第一篇：五保戶入院協議

資溪縣社會福利院（光榮）敬老院

五保集中供養協議書

甲方：（集中供養機構）

單位名稱： 單位地址：

法定代表人 聯系電話 乙方（集中供養的五保老人）

姓名 性別 年齡 身份證號 入院前詳細住址 丙方（五保對象所在村委會）：

單位名稱

聯系人 聯系電話 單位地址

為了進一步搞好五保對象集中供養工作，切實保障迫切要求入住敬老院五保對象的合法權益，真正實現五保老人老有所養、老有所為、老有所樂，使五保老人安度晚年，甲乙丙三方根據國務院《農村五保供養工作條例》和《農村敬老院管理暫行辦法》，以及省市有關規定，經協商，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

一、甲方的權力和義務

1、甲方根據丙方的申請，并經 醫院（衛生院）檢查無精神病、傳染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住

2、丙方入住敬老院后，乙方負責丙方的吃、穿、住、醫；院內負責小病送藥，送飯，遇大病或疾病，如果條件允許的話，聯系醫院入院治療，如丙方遭遇事故死亡而獲取的賠償金歸甲方所有。

2、乙方根據丙方入住時的身體狀況、自理能力確定護理等級及提供相應服務，建立健康檔案。以后視丙方身體狀況相應調整護理級別。

3、丙方如有嚴重違反制度，多次教育不改，甲方有權將其退出敬老院。

二、乙方權利和義務

1、乙方享有乙方提供的所有服務的權利，并有出院的自由。

2、乙方的個人財產應予以登記，乙方可以繼續使用，除日常生活用品外，不得自行處理。乙方去世后，如果丙方按照協議每年給予乙方零用錢，乙方遺產歸丙方所有，反之，剛乙方和丙方共同享有乙方的遺產繼承的權力。

3、院民入住敬老院后，應遵守院內的各種規章制度。聽從院負責人的安排，適當從事種菜，養豬，院內衛生和安全等力所能及的事情；在其它院民生病或生活不能自理期間，有義務并無條件地給予幫助。

4、乙方在供養期間，如出現以下情況之一的，乙方有權終止本協議并通知丙方接乙方出院：

（1）、好吃懶做，游手好閑。散布謠言，破壞院內團結。（2）、嚴重妨礙其他供養對象正常生活的；（3）、有傳染性疾病或有精神病且病情不穩定的；（4）、不服從乙方制定的規章制度，不服從管理的；（5）、其它原因不宜繼續在院供養的。

四、丙方責任

1、乙方入院后，丙方負責收回乙方的責任田、宅基和房產，并歸集體所有。為確保乙方的權利，丙方承擔乙方在院每年零用錢 元，直到去世為止，乙方在院期間所需大病醫療費能向上級申請的就申請解決，不能解決的由乙、丙雙方協商解決。

2、協助做好在院五保戶的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保戶的生活。

3、乙方入住敬老院后，原丙方對乙方的監護權自動失去，但在乙方過世后，丙方應無條件的主動辦好乙方的喪葬事宜并承擔費用。

五、本協議經四方簽字或蓋章，即日生效，本協議一式肆份，甲乙乙丙各執壹份，具有同等法律效力。

其它約定： 甲方（蓋章）法人代表（簽字）

乙方（蓋章）院長（簽字）

乙方：五保對象（簽字）

丙方（蓋章）村主任（簽字）：

年 月 日

富陽市農村敬老院院戶掛鉤協議書

甲方：（敬老院）乙方：（五保對象）

乙方：（五保對象所在村委會）丙方：（縣民政府局或鄉民政所）

為了更好地保障四方地合法權益，明確各自的權利義務，甲乙乙丙四方根據國務院《農村五保供養工作條例》和《農村敬老院管理暫行辦法》，以及省市有關規定，經協商，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

一、乙方因疾病或其它原因不能入院供養或暫時無入院意愿，經本人申請，可以采取院戶掛鉤的供養方式。

二、甲方負責為乙方進行每年一次的身體檢查，并由甲方為乙方建立健康檔案。甲方為乙方提供上門服務，解決乙方在生活上的困

難，每月不少于二次。

三、乙方負責落實乙方吃、穿、住、醫、學等方面的基本物質保障，承擔乙方去世后的喪葬費用，并多關心問候乙方的生活起居。

四、如乙方生活不能自理，甲方可委托丙方為乙方的扶養人，代為照看。丙方的服務費每年 元由乙方和所在鄉鎮（街道）分擔。

五、乙方如符合入院條件，可隨時提出申請入院供養，或者臨時入院供養。入院供養期間乙方所得的各種補助款歸甲方所有，乙方應承擔乙方入院供養期間相應的供養費用，或者乙方按院內供養對象的生活標準交費。

六、乙方的個人財產應予以登記，乙方可以繼續使用，除日常生活用品外，不得自行處理。乙方去世后，乙方遺產歸乙方所有。

七、乙方離開居住地應事先與乙方（或丙方）聯系，在乙方（丙方）不知情的情況下擅自外出而造成的一切后果，由乙方自行承擔，與甲、乙、丙無涉。

八、本協議經四

（三）方簽字或蓋章后生效。

九、本協議一式肆（叁）份，甲乙乙丙各執壹份，具有同等法律效力。

其它約定：

甲方（蓋章）乙方： 乙方

院長（簽字）： 五保對象（簽字）村主任（簽字）丙方（簽字）：

年 月 日

五保戶對象入住敬老院協議

甲方：黃德鎮敬老院 以下簡稱（甲方）

乙方：村委會 以下簡稱（乙方）

乙方：

以下簡稱（乙方）

丙方：（原乙方監護人代表）

以下簡稱（丙方）

為進一步搞好五保對象集中供養工作，切實保障迫切要求入住敬老院五保對象的合法權益，真正實現五保老人老有所養、老有所為、老有所樂，使五保老人安度晚年。經甲、乙、乙、丙四方共同協商，就各自應承擔的責任和義務簽訂如下協議：

一、甲方責任：乙方入住敬老院后，甲方負責乙方的吃、穿、住、醫；生活標準不低于當地一般群眾的生活，并提供力所能及的健身娛樂場所，如果院民外出走失甲方應及時通知乙方，雙方共同尋找。

二、乙方責任：院民入院后，乙方負責收回院民的責任田、宅基和房產，并歸集體所有。并每年負責籌集1000斤小麥，在麥收后陽歷6月30日前上繳幸福院，作為乙方的基本生活保障，在乙方過世后，負責埋葬事宜及費用。

三、乙方責任：院民入住敬老院后，應遵守院內的各種規章制度。在其它院民生病或生活不能自理期間，有義務并無條件地給以幫助，聽從院負責人的安排，負責病人的衣食起居和各種護理工作。如有嚴重違反制度，多次教育不改，甲方有權勸其退出敬老院。被供養人必須模范遵守國家的法律、政策；正確保護本人的合法權益。

2、被供養人在享受五保待遇的基礎上，做一些力所能及有益于社會的事情，搞好團結互助。

3、被供養人開始進院時要攜帶區醫院的體檢健康證明，進院后要服從院長的領導，遵守院內規章制度，對不服從院長的領導或嚴重違反院內規章制度的被供養人由其原所在村、街領回并辦理退院手續。

4、被供養人在被供養期間得病需到醫院治療的，必須經敬老院院長同意后，方可外出治療，費用由敬老院和被供養人原所在村、街各負擔50%。

四、丙方責任：乙方入住敬老院后，原丙方對乙方的監護權自動失去，在乙方過世后，丙方如有乙方的財產繼承，應主動辦好乙方的喪葬事宜并承擔費用。

五、以上協議為共同協商，四方應共同遵守，任何一方不得違約，如有違約現象，甲方有權退回乙方，乙方有權離開甲方，乙方和丙方有權招回乙方，任何一方不得強制另一方，否則原定的協議條款自動失效。

六、本協議一式四份，甲、乙、乙、丙四方各執一份，自四方簽字蓋章之日起生效。

甲方：簽字（蓋章）乙方：簽字（蓋章）

乙方：簽字 丙方：簽字

200 年 月 日

五 保 戶 入 住 敬 老 院 協 議

甲方： 敬老院

敬老院地址： 聯系電話： 乙方：入住五保戶對象 家庭住址： 乙方

：

監

護人： 或 村委 監護人地址：

聯系電話：

為了維護甲、乙雙方的合法權益，明確敬老院和入住五保戶的權利和義務，經協商，簽署如下協議，以資共同信守。第一條 甲方責任;

1、為入住無保護對象配備必要的生活用具和用品。

2、負責清洗被套、床單、外衣。

3、飲食：根據當地飲食習慣，以家常便飯為主。

4、院內負責小病送藥，送飯，大病或疾病及時通知監護人，并聯系醫院入院治療，由監護人負責照顧病人，出院后憑農村新型合作醫療報銷審核單在民政局申請大病醫療救助。

5、五保戶患病在家治療或休養，應將五保戶伙食費按月支付五保對象本人或監護人。

第二條 乙方責任

1、乙方應向甲方如實反映本人的健康狀況和自由程度。

2、如有身體不適，請及時告知工作人員。

3、五保對象因突發疾病或發生意外事故死亡，監護人不得無理取鬧，按照五保協議執行。

4、自覺遵守敬老院的各項規章制度，服從工作人員的管理，外出需請假，外出后安全責任自負。

5、自理室內衛生，自洗內衣、鞋、襪等品。

6、愛護公共財務，管好私物。

7、注意環境和個人衛生。

三、乙方責任

1、五保對象患重病（含傳染病）不易在敬老院居住的由監護人接回原住地，負責照料。

2、五保對象病故后村委應積極協調配合五保對象親屬（監護人）處理好善后事務。如五保對象無親屬監護人，村委負責善后事務。

3、五保對象因突發疾病或發生意外事故死亡，監護人不得無理取鬧，按照五保協議相關規定執行。

甲方簽章： 乙方簽字： 乙方簽章：

負責任人簽字：

監護人簽字： 村委負責人簽字：

此協議一式兩份，甲、乙、乙三方各執一份

為了維護農村五保對象的合法權益，進一步落實五保供養政策，按照《農村五保供養工作條例》有關規定，經協商，訂立本協議，具體條款如下： 鎮敬老院的義務

1、鎮敬老院要保證被供養人吃飽、穿暖，保證被供養人一年四季需用的衣服、被褥等。

2、鎮敬老院要保證被供養人住房安全，室內有必要的生活用具。

3、鎮敬老院及其負責人不得歧視、虐待和遺棄被供養人。否則由此造成的后果，要追究鎮敬老院負責人和相關人員的法律責任。

4、鎮敬老院除承擔被供養人的物質需要外，還應竭力從精神上關懷他們，要做到平時有照顧、節口有慰問，并發動社會力量為他們做好事、送溫暖，盡力改善他們的文化生活。

5、被供養人去世后，鎮敬老院要妥善處理好后事。

二、被供養人及其村街的義務

1、被供養人必須模范遵守國家的法律、政策；正確保護本人的合法權益。

2、被供養人在享受五保待遇的基礎上，做一些力所能及有益于社會的事情，搞好團結互助。

3、被供養人開始進院時要攜帶區醫院的體檢健康證明，進院后要服從院長的領導，遵守院內規章制度，對不服從院長的領導或嚴重違反院內規章制度的被供養人由其原所在村、街領回并辦理退院手續。

4、被供養人在被供養期間得病需到醫院治療的，必須經敬老院院長同意后，方可外出治療，費用由敬老院和被供養人原所在村、街各負擔50%。

三、鎮人民政府系履行本協議的監督機關，并負責協調和處理各方存在的問題。

四、本協議經當事雙方簽字蓋章后生效。

被供養人（簽字）：

被供養人原所在村街黨支部（蓋章）被供養人原所在村街村委會（蓋章）被供養人原所在村街支部書記（簽字）被供養人原所在村街村主任（簽字）鎮敬老院（蓋章）鎮敬老院院長（簽字）

年 月 日九江市五保供養協議書

鄉鎮人民政府：（以下簡稱甲方）村民委員會（敬老院）：（以下簡稱乙方）五保戶姓名：（以下簡稱乙方）

根據中華人民共和國國務院《農村五保供養工作條例》第六條規定，同志符合五保供養條件。該同志為

性、身份證或出生年月，家庭地址、根據個人意愿和行政村意見，已批準為 對象，為此，特簽訂如下協議：

一、甲方負責乙方五保資金的管理和發放。集中供養對象每人每年現行標準不低

于 元，分散供養對象每人每年不低于 元（含房屋修繕費 元）。今后隨著市場物價的調整和群眾生活水平的不斷提高，供養標準將

適度調整提高。

二、集中供養對象的供養金，由民政部門直接撥款到敬老院集中管理使用；分散供養對象的五保金，由民政部門直接撥付到設在金融機構的個人帳戶，實行社會化發放，分散對象憑本人的五保供養證和身份證到指定的金融機構領取。

三、乙方屬分散供養人員，乙方必須指定專人為乙方的義務包戶責任人。義務包戶責任人必須負責幫助料理乙方日常生活吃、住、穿、行、醫等方面的問題，每月向乙方匯報乙方身體和生活等情況，幫助五保對象收取承包土地交由他人的代耕費；集中供養的乙方由乙方負責日常吃、住、穿、行、醫等方面的問題，乙方定期向甲方匯報供養對象的身體和生活等情況。

四、甲方應定期或不定期檢查乙方和包戶責任人執行職責情況，如包戶人沒有盡責造成乙方不能正常生活的，由乙方承擔責任，并及時調換包戶責任人，如確無法落實義務包戶責任人的，應及時向上一級主管部門匯報，建議納入敬老院集中供養。

五、集中供養的乙方必須嚴格遵守院規，服從敬老院統一管理，不得在各自房間存放非統一必需物品、燒火做飯，擅自外出；分散供養乙方的供養金必須確保日常基本生活支出，非日常生活必需品的支出性開支和出村走親訪友，必須事先征得包戶人的同意。

六、集中供養人員發生非正常情況造成不良后果的，由甲方和乙方承擔主要責任；分散供養對象發生非正常情況并造成不良后果的，由乙方和包戶責任人承擔主要責任。

七、乙方若系享受五保的孤兒，在年滿16歲后自然終止五保待遇（升學除外），其財產仍歸乙方所有，終止五保待遇后其基本生活仍很困難的，參照其它有關救助辦法給予基本生活救助。乙方享受五保后去世的，由甲、乙兩方負責及時安葬。

八、甲、乙兩方要認真執行協議，如不履行本協議，隨意降低供養標準或供養不及時，造成乙方受凍、挨餓，因病照管不周發生非正常死亡的，視情追究有關人員責任。

九、縣級以上民政部門對本協議有監督、檢查和指導權。

十、本協議甲、乙、乙三方簽字蓋章之日起生效。本協議一式四份，甲、乙、乙和縣民政部門各執壹份。

鄉（鎮）人民政府負責人 ：（單位印章）

村民委員會或敬老院負責人：（單位印章）

五保對象（印章或手印）：

年 月 日

順德區農村五保供養協議書（樣本）

甲方：（村民委員會）乙方：（五保供養對象）

根據中華人民共和國頒布的《農村五保供養工作條例》、《中華人

民共和國繼承法》及最高人民法院關于貫徹執行《中華人民共和國繼承法》若干問題的意見規定，甲方對五保供養對象在吃、穿、住、醫、葬方面給予生活照顧和物質幫助，為明確雙方的權利、義務，經雙方協商，訂立如下協議：

一、供養內容

1、甲方按月供給乙方生活費，生活費標準按照順德區政府當年度公布的當地村民的平均生活水平執行。

2、甲方為乙方提供符合基本居住條件的住房。（如對象沒有住房則訂立該條款，有則不需要）

3、甲方為乙方購買住院醫療保險。

4、甲方對乙方的門診開支給予適當補助，門診次數較多或金額較大的，就診時應經甲方同意，否則不給予補助。

5、甲方在乙方死亡時負責為乙方妥善辦理喪葬事宜。

6、甲方保證乙方接受九年義務教育。（如乙方是未成年人則訂立該條款，否則不需要）

二、供養時間、形式

從200 年 月 日開始，采取在家分散供養的形式，由甲方提供照料。

三、乙方財產的處理

1、乙方在申請入五保供養前，應將自有的財產情況向甲方如實申報，訂立本協議后，乙方應將其財產交由甲方代管；

2、乙方的股份分紅、土地補償款或其他形式的收益，由甲方進

行代管，乙方不得擅自處理。

3、協議簽訂后，如無特殊原因（除孤兒到未成年解除五保供養協議外）雙方不得隨意解除協議，如乙方要求解除協議或乙方擅自以轉移、轉讓、抵押或其他形式處理其所有的財產，本協議終止，乙方需償還甲方已支付的供養費用。

4、在乙方死亡后，乙方所有的財產（包括申報的財產及新增的財產）歸甲方所有。

四、其他事項

1、乙方在供養期間發生違法犯罪行為并以查實的，本協議自行終止，甲方不再承擔供養義務，乙方必須償還甲方已支付的供養費用。

2、乙方入保時是未成年人，除殘疾人外，到其年滿18周歲時（最遲可延至其完成普通高中學業），本協議自行終止。

五、本協議一式三份，雙方簽名、蓋章生效。

甲方（蓋章）乙方： 負責人：

年 月 日 年 月 日 見證方：

年 月 日

第二篇：五保戶入院合同協議

編號：_____________

五保集中供養協議書

甲 方：________________________________________________

乙 方：___________________________

簽訂日期：_______年______月______日

甲方：（集中供養機構）

單位名稱： 單位地址：

法定代表人 聯系電話 乙方（集中供養的五保老人）

姓名 性別 年齡 身份證號 入院前詳細住址 丙方（五保對象所在村委會）：

單位名稱 聯系人 聯系電話 單位地址

為了進一步搞好五保對象集中供養工作，切實保障迫切要求入住敬老院五保對象的合法權益，真正實現五保老人老有所養、老有所為、老有所樂，使五保老人安度晚年，甲乙丙三方根據國務院《農村五保供養工作條例》和《農村敬老院管理暫行辦法》，以及省市有關規定，經協商，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

一、甲方的權力和義務

1、甲方根據丙方的申請，并經 醫院（衛生院）檢查無精神病、傳染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住

2、丙方入住敬老院后，乙方負責丙方的吃、穿、住、醫；院內負責小病送藥，送飯，遇大病或疾病，如果條件允許的話，聯系醫院入院治療，如丙方遭遇事故死亡而獲取的賠償金歸甲方所有。

2、乙方根據丙方入住時的身體狀況、自理能力確定護理等級及提供相應服務，建立健康檔案。以后視丙方身體狀況相應調整護理級別。

3、丙方如有嚴重違反制度，多次教育不改，甲方有權將其退出敬老院。

二、乙方權利和義務

1、乙方享有乙方提供的所有服務的權利，并有出院的自由。

2、乙方的個人財產應予以登記，乙方可以繼續使用，除日常生活用品外，不得自行處理。乙方去世后，如果丙方按照協議每年給予乙方零用錢，乙方遺產歸丙方所有，反之，剛乙方和丙方共同享有乙方的遺產繼承的權力。

3、院民入住敬老院后，應遵守院內的各種規章制度。聽從院負責人的安排，適當從事種菜，養豬，院內衛生和安全等力所能及的事情；在其它院民生病或生活不能自理期間，有義務并無條件地給予幫助。

4、乙方在供養期間，如出現以下情況之一的，乙方有權終止本協議并通知丙方接乙方出院：

（1）、好吃懶做，游手好閑。散布謠言，破壞院內團結。（2）、嚴重妨礙其他供養對象正常生活的；（3）、有傳染性疾病或有精神病且病情不穩定的；（4）、不服從乙方制定的規章制度，不服從管理的；（5）、其它原因不宜繼續在院供養的。

三、丙方責任

1、乙方入院后，丙方負責收回乙方的責任田、宅基和房產，并歸集體所有。為確保乙方的權利，丙方承擔乙方在院每年零用錢_______元，直到去世為止，乙方在院期間所需大病醫療費能向上級申請的就申請解決，不能解決的由乙、丙雙方協商解決。

2、協助做好在院五保戶的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保戶的生活。

3、乙方入住敬老院后，原丙方對乙方的監護權自動失去，但在乙方過世后，丙方應無條件的主動辦好乙方的喪葬事宜并承擔費用。

四、本協議經四方簽字或蓋章，即日生效，本協議一式_______份，甲乙丙各執_______份，具有同等法律效力。

五、其它約定：

甲方（蓋章）法人代表（簽字）

乙方（蓋章）院長（簽字）

乙方：五保對象（簽字）

丙方（蓋章）村主任（簽字）：

_______年_______月_______日

第三篇：敬老院入院協議

敬老院入院協議

甲方：王廠鎮敬老院

乙方（院民）：

丙方（院民親友代表或監護人）：

根據中華人民共和國國務院《農村五保供養工作條例》的規定，結合我院自身實際情況，現與乙方、丙方簽訂如下協議：

一、甲方的權利和義務：

1、甲方為入住敬老院院民提供相應的居住生活起居、文化娛樂、醫療保健等服務設施和場所，保障乙方生活環境舒適、潔凈。

2、建立完善的管理規章和服務流程，為乙方提供相應的服務。

3、甲方有權拒絕接受有精神病史、傳染性疾病患者以及不適應集體生活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。

4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原則上甲方不予接收，但確因情況特殊必須由甲方和丙方共同協商，由丙方出錢雇人在敬老院內照顧，方可入院。

5、甲方無法確保入院老人在院內外不會發生意外事故。

6、為保證院民享有獨自購買日用品的能力，甲方每人每月發給乙方零用錢三十元整。

7、乙方病危期間由丙方安排其主要親戚輪流陪護，費用自理。乙方去世后由甲方及時上報政府由政府通知所在村（居）組及丙方運回居住地（火化）入葬。

二、乙方的權利和義務：

1、辦理入住手續、簽訂入住協議。

2、服從甲方管理，積極參加甲方組織的各項活動，外出須向管理人員請假，行動不便的確實需要外出的必須由丙方接送，否則擅自外出造成嚴重后果，均與甲方無關。

3、遵守公共道德，講文明禮貌，不打罵人，愛護公物，視院如家，遵守各項制度，內部矛盾內部解決，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。

4、講究衛生，不隨地吐痰，不亂丟雜物、煙頭等，不亂倒污水，不隨

地大小便，不說粗話、臟話。

5、危險物品及閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發生丟失責任自負。

6、乙方在外欠款均由乙方自行承擔與甲方無關。

7、乙方入住前在所在村（居）組的耕地、經濟林等由所在村（居）組出租、出售，所得款統一存入乙方名下，用以彌補平時零用和去世后火化入葬費用，不便動的貴重資產由村（居）組妥善安排保管。

三、丙方的權利和義務：

1、丙方有探視乙方的權利和義務。尤其是乙方生病期間，丙方必須派人輪流護理，一切費用自理。

2、辦理入住擔保時，丙方須提供詳細的住址、通訊電話及村（居）組證明等材料。

3、凡不能適應新的生活環境，要求回原居住地的入住者或不能按甲方規章制度約束自己，嚴重影響甲方的正常工作秩序的入住者，一旦接到甲方通知丙方應及時接回供養。

4、乙方去世后丙方一旦接到通知，應及時按照乙方遺囑，會同村（居）組予以處理后事，逾期不到者，由此所造成的開銷、責任均由丙方全部承擔。

四、附則：

本協議未盡事宜由各方協商，另訂補充條款。本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份，自簽訂之日起生效。

監證方：王廠鎮社會事務辦公室甲方（簽字蓋章）：

乙方（簽字或手印）：丙方（簽字或手印）:

年月日

第四篇：五保戶協議書

農村分散供養五保戶委托供養服務協議

委托單位：

受 托 人：

根據國務院《農村五保戶供養工作條例》的有關規定。屬符合下列條件：

1、無法定贍養人、撫養、撫養義務人，或者法定贍養、撫養、扶養義務人，無贍養、撫養、扶養能力；

2、無勞動能力；

3、無生活來源的老年人，經本人申請和村民委員會民主評議等程序擬將其報上級審批納入分散供養五保戶的，為了更好照顧活，特委托 為其提供供養的有關服務，具體協議如下：

1、受托人無償負責

2、在分散供養期間無房屋居住時提供住房并保證其安全；

3、受托人無償在

4、受托人在生存期間無償為其提供生活必要的勞動服務；

5、受托人無償負責處理

6、本協議一式兩份，雙方各執一份

委托單位代表簽字：（單位公章）

受托人簽字：

年 月 日篇二：新五保協議書a4版[1] 綏德縣農村五保供養待遇

申請表

申請人姓名

所在鄉鎮

綏德縣民政局制

綏德縣農村五保供養待遇申請書

我叫

，性別

，身份證號碼家住綏德縣

鄉（鎮）村，根

據《榆林市農村五保供養工作管理辦法》有關規定，申

請享受農村五保供養待遇，主要原因有以下幾個方面： 一．身體狀況：

二．經濟收入情況：

三．住房情況：

四．法定贍養、撫養、扶養關系義務人情況： 本人申請書中所填內容完全屬實，絕無任何虛假，否則承擔由此帶來的法律責任。特此申請

（說明：法定贍養、撫養、扶養關系義務人指按照我國民法通則和婚姻法等法律規定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬。包括養子女和有撫養關系的繼子女，養父母和有撫養關系的繼父母。）

申請人（簽名）：

年 月 日

五 保 協 議 書

同志，性別，年齡 歲，現有住房 孔（間），其它財產有，因喪失勞動能力，生活無依無靠，根據《農村五保供養條例》規定，經 村研究，五保戶 由集體（或親友）供養，供養者 并與村干部代表 共同協商，簽定本協議書：

一、保證每月所撥付的經費與物資及時發放到五保戶手中。

二、村委會和供養者有義務監管五保人員的生活起居。

三、要尊敬老人，服侍周到，保證其身心健康（兒童受到教育），使老人幸福度過晚年。四、五保戶現有財產，生前歸本人所有，壽終之后屬供養者所有，如果由幾方供養的，可根據各負擔大小分成。

五保戶意見（簽字、手印）：

供養者意見（簽字、手印）：

村干部代表意見（簽字、公章）：

鄉（鎮）意見（簽字、公章）：

年 月 日

五保供養者承諾書

我 叫，是五保戶 的供養者，我承諾做到以下幾方面：

1、五保供養經費原則上由五保戶本人領取，確因特殊情況不能領取、管理和使用的由供養者代領，保證全部用于五保戶本人生活。

2、五保戶生活不能自理的，供應者保證做到悉心照料其生活起居。

3、不滿16周歲的未成年五保戶的生活起居由供養者監護照料，保證未成年人的身心健康成長，并給其提供良好的教育，費用超出供養標準的由供養者想辦法解決，不得以任何理由推卸責任。

4、五保戶年滿16周歲的，不再接受義務教育，具有一定勞動能力的，供養者必須及時向民政部門提出解除五保協議申請。若在接受義務教育的，每學期必須向民政部門提供所在學校的證明，詳細說明所在學校和班級名稱并有班主任和校長簽字加蓋公章有效。不能提供證明的取消五保待遇。

5、五保戶生病時由供養者協助到醫療機構就診，并負責住院期間的生活照料，所需醫療費用由供養者先行墊付，出院時經農村新型合作醫療報銷后，憑報銷憑證到當地民政部門申請醫療救助。供養者不得以任何理由推卸責任拒絕給五保戶治療。

6、供養者如有虐待、遺棄五保對象現象的，移交司法機關處理。

7、五保戶死亡后，喪葬事宜由供養者和村委會辦理。供養者（簽字手印）：

供養者姓名

性別

身份證號碼

手機號碼 戶籍所在地址：

家庭住址： 年 月 日篇三：五保供養協議書

五 保 供 養 協 議

甲方： 敬老院 協議雙方：

乙方： 村委會

為認真落實五保供養政策，保障五保對象的基本生活，依據國務院《農村五保供養工作條例》有關規定，同志申請要求五保，經村民小組評議，村委會審定，鄉鎮人民政府審核，縣民政局審批，為集中供養的五保對象。現就供養有關事項協議如下：

一、供養標準：集中供養的五保供養對象每人每年生活補助費1800元（大寫：壹仟捌佰元整）直接撥入所在的敬老院帳戶，若以后國家調整農村五保供養標準，應自新標準執行之日起按照調整后的標準撥入所在的敬老院帳戶。

二、鄉鎮人民政府負責五保對象供養政策的落實。

三、敬老院：

1、為收養入住的人員安排好吃、穿、住、醫、葬等方面的基本生活。

2、為入住人員提供生活起居等方面的照料，組織開展有益于身心健康的文化娛樂、康復保健等活動和力所能及的公益勞動。

3、負責集中供養的五保老人生病期間的護理。

4、負責集中供養五保老人的健康檔案的建立和管理等工作。

四、村委會：

1、檢查、協調各項五保供養標準落實兌現，確保五保供養政策全面落實。

2、根據國務院《農村五保供養工作條例》有關規定，對身患傳染病、精神類疾病、癱瘓或生活嚴重不能自理等五保老人不能進入敬老院集中供養。村委會負責五保老人入院前的身體情況調查并組織五保老人入院前體檢。入院三個月內如發現五保老人患有上述類疾病，敬老院有權將該五保老人退回其戶口所在地的村委會，由村委會協調采取分散供養或親友供養等形式供養。五、五保供養對象的財產處理：

根據《繼承法》規定，五保戶的財產，歸本人所有，允許自行處理，任何單位與個人不得干涉。五保對象死后，其遺產按照誰供養歸誰繼承的原則處理。（注：(1)死者有遺囑，按遺囑的內容辦理。(2)死者無遺囑，屬于集體供養的，遺產原則上歸集體；屬于親屬供養的，遺產原則上歸親友。(3)對于無遺囑，是集體供養的，如果其親友盡過贍養義務，可根據具體情況，從遺產中給其適當的照顧。）

六、本協議未盡事宜由甲乙雙方協商解決。

此協議一式三份，鄉鎮、村委會、敬老院各執一份。以上協議，希共同遵守。

甲方：三臺縣新德鎮敬老院（簽章）

法人代表簽字：

乙方（簽章）： 村委會

年月 日

說明：此表一式三份，鄉鎮、村委會、敬老院各一份。篇四：五保戶入院協議

資溪縣社會福利院（光榮）敬老院

五保集中供養協議書

甲方：（集中供養機構）

單位名稱：

單位地址：

法定代表人 聯系電話 乙方（集中供養的五保老人）

姓名 性別 年齡 身份證號

入院前詳細住址 丙方（五保對象所在村委會）：

單位名稱

聯系人 聯系電話

單位地址

為了進一步搞好五保對象集中供養工作，切實保障迫切要求入

住敬老院五保對象的合法權益，真正實現五保老人老有所養、老有所

為、老有所樂，使五保老人安度晚年，甲乙丙三方根據國務院《農村

五保供養工作條例》和《農村敬老院管理暫行辦法》，以及省市有關 規定，經協商，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

一、甲方的權力和義務

1、甲方根據丙方的申請，并經 醫院（衛生院）檢查無精神

病、傳染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住

2、丙方入住敬老院后，乙方負責丙方的吃、穿、住、醫；院內負責

小病送藥，送飯，遇大病或疾病，如果條件允許的話，聯系醫院入院

治療，如丙方遭遇事故死亡而獲取的賠償金歸甲方所有。

2、乙方根據丙方入住時的身體狀況、自理能力確定護理等級及提供相應服務，建立健康檔案。以后視丙方身體狀況相應調整護理級別。

3、丙方如有嚴重違反制度，多次教育不改，甲方有權將其退出敬老院。

二、乙方權利和義務

1、乙方享有乙方提供的所有服務的權利，并有出院的自由。

2、乙方的個人財產應予以登記，乙方可以繼續使用，除日常生

活用品外，不得自行處理。乙方去世后，如果丙方按照協議每年給予乙方零用錢，乙方遺產歸丙方所有，反之，剛乙方和丙方共同享有乙方的遺產繼承的權力。

3、院民入住敬老院后，應遵守院內的各種規章制度。聽從院負

責人的安排，適當從事種菜，養豬，院內衛生和安全等力所能及的事情；在其它院民生病或生活不能自理期間，有義務并無條件地給予幫助。

4、乙方在供養期間，如出現以下情況之一的，乙方有權終止本協議并通知丙方接乙方出院：

（1）、好吃懶做，游手好閑。散布謠言，破壞院內團結。

（2）、嚴重妨礙其他供養對象正常生活的；

（3）、有傳染性疾病或有精神病且病情不穩定的；

（4）、不服從乙方制定的規章制度，不服從管理的；

（5）、其它原因不宜繼續在院供養的。

四、丙方責任

1、乙方入院后，丙方負責收回乙方的責任田、宅基和房產，并

歸集體所有。為確保乙方的權利，丙方承擔乙方在院每年零用錢 元，直到去世為止，乙方在院期間所需大病醫療費能向上級申請的就申請解決，不能解決的由乙、丙雙方協商解決。

2、協助做好在院五保戶的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬

老院退回的五保戶的生活。

3、乙方入住敬老院后，原丙方對乙方的監護權自動失去，但在乙方過世后，丙方應無條件的主動辦好乙方的喪葬事宜并承擔費用。

五、本協議經四方簽字或蓋章，即日生效，本協議一式肆份，甲乙乙丙各執壹份，具有同等法律效力。

其它約定：

甲方（蓋章）法人代表（簽字）

乙方（蓋章）院長（簽字）

乙方：五保對象（簽字）

丙方（蓋章）村主任（簽字）：

年 月 日

富陽市農村敬老院院戶掛鉤協議書

甲方：（敬老院）

乙方：（五保對象）

乙方：（五保對象所在村委會）丙方：（縣民政府局或鄉民政所）

為了更好地保障四方地合法權益，明確各自的權利義務，甲乙乙丙四方根據國務院《農村五保供養工作條例》和《農村敬老院管理暫行辦法》，以及省市有關規定，經協商，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

一、乙方因疾病或其它原因不能入院供養或暫時無入院意愿，經本人申請，可以采取院戶掛鉤的供養方式。

二、甲方負責為乙方進行每年一次的身體檢查，并由甲方為乙方建立健康檔案。甲方為乙方提供上門服務，解決乙方在生活上的困

難，每月不少于二次。

四、如乙方生活不能自理，甲方可委托丙方為乙方的扶養人，代為照看。丙方的服務費每年 元由乙方和所在鄉鎮（街道）分擔。

五、乙方如符合入院條件，可隨時提出申請入院供養，或者臨時入院供養。入院供養期間乙方所得的各種補助款歸甲方所有，乙方應承擔乙方入院供養期間相應的供養費用，或者乙方按院內供養對象的生活標準交費。

六、乙方的個人財產應予以登記，乙方可以繼續使用，除日常生活用品外，不得自行處理。乙方去世后，乙方遺產歸乙方所有。

七、乙方離開居住地應事先與乙方（或丙方）聯系，在乙方（丙方）不知情的情況下擅自外出而造成的一切后果，由乙方自行承擔，與甲、乙、丙無涉。

八、本協議經四

（三）方簽字或蓋章后生效。

九、本協議一式肆（叁）份，甲乙乙丙各執壹份，具有同等法律效力。

其它約定：篇五：五保戶分散供養代養協議

五保戶分散供養代養協議

甲 方（五保戶）：

乙 方（街辦、鄉鎮）：

丙 方（村委會）：

丁 方（寄養人）：

戊 方（敬老院）：

因各種原因甲方不宜入住敬老院集中供養，經甲、乙、丙、丁、戊五方充分、平等協商，達成如下協議：

1、甲方自愿由丙方或丁方寄養。

2、戊方每年將五保戶供養經費按規定標準發給甲方。由甲方根據寄養的實際情況，自主分配使用供養經費。甲方生活不能自理或不具備完全行為能力，供養經費由寄養人領取，丙方、乙方要監督好丁方對資金的使用情況，確保資金用于甲方的生活等。

3、甲方被寄養前耕種的土地委托丁方負責管理，土地承包費列為老人生活補貼。

4、甲方被寄養時自有家庭財產委托丙方或丁方負責管理。丁方必須保障甲方被代養期間衣、食、住、醫、葬等方面基本生活，其生活標準不低于當地村民一般生活水平，并保證甲方發病時及時就醫治療及入院期間的安全陪護。

5、甲方在分散供養期間，如發生任何意外或安全問題由丁方負責，乙、丙方負責協調監督，與戊方無關，戊方不承擔任何責任。

6、甲方因財產等原因與丁方或第三方發生糾紛，乙方、丙方應出面調解，必要時通過法律途徑解決。

7、甲方病情危重或故去后，丁方及時通知丙方和乙方，安葬事宜由乙方負責協調，丁方和丙方負責。甲方實施土葬的，安葬費由丙方和丁方協商按一定比例解決。甲方實施火葬的，由戊方計發一年的五保供養金做為喪葬補助金。喪葬補助金一次性打入乙方賬戶，由乙方負責協調發放。

8、甲方有下列情形取銷五保供養資格，解除分散供養協議：一是經過康復治療具有了勞動能力；二是因財產繼承、自有房屋轉讓或承包的土地被征用等而獲得了較大金額的補償金，補償金標準以超過當年五保供養標準為準；三是法定贍養、撫養、扶養義務人具有了贍養、撫養、扶養能力等。

9、其他未盡事宜，各方本著公平、平等，最大范圍內保障甲方利益的原則，友好協調解決。

本協議一式五份，自簽定之日起執行，甲、乙、丙、丁、戊五方各執一份，簽字生效。

第五篇：五保戶證明

證 明

茲證明，性別，系我鎮 村村民，身份證號碼 屬我鎮五保戶，年領取五保金共 元。

特此證明

XX 201 鎮民政辦 年 月

日