第一篇：學生參保就醫指引

大學生參保就醫指南

為方便我校大學生參保就醫購藥，保障其基本醫療，依據市政發【2009】65號、市人社發【2011】

411、【2012】424號、市醫保中心發【2014】20號文件精神，特擬此指南，請參考。

1.我校參保學生范圍？

我校在冊的全日制本科生、碩士研究生、博士研究生（不含在職攻讀學位的研究生）。2.如何申請辦理參保？

校醫保辦依據學校財務處提供的繳費人員名單→發放《西安市大學生參加城鎮居民基本醫療保險情況登記表》電子版→各學院學工辦負責參保資格認定，組織填寫《西安市大學生參加城鎮居民基本醫療保險情況登記表》→反饋校醫保辦辦理參保事宜。

3、大學生繳費標準是多少？ 大學生醫保費籌資標準依據當年度市醫保中心文件通知，進行個人繳納并按規定享受財政補貼。參保繳費期為每年9月1日至12月31日，待遇享受期為繳費當年9月1日至次年8月31日。

4、大學生醫保的保障范圍是什么? 大學生醫保主要保障門診大病和住院，具體保障范圍為：門診意外傷害范圍包括：骨折、關節脫位、呼吸道異物三種病種。門診特殊病種(惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診血液透析、人體器官移植術后服抗排斥藥；大學生患血友病門診使用凝血因子)、門診慢性病(16種)、門診搶救危重病種和住院(包含生育費用)。

5、什么是協議醫院？ 協議定點醫療機構是指通過勞動保障部門資格審定，并與醫療保險經辦機構簽訂服務協議書，為基本醫療保險參保者提供醫療服務并承擔相應責任的醫療機構。校醫院為我校參保學生門診協議醫療機構。

6、門診就醫流程？ 參保學生門診就醫首診應為校醫院。就醫時，須攜帶本人的《西安市大學生醫療保險證》，憑此證確認其身份，并辦理記賬手續。

門診統籌待遇標準：一個醫療保險年度內，參保學生在門診發生的醫療費用，由門診統籌基金按70%的比例支付，門診統籌基金最高支付限額為500元。在校醫院門診就醫期間參保學生只需支付個人承擔的部分費用，屬于門診統籌基金支付的部分，由市醫保中心和校醫院直接結算。

門診統籌轉診管理：參保學生確因病情需要轉診的，應由校醫院接診醫師在門診病歷上記錄病情、轉診目的、轉診醫院等內容后轉往其它醫保定點醫療機構就醫。參保者轉診后的門診醫療費用先由患者個人墊付，后按門診統籌報銷相關規定報銷。自行到其它醫院就醫的，發生的門診醫療費用由個人承擔。

費用報銷所需材料:發票報銷聯原件、診斷證明、門診病歷（校醫院轉診病歷及就診醫院門診病歷）、門診收費明細單、相應檢查化驗報告單復印件、醫保證、西安市中國銀行卡號。

7、住院就醫辦理程序？ 參保大學生持住院證、《大學生醫保證》、本人身份證→到就診醫院醫保辦審核登記→住院處辦理掛帳手續→繳付押金→住院治療→出院后，住院處結帳，個人只交屬自負部分，根據預交押金情況，多退少補；屬統籌基金支付部分，由定點醫療機構與市醫療保險經辦機構按月結算。

住院醫療費中：（1）個人起付標準：社區衛生服務機構200元；一級醫院300元；二級醫院400元；三級醫院500元。（2）統籌基金支付比例：一級及以下醫院90%；二級醫院80%；三級醫院70%。

大學生在假期、實習、休學期間因急危重癥需異地住院治療的，可就近到當地定點醫療機構或公立醫院就診，所發生的醫療費先由個人全額墊付，校醫保辦收集匯總票據，報市醫療保險經辦機構進行結算。

住院費用報銷所需材料：發票報銷聯原件、診斷證明、整套病歷復印件需蓋章（病案首頁、入院出院記錄、長期及臨時醫囑單、檢查化驗報告單）、費用總清單、未掛賬情況說明（各學院學工辦蓋章）、醫保證原件及復印件（復印第一頁，第二頁和最后一頁）、學生證身份證復印件各一張。除上述資料外，生育住院需提供計劃生育準生證、醫學出生證明、結婚證；外傷、骨折住院需提供受傷情況說明（學院確認蓋章）；異地住院需提供醫院等級證明、異地就醫情況說明（學院確認蓋章）。

8、門診意外傷害醫療費用如何報銷？ 門診意外傷害范圍：骨折、關節脫位、呼吸道異物三種病種

報銷標準：統籌基金支付70%，一個醫療保險年度內統籌基金門診累計最高支付限額為1500元。注意：只限于大學生發生門診意外傷害，對自殺、自殘、打架、斗毆、酗酒、吸毒、有第三方責任人的交通事故等不予報銷。

費用報銷程序：大學生持相關報銷材料資料→每月的第一周遞交校醫保辦→整理匯總后報市醫療保險經辦機構→市醫療保險經辦機構按照規定進行審核結算→將報銷費用返給高校醫保辦→由高校醫保辦發放給參保大學生本人，并將報銷費用記錄在《大學生醫保證》上。

費用報銷所需材料：發票報銷聯原件、門診費用清單（門診處方，并注明數量及單價）、門診病歷原件、診斷證明、檢查報告單、學生意外傷害時要本人寫情況說明，醫保證。

9、門診特殊病種的申辦流程及醫療待遇？ 門診特殊病種包括惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診血液透析、人體器官移植術后服抗排斥藥；大學生患血友病門診使用凝血因子治療。

審批程序：大學生申請治療→專科主治醫師開具《西安市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種審批單》→科室主任簽字→定點醫療機構醫保辦蓋章同意→市醫療保險經辦機構審批。審批需攜帶資料：原始病歷復印件（包括：病案首頁、長期醫囑、臨時醫囑、出院小結）、診斷證明、相關檢查檢驗報告單（包括：血、尿常規、肝腎功、電解質等)、環孢素血濃度（限器官移植術后服抗排斥藥）、病理檢查報告單(限惡性腫瘤門診放化療)、《西安市大學生基本醫療保險證》、《西安市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種審批單》等。

費用報銷標準與方式：統籌基金支付60%，個人負擔40%；在定點醫療機構掛賬結算。

10、門診慢性病的申辦流程及醫療待遇？ 病種范圍：目前為16種。

⑴冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（不含隱匿型）；⑵慢性肺源性心臟 病；⑶原發性高血壓（Ⅱ期以上，限50周歲以上）；⑷腦血管病恢復期；⑸肝硬化失代償期；⑹糖尿病合并慢性并發癥；⑺慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥；⑻惡性腫瘤晚期；⑼精神疾病；⑽紅斑狼瘡；⑾帕金森綜合癥；（12）多耐藥肺結核；（13）慢性活動性肝炎；（14）慢性再生性障礙性貧血；（15）白血病；（16）血友病。

申辦流程：患有上述慢性病的參保大學生提出申請→提供住院病歷復印件、門診病歷原件、檢查檢驗報告單原件、CT報告單、冠狀動脈造影報告單、搶救病歷復印件、《大學生醫保證》、身份證及復印件和本人近期2寸彩色照片一張至高校醫保經辦部門→統一填寫《門診慢性病申請鑒定表》→高校醫保經辦部門→市醫療保險經辦機構進行審核后統一填寫《門診慢性病認定表》→市醫保中心將認定享受門診慢性病補助的參保大學生名單→高校醫保經辦部門→反饋給參保大學生。（每年的一月、四月、七月、十月上報醫保中心審批）

就醫規定：享受門診慢性病補助的參保大學生，可在醫療保險定點醫療機構就醫。治療慢性病用藥范圍限于《西安市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》內品種，治療用藥須與本人治療方案相符，不得開據大處方或使用范圍外的藥品。

費用補助標準：門診慢性病補助金額=（當年門診有效發票總額－350元起付線）×50 %；每學年最高限額2500元。費用結算程序：享受門診慢性病補助的大學生每年9月上旬攜帶上年度門診處方、門診收費票據及化驗、檢查、治療費用票據等相關材料→所在高校醫保經辦部門→整理匯總后上報→市醫療保險經辦機構→按照規定進行審核結算→報銷費用返給高校醫保經辦部門→發放給參保大學生，并將報銷費用記錄在《大學生醫保證》上。

11、門診緊急搶救醫療費用報銷？ 緊急搶救范圍：凡昏迷、嚴重休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重創傷所致嚴重呼吸困難、自發性或損傷性氣胸、血氣胸、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、嚴重心律失常，各種原因造成內外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者。

費用結算:參保大學生因門診緊急搶救病種醫治所發生的醫療費用，按一次住院費用的結算辦法進行結算。門診緊急搶救過程與住院治療過程不間斷的，按一次性治療對待，其在門診緊急搶救治療所發生的醫療費用，并入住院費用中統一結算（在定點醫院發生的醫療費用由定點醫療機構掛賬結算）。

費用報銷程序:參保大學生急診、搶救病人→住非定點醫療機構→個人墊付→出院后憑診斷證明、住院病歷復印件（含病案首頁、出院記錄和長期、臨時醫囑等）、住院費用明細單及有關票據→每月第一周遞交校醫保辦→整理匯總報市醫療保險經辦機構→按照規定進行審核結算后→報銷費用返給高校醫保經辦部門→發放給參保大學生，并將報銷費用記錄在《大學生醫保證》上。

12、符合國家計劃生育政策的生育費用結算？ 結算標準：正常分娩2000元，剖宮產3000元。生育費用低于限額標準的，按實際發生費用補貼，高于限額標準的，按限額標準補貼。

費用結算方式：住院后直接在醫院掛賬結算。

13、統籌基金最高支付限額？

西安市城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額調整至20萬元。

14、門診統籌二次補助的申辦？

對學生有重大疾病，醫療費用較高且家庭困難者，由學生本人申請，學院學工辦和學生處審核后，經校醫院主管院長審批后，可在大學生門診統籌報銷的基礎上，申請二次醫療補助。校醫院根據當年市醫保中心有關規定審核上報辦理。

15、醫保證遺失后的補辦手續？

參保大學生書面申請，各學院學工辦確認蓋章。大學生持申請及1寸免冠證件照到校醫保辦申辦。

16、延期續保如何辦理？

按規定參保繳費年限與學制一致，參保期滿自然停保。對因休學、留級等原因未如期畢業且個人自愿辦理延期續保者，需在當年度6月底以前進行申請（個人書面申請由學工辦蓋章確認后，持本人“大學生醫保證”到校醫保辦申辦）辦理，否則自然停保后無法享受醫保政策內醫療待遇。

17、參保大學生參保期間能否參加其他保險險種？ 大學生醫療保險屬于城鎮居民醫療保險范疇，是西安市城鎮居民醫保的特殊類型。為保障我校參保大學生的基本醫療保險權益，參保期間如在校外自行參加其他醫保，須到醫保辦申請登記。否則造成大學生醫保自動停保，后果自負。

溫馨提示：有關醫保政策請登錄校園網校醫院網站（http: //xyy.xaut.edu.cn）大學生醫保專欄，請按規定參保就醫，以免造成醫保政策內待遇不可享受。本指南與市政發【2009】65號文件有關醫療待遇內容如有不符之處，請參考本指南。

醫保辦聯系地址：金花校區西5樓1樓北門處 電話 82312198 西安理工大學醫保辦

第二篇：學生參保就醫指引-西安理工大學

大學生參保就醫指南

為方便我校大學生參保就醫購藥，保障其基本醫療，依據市政發【2009】65號、市人社發【2011】

411、【2012】424號、市醫保中心發【2014】20號文件精神，特擬此指南，請參考。1.我校參保學生范圍？

我校在冊的全日制本科生、碩士研究生、博士研究生（不含在職攻讀學位的研究生）。2.如何申請辦理參保？

校醫保辦依據學校財務處提供的繳費人員名單→發放《西安市大學生參加城鎮居民基本醫療保險情況登記表》電子版→各學院學工辦負責參保資格認定，組織填寫《西安市大學生參加城鎮居民基本醫療保險情況登記表》→反饋校醫保辦辦理參保事宜。

3、大學生繳費標準是多少？

大學生醫保費籌資標準依據當市醫保中心文件通知，進行個人繳納并按規定享受財政補助。參保繳費期為每年9月1日至12月31日，待遇享受期為繳費當年9月1日至次年8月31日。

4、大學生醫保的保障范圍是什么? 大學生醫保主要保障門診大病和住院，具體保障范圍為：門診意外傷害范圍包括：骨折、關節脫位、呼吸道異物三種病種。門診特殊病種(惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診血液透析、人體器官移植術后服抗排斥藥；大學生患血友病門診使用凝血因子)、門診慢性病(16種)、門診搶救危重病種和住院(包含生育費用)。

5、什么是協議醫院？

協議定點醫療機構是指通過勞動保障部門資格審定，并與醫療保險經辦機構簽訂服務協議書，為基本醫療保險參保者提供醫療服務并承擔相應責任的醫療機構。校醫院為我校參保學生門診協議醫療機構。

6、門診就醫流程？

參保學生門診就醫首診應為校醫院。就醫時，須攜帶本人的《西安市大學生醫療保險證》，憑此證確認其身份，并辦理記賬手續。

門診統籌待遇標準：一個醫療保險內，參保學生在門診發生的醫療費用，由門診統籌基金按70%的比例支付，門診統籌基金最高支付限額為500元。在校醫院門診就醫期間參保學生只需支付個人承擔的部分費用，屬于門診統籌基金支付的部分，由市醫保中心和校醫院直接結算。

門診統籌轉診管理：參保學生確因病情需要轉診的，應由校醫院接診醫師在門診病歷上記錄病情、轉診目的、轉診醫院等內容后轉往其它醫保定點醫療機構就醫。參保者轉診后的門診醫療費用先由患者個人墊付，后按門診統籌報銷相關規定報銷。自行到其它醫院就醫的，發生的門診醫療費用由個人承擔。

費用報銷所需材料:發票報銷聯原件、診斷證明、門診病歷（校醫院轉診病歷及就診醫院門診病歷）、門診收費明細單、相應檢查化驗報告單復印件、醫保證、身份證復印件、西安市中國銀行卡號。

7、住院就醫辦理程序？

本市住院：持住院證、《大學生醫保證》、學生證、本人身份證→到就診醫院醫保辦審核登記→住院處辦理掛帳手續→繳付押金→住院治療→出院后，住院處結帳，個人只交屬自負部分，根據預交押金情況，多退少補；屬統籌基金支付部分，由定點醫療機構與市醫療保險經辦機構按月結算。

住院醫療費中：（1）個人起付標準：社區衛生服務機構200元；一級醫院300元；二級醫院400元；三級醫院500元。（2）統籌基金支付比例：一級及以下醫院90%；二級醫院80%；三級醫院70%。

大學生在假期、實習、休學期間因急危重癥需異地住院治療的，可就近到當地定點醫療機構或公立醫院就診，所發生的醫療費先由個人全額墊付，校醫保辦收集匯總票據，報市醫療保險經辦機構進行結算。

住院費用報銷所需材料： 蓋有所屬醫院收費紅章的發票報銷聯原件、住院病案首頁（蓋紅章）、手術記錄單（手術治療者提供，蓋紅章）、長期、臨時醫囑（蓋紅章）、本人寫受傷情況說明（外傷、骨折住院需提供）、住院費用總清單（蓋紅章）。除上述資料外，生育住院需提供生殖健康服務冊使用說明、計劃生育準生證、醫學出生證明、結婚證復印件各一份；本地住院如因特殊情況未在醫院結算，需要本人寫明未在醫院掛賬結算的情況說明（學院簽字確認蓋章）；異地住院需提供醫院等級證明、本人寫異地就醫情況說明（學院簽字確認蓋章）。

8、門診意外傷害醫療費用如何報銷？

門診意外傷害范圍：骨折、關節脫位、呼吸道異物三種病種

報銷標準：統籌基金支付70%，一個醫療保險內統籌基金門診累計最高支付限額為1500元。注意：只限于大學生發生門診意外傷害，對自殺、自殘、打架、斗毆、酗酒、吸毒、有第三方責任人的交通事故等不予報銷。費用報銷程序：大學生持相關報銷材料資料→遞交校醫保辦→整理匯總后報市醫療保險經辦機構→市醫療保險經辦機構按照規定進行審核結算→將報銷費用返給高校醫保辦→由高校醫保辦發放給參保大學生本人，并將報銷費用記錄在《大學生醫保證》上。

費用報銷所需材料：發票報銷聯原件、門診費用清單、門診病歷原件、診斷證明、檢查報告單、情況說明、醫保證。

9、門診特殊病種的申辦流程及醫療待遇？

門診特殊病種包括惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診血液透析、人體器官移植術后服抗排斥藥；大學生患血友病門診使用凝血因子治療。

審批程序：大學生申請治療→專科主治醫師開具《西安市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種審批單》→科室主任簽字→定點醫療機構醫保辦蓋章同意→市醫療保險經辦機構審批。

審批需攜帶資料：原始病歷復印件（包括：病案首頁、長期醫囑、臨時醫囑、出院小結）、診斷證明、相關檢查檢驗報告單（包括：血、尿常規、肝腎功、電解質等)、環孢素血濃度（限器官移植術后服抗排斥藥）、病理檢查報告單(限惡性腫瘤門診放化療)、《西安市大學生基本醫療保險證》、《西安市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種審批單》等。費用報銷標準與方式：統籌基金支付60%，個人負擔40%；在定點醫療機構掛賬結算。

10、門診慢性病的申辦流程及醫療待遇？

病種范圍：目前為16種。⑴冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（不含隱匿型）；⑵慢性肺源性心臟 病；⑶原發性高血壓（Ⅱ期以上，限50周歲以上）；⑷腦血管病恢復期；⑸肝硬化失代償期；⑹糖尿病合并慢性并發癥；⑺慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥；⑻惡性腫瘤晚期；⑼精神疾病；⑽紅斑狼瘡；⑾帕金森綜合癥；（12）多耐藥肺結核；（13）慢性活動性肝炎；（14）慢性再生性障礙性貧血；（15）白血病；（16）血友病。

申辦流程：患有上述慢性病的參保大學生提出申請→提供住院病歷復印件、門診病歷原件、檢查檢驗報告單原件、CT報告單、冠狀動脈造影報告單、搶救病歷復印件、《大學生醫保證》、身份證及復印件和本人近期2寸彩色照片一張至高校醫保經辦部門→統一填寫《門診慢性病申請鑒定表》→高校醫保經辦部門→市醫療保險經辦機構進行審核后統一填寫《門診慢性病認定表》→市醫保中心將認定享受門診慢性病補助的參保大學生名單→高校醫保經辦部門→反饋給參保大學生。（每年的一月、四月、七月、十月上報醫保中心審批）

就醫規定：享受門診慢性病補助的參保大學生，可在醫療保險定點醫療機構就醫。治療慢性病用藥范圍限于《西安市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》內品種，治療用藥須與本人治療方案相符，不得開據大處方或使用范圍外的藥品。

費用補助標準：門診慢性病補助金額=（當年門診有效發票總額－350元起付線）×50 %；每學年最高限額2500元。

費用結算程序：享受門診慢性病補助的大學生每年9月上旬攜帶上門診處方、門診收費票據及化驗、檢查、治療費用票據等相關材料→所在高校醫保經辦部門→整理匯總后上報→市醫療保險經辦機構→按照規定進行審核結算→報銷費用返給高校醫保經辦部門→發放給參保大學生，并將報銷費用記錄在《大學生醫保證》上。

11、門診緊急搶救醫療費用報銷？

緊急搶救范圍：凡昏迷、嚴重休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重創傷所致嚴重呼吸困難、自發性或損傷性氣胸、血氣胸、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、嚴重心律失常，各種原因造成內外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者。

費用結算:參保大學生因門診緊急搶救病種醫治所發生的醫療費用，按一次住院費用的結算辦法進行結算。門診緊急搶救過程與住院治療過程不間斷的，按一次性治療對待，其在門診緊急搶救治療所發生的醫療費用，并入住院費用中統一結算（在定點醫院發生的醫療費用由定點醫療機構掛賬結算）。

費用報銷程序:參保大學生急診、搶救病人→住非定點醫療機構→個人墊付→出院后憑緊急搶救費用發票報銷聯（原件）、住院掛賬發票（如急救后轉住院需提供，原件或復印件）、急救病歷、醫囑記錄單（搶救記錄）、診斷證明、搶救費用清單（藥品、治療、檢查單價）原件并加蓋印章、醫院等級證明、醫保證原件→遞交校醫保辦→整理匯總報市醫療保險經辦機構→按照規定進行審核結算后→報銷費用返給高校醫保經辦部門→發放給參保大學生，并將報銷費用記錄在《大學生醫保證》上。

12、符合國家計劃生育政策的生育費用結算？

結算標準：正常分娩2000元，剖宮產3000元。生育費用低于限額標準的，按實際發生費用補貼，高于限額標準的，按限額標準補貼。

費用結算方式：住院后直接在醫院掛賬結算。

13、統籌基金最高支付限額？

西安市城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額調整至20萬元。

14、門診統籌二次補助的申辦？

對學生有重大疾病，醫療費用較高且家庭困難者，由學生本人申請，學院學工辦和學生處審核后，經校醫院主管院長審批后，可在大學生門診統籌報銷的基礎上，申請二次醫療補助。校醫院根據當年市醫保中心有關規定審核上報辦理。

15、如何申請大病保險補償？

參保大學生內發生的住院及門診特殊治療醫療費個人負擔累計超過當大病補償規定額度者，均可申報大病保險補償。

所需資料：

1.住院或門診特殊治療費用結算發票原件（醫保附聯）；2.診斷證明；3.醫保結算單原件（就診醫院結算資料）；4.住院病案首頁；5.費用明細清單；6.零星報銷醫療費用審核單及西安市大學生醫療保險住院費用報銷單（未掛賬結算者）；7.《大學生醫保證》、身份證、學生證復印件；8.本人西安開戶銀行的銀行卡復印件（注明開戶行名稱、賬號、開戶人姓名）。

門診特殊治療申報，除以上資料外還需提供“診斷證明”、“201審批表”。

每根據醫保中心通知要求收集大病所需資料→整理匯總后上報市醫療保險經辦機構→審核結算→發放給參保大學生。

16、醫保證遺失后的補辦手續？

參保大學生書面申請，各學院學工辦確認蓋章。大學生持申請及1寸免冠證件照到校醫保辦申辦。

17、延期續保如何辦理？

按規定參保繳費年限與學制一致，參保期滿自然停保。對因休學、留級等原因未如期畢業且個人自愿辦理延期續保者，需在當6月底以前進行申請（個人書面申請由學工辦蓋章確認后，持本人“大學生醫保證”到校醫保辦申辦）辦理，否則自然停保后無法享受醫保政策內醫療待遇。

18、參保大學生參保期間能否參加其他保險險種？

大學生醫療保險屬于城鎮居民醫療保險范疇，是西安市城鎮居民醫保的特殊類型。為保障我校參保大學生的基本醫療保險權益，參保期間如在校外自行參加其他醫保，請務必到醫保辦申請登記，否則造成大學生醫保自動停保，后果自負。

溫馨提示：有關醫保政策請登錄校園網校醫院網站（http: //xyy.xaut.edu.cn）大學生醫保專欄，請按規定參保就醫，以免造成醫保政策內待遇不可享受。本指南與市政發【2009】65號文件有關醫療待遇內容如有不符之處，請參考本指南。醫保辦聯系地址 : 金花校區西5樓1樓北門處

聯系電話 : 82312198 西安理工大學醫保辦

第三篇：康大參保學生普通門急診就醫管理辦法

康大參保學生普通門急診就醫管理辦法

一.服務對象：

康大教育園內參加學校統一購買2013年居民醫保的在校學生。

二.就診需攜帶的證件。

凡參保學生到康大醫務室或本院門診部就診，需攜帶本人的身份證、醫保卡、門診病歷就診，不提供本人的身份證和醫保卡不能享受醫保減免優惠。三.支付范圍

醫保統籌基金支付參保人的醫療費用，應當符合基本醫療保險“三個目錄”及基本醫療保險的有關規定。四.普通門急診報銷待遇規定：

本院負責康大教育園參保學生的門急診發生的基本醫療費用報銷，報銷規定嚴格按照穗府辦[2011]24號文第十八條規定執行。

1.在康大醫務室及本院門診部發生的普通門（急）診的基本醫療費用，由普通門診專項資金和學生個人分擔，按實際收費標準個人支付10%，普通門診專項資金支付90%。門診專項資金每月最高支付限額300元/人，自費的藥品、檢查、治療項目（即不屬醫保“三大”目錄范內）所發生的費用全部自費。

2.在康大醫務室或本院門診部就診時，確因病情需要且符合規定須往市內轉診發生的門診基本醫療費用和在本市或異地發生的急診范圍內的普通門診基本醫療費用，按50%的比例報銷。

3.法定假期、寒暑假期間在戶籍所在縣范圍內公立醫療機構,或實習期在實習地所在縣范圍內公立醫療機構所發生的門（急）診基本醫療藥費，先由學生參保人自費結算，后憑就診門診病歷、正式的醫療收費票據原件和費用明細清單、醫保卡與身份證復印件，在就診日期后2個月內，向康大診所醫保專管人申請零星報銷。報銷的范圍是基本醫療藥費按50%比例報銷，自費藥品及其他費用不在報銷范圍內。在私立醫療機構就診費用自理。

4.符合醫保報銷范圍藥費必須在本社保內辦理報銷。康大診所醫保專管人于每周星期一收件，兩周內撥付參保學生，節假日順延，寒暑假不辦理報銷手續。

五、醫保基金不予支付的項目 1.生育支付范圍的產檢、健康檢查

2.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術

3.性病:治療性病的相關醫療費用醫療保險基金不予支付

4.未婚女性進行的保胎以及胎兒相關檢查等 5.自殺、自殘的（精神病除外）

6.斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀所班組長傷病的 7.交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的 8.在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的

六．注意事項

1.凡在康大教育園參保的學生，發生的門急診費用只有在康大醫務室和我院本部才可以直接減免，到其他醫療單位就診的，只能自己先付費，后到康大醫務室進行零星報銷。

2.我院受理的只是門急診的費用，持醫保卡住院，在廣州（含從化、花都、番禺、增城）任何一間定點醫保醫療單位都可以使用，廣州市以外發生的住院費用需本人自行到蘿崗區醫保局辦理零星報銷。

廣州市蘿崗區紅十字會醫院

康大醫務室示

二0一三年十二月十八日

第四篇：城鎮職工參保人員就醫服務指南

城鎮職工參保人員就醫服務指南

市內就醫

1、一般門診：參保人員憑社會保障卡（以下簡稱“社保卡”）到定點醫院、藥店進行門診治療、購藥時，在定點醫院、藥店的讀卡機刷卡，屬于基本醫療保險范圍內的費用直接用社保卡上的個人賬戶資金支付，若社保卡上個人賬戶資金不足，可用現金支付。

2、特殊病門診：參保人員患有冠心病、高血壓三期、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、肝硬化、腎透析、腎移植術后、帕金森病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、乳腺癌（內分泌治療）、肝豆狀核變性、慢性腎功能不全、慢性心力衰竭、肝移植術后、癲癇、造血干細胞移植術后、膀胱腫瘤（灌注治療）、前列腺癌（內分泌治療）、甲狀腺功能亢進、再生障礙性貧血、丙型肝炎、冠狀動脈支架植入術后門診治療等病種之一需門診治療的，由本人填寫《合肥市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診申請表》（申請表可以從市勞動保障局網站下載，網址www.tmdps.cn），并附近期相關病歷、三級醫院（包括精神病專科醫院）醫學檢查報告和一張一寸彩照，報市醫保中心特殊病鑒定辦公室（地址：金寨路360號市勞動保障局三樓，電話：0551-2613036），由市醫療保險專家咨詢委員會按照《合肥市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病準入標準》進行集中鑒定，不符合標準的，材料退還本人；符合標準的發放《特殊病門診醫療卡》，申請人取得《特殊病門診醫療卡》后的次月開始享受特殊病門診待遇。鑒定每季度組織一次。

享受門診特殊病醫療的參保人員在一個內只可選擇一家定點醫院進行門診治療，如需更換，須在每年的12月份到市醫保中心辦理變更手續。

特殊病患者可持社保卡到本人的特殊病門診定點醫院進行特殊病門診治療，按政策屬于個人支付的基本醫療保險范圍內的醫療費用，用社保卡上的資金支付，若社保卡上資金不足，可用現金支付；屬于自費項目的醫療費用用現金支付。

3、住院：因病需要住院治療的參保人員應持社保卡到定點醫院，通過社保卡讀卡機刷卡，首先確認是否屬正常繳納醫保費用的參保人員，若本人或單位欠繳醫療保險費，則不享受醫保待遇；確認正常參保繳費的，參保人員即可享受住院醫保待遇。住院期間，社保卡由參保人員保管，定點醫院不得留存。參保人員住院期間，持社保卡可用于在其他定點醫院、藥店門診購藥，但不能同時在其他定點醫院住院和享受特殊病門診待遇。出院結算時，可用社保卡上的個人賬戶資金與定點醫院結算，支付屬于個人支付的醫療費用，若社保卡上個人賬戶資金不足，可用現金支付；屬于自費項目的醫療費用用現金支付。

異地就醫

4、非定點醫院急診搶救：參保人員在異地（不含港、澳、臺）非定點公立醫療機構急診搶救留觀并收入住院治療的，應在三日內（節假日順延）通知市醫保中心醫療管理三科（電話：3536111），醫療終結一個月內，憑社保卡、出院小結、急診病歷、費用明細匯總清單、發票等在醫療管理三科結算。

5、異地轉院（診）：參保人員因所患疾病在本市三級醫院（或專科醫院）難以確診或診斷已明確，但無治療手段的，可持三級定點醫院轉院意見《合肥市城鎮職工基本醫療保險異地轉院申請表》，到醫保經辦機構辦理轉院手續，轉往約定的京、滬兩地醫療機構；醫療終結一個月內，憑社保卡、出院小結、病歷、費用清單、發票等在市醫保中心醫療管理三科結算。

6、異地安置：符合異地安置條件的參保退休人員，應填寫《合肥市醫療保險異地安置退休人員登記表》，在市醫保中心醫療管理三科辦理異地安置登記。

患有政策規定特殊病的，經我市醫療保險專家咨詢委員會進行集中鑒定，符合條件的可辦理異地安置人員特殊病門診卡；已辦理本市特殊病門診卡的，憑卡直接辦理變更手續。

為方便異地安置退休人員就醫、購藥，2006年4月1日社保卡開始使用后，其醫療保險個人帳戶資金暫不劃入社保卡內，仍按原方式劃入醫保個人帳戶儲蓄存折中，2007年1月起，已實行養老金社會化發放的企業退休人員經個人申請，可直接劃入養老金社會發放存折。異地安置退休人員回合肥住院的可持社保卡在本市醫保定點醫院住院治療，享受同等醫保待遇。異地安置退休人員異地住院醫療費結算：住院后五日內（節假日順延）通知市醫保中心醫療管理三科，醫療費用先由個人或單位墊付，出院后一個月內, 憑社保卡、出院小結、病歷、費用清單、發票等在市醫保中心醫療管理三科結算。

異地安置退休人員特殊病門診醫療費結算：當年7月和次年1月在市醫保中心醫療管理三科結算。

地址：合肥市政務文化新區政務環路88號

郵編：230071 聯系電話：3536325

第五篇：參保人員看病就醫流程

一、普通門診治療：

范圍：

參加城鎮職工基本醫療保并按規定繳納了基本醫療保險費的全部人員。申辦手續：

參保人持個人社會保障卡。就醫及費用結算：

參保人持個人社會保障卡，自主選擇任何一家定點醫療機構就醫，醫療費由人帳戶卡金支付，卡金不夠的由個人現金支付。

二、門診大病治療

1、記賬管理（月結）

范圍：

尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療治療的相關費用及兩種病重患者的其他門診大病費用；惡性腫瘤、白血病患者門診放療及靜脈化療的費用實行記賬管理。申辦手續：

（1）相關病各出院記錄;申請辦理的病種原則上需經過住院治療，且診斷明確，出院記錄中需記載有所申請病種的明確診斷和相關病情;（2）相關檢查檢驗報告：惡性腫瘤患者需提供病理檢查報告單，器官移植患者提供手術記錄，尿毒患者需提供三個月內三次以上腎功能化驗單，白血病患者需提供骨髓檢查報告：（3）一張一寸照片：

（4）惡性腫瘤、白血病參保患者門診大病資格滿五年需重新申辦。就醫及費用結算：

持特殊門診疾病證、專用病歷、處方到選擇的定點醫院就醫。首次就診時，按規定辦理刷卡聯網登記手續；交納相當于一個月個人負擔額的治療押金；每次就診的治療費用，及時錄入上傳醫保結算系統；結算時，向醫保經辦機構結算系統發出結算請求，上傳費用明細；打印醫療費用結算單），與參保患者結算個人負擔部分的費用。

2、報銷管理

范圍：

符合特殊門診疾病43種病種、公務員特殊門診疾病18種病種。申辦手續：

（1）相關病種出院記錄：即出院離錄中有所申請病種的明確診斷，有效證明該病種診具有相當的可具性，并且達到一定的嚴生程度：

（2）兩年或兩年以上相關門診病歷：有效證明病人的病情為慢性難治性疾病，已以經過長期門診治療，有繼續長期門診治療需求：

（3）相關檢查檢驗報告：血糖化驗單、CT報告、B超報告、心電圖（不少于3張）等，可以作為相關病各用其合并癥的診斷依據：（4）一張照片。就醫及費用結算：

持特殊門診疾病證、專用病歷、處方到選擇的定點醫院就醫。醫療費現有個人墊付，醫療期滿或費用累計滿5000元后，與定點醫院按醫保規定結算。

三、市內轉診

普通住院

辦理手續：定點醫院當日與醫保系統聯網刷卡，核對參保患者的身份和繳費及享受醫保待遇情況，錄入住院相關信息，辦理聯網登記手續。

費用結算：參保患者出院結算時，直接在醫院聯網結算。

辦理條件：參保人員因病在定點醫院住院治療。所患疾病符合《基本醫療保險住院病種目錄》中所列的疾病。

急診住院

辦理條件：參保人員因病急診在定點醫院急診病房(日間病房)留觀住院治療,須具備兩個條件:一是符合衛生行政部門確定的急診范圍、標準和條件；二是在醫院急診病房(日間病房)連續留觀，住院時間在24小時以上者（急診死亡者除外），不包括門診急診和非急診在觀察室（門診室）門診輸液治療者。

辦理手續：定點醫院按照普通住院的操作規范，為參保患者辦理聯網確認和住院登記手續。

費用結算：參保人因病在定點醫院急診病房留觀住院治療，視同一次住院，出院結算時，急診觀察治療費用直接在醫院聯網結算。

市內轉診

辦理條件：參保人員因病住院后，定點醫院因醫療技術條件和水平等原因，經院內會診需轉往上級醫院繼續住院治療。市內轉診實行逐級轉診制度，即由下級醫院轉往上級醫院或專科醫院。市內轉診的時限為一周，逾期將按普通住院結算，收取二次住院起付線。

辦理手續：參保患者辦理市內轉診時，由轉出醫院醫保辦上網備案。轉出醫院所在區醫保經辦機構在網上進行批復。參保患者到轉入醫院正常辦理住院手續。

費用結算：轉出醫院聯網結算時，“出院原因”（或“治療結果”）字段錄入“轉院”（或“轉出”）標志。市內轉診視同一次連續住院，轉入住院治療結算時，不再單獨設立起付線，轉入醫院的起付線高于轉出醫院的需補繳差額。

精神病限額包干

辦理手續：符合定額包干結算的定點醫院，應向醫療保險經辦機構提出申請，經審核符合定額包干結算條件的，醫療保險經辦機構與其簽定“定額包干結算協議書”進行協議管理。

辦理條件：對精神病專科定點醫院收治的需常年住院治療的衰退性精神病人，其醫療費實行定額包干結算。

費用結算：定點醫院應每半年或一年對包干病人進行結算一次。聯網結算時，要按照本院的包干結算定額錄入醫療費金額，根據打印的《醫療費用結算單》與參保患者結算個人負擔部分。

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