第一篇：分行29、9.30機房斷電事故調查報告

分行9.29/9.30中心機房斷電事故

調查報告

省分行信息技術管理部：

2011年9月29日12點50分及2011年9月30日8點10分，分行中心機房（以下簡稱機房）接連發生兩次斷電事故，造成郴州分行全轄所有業務分別中斷45分鐘、14分鐘。經調查，確定如下調查結果：

1、機房UPS系統為一主一備供電模式，其中UPS1（主機）異常，在主路輸入停止，電池放電完畢后自動切換旁路失敗，導致UPS2(備機)供電無法送至負載；

2、UPS電池損壞，其中UPS1電池幾乎完全失去功能，在輸入熔斷器燒壞后無法支持UPS繼續供電；

3、機房存在鼠患，在UPS輸入配電柜開關上發現老鼠尸體；

4、機房強電布線非常不規范，從機房配電柜至供電開關間布線凌亂；

5、9月29日斷電發生時，給機房供電的兩路市電其中一路變壓器掉了一相電，同時UPS1燒壞一個輸入熔斷器；

6、9月30日斷電系東方萬象工程師在未獲得我行人員許可的情況下對UPS1進行放電操作，導致與9月29日同樣原因的掉電事故。現將具體調查情況報告如下：

一、事故現場調查情況 1、9月29日中午12：51分，技術員發現機房斷電，網絡通訊中斷，同時發現UPS設備出現告警，UPS1整流器、逆變器指示燈為紅色，旁路與輸出指示燈均為綠色。UPS2整流器、逆變器、輸出指示燈均亮綠燈。立即通過電話與UPS維保商東方萬象技術員聯系,在維保商技術員的指導下，手動關停主機Q1（主路輸入）、Q4（旁路輸入）、Q5（輸出），開啟Q3（維修旁路），負載由UPS2提供電源，供電恢復。

技術員后來發現由電業局提供的國家電網機房專線輸入變壓器跌落保險掉了一相。2、9月29日19：00，UPS維保商東方萬象從武漢抵達現場檢修UPS主機，斷開UPS1電池開關，發現主輸入熔斷器損壞，其它元器件無異常，用導線臨時替換熔斷器（已損壞的），按順序閉合Q1、Q4、電池開關、啟動逆變，在Q5（此時為斷開狀態）輸入端測得正常電壓，設備運行正常。

9月30日凌晨4時左右，UPS維保商東方萬象工程師周勁松攜帶熔斷器配件。3、9月30日8：10分，東方萬象工程師姜國清、周勁松關UPS1電池開關、關Q1、Q4，更換保險，合Q1、Q4，測得電池浮充電壓404V，合電池開關，測得逆變后端電壓正常。合Q5，看顯示面板旁路電壓正常，斷Q3，啟動逆變，負載切換到主機，全部恢復正常工作模式，4、隨后，東方萬象工程師姜國清、周勁松在未征求同意的情況下，擅自做UPS1放電測試，斷開Q1，觀察電池電壓，發現電池電壓瞬間由406V掉至362V，欲合上Q1時發現負載已經掉電，于是立即斷開Q5，閉合Q3，發現負載仍然沒電。郴州分行技術人員發現UPS輸出配電柜三個施耐德20A單相空氣開關跳閘（分別為網絡機房、服務器機房、操作間供電開關），復位后機房負載恢復正常。

此時機房狀態為：UPS1的Q1、Q4、Q5開關斷開，Q3開關閉合，UPS2正常，機房負載由UPS2通過UPS1的維修旁路供給。

二、事故原因調查情況

2011年9月30日24點，管理部工程師梁承山與東方萬象負責人曾志雄抵達，進行事故原因調查。10月1日凌晨1點至4點，在主持下，對29日、30日發生的UPS故障現象及處理過程進行了仔細的回顧與分析。根據掌握的情況，在向省分行信息技術管理部匯報后，確定于10月1日晚對故障UPS進行全面檢修及故障排查。10月1日下午，經由省分行向總行申請了故障排查的窗口時間。

10月1日22：00，梁開始對設備進行故障排查檢修，過程如下： 1、22：00，測量三個跳閘的空氣開關輸出電流分別為：20A、13.5A、10:21A，開關下端接頭較松。判斷機房負載即將達到空氣開關容量上限，在電網出現波動時容易發生跳閘現象。

2、在UPS輸入配電柜備機輸入開關處發現死亡老鼠一只（取出后發現老鼠全身完全干枯），UPS輸出配電柜輸出開關及電纜上發現有其他老鼠死后留下的油污。

3、檢查跳閘空開后端沒有發現UPS電源插座接非計算機設備。

4、閉合UPS1的Q4開關，測UPS1的Q5（輸出）開關輸入端電壓為399V,401V,399V,50HZ（此時UPS1的Q1(主路輸入)、Q5（輸出）是斷開的，Q4（旁路輸入）、Q3（維修旁路）、電池開關是閉合的）。判斷UPS1的靜態旁路是導通的。

5、閉合UPS1的Q1開關，啟動逆變后，逆變正常，測Q5輸入端電壓為382V,383V,382V,50HZ。判斷UPS1的逆變正常。

6、23：00點報告省分行運行中心，主動關停網絡設備、前臵機。

7、斷開UPS輸入配電柜上的UPS1輸入開關M1，觀察電池在低負載（3A）情況下電壓下降非常明顯，之后斷開UPS1的電池開關，UPS1顯示面板顯示UPS1已經自動切換旁路，旁路輸出電壓為399、399、399V，經實際測量Q5輸入端電壓為12.45V、12.53V、12.85V（感應電壓，實際供電沒有通過靜態旁路送至Q5）。此時再測量Q4輸入端電壓為 402V、403V、397V，輸出端電壓為399V、402V、400V。證明UPS2供電正常，并已經到達UPS1的Q4，但是并沒有通過UPS1D 靜態旁路到達Q5。判斷UPS1自動切換旁路存在故障。

8、將供電恢復正常模式：備機為正常開機狀態，將主機Q1、Q4、Q3、Q5斷開，停機后按正常流程開機，此時機房供電模式恢復為正常狀態，測量UPS1的Q5輸出端電壓為382.2V、382.6V、382.2V。判斷UPS1逆變輸出正常。

9、斷開UPS輸入配電柜上的UPS1輸入開關M1，斷開電池開關（完全模擬事發時現場現象），UPS1面板顯示“電源1超限，UPS內部故障，負載切換故障（只顯示一次，再次查看即無此條報警）”，查看UPS1電壓狀態顯示：電源2電壓394V 397V 392V 負載電壓394V 397V 392V，實際測得Q5輸出端電壓為6V、7V、8V，Q4輸入端電壓為402V、402V、402V，輸出端電壓為402V、402V、402V。此時UPS1 的整流器指示燈、逆變器指示燈為紅色，旁路指示燈與輸出指示燈為綠色，同時三個施耐德20A的空氣開關跳閘。再次驗證UPS1的自動切旁路功能存在故障。

10、再次重復步驟9，得出同樣結果，此時可以確認UPS1的自動切旁路功能存在故障。

11、將供電恢復正常模式：備機為正常開機狀態，將主機Q1、Q4、Q3、Q5斷開，停機后按正常流程開機，此時機房供電模式恢復為正常狀態。

12、斷開UPS2的Q1開關（時間12：13），電池開始放電，隨后斷開UPS2電池開關，UPS2顯示自動切換為旁路，實際測得UPS2的Q5輸出電壓401V 401V 397V。判斷UPS2自動切換旁路正常。13、10月2日凌晨1：00，恢復正常供電模式，然后斷開UPS1的Q1開關、電池開關、Q5開關、Q4開關，閉合Q3開關，將供電模式恢復為UPS2的逆變輸出通過UPS1的維修旁路給機房供電。此時負載恢復供電。

14、啟動網絡設備、前臵機、測試網絡正常、前臵機通訊控件正常。

經過以上操作測試，確定是由于UPS1主機內部存在故障，導致UPS1自動切換旁路異常，UPS2供電無法通過UPS1靜態旁路向負載輸出，最終導致機房設備斷電。

三、應急處臵方案

由于郴州分行中心機房使用的UPS年限過長，全面維修所需的配件難以在短時間內備齊，維保商東方萬象公司無法確定對UPS1進行全面維修的時間。為降低郴州分行中心機房的動力風險，經省分行信息技術部領導的批準，省分行信息技術管理部梁承山工程師、東方萬象工程師、郴州分行信息技術部共同確定了將郴州分行中心機房UPS主備機互換的應急處理方案，由于UPS1的逆變輸出是正常的，將UPS主備機互換，可以達到UPS設備備份的應急目的，臨時提高機房供電安全系數。應急處理方案于2011年10月3日凌晨2時至6時實施。

（1）10月3日02：00開始，關閉所有負載，斷開負載的輸入開關。

（2）斷開UPS2的輸出開關Q5,斷開Q4，斷開電池開關和Q1。斷開UPS1的維修開關Q3。

（3）拆開UPS1與UPS2的輸入輸出接線的前擋板。（4）拆除UPS1輸出開關Q5輸出端導線連接頭，標記為“UPS總輸出”。

（5）拆除UPS2的主輸入Q1至靜態旁路Q2輸入端的連接線，用該導線將UPS1的主輸入端Q1與靜態旁路Q2輸入端按相同相序連接。

（6）將UPS1靜態旁路Q4輸入端導線連接頭拆除，按相同相序連接至UPS1輸出Q5輸出端。

（7）將UPS2輸出開關Q5輸出端導線連接頭拆除，按相同相序連接至UPS2靜態旁路Q4輸入端。

（8）將標記為“UPS總輸出”的導線連接頭按拆除前相同相序與UPS2Q5輸出端連接。

（9）將三個跳閘的施耐德20A單項空氣開關更換為施耐德32A單項空氣開關。

轉換后示意圖為：

確認改接正確后。合上UPS1與UPS2的輸入輸出接線的前面擋板，按照正常開機程序分別開啟現UPS1與UPS2，完成UPS1與UPS2的轉換工作。

全部轉換工作需在10月3日清晨6時前完成。

2、應急方案的實施過程

10月3日凌晨2點整，在向省分行運行中心匯報后，嚴格按實施方案逐步實施。

3、應急方案實施后的結果

10月3日04：40，應急方案實施完畢。現場進行UPS1、UPS2性能測試過程如下：（1）斷開UPS2市電輸入配電柜開關M2，再斷開電池開關，測量UPS2自動旁路轉換正常，負載由UPS1作為備機通過UPS2的靜態旁路輸出給負載；

（2）恢復UPS2正常狀態，此時UPS2作為主機正常供電，UPS1成功成為UPS2的備機。

（3）開啟網絡設備、前臵機。經現場測試： 特此報告。

二O一一年十月三日

第二篇：機房斷電應急措施

機房斷電應急方案

第一條：機房意外停電后，首先確定停電的范圍以及受影響的設備范圍。

第二條：確認停電的范圍為本公司或本機房，應立即聯系工機科電話匯報。估算電力可能恢復的時間，并通知直接上級。

第三條：如果確認停電的時間在1個小時內，可以在UPS正常供電的時間內，等到電力恢復。如果不能確認在2個小時內恢復供電，需及時到達現場。做好各設備的電源停電準備。在UPS供電達1.5個小時后，嚴格按操作手冊停掉存儲和各應用服務器的電源，最后停核心交換機和路由期。等待電力恢復，電力恢復供電后轉第七條執行。如果確認停電的范圍僅在于本機房電源故障，立即匯報給機房電源維護負責人。

第四條：機房維護負責人將掉電的電源柜總空開和分空開的狀態處于下電狀態。并向直接領導匯報，馬上聯系相關廠家，如有可能請廠家立即到現場支持。第五條：將掉電的所有的設備電源狀態處于下電狀態，以防止電源柜加電對設備的沖擊。

第六條：等各廠家和相關的人員到齊后，商議設備恢復時因注意的事項，并形成相關文檔。

第七條：電力室恢復供電后，先不要急于給電源柜加電，等待10—20 分鐘后，再開始給電源柜加電，以防止供電不穩或再次掉電。

第八條：供電正常后，確定設備處于下電狀態后，打開電力柜的總控開。第九條：根據設備加電順序，啟動分項空開。第十條：設備加電順序，網絡交換類設備正常后再給磁盤陣列柜加電，存儲狀態檢查正常后，啟動主機（以上各設備務必按操作手冊的啟動順序上電）。第十一條：設備啟動正常后，開始啟動數據庫。第十二條：數據庫啟動正常后，開始啟動中間件服務器。第十三條：中間件服務器正常后，啟動應用程序。

第十四條：機房設備進行全面點檢，確認所有設備運行和服務正常。

第三篇：分析核電站全廠斷電事故

第四章

分析核電站全廠斷電事故

4.1.全廠斷電事故過程中對反應堆各部件現象進行分析

全廠斷電事故中，由于主泵失去軸封冷卻水，主泵軸封處可能會出現泄漏。另一方面，根據相關研究分析，在事故進程的適當時刻對一回路實施減壓措施可以有效推遲事故進程和緩解事故后果。在上文所述基本事故進展的基礎上，就這兩種因素對其的影響定性地分析了4種可能的工況：

1.堆冷卻劑開始汽化時主泵軸密封處泄漏； 2.出現早期主泵軸封泄漏的全廠斷電事故；

3.堆芯出口溫度達650 ℃時穩壓器卸壓閥持續打開；

4.工況1基礎上，堆芯出口溫度達650 ℃時穩壓器卸壓閥持續打開。發生全廠斷電事故時，由于輔助給水系統無法啟動，二回路水逐漸被蒸干，隨后一回路因熱量無法帶出而升溫升壓。當堆芯區域的冷卻劑溫度逐漸達到飽和溫度，主泵軸封處出現泄漏。堆冷卻劑通過主泵軸封破口和穩壓器卸壓閥從一回路系統噴出，引起堆芯冷卻劑裝量的減少。由于泄漏流量不大，因此堆芯壓力仍會在穩壓器卸壓閥的設定壓力變化范圍維持一段時間。隨后堆芯壓力開始持續下降。冷卻劑持續從主泵軸封破口流出，堆芯水位下降，堆芯逐漸裸露、升溫，堆芯部件達到失效溫度后會形成熔碴下落。堆芯壓力逐漸降到安注箱開啟壓力，安注箱向堆芯注水，堆芯暫時得到冷卻。但由于壓力下降較慢，注水流量不大，而且有一部分通過主泵軸封破口直接流出，沒有形成對堆芯的再淹沒。隨后壓力殼內繼續熔碴的形成和遷移的過程，逐漸熔穿壓力容器下封頭。下封頭熔穿時，壓力容器內壓力值較低。

假設事故后10 m i n出現主泵軸封泄漏。之后由于此處的泄漏，冷卻即自破口處流出，一回路壓力持續下降，堆芯水位也迅速下降，很快堆芯就開始裸露。由于堆芯冷卻狀況的惡化，在衰變熱的作用下堆芯部件的溫度升高，達到失效溫度后形成熔碴下落。主泵軸封處的泄漏也使壓力容器內壓力迅速降低，使安注箱能在事故進程中投入使用，和第一種工況一樣，有一部分通過主泵軸封破口直接流出，沒有形成對堆芯的再淹沒，由于事故進程加快，最后下封頭較其他工況最早熔穿。

全廠斷電事故中，由于穩壓器卸壓閥不斷的開啟和關閉，一回路系統的冷卻劑不斷從卸壓閥噴出，堆芯水位下降，堆芯逐漸開始裸露，裸露部分的堆芯僅依靠水蒸氣冷卻。但水蒸氣不足以帶出裸露部分堆芯的衰變熱，這部分部件的溫度持續升高，使流出堆芯的蒸汽溫度升高。當流出堆芯的水蒸氣溫度達到650 ℃時，持續將穩壓器卸壓閥打開。之后，堆芯壓力快速下降到安注箱注水壓力，安注箱向堆芯注水。由于堆芯壓力下降較快，安注箱注水速度很快，堆芯水位上升，形成了對堆芯的重新淹沒。在這種情況下，能最大限度的延緩堆芯下封頭的失效。

發生全廠斷電后，主泵惰轉，反應堆停堆，隨后汽輪機脫扣，主給水關閉。由于反應堆停堆，穩壓器壓力在短時間內快速下降。然后由于主給水關閉，輔助給水完全失效，隨著二次側熱阱的喪失，一回路壓力也迅速上升到穩壓器安全閥的開啟整定值。整個事故進程中，由于高低壓安注無法啟動，導致通過穩壓器安全閥排出的冷卻劑無法得到補充，壓力容器水位迅速下降。一段時間后，堆芯開始裸露，然后逐漸升溫并開始熔化。壓力容器下封頭因受熔融物的加熱發生蠕變失效。安全殼內的壓力和溫度大幅上升。

安注箱在壓力容器失效后投人，對堆芯的冷卻未起到作用。安注箱的水通過破損的壓力容器下封頭落入堆腔內，與高溫熔融物接觸后，產生大量的水蒸氣；同時，高溫熔融物與混凝土的相互作用后也會有氫氣和一氧化碳等大量不凝結性氣體產生。以上因素使安全殼內的壓力不斷上升(如下圖所示)，最終安全殼發生超壓失效。在安全殼失效之前，安全殼內大量水蒸氣的存在使安全殼環境惰性化，安全殼中氫氣濃度始終處于遠離爆燃或爆炸的區域，氫氣風險較小。

表1 SBO始發的嚴重事故的主要事故進程

Table 1 M ain process of SBO introduced severe accident

表2 事故主要結果

Table 2 M ain results of accident 在嚴重事故進程中，操縱員將采取各種措施緩解事故，來維持放射性屏障的有效性。即使壓力容器破損，但隨著時間的推移，恢復AC電源，啟動安全殼噴淋系統有可能繼續保持安全殼的完整性。，恢復AC電源后，安全殼內的壓力和溫度會迅速地降低，且安全殼內蒸汽濃度減少的同時，相應也增加了氫氣的濃度，這樣就增加了氫氣的風險。因此，在安全殼中需要采取相應的氫氣控制措施并謹慎地實施安全殼噴淋，以預防和緩解氫氣燃燒可能帶來的風險。

本文通過分析全廠斷電事故下安全殼的響應，以及AC電源恢復后對安全殼響應的影響，得出以下結論：

1)發生SBO事故后在無緩解措施投入的情況下，安全殼內環境條件的惡化將影響到安全殼的完整性，事故后期會發生安全殼的超壓失效。在安全殼失效之前，由于安全殼內大量水蒸氣的存在使安全殼環境惰性化，使得氫氣風險較小。

2)在壓力容器失效前恢復AC電源，由于輔助給水的投入使一回路的溫度及壓力下降，觸發安注系統投入，注入的冷卻劑有效的淹沒和冷卻堆芯，使壓力容器有可能繼續保持完整性，從而防止堆芯熔融物與混凝的反應，減少了對安全殼完整性的威脅。

3)壓力容器失效后，AC電源的恢復將啟動安全殼噴淋等專設安全設施，使安全殼內蒸汽的含量大幅減少，從而相應增加了氫氣的濃度。因此，安全殼中需采取相應的氫氣緩解措施，并謹慎地實施安全殼噴淋，以預防和緩解氫氣燃燒可能帶來的風險。

4.2 全廠斷電事故中出現主泵軸封泄漏同時實施減壓措施

實施減壓措施前，事故進程與第一種工況相同。堆芯出口蒸汽溫度達到650 ℃時，將穩壓器卸壓閥持續打開。堆芯壓力快速下降。當壓力至安注箱壓力之下時，安注箱投入，安注水注入并重新淹沒堆芯。但由于大量的安注水從主泵軸封破口處流出，很快堆芯又重新裸露。堆芯繼續升溫，堆芯部件形成熔碴并向下遷移，隨后壓力殼下封頭熔穿。

從以上討論可以得出以下結論：

（1）泵軸封破口事故可能伴隨全廠斷電事故發生，對全廠斷電事故后果的影響隨軸封破口出現的時間有所不同。事故后較早發生的主泵軸封破口使堆芯熔化的時間提前，但出現較晚的破口，推遲了壓力容器下封頭熔穿的時間。

（2）在特定時刻將穩壓器卸壓閥打開，會使堆芯壓力快速下降，安注箱能有效的投入使用，從而可以有效推遲事故進程、緩解事故后果，推遲下封頭失效時間。

（3）主泵軸封失效和人為打開穩壓器的卸壓閥，均可使堆芯壓力降低，避免了高壓熔堆和安全殼直接加熱的發生。4.3 應急措施及建議

1991年西屋公司W O G（Westinghouse Owner’s Group）發展了可以普遍適用于西屋公司核電站的嚴重事故管理導則（SAMG）。在該導則中提出了事故處理的6項基本措施：（1）向蒸汽發生器注水以保護S G傳熱管，在堆芯冷卻恢復以后為R C S提供熱阱，洗刷從一次側泄漏的放射性產物；

（2）實施R C S降壓以保護S G傳熱管，提高RCS安注可能性，并防止熔融物高壓噴射；

（3）向R C S注水以冷卻堆芯，不管堆芯熔融物的位置（即不管熔融物是在壓力容器內還是在壓力容器外，向RCS注水都是有效的）；

（4）向安全殼注水以防止壓力容器失效，冷卻泄漏到壓力容器外的堆芯碎片，并防止堆芯混凝土反應；

（5）實施安全殼減壓，減少裂變產物泄漏并防止安全殼失效；（6）減少安全殼內氫氣濃度以防止氫氣燃燒。

根據該導則，為評估核電廠應對全廠斷電事故的能力并且能在事故發生后緩解其后果，有以下幾方面的工作需要開展：

4.3.1 應急壓空和1E級蓄電池有效工作時間論證

全廠斷電情況下，一些屬于安全系統功能的氣動閥的正常操作用氣就是由應急壓空供給。例如穩壓器卸壓閥。而諸如卸壓閥控制電源和安全參數儀表電源等是由1E級蓄電池供應。為了不影響在需要的時候執行一回路卸壓等緩解措施，有必要對應急壓空和1E級蓄電池容量進行分析。

（1）應急壓空供應時間：在應急事故時（包括全廠性斷電、主壓縮空氣站及全廠儀表壓縮空氣管網發生事故等），01號廠房內的主安全閥、動力卸壓閥和穩壓器噴霧調節閥等共六只閥門，由二臺容量各為2.5 m3的貯氣罐供給應急壓縮空氣，能持續供氣5.2 h。實際上，穩壓器安全閥氣動裝置已拆除，故卸壓閥的可動作時間應大于5.2 h。

（2）1E級蓄電池容量：關于1E級蓄電池容量，《秦山核電廠最終安 全分析報告》這樣描述：1）220 V蓄電池組的容量（2000A H）按在所指定的時間（1 h）內能承載的負載來選擇（包括應急柴油機控制電源和事故照明等負載）。

2）2 4 V直流蓄電池的容量（200A H）按在所指定的時間（1 h）內能承受最大的負載來選擇。

為了應付長期全廠失電（超過1 h），有必要對現有容量的蓄電池帶載時間進行試驗，以獲取其真實的帶載時間，為制定嚴重事故管理導則提供參考依據。如果驗證結果時間太短（小于2h），就有必要增加蓄電池容量，以獲取更長的帶載時間，從而增強對全廠斷電的應付能力。

4.3.2 評估應付全廠斷電時限能力

在全廠斷電事件發生后，為了實現核電廠縱深防御的設計要求，每個核電廠都必須具備一定的在沒有交流電源的情況下依然能夠排出余熱和保持安全殼完整性的能力。通常核電廠的全廠斷電應付能力來源于非能動的安全措施、自然循環的冷卻、由蓄電池作為后備電源的動力設備等。這個時限能力是以小時數衡量的，具體數值取決于下列因素：廠內應急交流電源系統的冗余度；廠內應急交流電源的可靠度；預期的廠外電源的斷電頻度；恢復廠外電源需要的時間。通過專門的計算方法可以計算出我廠應付全廠斷電的實際能力，如果其明顯小于為了保證整體安全性目標而提出的最低時限，則需要采取變更改造等措施來加強我廠應付全廠斷電的能力。

4.3.3 增設可替代交流（AAC）電源

AAC電源應該具有以下特點：（1）能夠連接到廠內的交流電源系統，但正常運行情況下是保持斷開的。這體現了替代交流電源的專一性，它是為全廠斷電特別設置的。

（2）AAC電源與廠外交流電源或廠內應急電源發生共模故障的可能性應最小。這就要求在設計A A C電源時盡量保持與廠內應急交流電源最大多樣性。

（3）全廠斷電開始后A A C電源必須及時可用，并可按要求手動連接到所需的所有的安全母線上。

（4）AAC電源應有足夠的容量，在使電廠進入和維持在安全停堆狀態所要求的時間內，使應付全廠斷電所必需的系統運行。顯然增設A A C電源是增強核電廠應付全廠斷電時限能力的行之有效的手段，也是提高其安全性和縱深防御能力的一個行之有效的措施。我們可以借鑒CNP1000項目中PSA分析結果，如下表所示。

表 AAC電源對電廠CDF的影響

Table The influence of AAC power supply on CDF

雖然對于不同電廠具體數據有所差異，但還是可以看出增設A A C電源對降低堆芯熔化概率的顯著貢獻。秦山核電廠現在已完成了建設A A C電源的可行性研究報告，等待批準實施。

4.3.4 安裝非能動自催化氫氣復合器 嚴重事故工況下，反應堆堆芯鋯水反應和其他金屬構件的氧化將會產生氫氣。短時間內氫氣的快速釋放會造成安全殼內局部地區有很高的氫氣濃度，在事故后期，若壓力容器下封頭失效，則熔融堆芯與混凝土底板的反應（M C C I）會在很長一段時間內連續不斷地釋放出氫氣，這樣安全殼內總的氫氣濃度也會隨之逐漸增長。安全殼內局部及整體氫氣的積累可能會引發爆燃或爆炸現象，將會威脅到安全殼的完整性及設備的可用性。在S B O情況下，為了防止安全殼的失效，控制安全殼內的氫氣體積濃度低于氫氣爆燃的限值，有必要在安全殼內部合理布置相當數量非能動氫氣復合器（PARs）。當然，使堆熔物快速冷卻，減少堆熔物與冷卻劑之間反應產生大量高溫高壓蒸汽，避免安全殼壓力超過設計限值同樣是非常重要的。

4.3.5 制定嚴重事故管理導則

根據法規要求，核電廠必須考慮嚴重事故管理，即防御性嚴重事故管理及緩解性嚴重事故管理。防御性嚴重事故管理措施(P A M)包括在我廠的應急操作規程(EOPs)里。需要指出，EOPs不僅包括應付設計基準事故，而且還包括應付超設計基準事故的早期階段，即堆芯損傷發生之前的措施。堆芯損傷后EOPs不再合適，而需要與之分開的導則，就是嚴重事故管理導則（S A M G）。嚴重事故管理導則包括執行緩解性嚴重事故管理措施的所有指導。

我們知道，導致高壓熔堆等嚴重事故的幾大初因序列是：冷卻劑喪失事故（L O C A），未緊急停堆的預期瞬態（A T W S）和全廠斷電（S B O）。對這些主要事故進程及其緩解措施進行分析，是提高嚴重事故管理水平和制定嚴重事故管理導則的前提條件。秦山核電廠已基本完成運行工況1級P S A工作，已給出了引起堆芯損傷的主要事故及序列（包括全廠斷電）其結果可以應用到后續的工作中，以便為安全設備的改造提供依據，提高運行可靠性。現階段更實際的方法是完善相應的運行規程，做好應急柴油機等安全設備的定期維護和保養，預防全廠斷電事件的發生，從而減少嚴重事故發生的概率。

第四篇：煉鋼廠北區泵站斷電事故分析

煉鋼廠北區泵站高壓配電室斷電事故分析報告

2011年九月三日13點15分，11萬站送至煉鋼廠北區二期泵站的516出口斷電，致使北區二期泵站、一期泵站、污環泵站、二次除塵、斜板及壓泥所有設備全部斷電，結晶器缺水和二冷水斷水，一期連鑄和二期連鑄斷澆，結晶器燒壞；氧槍水、設備水、污環水斷水，轉爐冶煉中斷，氧槍缺水緊急提槍，給生產和設備造成很大損失。經我廠技術人員檢查，發現由北區二期泵高壓配電室送至水洗磨一路10KV電纜被車輛撞壞，短路跳閘，導致本次斷電事故。

到目前為止此線路事故斷電累計四次，分別是一月份

一次，由于去水洗磨電纜挖壞，三月份一次水洗磨事故，六月五日17點30分車輛將電纜撞壞，電纜短路，九月三日13點15分車輛將電纜撞壞，電纜短路。

公司11萬站516和528出線跳閘斷電原因，主要是由二期泵期高壓配電室送至水洗磨一路10KV出線發生事故，引發11萬站事故跳閘，建議公司領導考慮把水洗磨供電和大機修供電單獨由11萬站供給，以避免類似事故發生，減少對煉鋼廠的影響，妥否請領導批示。

煉鋼廠機動科

2011-9-3

第五篇：事故調查報告

鎮運字〔2018〕105號 簽發人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故調查報告

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛人情況

XXX，男，漢族，家住XX省XX縣XX鎮XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX大型普通客車，持“A1A2”機動車駕駛證，聯系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車，持“C4”機動車駕駛證，聯系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故車輛情況

甘MXXXXX，大型普通客車，保險公司：中國人壽財產有限公司，投保強制險、第三者商業險50萬，車輛登記所有人：甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司，實際所有人：XXX，檢驗有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二輪摩托車，未投保保險，車輛登記所有人：李浩東，實際所有人：XXX，車輛檢驗有效期止20XX年X月XX日，機動車狀態：逾期未檢驗。核載180KG，實載57.3KG。

（三）事故道路情況

事故現場位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥瀝青，路面完好。道路東側為溝壑，西側為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故單位情況

XXXXXXXXX集團鎮原XXXXX公司組建于20XX年7月，位于XX縣XXXXX號，占地面積XXX畝，注冊資金XXX萬。公司的前身是國營鎮原縣汽車運輸公司，20XX年改制為民營XXXXXXXX有限責任公司，20XX年加盟XXXXXX運輸集團，更名為XXXXX運輸集團鎮原XXXX公司。公司原有股東XX人，有專業技術管理人員XX人，其中汽修技師2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原來的68位股東變為三人，企業轉入民營化。

公司營業執照統一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營業期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司經營范圍：省際班車客運、市際班車客運、縣際班車客運、縣內班車客運、省際包車客運、市際包車客運、出租客運、普通貨物運輸、二類機動車維修。經營期限至2XXX年X月X日。

現有營運客車XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內班線XX輛，因經濟糾紛停運1輛，實投入營運XX輛。

（五）檢驗鑒定情況

1、尸體檢驗情況

XX公安局尸表檢驗報告書：證明XXX死因為呼吸循環衰竭；

2、車輛技術檢驗鑒定；

XX民政司法鑒定書：甘MXXXXX大型普通客車轉向、制動正常，肇事時車輛行駛速度為32-36KM/H。

3、駕駛人血液酒精含量檢驗情況； XXX司法鑒定書：證實XXX肇事前未飲酒。

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故經過

20XX年X月XX日XX時XX分許，XXX駕駛甘MXXXXX號“嘉陵”牌普通二輪摩托車（上載57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行駛至68KM+400M右向彎道處，與對向XXX駕駛的甘MXXXXX號“宇通”牌大型普通客車會車時相碰撞，造成XXX受傷，XXX后經鎮原縣人民醫院搶救無效于20XX年XX月XX日6時20分死亡，兩車受損的道路交通事故。

（二）應急處置情況

事故發生后，甘MXXXXX車輛駕駛員XXX及時撥打120急救電話，及時將肇事傷員送往XX縣第一人民醫院進行救治，并進行報警。同時將事故上報公司，公司安全經理XXX協同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時許趕赴現場后，聯系保險公司進行定損。并及時調配車輛轉送乘客，維持現場秩序，事故現場得到有效控制。

事故發生后，事故救援先期響應迅速、現場處置得當、救援行動開展有序，對該路段車流做好疏導，事故應急處置到位，救援過程未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

三、事故原因和性質

（一）交警部門出具的事故責任認定結論

依據《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任。”之規定，認定XXX承擔本起事故的主要責任，XXX承擔本期事故的次要責任。

（二）直接原因 根據當事人詢問材料及證人證言。經現場調查，證實事故發生經過及車輛來源及狀態。分析結果如下：XXX準駕車型不符，甘MXXXXX號車未投保保險且逾期未檢驗，駕駛機動車行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。

（三）間接原因

XXX未佩戴安全頭盔加重損害后果，XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性質

經調查認定：甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司201X年X月XX日發生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理結果

（一）介于XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。司法機關未對責任人員進行追究。

（二）XXX縣道路運輸管理局按照《XXX市道路運輸行業安全生產懲戒措施》第一條規定處理如下：

1、對事故企業XXXXX公司停辦企業車輛新增、重新許可等業務2個月；

2、事故車輛甘M-XXXXX號大型客車停班15天，停業期間公司組織當班駕駛員進行安全教育學習，并上報學習結果；

3、事故車輛當班駕駛員XXX從業資格證扣5分； 4、201X 年質量信譽考核行車事故項作扣分處理。

五、事故防范、整改措施及整改落實情況 通過本次事故反應出我公司從業人員對事故的針對，預見性不夠，安全意識淡薄。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安委會，對事故情況進行通報，同時公司安委會要求，嚴肅處理相關從業人員，組織駕駛員XXX認真學習相關法律法規。同時積極配合交警、運管、保險公司，盡快做好事故處理工作。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安全例會，會議對事故情況進行通報，要求加強道路旅客運輸車輛及從業人員管理。提供從業人員憂患意識，認真汲取“XX”交通事故教訓，舉一反三，切實抓好事故預防工作措施落實。全面研究道路交通安全形勢，仔細分析近年來道路交通事故和交通違法行為發生的規律和特點，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環節，采取積極有效的措施及時整改，切實加強重點車輛、重點違法的監管，堅決遏制類似事故再次發生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。

同時要求公司于近期組織開展一次安全隱患大排查，認真吸取事故教訓，切實抓好事故預防工作措施落實，堅決遏制類似事故再次發生。

XXXX運輸集團XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主題詞： 8.22 一般道路交通事故

調查

報告

報送：運管局

甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司 2018年9月21日印發

共印2份