第一篇：山東省輻射安全許可證延續申請表.

附件1：

輻射安全許可證延續申請表

受理編號： 批準文號：魯環輻證延[ ] 號

輻射工作單位名稱(蓋章

地 址

法定代表人 姓名

證件類型

號碼 聯系人

電話 現有輻射安全許可證基本情況

種類和范圍

證書編號

有效期至 年 月 日

發證

日期

輻射安全許可證延續申請材料

1、許可證延續申請報告

2、延續申請前一年度附 件 輻射安全年度評估報告

3、許可證有效期內的輻射安全防護工作總結，包括環保部門歷次檢查意見的整改情況

電話

年 月 日

4、輻射安全許可證正、副本

5、許可證有效期內的監測報告

6、驗收監測報告及批復

7、《輻射安全監管表》 其他

環保部門意見: □ 同意延續 □ 不同意延續(另附理由

經辦人： 處負責人： 單位負責人：(蓋章 年 月 日

填表說明：1.本表一式4份，格式與內容不得擅自更改； 2.“受理編號”由負責準予的環保部門負責編制。

第二篇：輻射安全許可證延續材料

Ⅳ、Ⅴ類放射源和Ⅲ類射線裝置應用單位的輻射安全許可證延續申請，需提交以下材料（一式三份）：

①輻射安全許可證延續申請報告（抬頭淄博市環境保護局）。

②延續申請前一輻射安全評估報告。

③輻射安全許可證有效期內的輻射安全防護工作總結，包括環保部門歷次檢查意見的整改情況。

④輻射安全許可證正、副本。

⑤輻射安全許可證有效期內的監測報告或驗收監測報告。

⑥《輻射安全許可證延續申請表》。

⑦《輻射安全監管表》。

⑧環保部門要求提供的其他材料。

第三篇：輻射安全許可證延續申請材料

輻射安全許可證有效期5年。有效期滿，需要延續的，應當于許可證有效期滿30日前向原發證機關提出延續申請，并提供下列材料：

（一）許可證延續申請報告

（二）監測報告

（三）許可證有效期內的輻射安全防護工作總結

（四）許可證正、副本

第四篇：輻射安全許可證延續申請報告

輻射安全許可證延續申請報告

XX縣環境保護局：

XXXX醫院位于XXXXXXXXX（原XXXXX）內，法人XXX。醫院診療項目：內科、外科、婦科、兒科、醫學影像科、醫學檢驗科等，醫院現有一臺Ⅲ類X射線裝置（F110-1-JB25-125kv25-300mA.），用于臨床放射診療工作的開展。自業務開展以來，我院十分重視輻射安全各項管理工作，認真做好個人防護監測數據及人員培訓、健康檔案管理等工作，成立了放射衛生及防護管理小組，形成放射事件應急處理預案，深入落實放射防護管理制度及職業病防護等工作。醫院于2010年11月30日取得輻射安全許可證（X環輻證［01XXX］），許可證有效期至2015年11月29日止。現為醫院診療業務的順利開展，特向貴局申請輻射安全許可證延續，懇請批復。

法人簽字： 2015年10月15日

第五篇：輻射安全許可證延續報告

輻射安全許可證延續報告

通渭縣環保局：

第三鋪鄉衛生院位于第三鋪鄉上街，法人董琦，醫院診療科目有：內科、外科、婦科、中醫科、檢驗科、放射科。醫院現有一臺Ⅲ類Ｘ射線裝置（KFIII-200，125ＫＶ，200mＡ），用于臨床放射診療工作開展。自業務開展以來，我院十分重視輻射安全的各項管理工作，每年委托通渭縣衛計局衛生監督所來我院檢測輻射防護情況，認真做好監測數據，人員培訓，健康檔案管理等工作，成立了放射衛生及防護管理小組、放射事件應急處理預案、深入落實了放射防護管理制度以及職業病防護工作等。醫院于2011年取得輻射安全許可證（甘環輻證【J3914】），許可證有效期至2016年6月19日止，為了醫院診療業務的順利開展，特向貴局申請輻射安全許可證延續，請給予批復為盼。

此致

敬禮

法人簽字：

第三鋪鄉衛生院（公章）2016年04月05日