第一篇：復印病例申請書

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續。

復印病歷資料責任書

阜陽市萬生醫院：

我因

前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

申請人簽 名：

申請人身份證號：

****年**月**日

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病歷復印申請書

阜陽萬生醫院：

患者

于

年 月 日在你院 科住院治療，住院號。現因需要

，申請復印該患者此次住院的有關病歷資料，具體復印內容如下（申請復印的項目請在方框中打“√”）：

1、門(急)診病歷 □

2、入院記錄 □

3、體溫單 □

4、醫囑單 □

5、化驗單(檢驗報告)□

6、醫學影像檢查資料□

7、特殊檢查(治療)同意書□

8、手術同意書 □

9、手術及麻醉記錄 □

10、病理報告 □

11、護理記錄 □

12、出院記錄 □

申 請 人 簽 名：

申請人身份證號：

年 月 日

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科主任及床位醫師意見（住院期間由床位醫師簽署）

醫務科：

所需復印資料已準備妥當，請予辦理病歷復印手續。

科主任或床位醫師簽名：

年 月 日

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醫務科審批意見

同意復印上述病歷資料，請留存身份證復印件及相關證明。

審批人簽名：

蓋 章 年 月 日 附：《醫療機構病歷管理規定》（2013版）部分條例

第十七條 醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

第十九條 醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

（二）經辦人本人有效身份證明；

（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

第二十二條 醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。

第二十三條 醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

復印病歷資料委托書

阜陽萬生醫院：

現全權委托

系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號

，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號： 年

月

第二篇：病例復印申請書

XXX中醫醫院 病歷復印申請書

按照《醫療事故處理條例》的有關規定，患者______________（身份證號碼________________________________________）或其代理人中請將該患者自_______年____月____日，至_______年____月____日在_________________醫院住院的病案號為___________的病例資料中的下列部分：

□1：病案首頁

□2：住院志

□3：體溫單

□4：醫囑單

□5：化驗單（檢驗報告）

□6：醫學影像檢查資料

□7：特殊檢查同意書

□8：手術同意書

□9：手術及麻醉記錄單

□10：病理資料

□11：護理記錄

查閱、復印給_________________（患者本人或其經過書面授權委托的代理人）用于_________________________________目的。并同意按照規定繳納復印費用。

患者/法定監護人/委托代理人/簽名：__________（附身份關系證明材料、委托書和身份證復印件）

日期：_______年____月____日

醫保科意見：

醫保科印章、批準人（簽名）

日期：_______年____月____日

備注：

實際復印病歷資料_____項目，共計_____頁。

病歷復印人簽字：_________

日期：_______年____月____日

第三篇：婦幼保健院病例復印申請書

婦幼保健院病例復印申請書

序 號

患者姓名 出院科室 住院號 復印原因：①新農合報銷 □ ②醫保報銷 □ ③保險理賠 □

④申請慢性病 □ ⑤查閱病情 □ ⑥糾紛司法鑒定 □ ⑦其他 的需要，特申請復印病歷中的有關部分，請批準。

法定證明材料：①戶口簿 ②身份證 ③關系證明 復印內容：①首頁 張 ②住院證 張

③出院、死亡記錄 張 ④病例 張

⑤手術記錄 張 ⑥長期、臨時醫囑 張 ⑦一般檢查 張 ⑧CT、MRI 張

⑨護理記錄 張 ⑩診斷證明、出院證 張

?器械合格證 張 ?其他 張。

患者身份證號： 代理人身份證號： 復印申請人簽名： 申請人電話： 申請日期： 年 月 日 審核醫師：

第四篇：婦幼保健院病例復印申請書

婦幼保健院病例復印申請書

序號

患者姓名出院科室住院號

復印原因：①新農合報銷□②醫保報銷□③保險理賠□

④申請慢性病□⑤查閱病情□⑥糾紛司法鑒定□

⑦其他的需要，特申請復印病歷中的有關部分，請批準。

法定證明材料：①戶口簿②身份證③關系證明復印內容：①首頁張②住院證張

③出院、死亡記錄張④病例張

⑤手術記錄張⑥長期、臨時醫囑張

⑦一般檢查張⑧CT、MRI張

⑨護理記錄張⑩診斷證明、出院證張

?器械合格證張?其他張。

患者身份證號：代理人身份證號：復印申請人簽名：申請人電話：申請日期：年月日 審核醫師：

第五篇：病例復印委托書（范文）

委 托 書

委托人（患者本人）：****

性別 ：男

年齡：7 有效證件號碼：************* 住

址：***********

受托人：****

性別：男

年齡：**** 聯系電話：*********** 有效證件號碼：************** 住

址：************** 與患者關系： □配偶 □子女 □父母

□其他近-親屬

□同事

□朋友

□其他 本人于2018年06月11日 因病住院。本人鄭重委托由韓光作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：

****年**月**日

受托人簽名：

****年**月**日

2018年06月12日