第一篇：醫療案例主持詞

醫療案例警示教育大會主持詞

近年來，醫療糾紛頻頻發生，醫患關系日益緊張。不斷曝光的醫療問題似乎把“白衣天使”推到了風口浪尖。那么如何減少醫療差錯的發生呢。今天，我們在此召開警示教育大會。以案例的形式展現給大家。希望大家能夠以此為戒，提高自我保護意識的同時，防患于未然，避免醫療糾紛的發生，重塑白衣天使的良好形象。

一、接醫囑是我們護士每天都在干的工作，那么口頭醫囑什么時候才執行呢？請看小品《醫囑**》。

這是發生在某鄉鎮衛生院的一個小案例。

數小時后，護士突然想起這個患者，去看病人時悲劇發生了。

不幸發生了，醫生，護士在爭執著，推脫著責任。

請各位發表看法，說說在診療和護理過程中存在哪些問題？

二、護理工作是一個嚴謹求實的學科，不要為了一時的方便而造成終生的悔恨，而口頭醫囑也只能在搶救過程中執行。好，下面同樣是三個典型的案例，由ICU護士為我們講述，大家仔細聽聽這三個案例中您又發現了什么問題。

是啊，護士的工作是繁忙的，瑣碎的，在如此的大環境下，如何做到提高護理質量。無差錯發生呢？那就是用我們的愛心，耐心，細心與責任心去對待工作，不斷提高業務水平，時刻保持慎獨的精神。三、一根止血帶，由于護士的不細心會造成病人截肢嗎？請聽案例《一根止血帶》

四、婦產科是一個專科性比較強的學科，如果專業技術不達標，同樣會出現護理差錯。下面就有請婦產科護士為我們講述發生她們身邊一個真實的案例。

五、護理這項工作的確比別的學科需要更多的細心與責任心，不得一點馬虎，得過且過的態度工作遲早會出現差錯。希望大家不要抱有僥幸心理，養成嚴謹的工作態度。

內分泌科對胰島素泵的使用比較多，在這之中又能發生什么差錯呢，有請內分泌護士給我們講述她帶來的案例。

六，護士“五不交接中”提到病情交代不清不交接，那么護士在發現泵沒有正常啟動后，沒有及時與上班人員問清，而是私自選擇調節泵，造成病人低血糖休克。所以，在護理工作中，一定要按照各種制度嚴格執行。缺少任一一項造成的后果都不堪設想。

護理文件書是法律的重要依據。在實際工作中，護理人員法律意識欠缺，護理記錄不及時、不完整的現象普遍存在。下面有請普外科的護士給我們講一個關于護理文件書寫的真實案例。七、十月份，我們身邊多了很多可愛的實習學生，她們幫我們承擔了很多護理工作。那么，作為帶教老師，您是否盡心交給你帶教的學生呢？那么你在帶教中又發現過什么問題嗎？有請腎內科護士給我們講述一根體溫表的故事。

八、下面兩個案例是發生在醫療過程中的故事，我們將以小話劇的形式展現給大家

案例一

案例二

以上是我們今天所展示的所有案例。醫療差錯與事故的發生都有一定的必然原因，醫療質量與安全管理的提高也是用患者生命和健康代價換來的，每發生一個醫療差錯事故的案例，需要我們加倍珍惜，從中找出有用的信息，起到舉一反三的警示作用，以較少健康與生命的損失。

第二篇：醫療安全教育案例

醫療安全教育

通過對醫療過失之產后大出血的學習，提高對產后大出血的認識

案例1、2003年3月22日上午11時左右，產婦郭亞梅因預產期臨近到被告處待產。后經檢查，院方提出實行剖宮產手術。1l時30分左右郭亞梅被送入手術室，13時左右醫護人員送出一女嬰(即原告王秋瑤)。13時30分被告告知郭亞梅的丈夫(即原告王燦)及家屬郭因宮縮乏力，出血較多，需要輸血，令其即刻前往廣漢市人民醫院血庫與隨后趕來的被告醫護人員一起取回“A”型血兩袋共計400CC送到被告處。14時10左右，被告又告知原告王燦，郭因子宮收縮乏力，持續出血不止院方正在全力搶救；如經搶救仍不能止血，將行子宮切除術，同時拿出手術單要求家屬簽字。原告王燦按被告要求簽字后感到事態嚴重，要求被告如實告知郭的詳細情況并提出轉院救治的要求，但被告拒絕告知更多詳細情況，對原告提出的轉院請求也置之不理。15時10左右，被告再次告知原告郭還需要輸血，原告再次前往廣漢市人民醫院血庫取回400CC全血。16時30左右，郭被送回病房。據被告稱：郭的出血已止住，未做子宮切除術。主治醫生還說：“生小孩自古就是這樣，?有命喝雞湯，無命見閻王?。”術后的郭亞梅面色蒼白，四肢冰涼并一直喊冷。18時30左右，郭大聲喊痛，并發出慘叫，而特護及值班醫生說“是術后麻醉消失、子宮收縮產生的疼痛，屬正常情況”，但郭仍慘叫呻吟不止；19時50左右，原告王燦及家屬發現郭已停止呻吟，雙眼緊閉，變得非常安靜，告之特護，特護卻講是不是睡著了?但原告及家屬大聲呼喊名字，拍打臉部郭仍無反應。經原告王燦及家屬催促，被告急忙對郭實施搶救，并第三次要求原告王燦到廣漢市人民醫院血庫取回200CC全血，但為時已晚，22時左右，被告宣告郭亞梅已死亡。為查明死因和事實真相，原告王燦及家屬要求被告封存了郭亞梅的病歷，并委托四川華西法醫學鑒定中心進行了尸體解剖，結論為剖腹產后大出血，失血性休克死亡。

經審理查明：2003年3月22日上午11時產婦郭亞梅因孕、下腹不規則疼痛入住廣漢市計劃生育指導站金雁醫院待產。入院查休：一般情況好、營養中等、步入病房。皮膚無出血點。內科查體無異常情況。入院診斷：宮內活胎，羊水過少，胎兒宮內窘迫。中午12時45分在持硬麻下行剖宮手術。13時分娩出一女嬰(即原告王秋瑤，新生兒娩出時青紫窒息，經清理呼吸道、吸氧等處理后好轉。新生兒娩出時產婦突然煩躁不安，呼吸急促，口唇發紫，疑為“羊水栓塞”，立即吸氧、靜注地塞米松、低右后好轉。胎盤胎膜娩出欠完整，輕度粘連，清理宮腔后發現子宮軟，收縮乏力，給予催產素、益母草、米索前列醇等處理。14時3分院方告知家屬：產婦宮縮乏力，若繼續大出血，壓迫止血無效，為搶救產婦生命，必要時可能切除子宮，產婦丈夫王燦簽字表示同意。經以上處理仍無好轉，子宮收縮乏力，遂用7號絲線“8”字縫合子宮滲血面，熱鹽紗持續按摸子宮，長紗條填塞宮腔，雙側子宮動脈上行支縫扎，后出血減少，病人神志清楚，血壓穩定在14．7／8-9．4KPa，尿量350ml，術中輸血 800ml，代血漿500ml，5％碳酸氫納250ml，手術于16時結束。術后診斷：

1、宮內活胎，已剖宮產一足月成熟女活嬰。

2、剖宮產術后宮縮乏力，大出血。

3、羊水栓塞?16時50產婦被送回病房．給予特級護理，繼續補液，持續按壓宮底，陰道出血少，病人神志清楚。19時45產婦突然神志不清，呼之不應，BP0／0Kpa，立即胸外心臟按壓，人工呼吸，升壓藥、輸血200ml等處理，產婦仍神志不清，搶救至22時30，產婦各種反射消失，呼吸、心跳停止，院方向家屬交待產婦臨床死亡。

尸解報告：結合臨床診治經過，郭亞梅的死亡原因為剖腹產術后大出血、失血性休克死亡。

2003年9月9日，德陽市醫學會作出醫療事故鑒定結論，認定“金雁醫院對產婦郭亞梅剖腹產后觀察不力，未及時發現失血性休克，其違規過失行為構成一級甲等醫療事故，金雁醫院對產婦死亡負主要責任。” 案例

2、“進產房時一切正常，而且孩子還是順產，為何她就死了？”仇春紅的丈夫呂文強總是不停地在嘴里念叨著。今年33歲的仇春紅是萊西市沽河辦事處呂家莊村人。7月15日上午，仇春紅已經懷孕41周零3天了，在丈夫的陪同下，她住進了萊西市第二人民醫院婦產科。

當天下午4時，注射過催產針的仇春紅出現了子宮收縮，進入產房。5時30分許，產房里走出一名護士，通知在外面等候的呂文強：“生了一個女嬰，是順產。”據當時在場的另一位親屬描述，呂文強聽到這個消息很興奮，不停地拍著巴掌。但醫生提醒：孩子出生時有些缺氧。為避免以后出現問題，呂文強帶著女嬰到3樓吸氧。

19時 50分，3樓的護士突然通知呂文強：仇春紅大出血！急忙趕到產房的呂文強被醫生擋在了門外，醫生下達了病危通知書，稱仇春紅產后大出血。醫生要求呂文強帶錢前往萊西血站取血。當晚，一共從萊西血站取血5次。但最終于7月 16日0時30分許，醫院宣布仇春紅死亡，死因是“羊水栓塞導致多臟器功能衰竭”。

從手術記錄上記者看到，直到病人死亡之后，依然沒有找到出血點，仇春紅的子宮在搶救時做了切除。據了解，青島市尸檢中心已派人于 7月17日下午趕赴萊西，對死者進行了尸體解剖。萊西市衛生局于事發當天下午，對死者病歷進行了封存。病人家屬表示要通過法律途徑解決這起醫療糾紛。

2004年7月22日，青島市醫學會接受青島市衛生局的委托，對這起醫療糾紛進行了醫療事故鑒定。2004年 10月 22日，青島市醫學會組成的專家鑒定組作出了鑒定結果：萊西市第二人民醫院在產婦生產后出血時，對產后出血量估計不足，搶救措施不力，補液、用藥欠妥當，輸血不及時，最終導致孕婦多臟器功能衰竭死亡。病例屬于一級甲等醫療事故，醫院方面承擔主要責任。

案例

3、產婦和其丈夫都是石家莊人，來張家口市宣化區以做小本生意為生，產婦名叫高為敬。據產婦丈夫劉現光介紹，今年4月6日，懷孕36周的妻子感到不適，來到宣化河北北方學院第二附屬醫院(下簡稱二附院)婦產科就醫。當天下午4時20分左右，其妻子生下了雙胞胎男嬰。但是，妻子產后出血不止，從4時20分到6時，不足兩個小時的時間里，出血量達700多毫升，血壓也降至75/60)。但是，在此緊急情況下，負責醫生卻未采取有效的救治措施，而且，在5時到6時之間一個小時的時間里，患者家屬劉現光竟然連一個醫生也找不到，原因是醫生們正在交接班。

劉現光告訴記者，直到當晚7時，醫院才著手進行搶救，9時30分，醫院采取了切除子宮手術。在患者從下午4時20分生產到晚上9時30分實施手術的5個多小時的時間里，病例記載高為敬失血量達1100多毫升，醫院卻沒有給其輸過一滴血。4月7日凌晨6時多，高為敬因搶救無效死亡。對于高為敬的死亡，宣化二附院的死亡診斷為，多臟器功能衰竭、彌散性血管內凝血、遲發型羊水栓塞等。

劉現光介紹，妻子去世后，他將宣化二附院告上了法庭，張家口市中級人民法院委托當地醫學會做了此起醫療事故糾紛的技術鑒定。張家口市醫學會鑒定認為，宣化二附院存在對產婦出血原因診斷不明確、輸血不及時、搶救不得力、病歷記錄欠規范的過失行為。根據病例涂片，鑒定結論認為二附院診斷遲發型羊水栓塞的依據不足。認為，高為敬的死是因產后大出血、失血性休克、彌散性血管內凝血、多器官功能衰竭所致，醫學會分析認為，產婦的死亡與二附院及有關醫務人員的醫療過失行為有一定的因果關系，其中二附院及有關醫務人員過失行為起主要作用，產婦自身因素起次要作用。鑒定結論認為，該病例屬于一級甲等醫療事故，醫院承擔主要責任。

案例4、4月15日晚，懷胎足月的李林桃感覺肚子疼，家人將她送到了百靈廟鎮達茂旗婦幼保健所。“醫院為我妻子做了檢查后，一切都很正常，可以正常分娩。我心里還很踏實，畢竟這是正規醫院，醫療條件也好，妻子的體質也不錯，我想不會出什么事兒的。”李林桃的丈夫胡海龍回憶說。

然而事與愿違，4月16日10時，李林桃被推進產房，接下來的生產并沒有像預料的那樣順利，后來醫生決定做剖腹產。手術中，李林桃出現大出血，進入病危狀態。

接下來發生的事情更是讓他們想像不到。“折騰到下午2時左右，醫院要我們交血液費用時，我們才知道醫院和達茂旗儲血庫都沒有與產婦血型一致的血液，要從包頭市中心血站調運。由于情況危急，我們要求抽自己家人的血液，但是醫院以?根據規定不允許私自采血?為由，一直沒有得到該醫院負責人的同意。由于包頭市中心血站距離達茂旗有一定的距離，血液第一次輸進病人體內時，已經是3個小時以后了，即當天下午5時多。第二次血液調來沒有多久，大概是18時左右，我們被告知孩子和大人都沒有保住……”

4月17日，事件發生的第二天，在達茂旗衛生局的牽頭下，醫院相關的負責人、醫務人員和達茂旗儲血庫工作人員以及李林桃家屬召開了協調會。無疑，李林桃母嬰死亡的原因成為了焦點問題。

據達茂旗婦幼保健所主治大夫王秀珍介紹，4月16日凌晨2時20分，孕婦入院時，宮縮得厲害。11時多，醫護人員發現有子宮破裂的先兆，于是決定馬上對她進行剖腹產手術。手術當中出現大出血，需要輸血卻沒有血源，產婦失血休克，致使其多個器官衰竭而死亡。

一位參與救治的大夫描述了另一個細節：“4月16日15時，我接到田所長的電話后，去了手術室，當時產婦處于麻醉狀態，正在等血液到來，血壓基本沒有了，心跳很微弱，17時多終于從包頭市中心血站送來了1000毫升血液，輸血后，產婦有了血壓，等到第二次血液送來時，產婦呼吸心跳已經停止。” 從各方面的觀點看，李林桃母嬰死亡的原因主要是由于沒有及時輸血所致。那么，作為負擔達茂旗供血任務的儲血庫當時為什么沒血液呢？據了解，包頭市各旗縣區醫療機構的儲備用血采用由旗縣區設立的儲血庫報送儲用血計劃，包頭市中心血站采集、配送的方式。達茂旗血庫設在達茂旗醫院，不但為本地醫療供血，而且還擔負周圍地區的供血任務。

達茂旗婦幼保健所副所長郝萬曙給記者介紹說：“李林桃做手術的前一天，達茂旗醫院實施的一例手術將儲血庫的儲備血用完了，還未補充血液。”

據了解，4月16日14時左右，達茂旗婦幼保健所急需用血，在儲血庫無血的情況下只能從包頭市中心血站調血，而一般情況下，包頭市到達茂旗百靈廟鎮開車最快需要3個小時左右(途中有限速路段)，在這樣緊迫的情況下，當地醫療部門為何不能進行現場緊急采血呢？

這樣的疑問當時在現場的李林桃的親屬們也提出過。“由于情況危急，我們要求抽自己家人的血，但是沒有得到該醫院負責人的同意。由于包頭市中心血站距離達茂旗有一定的距離，我們很擔心產婦的安危，于是打電話找來了達茂旗一位旗委副書記，但是院方領導依然沒有同意現場采血。”

對于當時因何未能實施緊急采血的問題，醫院和儲血庫都顯得非常無奈。據達茂旗儲血庫負責人介紹，4月16日14時多，他們接到達茂旗婦幼保健所用血電話，于是馬上向包頭市中心血站調血液。同時他介紹，達茂旗儲血庫只有儲血和供血功能，根據相關法律，儲血庫不允許采血。

而達茂旗婦幼保健所一位負責人也說了他們的苦衷：“4月16日13時20分左右，產科說上午的產婦需要手術，急需用血，我便和達茂旗儲血庫索要血液。我們一直在催促他們盡快送來血液，而且我們醫院也沒有采血資質，按照規定不允許私自采血，在情況危急的時刻，我請示了包頭市中心血站，征求可否自采血，但是得到的答案是否定的。等了一會兒，我們再次進行了請示。但是最終因為血液采集后的加工條件要求非常高，況且醫院沒有采血的設備，所以沒有能夠采集血液。”

對于這樣的解釋，胡海龍極為不滿：“住院的孕婦在生產時什么意外情況都可能發生，對于我妻子的手術，醫院應該在術前就備好定量的血液，防止意外發生。” 6月20日，包頭市醫學會醫療事故技術鑒定辦公室的5名專家根據《醫療事故處理條例》和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》、《醫療事故分級標準(試行)》相關規定，得出結論，一致認定此病例已經構成一級甲等醫療事故，由院方承擔主要責任。

第三篇：醫療質量管理案例

管理案例

醫療質量安全 想得多不如做得好

2014-08-18 15:41:26 | 來源:健康報 | 分享

8月14日，北京市醫管局半年工作會召開，醫療質量安全被定為下半年8項重點工作之一。一提到醫療質量安全管理，相信所有醫院管理者都會有一籮筐的實踐與想法。可在醫院質量安全管理中，不少醫院的很多問題卻又都常年存在、反復出現。首都醫科大學附屬北京同仁醫院的管理實踐提示我們，保證醫療質量安全，所需要的并不是什么高深的技術或理論，而是在找準問題、抓住重點的前提下，開動腦筋、化繁為簡、全員行動、常抓不懈。還需要，醫院管理者有心、用心，傾情傾力，既做好積極引導，又參與其中。

感性發動 理性鋪路

首都醫科大學附屬北京同仁醫院院長 伍冀湘

到底哪條路徑、哪個方法，才最適合一家醫院管理的實際，實施下去才能達到質量效益最大化？作出這樣的決策，需要眼光、需要魄力，更需要對醫院特點和實際問題的分析、剖析和把握。

2012年我從安貞醫院調入同仁醫院任院長。這是兩所都非常頂尖而又特色鮮明的醫院，接診的都是來自全國各地的疑難雜癥病人。但是由于學科特色，以眼科、耳鼻喉科為特色的同仁醫院，其醫療風險遠遠低于以心血管科疾病治療為特色的安貞醫院。但是，死亡率和病死率低，并不代表醫療質量和安全管理的完美無瑕。

仔細觀察就可以發現，在同仁醫院，完整的醫療質量管理體系在醫院內部還不夠健全。一些低級錯誤在醫院時有發生，醫務人員的預防性意識薄弱。比如，在一些醫療糾紛發生后，大家往往只關注法院、醫調委、第三方醫療鑒定機構的意見，從自身流程、醫療制度落實、醫療風險防范上找問題卻做得不夠。這就會導致這樣的問題，手術很完美，卻在后續護理治療中出了意外；手術難度不大，各個治療環節都認為自己沒問題，可接受手術的年輕媽媽走了，留下一個不到1歲的孩子和破碎的家庭。

我是院長，長期從事臨床工作，各類生死見得多了，可對病人這樣的死感到羞愧，對血的教訓不能得到汲取甚至連責任的源頭都找不到而感到十分悲傷和不解。面對一個個因病需要修復的生命，面對醫院高速運轉的環節和流程，我時刻不能放下的是，我們的醫院管理能產出高質量的醫療服務嗎？面對病人的信任，能做到問心無愧嗎？面對這樣的拷問，我總是非常感性，并常常在感性的引導下去想這樣一個問題：醫療質量與安全本應是醫院發展的基石，如果一家醫院不能保證病人的安全，存在的意義又在哪里？

抓醫療質量，抓病人安全，工作千頭萬緒。各種管理理論，各種實操指南，可以給你指出很多路徑，提示很多方法。對醫療質量安全的提升，這些路徑和方法，一定都沒有問題，都會大有幫助。但到底哪條路徑、哪個方法，才最適合一家醫院管理的實際，實施下去才能達到質量效益最大化，這樣的決策需要眼光、需要魄力，更需要對醫院特點和實際問題的分析、剖析和把握。

醫院一方面應積極樹立好的典型，另一方面要敢于暴露問題。尤其是，在面對問題的時候，醫院管理者應鼓勵大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。

為強化醫務人員的患者安全理念，從2013年11月25日起，同仁醫院開始了為期一個月的醫療質量和安全活動。醫院專門成立了病案專項整治活動領導小組。

在醫療質量和醫療安全月第一周中，全院共有60個臨床醫技和行政科室上報了學習討論時間和計劃、醫療大組長名單和主治醫師查房時間。與此同時，各臨床醫技科室開展醫療質量與安全大討論。主題活動以發現問題、分析缺陷、持續改進為主要目的，檢查的結果進行全院公示，并納入科室及個人年終考核。

進入2014年，“同仁醫院醫療質量安全年”活動拉開了大幕，至今已走過了大半年的時光，在這段時間里，我們以臨床過程的關鍵環節為重點，以提高醫療質量和安全為中心。通過目標管理，細化臨床過程，加強病案專項整治力度，提高科室醫療質量安全意識和管理水平，提升醫務人員參與質量安全的氛圍，持續改進醫療質量、提高效率。

活動中，醫院一方面積極樹立好的典型，另一方面敢于暴露問題。尤其是，在面對問題的時候，鼓勵大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。

以臨床病例討論會為例，雖然圍繞的僅僅是一個病例或是一類疾病，但是在多個學科一起回顧、總結、分析與討論的時候，它展現的卻是醫院對每一位患者的關注，對醫療質量全過程的重視。大家從一些具體的病例中尋找自身存在的問題，涉及到學術、管理方方面面。會前查閱、學習大量資料的過程，充滿了正能量，洋溢著“生動活潑，百家爭鳴”的學術氛圍。

在每次的討論會上，大家都爭搶發言機會，一旦有機會發言，很多人就不自覺地成了“麥霸”，原定兩個小時的會，往往被延長為3個小時、4個小時，甚至更長。這種深入的交流與探討，讓每一名參與者都能獲益匪淺。

截至8月初，醫院臨床病例討論會已經開展了7次，每次我都會參加。作為院長，我參與的目的并不是為了“督戰”，而是真心與大家一起學習、一起成長。更是通過自身的參與告訴全院員工，我的關注點是質量安全。其實，院長的參與，就是要樹起一個標桿，提醒大家抓質量安全是每一個人的事，誰都不能、不應臵身事外。還希望這樣的質量安全活動，不能做成半年、一年的活動，而是能夠將臨床病歷討論會做成國家繼續教育項目，成為研究生與進修生的必修課，本科生的選修課，進而為更多青年醫生的培養和成長鋪路搭橋。

除了臨床病例討論之外，我們還開展了院領導督導查房、醫療大組長制度等一系列活動，旨在通過全員參與，提高全員醫療質量和醫療安全意識，打造最安全的醫院，成為安全性高、服務性好、學術性強的綜合醫院。

感 悟

醫院質量與安全管理不是一蹴而就的事情，降低死亡率或保持低死亡率，需要從竭盡全力挽救一個個瀕危的生命入手。數據指標是抽象的，面對一個個生命，面對一雙雙渴求活著的眼睛，作為醫生難免會有戰戰兢兢、如履薄冰的感覺。這時的醫生雖很理性，但同時也會為感性所支配。

因此，為保證質量安全，醫院管理者不僅要看重各種“接地氣”的醫療質量和安全制度與規范，更要用這些科學的制度和規范，鋪就一條保障生命安全的通道，探索出適合醫院特點的醫療風險評估、防范體系，打造一種深入人心、自覺遵守并執行的醫療質量安全文化。

直面缺陷 細鑄質量安全鏈

首都醫科大學附屬北京同仁醫院副院長 王 宇

隨著醫學科學進步和醫療技術發展，專科越分越細，這就容易導致綜合服務過程中，會有一些醫療服務流程上的缺陷,挑戰醫院醫療質量與安全的神經。那么，如何確保醫療質量與安全，讓醫務人員有強烈的安全意識并能從容應對和化解復雜多樣的風險呢？

最有效果的是臨床病例討論

醫務人員怎樣才能時刻將醫療質量與安全記在心上？對此，我們嘗試了很多不同的方式，例如臨床病例討論會、院領導督導查房、醫療大組長制度等。這些制度確實帶來了好的效果，其中一個數據很說明問題，就是上半年醫院低風險病人死亡率為零。但是，眾多舉措中，最有效果的是臨床病例討論會。

其實，臨床病例討論作為醫療管理的核心制度，在醫院并不鮮見，但能將其作為一項常態工作堅持下來，卻很不容易，也不多見。我院的病例討論屬于院級大討論，旨在“規范診療、改進流程、完善機制、防范風險、保障安全”。傳統臨床病例討論，主要從學術角度關注疾病的診斷和治療。而從醫院層面組織的臨床病例討論會，則不僅局限于學術討論，更是將醫療管理、科研、教學等融入其中。

在病例選擇方面，我們不回避敏感問題，不僅選擇疑難、罕見病例，還會選擇既往糾紛、死亡病例。通過對特殊病例診療過程的分析，不僅提高對疾病的認知水平和處臵能力，更重要的是發現診療常規、工作流程、醫院管理制度等方面存在的缺陷和問題，加以探討并制定改進方案。

從2014年1月至今，像這樣的全院大規模的病例討論會，醫院已經舉辦了7次。醫務人員認為結合一個個鮮活的、發生在自己身邊的病例，通過主題演講、討論爭鳴等方式得出的經驗與教訓，記得更牢固，也更有利于醫療質量與安全的持續改進。

堅決叫停各自為戰

為什么各級醫院都在抓醫療質量安全管理，但是患者安全系數還不如期望的那樣高？

我認為，最根本原因是管理各自為戰。每個科室都有自我管理的一套，科室間相互融合的少，缺少互相銜接的那一環，極易發生扯皮、不作為等現象。

前段時間，醫院急診科連續接診兩名腹部閉合性外傷患者，但均因患者傷情不明確，出現了多個科室均及時會診，但患者卻沒能及時上臺手術的問題。對此，醫院經過臨床病例討論后，院級層面作出了規定：針對腹部閉合性外傷患者，在未能明確損傷部位和手術科室時，急診給予必要檢查和處理后，由普外科收住院并進一步觀察救治。

其實，經過8個多月的實踐，我們發現，最容易發生問題的地方并不是單純的技術環節，更多的是各科室、醫護等的配合問題，特別是在醫療環境與醫患關系緊張的今天，有時醫生、科室怕擔責任，怕麻煩。因此，醫院特別強調“不能簡單地推卸，要一切以患者的安全為重”。也正是在全院上下反思缺陷，轉變觀念的氛圍中，我們由點及面地梳理出了許多曾經被忽視的質量安全問題，并以制度的形式加以固化，包括完善診療規范、改進救治流程、加強風險評估、完善機制等。

建立全員參與機制

在質量管理結構上，我們對質量管理部門進行了梳理與調整。將原來質量控制部和客戶服務部兩大質量管理部門，調整為醫務處、護理部、感控處、醫保辦、門診部5大質量管理部門。

之前的質控部和客服部在業務上有很多交叉，且由于質控部負責醫療質量督導與管理、客服部負責糾紛處理，二者易出現脫鉤甚至矛盾。改變后的5大部門，如有糾紛，各部門自己處理。這就在不同醫療管理區域形成了一個預防糾紛、質量控制、解決糾紛的持續改進閉環，也有利于各部分在處理糾紛過程中找出自己的問題。

在質量管理過程中，安插人員負責各環節檢查點。以前，只有醫療質量監督部門對科室進行檢查，臨床科室并沒有質量控制人員。如果一線人員有問題，反映問題的渠道并不通暢。為此，我們建立了幾支隊伍：住院總醫師隊伍、醫療組長隊伍、門診組長隊伍、感控專員、醫保專員等，在很大程度上實現了醫療質量安全管理的全員參與，讓各級層級的人有任務、有目標，也打造了醫療質量安全防控的網底與節點。（本報記者姚常房 李新萍 通訊員宮小飛整理）

第四篇：點評醫療投融資案例

璞信投資王廣英：點評醫療投融資案例

在全球化時代，任何產業都需要考慮和研究全球趨勢，并順應世界潮流。相對中國其他產業，中國醫療產業對外開放度不夠，外資對中國醫療產業的參與度不足。基于世界潮流和中國現實，主動去整合全球資源并帶動中國產業發展，是真正有全球眼光和能力的領導者應該實施的戰略舉措。

境外收購

案例：

復星收購ESS：2014 年10月16日，復星國際公告，復星旗下的葡萄牙保險Fidelidade，通過競爭性收購投標，以每股5.01歐元、總計約4.6億歐元（約5.9億美 元）的報價，成功收購葡萄牙醫療保健服務商EspíritoSantoSaúde-SGPS，SA（簡稱“ESS”）96.07%的股權。據悉，這是迄今 為止復星在海外醫療健康領域的最大單筆投資。ESS是葡萄牙領先的私立醫院集團之一，旗下設有里斯本最大的私立醫院之一HospitaldaLuz，另外 還擁有7家醫院、7家診所和2家養老機構，并托管1家公立醫院。截至2013年底，ESS總收入達3.74億歐元，稅息折舊及攤銷前利潤（EBITDA）為5900萬歐元。復星表示，隨著Fidelidade收購葡萄牙醫療保健服務商ESS的圓滿完成，將與其健康保險業務在收入和成本控制、產品差異化及議 價能力等方面形成更加密切的協同，這將為Fidelidade和ESS繼續鞏固加強各自的市場領先地位形成強大有力的支持。

恒大境外收購和整合：2013 年底，恒大與哈佛大學攜手成立恒大哈佛基因科學研究院，準備進行深層次的生命科學研究。2014年9月，有消息稱恒大于當月10日收購了韓國原辰整形外 科，成立“恒大原辰醫學美容醫院”，歸入恒大集團旗下恒大健康產業集團，并已開始進行人員招聘。2014年12月23日，恒大聯合新傳媒集團控股有限公司公告，恒大以總代價9.5億港元收購楊受成產業控股持有的新傳媒集團約 6.48億股股份，占新傳媒已發行股份總數約74.99%。恒大表示，要約完成后將探索其他業務或投資機會，包括但不限于可能投資中國的整容手術、美容及 保健相關業務，且有可能在中國設立一家整形外科醫院。2015年2月27日，恒大地產公告，公司完成收購新傳媒74.99%的股份，接下來將啟動強制要約 收購程序，并擬將新傳媒更名為恒大健康產業有限公司。

點評：

復 星是一家有著全球視野和雄心的民營投資財團，其傳統業務包括鋼鐵、地產、醫藥等。近年，復星的整體發展戰略和業務經錘煉，令人耳目一新地提出“保險+投 資”雙輪驅動理念、“中國動力嫁接全球資源”模式，以及以醫院為核心的大健康戰略。基于復星醫藥、地產及保險等業務板塊都比較強的整體業務體系，而這些業 務板塊將從不同產業角度對復星的醫院投資產生戰略協同和支持效應，復星高調喊出以醫院為大健康戰略核心、未來收購100家醫療機構的目標。基于復星的整體 全球資源嫁接中國動力戰略，其旗下葡萄牙保險公司收購葡萄牙醫療保健服務商，應不僅是在葡萄牙域內保險和醫療的協同發展，也會一定程度上對中國境內醫療事 業發展形成戰略呼應和支持。

恒大集團有著強大地產基因，近年已開始多元化投資和發展，其投資領域包括體育、快速消費 品、農牧業等。與其體育產業投資手法類似，恒大集團進入健康產業投資，找準切入口、高舉高打，瞄準的是國內市場，卻優先啟動整合國際資源并從資本層面做好 準備。恒大健康目前剛剛布局，但從其開局首筆和恒大一貫投資作風來看，未來應會在境內有大動作，姑且待之。

與中國其 他開放度比較高的產業相比，中國醫療產業對外開放度差，在整體投資理念、管控模式、運營效率以及部分醫學技術領域等方面，與國外先進模式和醫院實體比還有 較大差距。在被動等待外部醫療產業資源進入中國之同時，主動出擊整合國際醫療資源，符合中國產業走出去、引進來的潮流，更有利于為中國醫療產業有效嫁接國 外先進經驗的良好基因。

跨境合作：內引外聯

案例：

輸 送病人至國外：2014年9月2日，泰康人壽正式宣布與美國約翰霍普金斯醫院建立國際轉診綠色通道。約翰霍普金斯大學醫學院院長Paul Rothman表示：“現在約翰霍普金斯20%床位是供國際病人使用。我們有一個非常好的國際病人轉診機制和團隊，協助從國外到這個醫院來看病的病人。我 們也考慮，在中國建立這樣一個病人轉診機制，能夠為中國的病人提供高水平的醫療服務。”泰康掌門人陳東升表示，不限于中國病人轉診，“我希望在和約翰霍普 金斯在??教學、醫療和科研上進行更深入的合作。”

引入國際資源并面向國際提供服務：2014年9月7日，深圳前海 中天克成投資公司與世界頂級腫瘤醫療機構法國居里研究所在深圳洲際酒店簽署合作協議，深圳前海中天克成公司擬籌資30億，將法國居里研究所引入深圳前海，為中國及亞洲腫瘤患者提供世界頂級腫瘤治療及服務。居里研究所目前是歐洲最大的腫瘤治療和研究機構，下屬一個歐洲最大的腫瘤研究中心和兩個世界頂級的腫瘤 專科醫院。雙方在合作協議中約定，深圳居里（法國）國際腫瘤治療康復中心將與法國居里研究所合作，成立居里研究所亞洲分院。法國居里研究所將把該所在醫院 管理流程、腫瘤治療方面的先進技術、手段和研究成果移植到中國，并以深圳居里（法國）國際腫瘤治療康復中心為基地，開展更加廣泛和深入的臨床研究和轉化醫 學研究和應用，使得深圳居里（法國）國際腫瘤治療康復中心躋身世界腫瘤醫療業前五強。該項目規劃期望立足深圳，輻射港澳、中東及東南亞地區，打造屬于深圳 的國際醫療品牌。為更好吸引國際患者，該中心會考慮從東南亞英語國家護士學校招募人員，并建立海外市場營銷團隊。

點評：

在 全球化的今天，資金和人都可以在全球快捷流動。只要境內外醫療資源不均衡，特別是境外如果有比境內更好的醫療診治和服務，境內有流動能力和醫療需求的個 人，就必然會有流向境外醫療資源的趨勢。如果境內醫療水平和服務不能很快相應提高，境外醫療旅游的潮流，應會像境外購置地產一樣，逐漸風行。境內產業和資 本層面已表現出了對于跨國高端醫療需求的關注。僅2014年，就有包括環球佳平、盛諾一家、沃迪康等三家跨國醫療服務機構完成融資，其中紅杉資本連續投資 環球佳平和盛諾一家。

有關研究報告顯示，2013全球醫療健康旅游產業規模約為4386億美元，約占全球旅游產 業經濟總體規模的14%；而中國目前海外醫療旅游行業的市值應該在10個億以內，未來市場深度據相關人士測算在600億元左右。在早期，一些西方發達國家 憑借先進的醫療技術，吸引了眾多以重病診療為旅行目的的患者。而今人們的觀念已經改變，以輕醫療結合觀光、游玩等目的于一體的醫療旅游模式正占據越來越大 的比重。泰國、韓國、新加坡和印度等亞洲國家都在努力發展國際旅游醫療產業。為有效應對此潮流，境內產業機構一方面應合理適時引入境外醫療資源滿足境內需 求，另一方面，境內產業機構可更多地參與國際資源整合，如復星收購ESS、人壽收購康健、泰康國際轉診綠色通道等，以及面向國際需求更直接地在境內設立國 際旅游醫療服務機構并與國際保險公司對接。深圳居里（法國）國際腫瘤治療康復中心是境內打造國際旅游服務的良好嘗試。筆者理解北京等地亦有類似項目籌建。此類項目的出現應在幫助中國醫療產業與國際接軌方面發揮重要作用。

臺灣背景合作

案例：

長 庚醫院在大陸：長庚醫院是臺塑企業創辦人王永慶為紀念其父親王長庚所創辦的醫院，是臺灣醫學中心級大型醫院，為臺灣最具經營績效、規模最大之醫院。長庚醫 院目前在大陸投資有兩所醫院，廈門長庚醫院和北京清華長庚醫院。廈門長庚醫院成立于2008年5月，系臺塑集團與廈門海滄公用事業發展有限公司共同投資興 建，總投資約13億元人民幣。北京清華長庚醫院是由臺塑關系企業和臺灣長庚紀念醫院捐建、支援，清華大學與北京市共同管理的大型綜合性公立醫院。北京清華 長庚醫院座落于北京市昌平區天通苑地區，占地面積94800平方米，總建筑面積22.5萬平方米，總規劃床位1500床，一期開設1000張床位，于 2014年11月28日開業。清華長庚醫院總投資約20億，其中臺塑集團捐資10億。清華長庚醫院雖由清華大學與北京市共同管理，但全面引進和借鑒臺灣長 庚紀念醫院的管理模式，實行理事會領導下的院長負責制，建立醫管分工合治的現代醫院管理體制，雖剛剛開業，其管理模式已受到業內廣泛關注。

明 基醫院：臺灣明基友達集團主業為信息產業，但在大陸投資的明基醫院（南京和蘇州），受到了廣泛關注和贊譽。南京明基醫院由臺灣明基友達集團依據三級醫院標 準投資建立，占地600畝，全部工程分為三期，其中一期投資約16億元，主要以開展普通醫療與特需醫療服務為目標，建成1500床。由第三方研究機構發布 的2013中國民營醫院競爭力百強排行榜中，南京明基醫院位列第7名。蘇州明基醫院一期總投資13億元，占地200畝，設計床位數1500張。借鑒南京明 基醫院的前期籌建、運營、管理等經驗，剛開業滿一年的蘇州明基醫院有望青出于藍。明基掌門人李焜耀對健康界說：“蘇州明基醫院的發展就比南京明基醫院要快 一倍，南京明基醫院6年做到的水平，蘇州明基醫院可能2年或者3年一定做得到。這表明了過去幾年辦醫院的經驗有吸收內化成為我們的能力。” 點評：

臺灣地區醫療產業的發展經驗值得大陸學習和借鑒。臺灣的社會醫療保障體制是目前與大陸最接近的模式。從宏觀政策角度，臺灣健保制度建立后，經過一系列改革，有效革除了看病貴、醫生積極性低、紅包回扣泛濫等問題，臺灣醫療體制較好地實現了醫療服務的公平性，其運行效率甚至超過德法等傳統社會醫療保障國家，醫療 服務質量也獲得臺灣居民的肯定。從微觀角度，長庚醫院的出現，起到了鯰魚效應，積極促進了臺灣醫療產業的整體革新。臺灣經過20年改革，從公立醫院為主逐 步轉變為公立私立醫院并存發展，長庚醫院更是成長為私立超級醫院集團，為大陸同業提供了生動的改革和發展路徑借鑒。

對 臺灣醫療行業進軍大陸，中央政府給予區別于一般外資的特別優惠政策，可以讓臺資優于一般外資先期進入大陸醫療市場，如：在一般外資僅可在少數省市設立獨資 醫院的當下，臺資在內地設立獨資醫院的地域范圍已擴大到全國地級以上城市。鑒于臺灣地區醫療產業本身對大陸的重要借鑒意義、同文同種同胞的良好溝通以及大 陸對臺灣的優惠政策，與大陸一般外資醫院發展緩慢形成對比，臺資背景醫院在大陸相對活躍。除前文列舉的長庚醫院和明基醫院，在大陸已投資和將投資的比較受 關注的臺資醫院還有湖南旺旺醫院、上海禾新醫院、浦東華山醫院、東莞臺心醫院、福建嚴復紀念醫院、臺灣美兆集團的體檢連鎖機構、臺灣聯翔集團的眼科連鎖醫 院等。而大陸與臺資的合作不只限于醫院合建方面，還包括各種軟性的合作及管理服務等，臺灣背景的醫院高管人員亦受到各類非公立醫療機構的歡迎。可以期待臺 灣醫療產業及臺資繼續在大陸醫療產業發展過程中發揮異于一般外資的重要作用。

香港背景合作

案例：

香 港大學深圳醫院：香港大學深圳醫院是由深圳市政府全額投資、并引進香港大學現代化管理模式的大型綜合性公立醫院。該醫院總投資約40億元，占地面積 19.2萬平方米，總建筑面積36.7萬平方米，全部投入使用后，開放床位近2000張，日均門診量8000~10000人次。該醫院于2012年7月1 日起試運營。據有關媒體和網站文章，該醫院經營不善，虧損嚴重，管理混亂，前景堪憂。

點評：

港大深圳醫院是個特例，應非香港醫療產業或資本與大陸對接整合的典型代表，如：香港企業家吳鎮明先生投資興建的汕頭潮南民生醫院，從單體醫院運營層面還是比 較成功的。港大深圳醫院案例目前比較暗淡的前景，只是在一定程度上說明了沒有頂級本地大學的支持、缺少大量本土化醫療人才、沒有精巧的PPP合作細化安 排、對至關重要的合作團隊評估和把握不足，表面上看起來很美的結合卻會日漸生惡。

香港醫療體系下，公立醫院為主要服 務提供者，并較好實現了醫療保障的公平、可及和全面性。香港醫療產業發展亦有值得大陸學習和借鑒之處。與對待臺資一樣，大陸亦給予香港超過一般外資的醫療 產業準入政策。但香港醫療產業整體體量相對較小，且其產業現狀是公立醫院為主，導致香港參與大陸醫療產業的基礎和動力不足，無法和臺灣同日而語。

但香港對大陸而言，更重要的是國際金融中心，這是香港有別于臺灣之處。鑒于此，香港已有漸成中國醫療產業國際證券化中心之勢，如：中國人壽入主香港醫療上市 公司、恒大收購香港上市公司并擬將主業改為健康產業方向、鳳凰醫療已在香港IPO、鵬愛醫療和和美醫療在香港IPO排隊，并預期今年會有更多大陸背景醫療 企業申請香港掛牌上市。另外，亦有較多產業資本將香港作為整合國際資源投資大陸醫療產業的重要平臺和橋梁，如北京新里程腫瘤醫院籌建過程即展示了此種運作 思路。鑒于香港資本市場的開放性和國際地位，香港可以在中國醫療產業整合國內產業資源、打通國際資本通道并進而整合國際醫療資源方面，發揮重要的平臺和橋 頭堡作用。

來源：健康界

第五篇：刑事醫療案例

刑事醫療過失探微--從一個案例說起：林東茂，東吳大學法律系教授

一、案例

這是臺灣桃園地方法院一項判決的事實背景[1]：

「病患因為腎臟結石就診，同意接受對比劑（顯影劑）的注射。護士先讓病患填寫同意書（說明書），病患在說明書的一欄「其他過敏病史」打勾，而且表示曾有身體過敏反應。護士詢問後，得知病患對食物或藥物過敏，但沒有進一步徵詢醫師，即對病患注射對比劑。病患因對比劑過敏，休克死亡。」 桃園地院判決護士業務過失致死，處有期徒刑一年，緩刑三年。

醫界有人不同意這個判決，認為注射對比劑而發生過敏性休克的機率極低，約等於飛機失事的可能性。病患死亡是意外，護士應該無罪。並以「雙效原則」為由，認為醫療行為兼具正面與負面效應，負面效應既然無可避免，刑事司法即不應該介入失敗的醫療[2]。

本文認為，針對護士的過失責任，雙效原則不是合理的說法。病患的死亡不是意外，護士既然已經知道病患有過敏病史，就應該具有特殊的認知，必須徵詢醫師的意見，然後再採取進一步的檢查措施。不這麼做，等於製造病患的生命上不受容許的風險，等於違反小心謹慎的護士該有的注意義務，所以有過失。

二、醫療糾紛與刑事訴訟

基本上，失敗的醫療才會發生糾紛。醫療糾紛走上刑事訴訟，是所有醫療人員的痛，因為必須耗掉許多時間與精神在這無謂的糾纏上。雖然很多情況下，即使被起訴，也多無罪判決，或雖有罪但宣告緩刑[3]（如本案），可是已經不勝疲憊，或蒙上陰影。所以，不要以刑法手段去對待醫療糾紛，是醫療人員的共同心聲。醫療糾紛的增多，是人民權利意識抬頭的必然結果。各個領域的工作者都面臨越來越多的訴訟糾纏，不只是醫療人員。警察在處理民眾糾紛、群眾事件、或追捕人犯時，也往往挨告。警察可能被攻擊，承受身體與生命的風險，除此之外，刑事訴訟的風險也很高。教師也面臨越來越多的訴訟威脅，學生的自主意識越高，教師就越是可能挨告。尤其是教育政策上全面禁止對於學生懲戒，教師可能動輒得咎。

依照醫界常見的說法，比起日本與美國，臺灣醫師因醫療糾紛而遭到刑事追訴的機率明顯很高[4]。即使所述為真，這裡面的「法律社會學」的現象，還要進一步觀察。

如果前述醫界的說法為真，發生醫療糾紛之後，臺灣的病患或家屬偏好刑事訴訟。我們還應當追問，是不是我們的醫療理賠遠比美國或日本為少？病患家屬在得到滿意的醫療理賠之後，是否還會執意提告？醫療糾紛發生的原因是什麼？如果病患或家屬覺得醫師已經盡心盡力，還會執意提告嗎？如果醫療上已經針對侵入性治療的相關重要事項加以說明，病患已經清楚內容並簽字同意，還會執意提告嗎？這些問題，還需要進一步瞭解。

刑事訴訟是很被動的，如果沒有人提告，檢察官不會自找麻煩，找案件來辦。刑法上的過失定義很含糊，只要有一點過失，就是過失。現實上有死亡或傷害的結果，而且醫療人員確有過失的嫌疑，一旦有人提告，檢察機關即不能置之不理。司法實務上，檢察官要做成不起訴處分比較麻煩，因為無罪的理由要寫得很清楚，要對於自己的法律見解具有不可動搖的篤定，否則案子會被聲請再議，而重新偵查。所以，比較可能的情況是，有成罪的可能性就會起訴。這當然是不對的。刑事訴訟法規定得很清楚，實施刑事訴訟程序的公務員，要對於被告有利或不利的情形一律注意。除了蒐集有罪證據之外，檢察官也必須針對有利於被告的情形加以注意，例如：是否正當防衛、是否緊急避難，是否欠缺不法意識，是否欠缺期待可能性，等等。不該讓難以定罪的案件進入審判程序，否則，不但浪費司法資源，也等於製造當事人的災難。遺憾的是，司法現實上，檢察官並沒有嚴肅考慮這一點。甚至有媒體披露，有某檢察長表示，應該給被告教訓，所以鼓勵起訴。這樣的起訴，暗夜問心，能平安否？

三、醫療過失全面除罪化？

醫療糾紛全面的除罪化，是不可能的。因為確實有輕率（重大過失）而發生醫療糾紛的情形。例如：手術後，紗布或手術刀留在病患體內；剖腹生產時應該注射麻醉劑，竟然錯打止血劑，產婦因而死亡[5]；產後應該開給子宮收縮的藥，卻開給降血壓的藥；拿錯血袋輸錯血，等等。醫師或護士重大的違反醫療常規，只要稍稍注意，就不會發生錯誤，但卻出錯了，而且也導致嚴重後果。對於這些案例，如果刑法不能介入，那麼整體的過失犯罪就必須全部廢除了。

醫療上所能主張的，應該是要求比照運動比賽來處理醫療過失。運動比賽提供較大的社會利益，所以我們容忍運動員所能製造的危險範疇比較廣。在被容許的危險範圍內，一切死傷結果一概與這個危險無關，所以沒有過失。F1方程式賽車、拳擊比賽、跆拳比賽、足球比賽、棒球比賽、啦啦隊的疊羅漢與拋接人體，等等，都有相當高的危險，但這些危險都被社會容許。既然被容許，所以得到如下結論：「F1方程式賽車擦撞對手，導致死亡，沒有過失。拳擊手打死對手，沒有過失。投手的觸身球導致打者受傷，沒有過失。足球比賽剷球動作把對手的腳骨踢斷，沒有過失。啦啦隊拋接失敗，有人因而跌地頸椎折斷，隊友並無過失。」前述的這類運動，除非有明顯的惡意，否則運動員遭受傷害甚至死亡，沒有人會提告，檢察官也不會主動偵辦。

我們對於運動員如此寬厚，對於製造更大利益的救護車，又更為寬厚了。基本上，一旦發生車禍，我們不會譴責執行勤務的救護車。除非有明顯的過失，例如：救護車闖紅燈不減速，或者是還有避讓的餘地卻不避讓，而發生重大車禍。醫療行為所帶來的社會利益，不會少於運動競賽，與救護車制度相當。所以，我們對於醫療行為的危險，至少要與運動競賽的危險同等對待，甚至更寬厚的對待。醫界要努力呼籲的，應該是這一點，而不是全面的除罪化。如果全面除罪化，醫界將形同享有治外法權。

四、護士有無過失？

任何領域的過失，包括醫療過失、交通過失、產品瑕疵的過失，等等，都有共通的本質，有共通的判斷原則。駕駛人失神而追撞前車，與護士恍神而打錯藥劑，兩者的過失本質是一樣的。不同的，只是過失呈現出來的狀態。

過失是什麼？刑法只簡略規定過失的概念，那就是「行為人雖非故意，但按其情節，應注意，能注意，而不注意」。這就是一般所說的「違反注意義務」。依據這個概念定義，司法實務以及一般人多以為，只要違反注意義務，即有過失。但是，注意義務的違反，不能很精準的當作過失的判斷基礎。

舉一個例子說。喝酒開車或超速行駛，都違反法律上的規定，破壞注意義務，但是當駕駛人在十字路口與闖紅燈的駕駛人互撞，這個車禍是誰的過失造成的？應該是闖紅燈的司機。在這個案例，喝酒開車或超速行駛，都不是車禍可被歸咎的條件。法律禁止酒後開車，禁止超速，目的何在？應該是：「不要製造其他用路人的風險，駕駛人要保有正常的反應能力，並因此避免事故發生。」在這個案例，即使駕駛人沒有喝酒，沒有超速，遇上闖紅燈的司機，車禍照樣發生。這個車禍與法律的禁止目的並不相干，所以車禍只能歸咎闖紅燈的人。

我認為，在通常的情況下，注意義務的違反，可以當作過失的判準，但不能當作全面的判準。總之，刑法的規定只是一個思考的框架，在不少個案上，還要注意個案的特殊性，才能判斷周全。

所謂過失，還有其他常用的判準：結果發生的可認識性、結果發生的可預見性（日本學說的舊過失理論），結果的可避免性（日本學說的新過失理論），等等。依照客觀歸責理論，也可以恰當解釋過失的成立要件。客觀歸責理論的判斷步驟有三個：第一，行為是否製造不被容許的風險？第二，這個風險與結果的發生，是否因果流程的常態？第三，因果流程的實現，是否在法規範的禁止範疇之內？通常的情況下，客觀歸責理論判斷到第二個步驟，就可以回答有無過失。只有針對很少部分的案例，才會進入第三個步驟的判斷。

所有的判準都只能解釋比較明顯的過失案例，但遇上灰色的案例，有些判準就很難圓說。舉例而言，投手丟出觸身球，打者受傷，這個結果投手可能有認識，也能夠預見，因為即使最優秀的投手也無法讓每一球都隨心所欲的到位。如果採取結果的可認識性與可預見性，投手豈不成立過失傷害罪？但有人去追究投手嗎？所以，結果的可認識性，結果的可避免性，顯然不是優越的過失判準。觸身球的例子，依照客觀歸責理論，就可以輕鬆而且合理的解決。投手並無過失，因為沒有製造不被容許的風險。何以故？任何運動比賽都有程度不等的風險，但由於運動比賽提供比較大的社會利益，所以這些風險都被社會接納了。我們接納這些風險，意味接納可能相應而生的結果。這個結果就是球員可能受傷，裁判或觀眾也可能因賽事的進行而受傷。球員自己也知道，賽事的進行，不可避免的會有意料之中或意料之外的傷害。總之，運動員、裁判、觀眾以及社會人士都共同接受運動比賽所可能出現的傷害事故。假使不能接受運動傷害的發生，比賽就只能中規中矩的進行。如果真是如此，運動比賽就成了呆滯而且沒有意義的社會活動，可以取消不要了。

過失的定義及其理解，遠比許多人所想像的要難。我認為，過失的意義近乎「道」，道可道，非常道。過失的定義與理解，實在超乎語言與文字，我們都只是勉強去說它而已。所以，不能期許會有一個天衣無縫的說法或理論。理論的擁護者必須小心謹慎，說法者，無法可說，是名說法。

解釋上比較一致的看法是，由於意外或偶然所引起的結果，都不能歸咎特定的行為[6]。舉一個例子：「父親在公園裡扶持自己的小孩學騎單車，有年輕人滑直排輪，不慎撞到父親。父親的雙手從單車鬆開，小孩失去扶控，踩著單車搖晃衝出公園的窄門。窄門外即是車道，汽車駕駛人雖然依照速率開車，但發現小孩時，來不及煞車，直接撞擊，小孩當場死亡。」

父親的鬆手，根本不具有刑法的意義。這是單純的反射動作，沒有任何意思決定的成分，刑法不過問。滑直排輪的年輕人撞到父親，是小孩死亡的最初條件，兩者之間有因果關係，但不是重要的因果關係。因為整體的因果流程（碰撞父親，以致於小孩從窄門衝出，然後被路過的車子撞上）太不尋常。這種因果的發展太罕見，所以是偶然，不能歸咎年輕人。至於駕駛人，在「通常的情況下」可以主張信賴保護原則[7]，而沒有過失。不是所有的悲劇，都可以在刑法裡找回公道或正義。

接下來檢驗，案例中的護士有沒有過失？或反過來看，接受對比劑注射的病患，他的死亡是不是意外？

病患在檢查同意書上表示，他有「過敏的病史」，護士也詢問過，病患是否藥物過敏、食物過敏等等。如果護士進一步徵詢醫師，考慮更合適的檢查方法，或建議採用幾乎沒有副作用但健保不給付的顯影劑，或進一步瞭解病患是否體質特殊，那麼病患的死亡是否可以避免？同意書的意義是什麼，應該是為了清楚知道病患的身體狀況，決定檢查或醫療的策略，而不全然是為了取得病患的同意。病患表示自己有過敏的病史，醫療常規上是否可以忽略不管？病患的過敏病史，是否足使一個小心謹慎的醫療人員起疑，而必須更謹慎的應對？護士沒有小心求教於醫師，就施打顯影劑在病患身上，應該是違反了注意義務。除非病患有特殊體質（即使注射健保不給付的顯影劑，依然很可能死亡），否則病患的死亡不能認為是意外。護士不能為了醫療檢查或醫療流程的暢快，而忽略了醫療安全。同意書當然還有更普遍的目的：取得病患承諾（同意）。但是，必須注意，那是取得病患承諾「願意接受結果的發生」。願意接受器官摘除、願意接受截肢、願意接受侵入性的檢查（如照胃鏡）、願意接受結紮、願意接受化療所引起的身體不適，等等。總之，是願意接受入侵性治療的身體損傷。事實上，即使沒有同意書，醫師也可以因為「業務上正當行為」而不違法。在不少情況下，除了業務上正當行為之外，也可以同時主張（為病患）緊急避難，所以不違法。告知後同意，取得病患承諾，只不過是業務上正當行為的證明而已。本案例的病患，不會預知自己竟會死亡，更不會承諾注射顯影劑之後而死亡的結果。所以，這個同意書的簽署（承諾）不能排除護士的過失。

五、業務上的中性行為

本案例，護士能否主張業務上的中性行為，而不成立過失？

有許多社會活動，都可能帶有相當程度的危險，而不只是醫療行為。F1方程式賽車、拳擊比賽、棒球比賽、啦啦隊表演、蓋房子、交通警察取締違規駕駛、賣菜刀、賣汽油、賣農藥、賣速食（如麥當勞）、賣速食麵、賣蜜餞、開車，等等，都有正面效應，也都具有不同程度的生命與身體的危險。

任何一種方便，都隱含危機。我們既要種種隱含危險的活動，就不能苛責，凡是這類危險所引發的結果，都要讓行為人承擔過失責任。行為人買農藥之後，下毒殺人或自殺，農藥行老闆不會有罪。婦人買菜刀，回家殺了自己的老公，五金行老闆也不會有罪。消費者每餐吃麥當勞或速食麵，導致心血管疾病或肝臟嚴重受損，生產商無罪。所有這些行為，都可以主張「業務上的中性行為」，或主張信賴原則而不受處罰。

針對這個問題，客觀歸責理論提供了值得參考的思考素材。在可受容許的範疇裡，沒有過失。只有逾越了容許的界線，才有過失。通常的情況下，業者必須相信消費者會正常使用購買的商品，不去危害他人，也不會傷害自己。如果業者必須假設，消費者將以購買的商品傷害他人或自己，經濟交易勢必無法進行。提供生活上便利的速食，也都可能被取消。彼此信賴對方的理性，才能接納社會活動必要的危險。所以，在一般的情況下，「業務上的中性行為」沒有製造不受容許的危險。在這個可受容許的危險範圍裡，業者沒有過失。

但是，當特殊情況出現了，農藥行老闆或五金行老闆就必須提高警覺。例如：當一個婦人走進店裡，神情哀淒，用絕望而且怪異的語氣詢問：「什麼農藥最毒，喝下去最快死？」老闆就應該拒絕交易，否則就有過失。老闆不能信賴這個婦人買最毒的藥會拿去正常使用，不能主張「業務上的中性行為」而排除過失。同理，在店門口遭到老公毒打的婦人，殺氣騰騰走進五金行，要買一把銳利的鋼刀，店員應當出售這一把刀嗎？店員還可以信賴這把鋼刀是要回家殺雞用嗎？所謂「業務上的中性行為」，應該有例外。

本案例的護士，類似「業務上的中性行為」的例外。通常情況下，注射對比劑的風險在可受容許的範疇內，因為出現過敏性休克的機率與飛機失事相同。此外，護士必須信賴病患會誠實填寫同意書，並因而理解這類檢查的可能風險。可是，當病患已經表明他會藥物過敏，就已經發出了警訊；針對這個警訊，護士應該有特殊的認知。這情況猶如神情哀淒的婦人買最毒的農藥，藥店的老闆必須緩以待之，最上策則是不賣。這些警訊意味著，眼前是特殊的個案，必須特殊的處理。刑法所要過問的是這一點：為什麼不謹慎看待這個警訊？ 所有原則都有例外，一切都是動態的平衡，陰陽相濟。如果認為任何情況的賣農業、賣鋼刀、注射對比劑，等等，都是無害的，都不應該有刑法上的責任，恐怕有違事理，不是見道之言。

六、護士有無重大過失？

接下來要問，護士的過失，是重大過失（魯莽的過失，一種接近於間接故意的過失），還是一般過失？

刑法並沒有重大過失的規定，討論重大過失，對於過失犯罪的判斷沒有實務意義，只能當作量刑上的參考[8]。不過，如前文所說，醫療過失的全面除罪化並不可能，醫界應該努力的方向是，重大過失所引起的醫療糾紛才有刑事責任。所以從量刑參考上，從將來的立法政策參考上，重大過失卻有討論的價值。

針對某些犯罪類型，德國刑法上有重大過失（輕率Leichtfertigkeit）的規定。例如：刑法第345條第2項。這是關於公務員濫權執行處罰的規定。第345條第1項主要規定：「公務員職司自由刑、剝奪自由保安處分或行政機關命令的執行，依法不應執行，卻加以執行，處自由刑一年以上十年以下。」第345條第2項規定：「公務員如果輕率而執行，處一年以下自由刑或科罰金。」公務員知道執行處罰的要件並不存在，卻予以執行，是故意濫權。執行處罰的要件不存在，公務員連最基本的注意也沒有，就加以執行，就是輕率（重大過失）濫權。例如：連人別訊問也不作，錯把不相干的人加以拘禁。

除非侵害重大價值的法益（如生命），否則刑法不處罰過失的行為。但是，針對某些侵害行為，如前述的公務員濫權，處罰重大過失，可以使行為人找不到藉口逃避處罰。公務員不能辯解，因為工作太忙碌，所以眼花，所以擺了烏龍；不能主張由於是過失，並非故意濫權，所以不被處罰。重大過失的處罰規定，正如截堵的構成要件（Auffangstatbestand）[9]，有其攔截功能。躲掉了故意濫權的指控，也逃避不了重大過失濫權的責任。

德國刑法沒有重大過失的規定（即使是一般的過失，法條也不作規定）。重大過失的解釋，只能求之於實務判決或學說。文獻關於重大過失的理解，有兩種取向，其一，認為是特殊的不法內涵；其二，認為是特殊的罪責內涵。比較多數的意見，認為重大過失屬於不法構成要件。有一種折衷的看法，認為重大過失應該從不法內涵與罪責的交互關係去下判斷，但判斷重點仍然是不法內涵[10]。

所謂重大過失，有幾個大同小異的說法，例如：「輕率是一種高度的過失，重大的違反注意義務，特別是忽略損害發生的高度可能性。[11]」或例如：「輕率是一種高度危險的行為類型，行為人同時具有更高的主觀可非難性。[12]」又例如：「違反特別重要的注意義務。[13]」

重大過失的判斷，不能只考慮行為的客觀面（不法內涵），而忽略行為的社會意義。舉一個例子說。極速行駛有發生事故的高度可能性，飆車競速與救人送醫而飆車，都有發生事故的高度可能性。如果兩種情況的飆車都肇事傷人了，我們會認為兩者都是重大過失嗎？我們可能會說，飆車競速而發生事故是重大過失，救人而飆車不是重大過失。理由是什麼？因為飆車競速是沒有社會意義的舉動，救人送醫是具有社會意義的舉動。針對具有社會意義的舉動，我們有比較大的寬容；針對毫無意義的舉動，我們的評價比較嚴苛。

醫療行為具有高度的社會意義，我們的評價態度自然應該比較寬容。這也就是不能輕易對於一般的醫療過失加以處罰的理由。但是，重大的過失，粗魯的、明顯違反醫事常規的舉動，卻不能不過問。

案例中的護士，有無重大過失？一般的情況下，注射對比劑而出現過敏性休克，可能性非常低，大約只有飛機失事的機率。護士即使知道注射對比劑有一些風險，但基於經驗，她知道注射行為並不是「從事高度危險的行為類型」，她也沒有「忽略侵害發生的高度可能性」，所以，護士沒有重大過失。

案例中，護士已經得知病患有過敏的病史，我們的判斷是否不同，認為護士有重大過失？如果「過敏病史」或「藥物過敏」這類陳述在醫療上的意義含糊，過敏病史不代表注射對比劑之後休克死亡的機率明顯升高，那麼，護士所從事的也不是「從事高度危險的行為類型」，沒有「忽略侵害發生的高度可能性」。所以，護士知道了病患有過敏病史而依然注射對比劑，也沒有重大過失。

不過，是否重大過失，還要兼顧醫療常規。如果醫療常規嚴格指示，當發現病患有特殊狀況時（如自陳有過敏病史），必須更詳細檢查才能進行下一步的醫療處置，護士忽略了這項指示，即有重大過失。何以故？醫院的嚴格指示，意味紅色警戒，事關重大，代表醫護人員的高度注意義務。護士「違反特別重要的注意義務」，即為重大過失。如果醫院沒有這項嚴格指示，護士知道病患有過敏病史，逕行注射對比劑，就只是一般過失。

七、結語

醫療是雙面刃，可以排除病人的癥狀或疼痛，在一定的程度內治好疾病，但是醫療也有危險性。即使單純的用藥都有危險，更遑論侵入性的檢查或治療。醫療行為有其重要的社會利益，所以可能出現的危險，應該被寬厚的容忍與接納。不能讓每一個失敗的醫療都承擔刑法上的過失責任。由於意外所導致的失敗醫療，絕對不能歸咎醫師。由於一般的過失所形成的失敗醫療，也不能苛責醫護人員。病患及其家屬都必須接受，醫療上有很大的不確定性，正如必須接受醫師有其極限，有不少難治之癥是醫師們無能為力的。

醫療過失的全面除罪化，不是合理的主張。醫療上難免有重大的過失，例如：產婦準備開刀生產，應該注射麻醉劑，卻誤打肌肉鬆弛劑，產婦因而死亡。如果這類醫療上的重大過失沒有刑法責任，那麼其他領域的重大過失也很難有處罰的理由。如果醫療過失全面除罪化，醫師與護理人員將形同享有治外法權，這恐怕違反憲法上的平等權，也不合道理。

重大過失所引起的失敗醫療，才有刑法上的責任。醫界應該努力的方向是這個，而不是全面除罪化。法界所要努力的則是，如何正確的解釋重大過失？重大過失與普通過失可以清楚的切割嗎？這是刑法解釋學上的艱難問題。過失的本質，重大過失的範疇，都是難題。

重大過失的判斷，有一些基本的原則，那就是：「違反特別重要的注意義務」、「忽略侵害發生的高度可能性」、「從事高度危險的行為類型」。本案的護士並沒有重大過失，但是有一般的過失。注射對比劑可能引起的過敏性休克，機率很低，與遭到雷擊或飛機失事的機率一樣低。護士並沒有忽略侵害發生的高度可能性，注射對比劑也不是高度危險的行為類型，所以護士沒有重大過失。除非醫療上「嚴格指示」，當病患表明有過敏的經驗時，應該詳細徵詢醫師的意見才可注射對比劑，而護士竟然不顧，才因為違反「特別重要的注意義務」而有重大過失。至於護士有一般過失，應該難以爭辯。病人既已在同意書上表明有過敏病史，也口頭表示有藥物過敏的經驗，這意味著警訊已經出現。要求病患填寫同意書的目的，不應該只是為了獲得同意，而應該也是為了更清楚知道病患的身體狀況，排除可能發生的醫療危險。針對這種警訊，假設醫院沒有嚴格指示該怎麼處置，但是，一個小心謹慎的護士總該懷疑沒有進一步徵詢醫師的意見，難免會有醫療危險。護士放任這種危險發生，這個危險與病患死亡之間的因果流程不是嚴重的偏離常軌，所以有過失。

[1] 95(2006)年訴字第2722號判決。

[2] 王暉智，雙效原則 – 評臺灣桃園地方法院95訴字第2722號刑事判決，發表於臺北榮民總醫院五十週年院慶學術研討會，臺北醫法論壇，2009年4月18日，研討會文集，第1-16頁。

[3] 根據長庚大學醫學系林萍章教授的觀察，二十一世紀的最初四年，臺灣共有十五件刑事醫療訴訟的案件，十六位醫師被判決有罪，但皆獲得緩刑宣告或得易科罰金。參閱：林萍章，醫療常規與刑事責任，發表於臺北榮民總醫院五十週年院慶學術研討會，臺北醫法論壇，2009年4月18日，研討會文集，第45頁。[4] 林萍章教授前述文章的第58頁，對於美國、日本與臺灣的刑事醫療訴訟做了統計分析，提到： 「醫療糾紛刑事訴訟新案件發生率：臺灣遠大於美國、臺灣遠大於日本、日本遠大於美國。統計上，臺灣刑事訴訟新案件發生率顯著高於美日兩國。」

[5] 這事情發生於1998年6月29日的臺灣新竹。護士在手術房內抽取藥劑時，將止血劑誤為麻醉劑，注射於產婦的腰椎內，止血劑立即引起產婦的不適，因急性腦水腫合併腦疝形成，而死亡。相關判決：新竹地院89(2000)年訴字第4號；臺灣高等法院90(2001)年上訴字第3468號。

這種打錯針的案例並不少見。臺北土城的一家婦幼醫院也發生這類醫療事故。甲乙兩名護士在醫院裡各有職掌，甲負責麻醉，乙負責施打疫苗等護理工作。2002年11月26日，七個新生兒接受肝炎疫苗的注射後，呼吸衰竭陷入昏迷，一人死亡，其他六人受到程度不等的傷害及後遺癥。偵查發現，乙所施打的是「肌肉鬆弛劑」，而不是肝炎疫苗。乙從嬰兒房的冰箱裡取藥時，沒有按照「三讀五對」的標準程序，所以拿錯針劑。這種肌肉鬆弛劑不該出現在嬰兒房的冰箱裡，是甲數月前放入的。甲將肌肉鬆弛劑放入冰箱時，書寫警告標語，豎立在該藥品前。但是，這個標語在幾個月間被頻頻翻動，已經失去警告作用。相關判決：板橋地院92(2003)年矚訴字第1號；臺灣高等法院91(2003)年矚上訴字第1號。評論文獻：林鈺雄，第三人行為介入之因果關係及客觀歸責，臺灣本土法學，第79期，2006年2月，第13-31頁（上）；第80期，第21-40頁（下）。[6] 這在加重結果犯的判斷同樣適用。傷害致死罪的成立，必須行為人在客觀上能夠預見死亡的發生。如果死亡的發生是一種偶然，行為人無從預見，即不成立傷害致死罪，只成立傷害罪。最高法院97(2008)臺上3104：「刑法第十七條所謂行為人不能預見其結果之發生者，係指結果之發生出於客觀上之偶然，為行為人所不能預見者而言。」但是，最高法院的這個判決對於行為人不利。甲乙互毆，乙因為急性心肌梗塞而死亡，最高法院的這個判決仍認為傷害與死亡之間有相當因果關係，成立傷害致死罪。合理的回答應該是，不成立傷害致死罪。[7] 例外的情況，又當別論了。假如駕駛人行經公園的近處，發現路旁豎立一座警示牌語：「常有小孩嬉戲，請減速！」駕駛人不能主張已經依照規定速率開車，而是必須減速到隨時可以煞車，以免危及可能從公園竄出的小孩。

[8] 最高法院96(2007)臺上2200：「被告過失情節是否重大，係屬事實審量刑時應依職權審酌之事項，非屬犯罪構成要件之事實。」

[9] 截堵構成要件（Auffangstatbestand）的譯詞，林山田教授在很早以前就使用。主要是在他「經濟犯罪與經濟刑法」一書。關於刑法裡的重大過失，可以參閱：林山田，刑法通論，下冊，第10版，2008年，第173-175頁。

[10] Roxin, Strafrecht AT, I, 4.Aufl., 2006, § 24, Rn.87.(S.1094)[11] Tenckhoff, Die leichtfertige Herbeiführung qualifizierter Tatfolgen, ZStW 88(1976), S.911.[12] Volk, Reformüberlegungen zur Strafbarkeit der fahrl?ssigen K?rperverletzung im Stra?enverkehr, GA 1976, S.179.[13] Wegscheide, Zum Begriff der Leichtfertigkeit, ZStW 98(1986), S.653.