第一篇：工傷認定申請書(用人單位申請)

工傷認定申請書

XXX人力資源和社會保障局：

張三，男，X年X月X日出生，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXX,是我公司職工，于XXXX年XX月XX日起在我公司工作，現擔任XXXX。

XXX年XXX月XX日下午約XX點，張三在我公司內一車間檢驗工序地段，不慎被工位器具撞到跌倒在地，致使張三受傷。張三受傷后，立即送XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。

根據《工傷保險條例》的規定，張三的受傷屬于工傷，現向貴局提出張三工傷認定的申請。

申請人:XXXXX公司 2016年10月14日

第二篇：《用人單位申請工傷認定》辦事指南(廣州市)

《用人單位申請工傷認定》辦事指南

一、受理條件（范圍）

市屬以上用人單位。

二、需要提供的資料

1、基本材料（規格用A4紙，下同）

（1）《工傷認定申請表》；

（2）工傷事故報告：內容包括時間、地點、受傷部位、事發經過、事故原因；

（3）勞動合同文書復印件或其他建立勞動關系的有效證明；

（4）醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；

（5）受傷者的身份證復印件，若死亡的死亡證和火化證明或火葬收費發票和戶口注銷復印件、殮葬證；

（6）用人單位注冊登記資料；

（7）受傷時在場工友的證明及其身份證復印件。

2、屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）上下班途中受到機動車事故傷害的，提交：①公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。②路線圖（標明：住所地址、單位地址、出事地點、勘查人、繪圖人以及日期）。③住所地戶口簿或居住地證明。④駕駛證、行駛證。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

（6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

三、辦理時限

經審查，在15個工作日內以書面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料；材料完整的發給《受理回執》。案件自受理之日起60日內辦結。

四、收費標準

本行政行為不收費。

五、辦理政策依據

（一）《工傷保險條例》（國務院令[2003]第375號）；

（二）《廣東省工傷保險條例》（省人大公告[2003]第24號）；

（三）《工傷認定辦法》（勞動保障部令[2003]第17號）。

六、領件須知

（一）用人單位憑《受理回執》和工傷職工到到窗口領取辦理結果；工傷職工不能同往的，需提供授權委托書、本人身份證復印件。

（二）領件時請仔細檢查、核對有關的材料。

七、受理部門

工傷和生育保險處

地址：廣州市梅東路28號梅花村大廈廣州市勞動和社會保障局綜合服務大廳

郵編：510600

咨詢電話：87655257（服務窗口）

83373262（業務辦公室）

監督電話：***7

網址：http:///serv(服務窗口)

http://（業務辦公室）

第三篇：用人單位為職工申請工傷認定須知

用人單位為職工申請工傷認定應提交的資料

1、工傷認定申請表；

2、受傷害職工身份證復印件；

3、醫院診斷證明原件（需用一張A4白紙貼上）；有轉診及補診的需一起提供。

（1）門診：需要提交首次就診病歷復印件；

（2）住院：需要提交入院記錄復印件（醫院蓋章）；

4、用人單位工商營業執照復印件；

5、與用人單位簽訂的勞動合同復印件或其他建立勞動關系的有效證明；

6、兩名或者兩名以上現場目擊證人的證詞，用A4白紙詳細寫清受傷職工受到事故傷害的過程，并附上目擊證人姓名、身份證復印件及電話號碼，（不能電腦打印受傷過程后附上目擊證人名字，需目擊證人親自書寫）；

7、屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關的處罰決定書或人民法院的判決書及其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理部門的事故認定責任書。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

（6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命殘廢軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

第四篇：工傷認定申請

工傷認定申請

設定依據

《工傷保險條例》（中華人民共和國國務院令第586號）第十七條第（一）款規定：“職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。”

第十七條第（二）款規定：“用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。” 辦理條件

（一）職工有下列情形之一的，可以申請工傷認定

1.在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的； 2.工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的； 3.在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的； 4.患職業病的；

5.因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

6.在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

7.在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的； 8.在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

9.職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

10.法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。所需材料目錄

（一）用人單位申報工傷認定需提交的材料 1.《工傷認定申請表》1式2份。（附件1）

2.《勞動合同書》復印件1份；無勞動合同書的提供與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的其他證明材料；屬勞務派遣的，需提供勞務派遣合同和勞務派遣協議、用工單位的工傷事故證明材料。

3.醫療機構出具的診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）復印件1份；屬于死亡事故的，應提供醫療機構或者公安機關的《居民死亡醫學證明書》和有關反映死亡事實的證明材料。

4.受傷害職工的身份證復印件1份。

5.受傷害職工的原始病歷及住（入、出）院記錄復印件1份。

6.用人單位工商營業執照復印件（或事業單位組織機構代碼證復印件）1份。7.有下列情形之一的，還應當提交相應的證明材料：

（1）因履行工作職責遭受到暴力傷害的，提交公安機關的證明、人民法院的判決書或者其他有效證明；

（2）因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或者其他有效證明；發生事故下落不明需認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書；

（3）受到機動車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門的法律文書或人民法院的生效裁決；不屬于公安機關交通管理部門處理的，提交相關部門的證明；同時提供標注受傷害職工出發地、目的地、事故發生地的簡易線路圖；

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救記錄和死亡證明等相關申請工傷認定的材料；

（5）在搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交事發地縣級以上人民政府有關部門出具的有效證明；

（6）在參加用人單位舉辦的文體活動中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動的相關證明材料；

（7）屬于因戰、因公負傷致殘的退役軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認結論；（8）法律、法規、規章規定的其他材料。

（9）適用工傷認定簡易程序的，除按上述要求提交材料外，還應提交《工傷認定簡易程序申請表》1式4份。（附件2）

（二）個人申報工傷認定需提交的材料 1.《工傷認定申請表》1式1份。

2.勞動合同書復印件1份；如無書面勞動合同，則提供其他與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料。

3.醫療機構出具的診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）復印件1份；屬于死亡事故的，應提供醫療機構或者公安機關的《居民死亡醫學證明書》和有關反映死亡事實的證明材料、醫院急救出診記錄。

4.用人單位工商營業執照復印件（事業單位組織機構代碼證復印件）或工商行政部門企業登記電腦咨詢單1份。

5.受傷害職工的身份證復印件1份。6.受傷害職工的原始病歷復印件1份。

7.2名以上事故現場目擊證人各自出據的書面證言，并附證人的身份證復印件。8.有下列情形之一的，還應當提交相應的證明材料：

（1）因履行工作職責遭受到暴力傷害的，提交公安機關的證明、人民法院的判決書或者其他有效證明；

（2）因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或者其他有效證明；發生事故下落不明需認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書；

（3）受到機動車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門的證明；不屬于公安機關交通管理部門處理的，提交相關部門的證明；同時提供標注受傷害職工出發地、目的地、事故發生地的簡易線路圖；

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救記錄和死亡證明；

（5）在搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交事發地縣級以上人民政府有關部門出具的有效證明；

（6）在參加用人單位舉辦的文體活動中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動的相關證明材料；

（7）屬于因戰、因公負傷致殘的退役軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認結論；

（8）由傷亡職工近親屬提出工傷認定申請的，應當提交與傷亡職工有近親屬關系的有效證明；

（9）法律、法規、規章規定的其他材料

第五篇：如何申請工傷認定[范文模版]

因工殘疾能否得到工傷賠償，如何申請工傷認

定？

咨詢內容：

我舅舅是一個煤礦工人，上個月煤礦里面塌方導致他盆骨粉碎性骨折，初步估計是九級傷殘。我舅舅家就靠他一個人的收入生活，請問這種情況我舅舅能不能得到工傷賠償呢？如果我們要申請工傷認定的話應該怎么做呢？

鄒強律師解答：

您好，很榮幸能夠為您解答關于工傷賠償和工傷認定的問題。根據勞動法的有關規定，職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

1、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

2、工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

3、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

4、患職業病的；

5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

6、在上下班途中，受到機動車事故傷害的；

7、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

您的舅舅只要屬于上述情況，就可以要求工傷賠償。

如果您要申請工傷認定，應當提交下列材料：

1、勞動合同復印件1份；

2、醫療診斷證明（病歷、費用清單、檢查單等）復印件1份；

3、身份證復印件一份；

4、交通事故的，提供交警部門的事故責任認定書，如受傷職工為駕駛員的附駕駛證復印件；

5、因履行工作職責受到暴力事故傷害的，需提交公安部門或法院的有關證明。