第一篇：申請赫賽汀的一點小經驗（范文）

本人在申請赫賽汀過程中積累的一點小小經驗，盡量比較詳細的說出來，分享給大家，希望能幫助大家少走彎路。因為自己之前申請的時候走了很多彎路，來回跑了很多冤枉路。

1、初次申請的材料要在使用赫賽汀兩個月內提交。

2、每次使用后的瓶子或盒子護士都會給你的，一定要妥善保管，之后贈藥的時候要用的。如果護士沒有給你一定要記得問她拿，或者有些醫院是不把瓶子給患者的，那要讓醫院開證明。

3、赫賽汀申請表和申請人收入證明表這些醫院會負責給你。拿到表格以后先不要亂寫，因為如果有涂改的話就作廢了，建議把收入證明表先去復印幾張，在復印件上先練練。收入證明表大概要填寫的內容如下：患者申請情況說明當時我就大概寫了家庭條件困難，無力支付赫賽汀的費用。因為當時申請的時候我已經離職，所以工作單位，工作地址都是寫家里的地址的，父母親都是在家務農，也沒有工作單位。所以父母和自己的收入證明是找村委會開的（可以直接擬好打印出來讓村委會蓋章，大概就寫父母親是干什么的，一年賺多少）總之想好了再寫，不懂了就問（每個地區都會有指定的醫生或者是協管員的）。患者本人頁要蓋三個章，因為我是離職在家的，所以我的章都是村委會的章。后面父母親的收入也都是蓋的村委會的章（記得要附上擬好的本人和父母收入證明，讓村委會蓋章）另外那個申請信息表的話要患者和主管醫生配合填寫，注意申請表上的檢查時間一定要和檢查報告單上的時間一致，要不然都是沒用的（我們這邊做的四個檢查是ＣＴ，腹部和乳房Ｂ超，還有心超）填寫好后要讓所在醫院負責該項目的指定醫生簽字蓋章。

4、病情證明我們這邊是到病案室會有工作人員幫你打印出來的。打印出來的復印件要指定醫生簽字并蓋章，還要加蓋所在醫院認可的公章（我們這邊是去門診服務臺就可以敲的）

5、患者的身份證復印件。

6、患者于直系親屬（包括患者的父母，配偶，子女）戶口本復印件，如果是獨生之女，還要復印獨生子女證。如果是未婚的，還要去民政局打未婚證明。

7、房產證明復印件。農村里是沒有房產證的，要把土地租賃的那個復印好，然后自己擬好證明讓村委會蓋章（證明主要是寫某某人，家住哪里，然后說明房子的大小和位置）

8、患者的２張一寸照片。

以上是第一次申請要準備的一些東西，要注意的一些事項。材料準備好后一定要讓當地負責的協管員看一下，如果沒有問題的話協管員會讓你寄到中國癌癥基金會去。基金會收到你的材料會在２５個工作日內給回復，我收到通知的話是在寄出以后１５天左右。

在打到第五支赫賽汀時一定要記得把以下的一些贈藥材料準備好寄到基金會去。

１、申請評估表（第一次填寫的時候那本紅色本子后面的那聯，有了第一次的填寫經驗，估計大家這次都會比較快了）

２、每次使用赫賽汀的出院小結的復印件，小結上必須要明確使用赫賽汀的劑量。

３、近期的檢查報告單（我是寄了ＣＴ，腹部和乳房Ｂ超，還有心超的）４、５支赫賽汀的發票原件（記得要是原件，我當時寄過去的時候是復印件，后來還要讓我補寄）如果是在病房用藥的記得還要提供出院的時候的費用清單復印件。有些在病房用藥的患者會把出院的發票拿去報銷（我自己就是這樣，因為打第一支赫賽汀的時候是和其他化療一起的，所以出院的發票會拿去報銷。這樣的話就要注意了，要讓報銷的單位開個證明（可以自己擬好打印好）寫明發票號，發票金額，開票日期，此發票被我單位留存，以此證明！加蓋報銷單位的公章。以上準備的材料除了發票被報銷的證明，其他還是都要指定的醫生簽字蓋章，蓋上所在醫院認可的公章。所有準備好后一定要拿給當地的協管員看一下，這樣能加快審核進度。審核好后會有審核人員給你打電話，一定要保持電話的暢通。如果有要補充的東西他們也會通知你。我現在已經通過審核十月一號就要去領贈藥了，雖然這個申請的過程有點繁瑣，但是大家一定要堅持哦。記得在醫院門口有個賣花生的師傅就說，機器還有壞的時候呢，人有點毛病是難免的。我們大家都是勇敢的，保持心態平和，我們大家都能早日康復的。以上把能想到的差不多都寫出來了，希望對大家有幫助。

第二篇：赫賽汀項目申請詳細指南

赫賽汀項目申請詳細指南

1.申請入組程序：

a)患者開始使用赫賽汀?兩個月內，將患者身份證復印件、項目申請信息表原件、項目知情同意書原件、病情證明（首次診斷乳腺癌及腫瘤轉移復發的住院病歷首頁復印件、出院小結復印件、病理報告復印件和HER2檢測復印件；自首次使用赫賽汀?開始的全部門診病歷復印件及近期的影像學檢查報告單復印件；所有復印件需指定醫生簽字并加蓋所在醫院的公章及指定醫生專用章）、由單位或居委會出具的家庭低收入證明原件（所有的直系親屬都必須包括，其中患者本人收入證明表中還需貼一張患者一寸照片并蓋章）。低保患者提供民政部門蓋紅章的低保證明復印件以及民政部門蓋紅章的最近一年低保金領取證明復印件及民政部門辦公電話、患者與直系親屬戶口本復印件及房產證明復印件、患者本人近期1寸照片2張等資料郵寄到赫賽汀?患者援助項目辦公室進行入組申請。

b)赫賽汀?患者援助項目辦公室審查所有材料,并在25個工作日內電話通知患者是否申請成功或需補充材料。

c)若審核不合格，項目組將電話通知申請不成功，所有申請材料按照項目要求存檔概不退還。2.首次贈藥申請

a)患者使用赫賽汀?滿五支，即可將來自指定/認可的醫院/藥店，抬頭必須是患者本人，時間必須合理的至少五支赫賽汀?的購藥發票復印件及首次贈藥申請評估表原件快遞到赫賽汀?患者援助項目辦公室。

b)赫賽汀?患者援助項目辦公室審查所有材料,并在15個工作日內做出是否援助的決定/或需補充材料，并電話通知患者。

c)患者成功入組并且用藥滿6支(至少5支)后，即可攜帶身份證原件、已用完的自費赫賽汀?藥盒及空瓶（至少5支）、購藥發票原件(6支)、項目隨訪領藥手冊到援助定點藥房領取赫賽汀?贈藥，并簽署冷鏈產品保存知情同意書，其中第一聯由藥師留存，患者保存第二聯。領取藥品后(領取藥品時需藥房填寫項目隨訪手冊)并至原就診指定醫院接受赫賽汀?治療，同時由指定醫生開具隨后一次的贈藥申請以及填寫項目隨訪領藥手冊。

d)患者首次領取贈藥時將獲贈冰袋一個，每次領取贈藥時需攜帶冰袋，以保證藥品的保存環境處于在攝氏2度至8度。3.后續贈藥申請

a)患者每周期至相應指定醫院接受赫賽汀?治療，同時由指定醫生開具隨后一次贈藥申請評估表，指定醫生簽字確認患者是否符合繼續贈藥的標準，并填寫項目隨訪領藥手冊。

b)患者將后續領取贈藥所需資料（后續贈藥申請評估表第一聯、門診隨訪病歷復印件、檢查報告單復印件，所有復印件需指定醫生簽字并加蓋所在醫院的公章及指定醫生專用章）并攜患者身份證原件、冰袋以及項目隨訪領藥手冊，按照指定藥房規定時間到指定藥房。指定藥房的指定藥師對患者的后續領取贈藥材料審核無誤并按照項目要求收回后，發放贈藥。患者領藥后，至原就診醫院接受后續赫賽汀?治療。第一次以后的每一次領取贈藥，患者都需攜帶前一次已使用的赫賽汀?贈藥空盒及空瓶。

c)如果項目病人接受援助贈藥滿8支，或達到退出標準，赫賽汀?患者援助項目辦公室停止發藥。

d)赫賽汀?患者援助項目辦公室會作抽查性訪問以確保項目順利進行。

第三篇：赫賽汀援助常見問題

赫賽汀項目常見問題

1.什么是“赫賽汀?患者援助項目”？

赫賽汀?患者援助項目屬于慈善項目。是向那些適合使用赫賽汀?治療的貧困或低收入腫瘤患者提供援助。

2.赫賽汀?患者援助項目辦公室是做什么的？

為了確保本項目順利運行，能及時把藥物援助給需要的患者，中國癌癥基金會專門成立了這個辦公室，全面負責“赫賽汀?患者援助項目”的工作，項目辦公室負責整個“赫賽汀?患者援助項目”的管理。

3.我應如何申請參加赫賽汀?患者援助項目？

患者必須接受醫學評估和經濟評估。即患者在指定醫院接受醫學評估，指定醫生確定患者適合使用赫賽汀?并填寫相關申請文件，然后由中國癌癥基金會“赫賽汀?患者援助項目”辦公室對患者的經濟狀況進行評估，并向審核合格的患者簽發進入項目通知。合格患者憑通知到指定發藥地點領取捐贈的藥品，然后到指定醫院進行用藥。

4.赫賽汀?藥物在哪里領取？

目前在全國28個城市設立了捐贈藥物發放處，詳細地址在您被批準進入項目同時項目辦公室會通知您。隨著項目的發展我們會及時更新指定醫院和藥房的信息。

5.申請進入“赫賽汀?患者援助項目”的患者收入有上限標準嗎？

“赫賽汀?患者援助項目”的宗旨是給那些不能夠支付赫賽汀?治療費用的患者免費的藥物援助。項目采用綜合評估的方法，同時結合患者及其直系親屬所居住城市的收入支出水平來判斷患者是否為項目援助的貧困和低收入對象。

6.港澳，臺灣居民可否參加此項目？

不可以。本次援助計劃的對象必須是持有中華人民共和國居民身份證/軍官證的大陸患者。

7.關于我的醫學評估，以及隨訪，有沒有要求必須要做什么樣的檢查項目？

項目建議患者至少在首次贈藥申請、進入項目第3次，第5次及第8次隨訪時需要提交用藥后療效評估的檢查報告單，具體做何種檢查，由指定醫生根據患者具體情況而定。

8.入組申請是否必須在用藥2個月以內?

這是為了您能安全和及時獲得贈藥，不至于耽誤您的治療，請您在用藥2個月以內提出申請。

9.我能否先由項目辦公室審核經濟標準后再開始使用赫賽汀？

為了保證申請患者用藥的安全性和有效性，所有申請項目的患者必須在使用了赫賽汀一段

時間后經項目指定醫生評估安全有效，在此基礎上進行經濟狀況等綜合評估，因此沒有指定醫生評估表的患者資料項目辦公室不予審核。

10.患者提供的所有病情資料都要經過指定醫生蓋章嗎？

是的。所有復印件均需由項目指定醫生簽字，加蓋所在醫院的公章及指定醫生專用章（醫院提供病例復印件加蓋的章也認可）。若檢查不是在指定醫院做的，要有原檢查醫院的公章；可以不加蓋指定醫院的公章，只要由指定醫生簽字并加蓋指定醫生項目專用章即可。

11.我遞交了申請材料項目辦公室多長時間可以回復？

項目承諾在收到患者材料的25個工作日之內會回復患者。

為方便申請項目的患者了解自己材料的審核情況，項目辦公室自2012年2月13日起會每周一在網站公布目前的審核進度。請各位患者及家屬根據郵寄材料時郵局反饋的郵件簽收日期結合項目辦公室的審核進度，在未超出項目承諾的審核時間內請耐心等候，待項目辦公室審核后會及時通知患者審核情況。

12.項目《患者申請表》填寫后需要全部郵寄到項目辦公室審核嗎？

《患者申請表》中的“申請信息表”、“知情同意書”填寫完整后第一聯原件郵寄到項目辦公室，第二聯由患者保存。“患者收入證明”及“直系親屬收入證明”填寫后原件郵寄到項目辦公室審核。患者接到項目辦公室申請批準的通知后待患者用藥至少5支后再將項目指定醫生填寫的“首次贈藥申請評估表”第一聯連同其他材料郵寄到項目辦公室。

13.項目文件中的直系親屬包括什么？

直系親屬是指患者的父母、配偶和子女，項目要求患者必須提供全部直系親屬的收入證明及戶口薄復印件，其中父母去世的需要提供派出所出具的戶籍注銷證明；患者離異的需要提供離婚證復印件；子女分戶單過的也必須提供相關材料。

14.患者收入證明表中如果有單位意見是否可以不需要填寫居委會意見？

居委會意見及證明是必須的，不能空缺，除此外有單位的患者還需提供單位意見及證明，對于沒有單位的患者需要提供失業證明、下崗證明等文件。

赫賽汀項目申請詳細指南

1.申請入組程序：

a)患者開始使用赫賽汀兩個月內，將患者身份證復印件、項目申請信息表原件、項目知情同意書原件、病情證明（首次診斷乳腺癌及腫瘤轉移復發的住院病歷首頁復印件、出院小結復印件、病理報告復印件和HER2檢測復印件；自首次使用赫賽汀開始的全部門診病歷復印件及近期的影像學檢查報告單復印件；所有復印件需指定醫生簽字并加蓋所在醫院的公章及指定醫生專用章）、由單位或居委會出具的家庭低收入證明原件（所有的直系親屬都必須包括，其中患者本人收入證明表中還需貼一張患者一寸照片并蓋章）。低保患者提供民政部門蓋紅章的低保證明復印件以及民政部門蓋紅章的最近一年低保金領取證明復印件及民政部門辦公電話、患者與直系親屬戶口本復印件及房產證明復印件、患者本人近期1寸照片2張等資料郵寄到赫賽汀患者援助項目辦公室進行入組申請。

b)赫賽汀患者援助項目辦公室審查所有材料,并在25個工作日內電話通知患者是否申請成功或需補充材料。

c)若審核不合格，項目組將電話通知申請不成功，所有申請材料按照項目要求存檔概不退還。

2.首次贈藥申請

a)患者使用赫賽汀滿五支，即可將來自指定/認可的醫院/藥店，抬頭必須是患者本人，時間必須合理的至少五支赫賽汀的購藥發票復印件及首次贈藥申請評估表原件快遞到赫賽汀患者援助項目辦公室。

b)赫賽汀患者援助項目辦公室審查所有材料,并在15個工作日內做出是否援助的決定/或需補充材料，并電話通知患者。

c)患者成功入組并且用藥滿6支(至少5支)后，即可攜帶身份證原件、已用完的自費赫賽汀藥盒及空瓶（至少5支）、購藥發票原件(6支)、項目隨訪領藥手冊到援助定點藥房領取赫賽汀贈藥，并簽署冷鏈產品保存知情同意書，其中第一聯由藥師留存，患者保存第二聯。領取藥品后(領取藥品時需藥房填寫項目隨訪手冊)并至原就診指定醫院接受赫賽汀治療，同時由指定醫生開具隨后一次的贈藥申請以及填寫項目隨訪領藥手冊。

d)患者首次領取贈藥時將獲贈冰袋一個，每次領取贈藥時需攜帶冰袋，以保證藥品的保存環境處于在攝氏2度至8度。

3.后續贈藥申請

a)患者每周期至相應指定醫院接受赫賽汀治療，同時由指定醫生開具隨后一次贈藥申請評估表，指定醫生簽字確認患者是否符合繼續贈藥的標準，并填寫項目隨訪領藥手冊。

b)患者將后續領取贈藥所需資料（后續贈藥申請評估表第一聯、門診隨訪病歷復印件、檢查報告單復印件，所有復印件需指定醫生簽字并加蓋所在醫院的公章及指定醫生專用章）并攜患者身份證原件、冰袋以及項目隨訪領藥手冊，按照指定藥房規定時間到指定藥房。指定藥房的指定藥師對患者的后續領取贈藥材料審核無誤并按照項目要求收回后，發放贈藥。患者領藥后，至原就診醫院接受后續赫賽汀治療。第一次以后的每一次領取贈藥，患者都需攜帶前一次已使用的赫賽汀贈藥空盒及空瓶。

c)如果項目病人接受援助贈藥滿8支，或達到退出標準，赫賽汀患者援助項目辦公室停止???????????????

發藥。

d)赫賽汀患者援助項目辦公室會作抽查性訪問以確保項目順利進行。?

第四篇：環島自行車賽贊助申請

關于（品牌名）贊助/冠名**環島自行車賽的申請

尊敬的公司領導：

由**市體育局主辦的“20**年廣州環島自行車賽”將于**月**日在廣州********舉行，活動概況見下。鑒于在校大學生、自行車運動愛好者、城市白領均為（品牌名）的目標消費群，加之自行車賽等體育運動符合（品牌名）大健康品牌理念宣傳載體要求，經過前期與有關部門領導的多次接洽，建議以“贊助/冠名”的形式集合集團旗下相關產品進行聯合推廣，請領導批準。

一、活動概況

1、賽事時間：20**年**月**日（周*）

2、賽事地點：廣州********

3、出席領導/參賽觀賽： 1）省教育廳、市體育局等領導

2）參賽選手： 25 歲-30 歲城市精英白領，500人 3）觀賽人員：市自行車俱樂部會員等，預計3000人

4、到場媒體：

《騎行家》、《單車志》、《美騎網》等雜志； 《南方都市報》、《廣州日報》、《城市畫報》等報媒； 《廣州電視臺》、《南方電視臺》、《廣東衛視》等廣電媒體。

二、合作支持：

1、冠名費用為5萬元（含物料制作）

三、回報權益

1、銷售預期：

作為贊助/冠名方，我司旗下產品為賽事唯一指定用水。經商議，主辦方以零售價的**折購買我方產品，預計銷售產品 500 箱。

2、冠名宣傳：

1）活動當天戶外大屏（3m*5m）全天廣告插播

2）活動現場大拱門、刀旗、展示背板、選手比賽服、選手比賽車牌號、服務手冊等展示品牌元素；

3）活動現場6個銷售展位，可做產品銷售、形象及功能現場展示位；

4）比賽現場主持人特別鳴謝3次以上；

5）賽事官方微博、微信發布消息名稱展示，與合作伙伴微博、微信互相關注和互動。

******部 20**年**月**日

第五篇：賽領公寓申請資料

賽領公寓申請資料

一、單身人員

1.賽領公寓公共租賃住房申請審核表一式二份

2.賽領公寓租賃申請表 原件一份 3.申請人身份證 復印件一份

二、已婚人員

1.賽領公寓公共租賃住房申請審核表一式二份

2.賽領公寓租賃申請表 一式二份 3.申請人身份證 復印件一份 4.配偶身份證 復印件一份 5.結婚證 復印件一份

注：1.本市戶口需提供戶口簿 復印件一份 2.本市農業戶口需提供村鎮無房證明 復印件一份 3.非本市戶口需提供《居住證》及社保證明 原件一份

4.三縣一市戶口需提供本地無住房和無住房保障證明 原件一份

5.申請人需有穩定工作