第一篇：參保人員普通住院醫療費的報銷

參保人員普通住院醫療費的報銷

表格填寫：住院醫療待遇申請審批表 受理條件

1、參保并正常繳費（指到出院時仍處在參保繳費狀態）且待遇審核期滿（以單位身份參保繳費滿30天，以個人身份參保繳費滿6個月）

2、病種符合“基本醫療保險住院病種目錄”

3、資料完備 必備資料

1、《西安高新技術產業開發區基本醫療保險普通住院準住證》

2、住院病歷首頁（加蓋醫院印章，留原件）

3、出院記錄（加蓋醫院印章，留原件）

4、診斷證明書（加蓋醫院印章，留原件）

5、財務票據（加蓋醫院財務章，留原件）

6、費用明細單（加蓋醫院印章，留原件）

7、本人身份證（驗原件，留復印件）

8、準備一張申請人本人的銀行卡或折（必須為本地且通存通兌的卡或折,要知曉準確的開戶銀行等信息，驗原件,留復印件）

9、委托辦理的提供受托人身份證（驗原件）流程導航

1、持入院通知書、門診病歷、身份證到社保中心辦理《住院準住證》

2、當事人到醫院醫保辦進行登記，自行辦理住院、出院手續，墊付費用

3、出院后30天內備齊資料報至社保中心業務大廳待遇審核窗口

4、審核通過后將報銷費用轉至指定存折或銀行卡中 要點提示

本流程只適用于在定點醫療機構的普通住院。有院外檢查購藥、轉科轉院或住院時間超過90天等特殊情況需到中心另外辦理手續。部分單位可代開準住證，具體可向單位專管人員咨詢。

享受基本醫療保險待遇，必須提供上述資料的原件（由就診醫院有關部門加蓋有效印鑒的資料即視為原件）。有其他商業保險支付需要的請先向其咨詢并提前準備資料。

報銷比例受醫院級別、住院次數和使用藥品、診療服務項目是否與基本醫療保險政策相符的影響，總體上，醫院級別越高、使用超范圍藥品、診療服務項目越多，最終報銷比例會越低。

在市外因急診住院的,可選擇當地醫療保險定點醫療機構就醫,及時到中心備案,離院時除上述必備資料外需醫院出具等級和屬于定點醫療機構的書面證明,作為報銷資料之一。

住院期間中心可能會派員核查，住院時請攜帶本人身份證并妥善保管。請按要求提供銀行卡（折），銀行卡的開戶姓名、身份證號碼必須與中心數據庫一致，否則無法成功支付。存在重要信息不一致時，請先進行個人信息更改。暫時無法向郵政儲蓄等賬戶轉賬。

每月最后一個工作日，每年最后一個星期中心進行財務結算，此業務暫停受理。門診特殊治療的申請和費用的報銷

表格填寫

門診醫療待遇享受申請審批表（B）受理條件

1、參保并正常繳費（指到報銷時仍處在參保繳費狀態）且待遇審核期滿（以單位身份參保繳費滿30天，以個人身份參保繳費滿6個月）

2、檢查項目符合“門診特殊檢查”項目的要求（具體見后面敘述）

3、資料完備 必備資料

1、門診特殊檢查報告單（驗原件，留復印件）

2、門診病歷（驗原件）

3、財務票據（留原件）

4、本人身份證原件本人身份證（驗原件，留復印件）

5、準備一張申請人本人的銀行卡或折（必須為本地且通存通兌的卡或折,要知曉準確的開戶銀行等信息，驗原件,留復印件）

6、委托他人辦理的提供受托人身份證（驗原件）流程導航

1、自行墊付全部醫療費

2、備齊資料報至中心業務大廳待遇審核崗位

3、批準后將報銷金額支付到申請人提供的銀行卡中 要點提示

首次進行門診特殊檢查的人員，可攜門診病歷、檢查申請單到中心業務大廳進行有關政策和具體申請辦法的咨詢（電話咨詢受信息提供的影響可能不準確）；對此過程已經了解的人員可以直接檢查。

檢查結束后30天內備齊資料報至中心業務大廳待遇審核崗位。

報銷的費用僅限于特殊檢查本身的費用，按70%比例報銷。其他門診費用不在其列。

特殊檢查通常指CT、磁共振檢查、心臟彩色超聲波檢查和其他單價超過150元檢查，這些檢查必須是衛生主管部門、物價管理部門和勞動行政部門批準的心項目，醫療機構擅自開展的檢查項目不在其中。

采用此方法報銷的不要使用醫保個人賬戶卡。

請按要求提供銀行卡（折），銀行卡的開戶姓名、身份證號碼必須與中心數據庫一致，否則無法成功支付。存在重要信息不一致時，請先進行個人信息更改。

由就診醫院有關部門加蓋有效印鑒的資料即視為原件。

每月最后一個工作日，每年最后一個星期屬于中心財務結賬，此業務暫停受理。

第二篇：濰坊市市直參保人員醫療費報銷須知

濰坊市市直參保人員醫療費報銷須知

一、異地參保人員

1、患病需住院，到選定的定點醫院治療，并自住院3日內和出院3日內分別通過電話告知市社會保險事業管理中心醫療保險一科登記備案(聯系電話：0536-8102867),發生的住院費用先由患者墊付。治療終結后，由單位于每月10日前持住院費用明細清單、住院病歷摘要、醫囑復印件、專用收費票據原件等材料到市社會保險事業管理中心醫療保險一科（一樓大廳）申報，并按我市醫療保險有關規定（濰坊市藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及標準）審核結算。材料齊全的在收到材料后如無特殊情況,一般在10個工作日內處理完畢。

2、患規定特殊慢性病，經審核發給《基本醫療保險特殊慢性病門診醫療證》后，在定點醫院發生的該病種門診醫療費用，患者先墊付，每年3月中旬前由單位持相關材料（包括：門診病歷、處方、相關檢查化驗單、費用明細清單、收費單據原件、慢性病證）到市社會保險事業管理中心醫療保險一科申報，并按我市特殊慢性病有關規定審核結算。材料齊全的在收到材料后如無特殊情況，一般在10個工作日內處理完畢。

3、患者在普通門診定點醫院就醫，發生的門診費用按普通門診統籌規定報銷，報銷流程同門診特殊慢性病一致。

二、異地參保職工轉院

1、異地轉異地，應由參保職工所選的定點醫院出具轉院證明（該院無法醫治需轉到上級醫院），并于3日內電話告知市社會保險事業管理中心醫療保險一科登記備案(聯系電話：0536-8102867)。

2、異地轉本地，參保職工需在市內定點醫院就醫的，需帶本人身份證和社?？ǖ绞猩鐣ｋU事業管理中心醫療保險一科辦理解鎖手續，否則不予報銷。

三、急癥

參保人員出差、探親期間因患急癥在外地醫院住院，住院3日內和出院3日內分別通過電話告知市社會保險事業管理中心醫療保險一科登記備案(聯系電話：0536-8102867)，非急癥或未備案的，發生的醫療費用統籌基金不予支付。出院后由單位和本人每月10日前攜由單位出具的情況說明、住院費用明細清單、住院病歷摘要、醫囑復印件、專用收費票據原件到市社會保險事業管理中心醫療保險一科（一樓大廳）申報，并按我市醫療保險有關規定（濰坊市藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及標準）審核結算。材料齊全的在收到材料后如無特殊情況，一般在10個工作日內處理完畢。

注意事項：

（1）所申報的材料全部存檔，報銷后不再提供給患者，如有需要請提前復印留存。

（2）異地參保人員應在定點醫院就醫，在非定點醫院就醫(按規定確認的急癥除外)所發生的費用一律不報銷。（3）住院病歷摘要包括：入院記錄、出院記錄以及相關的醫學影像檢查資料、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄等，醫院蓋章證明與原件一致；費用明細清單包括：所用藥品等項目詳細名稱、規格、價格、數量、金額等。以上所列項目提供不全的不予接收。

（4）醫療費用發票金額與明細清單總金額相符且發票為原件。

（5）提供的材料是復印件或手寫件的，需蓋上相關公章，否則不予受理。

（6）特別注意若提供的明細清單的每一單項項目（如藥品、診療項目等）的價格、數量沒有提供，則沒法審核，不予接收。

(7)按我市醫療保險有關規定（濰坊市藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及標準）審核結算。（8）因公外出報銷還應提供：住宿費發票復印件、會議組織方邀請函。

（9）休假外出報銷還應提供：考勤表復印件（加蓋單位公章），住宿費發票復印件、旅行社合同復印件。（10）探親外出報銷還應提供：親屬單位工作證明（蓋單位公章）、戶籍證明。

第三篇：湖大參保學生待遇及醫療費報銷須知

湖大參保學生待遇及醫療費報銷須知

根據長沙市人民政府辦公廳《關于駐長高校大學參加長沙市城鎮居民基本醫療保險有關事項的通知》（長政辦發[2009]22號）和《關于試行大學生門診醫療費用統籌管理的通知》（長勞社發【2009】78號）文件精神，結合我校大學生醫保系統從2010年11月1日啟動的實際情況，及與商業保險（太平洋人壽保險“學平險”）協商并達成協議等有關情況，現將今年我校參加“大學生醫療保險”學生及同時參加了商業保險學生的待遇及醫療費報銷規定如下：

1、從2010.11.1.校醫院醫保系統正式啟動后，原公費醫療取消，沒有參加大學生醫保的學生無論是門診或者住院的醫療費100%自費。

2、如同時參加了大學生醫保和商業保險（太平洋人壽保險的“學平險”）的學生，在報銷時先在大學生醫保報銷，再去商業保險報銷。

3、參保學生在2010.9.1.以后的醫療費，如果既沒有享受大學生醫保的待遇，又沒有享受公費醫療的優惠的發票可以報銷：①校醫院門診和住院發票；②校醫院以外的定點醫院住院發票；③異地住院發票；④意外傷害的門診和住院發票可以報銷。

一、參保學生及同時參加商業保險學生享受的待遇：

（一）普通門診： 參保學生在校醫院（南、北校區醫院和天馬醫療點）看病時須同時攜帶醫?？ê筒v本，其醫療費在繳費時自動享受報銷70%，即自付30%；校外門診全部自理。

（二）住院：

凡是參加大學生醫保的學生均可享受生病住院醫療費的報銷，即直接在所住醫院報銷。報銷比例：除政策自付和起付線外（起付線又稱門檻費：校醫院100元、一級醫院200元、二級400元、三級700元），根據所住醫院級別不同分別按下列比例報銷：一級和校醫院70%、二級60%、三級50%，除政策自付外的剩余部分：

1、如果同時參加了商業保險的，在大學生醫保報銷后：門檻費商業保險報銷50%，其余根據醫院級別不同按下列比例賠付：校醫院、二級醫院、三級醫院分別按100%、90%、80%賠付。如果是在校醫院住院的：余下的門檻費50%由校醫院免除(即在校醫院住院除政策自付之外可100%報銷)。

2、沒有參加商業保險的，在校醫院住院的門檻費校醫院給予免除，其余100%自付；校外定點醫院、異地住院的醫保報銷后全部自付。

（三）、意外傷害（包括門診和住院）：

參保學生因意外傷害（符合規定）的門診和住院醫療費均可報銷；

1、意外傷害門診：大學生醫保報銷50%，自付50%。如同時參加了商業保險的，意外門診5000元以內，醫保報銷后的余額減去50元免賠額，其余100%報銷；

2、意外傷害住院：按上述不同級別醫院住院的比例報銷，其余自付。如同時參加了商業保險的，除政策自負外的剩余部分：①5000元以下，門檻費報銷50%，其余減去50元免賠額100%報銷；②5000元以上，門檻費報銷50%，其余按上述住院比例賠付；單次治療總賠付額不超過除當地基本醫療保險規定自費部分外的總金額。

（四）、生育補助：連續參保10個月以上的可以享受生育補助1300元（在生育補助定點醫療機構，符合計劃生育政策的）。

注意：商業保險賠付的具體情況和提供的資料以太平洋“學平險”的條款規定為準，沒有參加大學生醫保的不能享受此待遇。

二、報銷須知

如果需交發票來報銷的：請提供身份證復印件一張（如參加商業保險的需提供銀行的開戶行及賬號，請把學校的銀行卡同時復印在上面），并在復印件上寫明：姓名、醫?？ㄌ枴⒃合担ê喎Q）、年級（本科、碩士、博士）、手機號碼、診斷、哪個醫院的門診或住院發票、發票張數、金額等，并同下列相關資料一起交醫保辦審核等待報銷。如同時需在商業保險報銷的，請自己按商業保險的要求準備資料。

交發票來報銷的須提供下列資料：

一、門診發票（限校醫院，校外門診自理）：

1、參加了大學生醫保，而沒有享受公費醫療的學生，如10級新生、08、09、10級碩士、博士等于2010.9.1.——2010.10.31在校醫院的門診發票可以報銷；

2、所有參加了大學生醫保的學生如果在11.1以后在校醫院門診因為電腦系統原因而未享受優惠而全部自費的發票可以拿來報銷。

3、報銷時間及提供資料：金額多的請提供身份證復印件、病歷本和門診發票于12.15日前交醫保辦；金額少于200元的于12.27-31日直接帶發票找吳院長審批、報銷。

二、住院發票：參保學生在2010.9.1.以后生病住院沒有享受大學生醫保待遇的發票可以到校醫保辦來報銷，須提供下列資料：

1、校醫院住院：病歷本、校醫院住院發票、身份證復印件。

2、校外定點醫院住院（經校醫院轉診）：病歷本、轉診單、身份證復印件，原始住院發票、醫療費用匯總清單、出院小結、出院診斷證明，以上所住醫院提供的資料上必須有該醫院的公章（醫保科、醫務科或住院結算科蓋章）。

3、異地住院：學生在寒暑假、法定假及在異地實習期間，學生因疾病需在當地住院治療的，可以享受報銷，但應在入院后三個工作日內電話通知湖大醫保辦（聯系電話為0731—88823442），報銷時必須提供所有資料及報銷人的身份證原件及復印件、異地轉院審批表、醫療費用總清單、出院小結、疾病診斷證明書、所住醫收費級別證明(如一級醫院等)，以上資料必須有醫院公章（醫?？?、醫務科或住院結算科蓋章）。

（1）、醫療費用匯總清單必須如實列清：“所用藥品名稱（必須用中文書寫），單價，該種藥品總費用；手術名稱，價格；麻醉費用明細項目名稱，價格；所耗材料具體名稱，價格。”清單所列總費用必須與發票金額完全一致。住院時間如需跨醫保結算（每年8.31.）的，清單必須作斷帳處理，斷帳截止時間為每年8月31日。

（2）如同時享受特門待遇，須先報銷特門，后報銷住院費用，否則住院費用將無法報銷。（3）住院前72小時內不間斷的急救藥費可合并納入住院費用報銷（需備好有效的原始發票、處方清單）。

（4）、如在一級醫療機構（縣級以下區，鄉鎮，街道衛生院，廠礦職工醫院）住院治療，必須提供住院病例首頁，長期醫囑，臨時醫囑復印件（均需加蓋醫院公章）。

三、意外傷害：

參保學生因意外傷害（符合規定）的門診和住院醫療費均可報銷。學生需填寫“城鎮居民基本醫療保險意外傷害登記表”，（如實填寫意外傷害的經過，同時需有1個證明人簽名；需校醫保辦或者當地居委會、派出所蓋章）。

1、門診發票：身份證復印件、病歷本、急診病歷原件、意外傷害登記表、疾病診斷證明書、門診發票及詳單（發票金額的具體內容），醫院的資料均需加蓋醫院公章。

2、住院發票：除上述資料外，還須醫療費用匯總清單原件，住院病例首頁、入院記錄、出院小結、長期醫囑、臨時醫囑等復印件（均需加蓋所住醫院公章）。經審批后方可按規定由統籌基金支付。

湖大醫保辦

2010.12.1.

第四篇：參保學生就診及醫療費報銷門題解答

廣州市城鎮居民基本醫療保險

參保學生就診及醫療費報銷問答

一、參保學生如何就診？

1、校內醫療機構就診：參保學生患病須先到校醫院（包括各校區門診部）就診（急診、寒暑假期間除外），憑身份證、醫保卡，享受普通門診專項資金支付90%、個人支付10%的待遇；

2、校外門診選定醫療機構就診：如果由于校醫院醫療條件所限及病情需要到大醫院診療，須經校醫院接診醫生開具轉診單，方可到校外門診選定醫療機構就診，所發生的門診醫療費用，由就診學生全額付費，再到學校醫保辦公室辦理報銷審核。

3、在校外醫療機構所發生的住院、門特（留觀）、門慢費用在出院結賬或繳費時憑醫?？▋H支付屬于個人應支付的部分（起付線以下部分和共付段的40%），屬于醫?；鹬Ц兜模ü哺抖蔚?0%）由醫療機構記賬。

4、假期、實習期間在戶籍及實習所在地公立醫療機構所發生門、急診基本醫療費用，憑門診病歷、發票、醫?？ê蜕矸葑C在就診兩個月內向學校醫保辦公室申請報銷；此期間發生的住院費用，出院結帳時全額付費，持發票經學校醫保辦公室向醫保局申請零星報銷。在私立醫療機構就診發生的費用不予支付。

二、校外門診選定醫療機構有哪些？

我校指定校醫院（包括各校區門診部）及各校區附近的三甲醫院、?？漆t院及區結核病防治所為門診選定醫療機構，具體為：廣東省人民醫院、中山大學附屬第一醫院、中山大學附屬第三醫院、大學城廣東省中醫院、暨南大學華僑醫院、武警醫院、廣州空軍醫院、廣東省第二人民醫院、中山大學口腔中心、中山大學眼科中心、中山大學附屬腫瘤醫院、廣州市傳染病院、廣州市胸科醫院、廣州市越秀區正骨醫院、廣州市皮膚病院、廣州市腦科醫院、祈福醫院（限商學院）。

三、參保學生享受的待遇有哪些？

1、參保學生在學校門診選定醫療機構就診所發生的醫療費用，校內門診憑身份證、醫?？?，享受普通門診專項資金支付90%、個人支付10%的待遇；12、在校外門診選定醫療機構就診所發生的醫療費用，憑轉診單、就診醫院門診病歷、正式發票、費用清單、身份證和醫?？?，在就診日期后兩個月內，向學校醫保辦公室申請報銷，經審核后屬于醫療保險范圍的基本醫療費用，由普通門診專項資金報銷90%；

3、假期、實習期間門、急診醫療費：假期、實習期間在戶籍及實習所在地公立醫療機構所發生門、急診基本醫療費用，憑門診病歷、發票、醫保卡和身份證在就診兩個月內向學校醫保辦公室申請報銷，額度為普通門診專項資金支付90%、個人支付10%（實習期間所發生的費用要有學院出具的實習證明）。

4、參保學生因住院、門診特定項目（惡性腫瘤放療或化療，尿毒癥血液或腹膜透析，肝或腎移植后抗排斥，血友病或慢性丙型肝炎門診藥物治療，急診留院觀察，家庭病床治療）、指定門診慢性?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠心病、帕金森病、類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡，精神分裂癥）在廣州市醫保定點醫療機構所發在的費用，在就診醫院結算時出示醫?？ㄖ苯用馊メt保基金應支付部分（共付段的60%），參保學生只用支付個人應支付部分（600元+共付段的40%+自費項目的費用，上限以上的費用）。

5、假期、實習期間在戶籍及實習所在地（廣州市外）公立醫療機構所發生的住院、門診特定項目（留院觀察）、指定慢性病的醫療費用由參保學生填寫《大中專院校代辦零星報銷申請單》，連同居民醫?？ㄔ罢疵鎻陀〖⑸矸葑C原件、醫療費收據（發票）原件、醫療費用明細清單、病歷復印件（出院小結或出院證或出院診斷證明）、所在學院出具的實習證明，報學校醫保辦公室，統一向醫保局申請零星報銷。

四、門診醫藥費報銷審核及零星報銷辦理時間和地點？

商學院、大學城校園：逢每周三上午在大學城校園校醫院二樓醫保辦公室 東風路校區：逢周一下午在門診部三樓

龍洞校區：逢周四上午在龍洞門診部主任辦公室。

五、門診醫藥費報銷審核流程：

1、遞交資料審核：所需資料如下

① 校醫院醫生開具的轉診單

② 正式發票

③ 費用清單

④ 就診醫院門診病歷

⑤ CT、彩超、MRI、心血管造影報告單

⑥ 身份證和醫保卡原件（備查）

2、核算自負與實報金額、查驗身份證、醫?？ㄔ?；

3、持轉診單、發票到財務處報銷，領取實報金額的現金。

六、零星報銷

1、住院報銷需提交以下資料：

①醫療費用專用收據發票；

②居民醫?？ㄕ?、反面復印件；

③醫療費用開支明細清單；

④病歷復印件（出院小結或出院證或出院診斷證明）。

⑤大中專院校代辦零星報銷申請單。

⑥實習期間要有學院的實習證明；

2、門診特定項目報銷需提交以下資料：

①醫療費用專用收據發票；

②居民醫?？ㄕ?、反面復印件；

③醫療費用開支明細清單；

④門診特定項目審批單；如果是”急診留觀”則提交病歷復印件.⑤大中專院校代辦零星報銷申請單。

流程：提交資料、審核錄入、報送醫保局、審核、報銷金額注入醫?？?/p>

七、醫?？ǖ氖褂糜心男┳⒁馐马?？

①核對醫?？ㄉ系男彰?、身份證號，如有誤盡快到醫保辦公室辦理變更。②修改密碼：在光大銀行任一營業網點或多媒體查詢機、ATM機上修改密碼； ③醫?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執及有效身份證件暫時替代醫?？?；

④醫?？ㄗ鳛橄硎茚t保待遇的憑證，不設個人醫療賬戶，但具有普通儲蓄卡的金融功能，參保人零星報銷的醫療費可直接注入該卡賬戶；

⑤ 醫?？ㄟz失的，向制卡銀行掛失；醫?？⊕焓?、密碼掛失、損壞卡重制等相關業務，到制卡銀行廣州市區內任一營業網點辦理。

八、中小學已參保的學生為什么要變更到學校？

附：中小生普通門（急診）待遇：在社區衛生服務機構或指定基層醫療機構就

醫基金按70%的比例支付，在其他醫療機構就醫基金按40%的比例支付；最高支付限額：300元/人.月。

九、為什么參加新農合的學生要轉到學校？

七、基本醫療保險支付部分費用的診療項目：如CT、r-刀、X-刀、心血管造

影、MR、彩B、直線加速器等大型醫療設備檢查治療，檢查結果無異常報銷50%，檢查結果異常報銷70%，體外碎石、高壓氧倉治療，射頻治療、可單獨收費的一次性醫用材料報銷70%。

八、不屬于基本醫療保險報銷范圍的診療項目：

a)服務項目：掛號費、診療費、會診費、特診費、病歷費、各項資料費、出診費、巡診費、檢查治療加急費、優質優價特需服務費。

b)非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等（如重瞼術、隆乳術、斜視矯正術、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發、美容去疤、激光美容平疣、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療等）；各種減肥、增胖、增高項目的一切費用；各種健康體檢，如婚前檢查、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等費用；出國出境工作、探親、考察期間所發生的診療項目（含藥品）費用；各種預防保健性診療項目（如：各種疫苗、預防接種、疾病普查普治、跟蹤隨訪費等）；各種醫療咨詢、醫療鑒定（如：健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢、疾病預測費、醫療事故鑒定、精神病法醫學鑒定、各種驗傷和傷殘等級鑒定以及遺傳基因鑒定等）；屬保健性的全身按摩費用；各種保健性療養費、使用日常生活和娛樂物品進行的康復治療及用品費用。

c)診療設備及醫用材料類：PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查及治療；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具及各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。省、市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

d)治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；近視眼矯正術；氣功療法、音樂療法、平衡醫學療法、保健性的營養療法、磁療等治療項目。

其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種教學性、科研性和臨床

驗證性的診療項目；違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫療項目費用，如斗毆、酗酒、自殺、性病、故意自傷、自殘、戒毒等；由于交通事故（屬于他方責任）、醫療事故以及其他責任事故引發的診療項目費用。

第五篇：特殊人員醫療費報銷管理辦法

特殊人員醫療費報銷管理辦法

各位領導、各位同仁：

大家上午好！最近，市人社局領導提出，人社服務大廳要由“一站式”服務向“一窗式”經辦轉變，聽有窗口工作人員都要學會辦理全部業務。為了盡快推進這項工作，按照“全懂全精”的要求，我們醫保局制定了專門的業務培訓計劃。根據計劃安排，我今天主要講一講特殊人員醫療費用管理辦法，由于本人剛剛輪崗不久，也正在盡快熟悉業務。講課難免有疏漏的地方，敬請在座的各領導和同仁批評指正。我今天主要從四個方面向大家進行介紹：

一、特殊人員構成情況

目前，我市特殊人員主要有四類人群：一是離休干部；二是一至六級殘疾軍人；三是副級縣以上干部；四是1953年底前參軍復員轉業到企業工作退休人員。具體構成情況如下：

1、離體干部。共有124人，其中鄉鎮6人，城區114人，異地居住4人。

2、一至六級殘疾軍人。共有217人。

3、副縣級以上干部。共有101人，其中市“四大家”領導47人，市直主49人，副廳級以上5人。4、1953年底前參軍復員轉業到企業工作退休人員。共有129人。

二、特殊人員醫療待遇政策

1、離休干部醫療待遇政策

離休干部門診和住院醫療費用在政策范圍內實報實銷。

2、一至六級殘疾軍人醫療待遇政策

(1)普通門診待遇：在參加我市城鎮職工基本醫療保險后，按現行政策配置個人帳戶，個人帳戶配置金額不滿800元的，由民政部門補足差額部分，主要用于解決日常普通門診就醫費用。

(2)特殊慢性病門診待遇。根據市民政局、市醫保局組織醫療專家確定的慢性病協議定額，到市優撫醫院享受慢性病待遇。

(3)住院醫療待遇。按城鎮職工基本醫療保險政策報銷后，在政策范圍內個人自付部門由民政部門按100%比例予以報銷。

3、副縣級以上干部醫療待遇政策。享受特殊醫療政策的人員，其在醫保定點公主醫院發生的且在醫療保險“三個目錄”(即藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施項目目錄)范圍內的門診費用(即醫療保險個人帳戶支付完畢后發生的門診費用)和住院費用，按90%的比例報銷。但享受副廳以上待遇人員門 2 診和住院費用均按100%比例予以報銷。4、1953年底前參軍復員轉業到企業工作退休人員醫療待遇政策。

凡符合醫療補助條件的1953年底前復退軍人，在基本醫療保險政策范圍內的住院、門診特殊慢性病、普通門診醫療費用個人支付部分予以補助。補助范圍內的醫療費用先從本人醫療保險個人帳戶中支付，超出其當年個人帳戶配置部分，按以下標準予以補助：

(1)普通門診待遇。以當年醫療保險個人帳戶配置額度為標準予以補助，在每年初由市醫療保險經辦機構直接劃撥到其醫療保險個人帳戶。

(2)特殊慢性病門診待遇。按按個人自付部分的90%比例給予補助。

(3)住院醫療待遇。其住院醫療費用的個人自付部分(不含政策外的全額自付部分)按90%的比例給予補助。

三、特殊人員醫療費用支付辦法(一)離休干部醫療費用支付辦法

1、門診醫療費用支付辦法(1)實行定點管理

一是在鄉鎮居住人員門診就診定點鄉鎮衛生院。二是在城區居住人員門診就診定點市一人民醫院、湖北腦 3 血管病醫院醫保門診和八中門診。

三是異地居住人員門診就診要求在鎮級以上公立醫院。(2)報帳流程。

一是在鄉鎮居住人員憑離休干部待遇證、門診病歷、門診處方、檢查報告單、化驗報告單、電腦發票(需離休干部本人簽字)等資料，到人社服務大廳審核結算(癱瘓在床離休干部可由鄉鎮衛生院代辦手續)。

二是在城區居住人員如在市一人民醫院門診就診的，先由本人墊付，然后攜上述有關資料到人社服務大廳審核結算；如在湖北腦血管病醫院醫保門診、八中門診就醫的，由本人持特殊人員專用處方到大廳審核制單，經有關人員簽字后，直接到門診取藥，不用個人付款。

三是異地居住人員辦理異地居住手續后，憑上述資料到大廳審核結算。

2、住院醫療費用支付辦法

一是在本市住院的，憑離休干部待遇證、醫療卡、住院證等證件直接在定點醫院前臺登記結算住院醫療費用。二是轉外住院的，需經市一人民醫院辦理轉手續，在省指定的7家(省人民醫院、省中醫院、省腫瘤醫院、中南醫院、亞洲心臟病醫院、廣州軍區武漢總醫院、武警總醫院)開通前臺結算醫院住院的，其住院醫療費直接在定點醫院前臺結算；如不能在前臺 4 直接結算的，憑住院發票、出院小結、費用匯總清單、轉院審批表等資料到大廳審核結算。

二是異地居住住院的，如在我省7家開通前臺結算定點醫院住院的，可用電話傳真住院信息，直接在定點醫院前臺結算；在其它醫院住院的，可通過電話傳真辦理住院登記手續，然后在出院后攜上述有關資料到大廳審核結算。

(二)一至六級殘疾軍人醫療費用支付辦法

1、門診醫療費用支付辦法

一是普通門診由個人帳戶配置金額支付。

二是特殊慢性病門診委托市優撫醫院按協議進行管理，實行定額包干結算。

2、住院醫療費用支付辦法

(1)實行住院首診制和轉診制度。由市優撫醫院實行首診負責制，對確需轉院治療的，由市優撫醫院辦理轉院手續，但需報醫保局備案(由市優撫醫院承辦)，轉診應首選定人民醫院。

(2)報帳流程

一是在市優撫醫院住院的，直接在前臺結算，在政策范圍內的個人自付部分由市優撫醫院按民政部門規定直接按100%的比例予以補助。

二是在省內開通了前臺結算定點醫院住院的，也是直接在 5 前臺結算，政策范圍內的個人部分也可按民政部門的規定直接予以補助。

三是在其它醫院住院的，攜有關資料到大廳審核結算，由醫保局按協議扣減市優撫醫院住院指標。

(三)副縣級以上干部醫療費用支付辦法

其門診和住院醫療費用報銷辦法與離休干部相同，主要區別在于門診和住院費用報銷比例分別為90%，但副廳級以上人員報銷比例是100%。

四、1953年底前參軍復員轉業到企業退休人員醫療費用支付辦法

1、門診醫療費用支付辦法

一是普通門診以當年醫療保險個人帳戶配置額度為標準予以補助，在每年初由市醫保局直接劃撥到其醫療保險個人帳戶。

二是特殊慢性病門診在享受定額報銷的基礎上，其政策范圍內的個人自付部分再按90%比例予以報銷，并且在慢性病定點門診直接刷卡補助。

2、住院醫療費用支付辦法

其住院醫療費用支付辦法與普通職工醫保基本相同，主要區別是其個人在政策范圍內的個人自付部分再按90%比例予以報銷。

五、有關注意事項

1、關于副縣級以上干部享受特殊醫療政策的認定問題。凡原未駐會的市人大、政協副職領導和經組織部門批準享受副縣級以上待遇的退休干部(含副團職軍轉干部)，要憑市委組織部的退休文件，直接到市醫保局辦理有關手續，從退休之日起開始享受特殊醫療照顧政策。但如個人特殊醫療經費(現調整為5萬元/人)，出現收支倒掛，其所在單位必須實行二次籌資。

2、關于一至六級殘疾軍人和1953年底前復退軍人身份認定問題。上述兩種人員新增，均需由市民政部門提供人員名單和相關資料，報市醫保局審核、納入。