ②無 從事的行業是 從事

打工的地點是①本市 ②本省 ③外省 打工的時間①不足1年 ②1-3年 ③3年以上 請問您打工的年收入是： 元

13.您主要通過什么途徑了解和掌握信息？（最多請選3項）

①電視；②報紙雜志；③廣播；④電腦網絡；⑤親戚、朋友或鄰居；⑥集鎮市場販銷人員；⑦合作團體或協會；⑧政府傳達；⑨都沒有

二、家庭經濟狀況

1.主要經濟來源：

種植面積： 畝 常種作物是： 年純收入： 元林地面積： 畝 林業作物是： 年純收入： 元養殖業種類： 數量規模是： 年純收入： 元其他經營： 年純收入： 元家庭年純收入合計： 元 人均年純收入： 元

2.經濟條件及財產狀況

住房類型： 面積： 人均面積： 生活家電、設施： 生產設備、機具： 基本設施供應情況：水：①有 ②無 如果“有”，請問您日常生活用水是屬于哪種 ①自來水 ②機井水 ③自打井水 ④其他 電：①有 ②無

電視（廣播）①有 ②無 電話（手機）：①有 ②無 電腦（寬帶）：①有 ②無

所受幫扶、資助情況： 所受補貼情況：

3.消費支出

上年您家庭的總支出為 元

對村委干部： 對政策制度：

第四篇：計劃生育調查問卷

計劃生育調查問卷

1.您的年齡:（18歲以下、65歲以上居民不調查）

A、□ 18-29歲B、□ 30-39歲C、□ 40-49歲D、□ 50歲以上

2.您的性別： □ 男□ 女

3.您的生育意愿？

A、□一個男孩B、□一個女孩C、□一個男孩、一個女孩D、□只生一個，男孩女孩無所謂

4.您認為生育兩個或兩個以上孩子的原因是什么？

A、□一個孩子有風險

B、□想要男孩：①.□缺少勞動力 ②.□養兒防老③.□傳宗接代

C、□想要女孩：①.□缺少女孩②.□女孩體貼人

D、□其他原因：_______________________________________

5.您認為依法可以生育二胎而放棄生育的原因？

A、□經濟負擔重B、□不想受孩子拖累，沒有精力

C、□今后社會保障體系逐步健全，無后顧之憂D、□可以獲得獎勵E、□其他：

6．您贊成下列可生育二胎的哪些規定？

A、□第一個子女為病殘兒，不能成長為正常勞動力，醫學上認為可以再生育的B、□婚后不孕，符合《中華人民共和國收養法》規定收養一 個子女后病愈懷孕的C、□夫妻雙方均屬全國一千萬人口以下少數民族的D、□夫妻雙方均為歸國華僑的E、□夫妻雙方均為獨生子女的F、□再婚夫妻一方已有一個子女，另一方未生育過的 J、□其他情形：

7.您認為再婚夫妻有下列哪種情形可以再生育一胎：

A、□一方再婚前合法生育兩個子女，另一方未生育過的B、□雙方再婚前各生育過一個子女，再婚后雙方均為獨生子女的C、□雙方再婚前各生育過一個子女，離婚后子女由前配偶撫養，再婚后家庭無子女的D、□其他情形：_____________________________________

8.您認為下列哪種情形下夫妻可以再生育一胎：

A、□一方為烈士的獨生子女B、□二等乙級以上殘廢軍人只有一個子女的C、□雙方都是獨生子女D、□其他情形________

9．您認為計劃生育技術服務所需費用由誰負擔合理？

A、□職工由單位在職工的福利費或者福利基金中支付，農民和城鎮其他人員由計生委從計劃生育專項資金中支付

B、□不區分職工、農民和其他人員，費用全部由縣級以上人口和計劃生育行政部門從計劃生育專項資金中支付

10.為了優生優育，您贊成立法規定婚前檢查嗎？ A、□贊成B、□不贊成11.您是否通過B超或者其他技術方法進行過胎兒性別鑒定？ A、□是B、□否

12．您贊成將現行計劃生育整體目標考核辦法嗎？您有其他更切實的建議或辦法嗎？

A、□贊成，理由：B、□不贊成，理由：

C、□其他方式：

13、您通過何種途徑獲得避孕藥具？

A、□計生人員送藥具上門B、□到社區/計生衛生服務站免費領取

14.您所在的村委會有專門的人員負責流動人口的計劃生育管理工作嗎？ □有□沒有

15.您所在的單位有專門人員負責計劃生育管理工作或有計劃生育協會嗎？□有□沒有

16.您看過人口與計劃生育法律法規嗎？□看過□沒看過

17.您認為計劃生育管理工作包括流動人口計劃生育管理服務哪些方面需要改進？ C、□到藥具零售點購買D、□其他_____________

第五篇：寬帶、電話調查問卷

XXXX服務調查

問卷編號：被訪者電話：

親愛的XX學校同學，您好！感謝您抽出寶貴的時間來完成這份關于XX服務的調查問卷。這

份問卷主要涉及用戶對XX服務的認識，使用情況。我們采用無記名調查方式，不會泄露您的信息。耽誤您幾分鐘時間，謝謝您的合作支持！

>> 用 戶 信 息 <<

（請根據自身情況，在以下各選項前打勾）

性別：□男□女

年級：□大一□大二□大三□大四

>> 基 本 問 題 <<

1、請選擇現在您手機所使用的通訊運營商

□移動□聯通□電信

2、請選擇現在您寬帶所使用的通訊運營商

□移動□聯通□電信□不使用

3、您現在一個月交納多少通訊費用（含手機卡和寬帶）

□0-30□30-60□60-90□90以上

4、您每月使用多少手機流量

□0-150M□150-300M□300-500M□500M以上

5、您每月使用多長時間寬帶

□0-100小時□100-200小時□200小時以上□不使用

6、您每月使用多長時間WLAN

□0-50小時□50-100小時□100小時以上□不使用

7、WLAN和手機流量你會先選哪一個

□WLAN□手機流量□無所謂

8、為什么您不選擇XX寬帶

□價格高□網速慢□套餐不合理□不了解

9、如果XX僅三天時間推出優惠兩款融合套餐，您會怎么選擇

A、原價66/月，現價46/月，套餐包含（3G卡送10M寬帶+WLAN）：

300條短信、500M手機流量、200小時有限寬帶、100小時WLAN、□感興趣，會辦理□不感興趣□其它

B、原價90/月，現價60/月，套餐包含（3G卡送10M寬帶+WLAN）：

300條短信、1GB手機流量、300小時有限寬帶、100小時WLAN、□感興趣，會辦理□不感興趣□其它

>> 開 放 式 問 題 <<

請您對XX提出意見和建議：

工作人員填寫

樓棟號：宿舍號：調查者：日期：