第一篇：復印病歷委托申請書[范文模版]

復印病歷委托書

今全權委托（系我的）前往 醫院復印我本人在該院的病歷資料（住院病歷號）由此導致的所有結果均由我本人負責。

遵照《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）第十三條的規定，辦理復印或者復制病歷資料時，必須提供有關證明，由工作人員核準，必要時以原件或復印件留存備查。

委托人：

（右拇指手印）患者身份證號：

被委托人：

（右拇指手印）被委托人身份證號：

日期：20 年

月

日

病歷復印申請書

XXXX醫院：

患者 于

****年**月**日在貴院住院治療，住院病歷號

。現根據國家有關規定，申請復印此次住院的有關病歷資料。

遵照《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）第十三條的規定，辦理復印或者復制病歷資料時，必須提供有關證明，由工作人員核準，必要時以原件或復印件留存備查。

申請人簽名：

患者身份證號：

日期：20 年

月

日

第二篇：病歷復印申請書

病歷復印申請書

武漢同人源中醫醫院

患者姓名: 出院日期: 住院病歷號: 復印病歷內容： 復印份數（）

□首頁 □出院記錄 □入院記錄 □手術知情同意書 □手術及麻醉記錄單 □病理報告 □醫學影像檢查資料 □化驗單 □醫囑單 □特殊檢查/治療知情同意書 □護理記錄 □體溫單

□麻醉知情同意書 □書寫治療知情同意書 □其他輔助檢查報告

申請人簽名: 申請人與患者關系: 聯系電話: 年 月 日 時 分 【必備有效證明粘貼處】

(注:申請復印項目請在項目前方框中打√)

第三篇：復印病歷申請書

復印病歷申請書

醫療機構（全稱）：

患者于年月在貴院住院治療，住院病歷號。現根據國家有關規定，申請復印此次的有關病歷資料，具體復印內容如下：

□出院記錄 □住院志（即入院記錄）

□特殊檢查（治療）知情同意書 □手術知情同意書

□手術及麻醉記錄單 □病理報告

□醫學影像檢查資料 □化驗單（檢驗報告）□醫囑單 □護理記錄 □體溫單

申請人簽名： 患者身份證號：

日 期： 年 月 日

［必備有效證件粘貼處］：

第四篇：病歷復印申請書

病歷復印申請書

患者姓名：

住院號：

出院科別：

出院日期： 復印原因：①本地報銷

②異地報銷

③保險理賠

④申請慢重癥

⑤查閱病情

⑥糾紛，司法鑒定

⑦醫學證明

⑧民政救助 ⑨其他

的需要，特申請復印病歷

份。

申請人與患者關系：1配偶，2子，3女，4孫，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同學，9其他

申請人簽名及電話：

申請日期：

相關證明粘貼處

附：醫療機構病歷管理規定（2013年版）部分條例

第十七條 醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

第十九條 醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

（二）經辦人本人有效身份證明；

（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

第二十二條 醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。

第二十三條 醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

委托書

委托書：今委托

身份證號碼

（與本人關系：）前往

醫院復印我父親

身份證號碼

的住院病歷資料。由此導致的所有后果均由我本人負責。

委 托 人： 被委托人： 申請日期：（右拇指手印）身份證號碼

身份證號碼

（右拇指手印）

第五篇：復印病歷申請書

復 印 病 歷 申 請 單

阿勒泰市中醫醫院：

我因需要，特申請復印患者病歷有關資料。請給予批準及辦理。患者一般資料：性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院時間。

申請人簽名及身份證號申請人與患者關系申請時間

一、按照有關規定申請人可以復印以下表格中病歷有關內容；

二、申請復印須交納一定的費用（單張0.5元）；

三、申請人按照下列要求提供有關證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明材料；

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近患屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料；申請人和死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱，復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

四、可復印或復制內容如下：

住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術記錄、手術同意書、麻醉記錄單、醫囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內死亡記錄、24小時內出院記錄、再次或多次入院記錄、醫學影像檢查單。

1、主管醫師意見及所需復印項目（由主管醫師填寫）：

主管醫師簽名：

年月日

2、復印張數（由病案室填寫）：共張，共計元。

病案室簽名：

年月日 注：有關證明材料復印件附后，此單由病案室保存。