第一篇：工傷申請認定樣表

工傷申請認定樣表 XXX單位文件

XXX發【XXXX】X號

關于XXX工傷認定的申請

旗人力資源和社會保障局：

XXX于X年X月X日X時，在XXX地點，因為XXX事情受到工傷

XXX系我單位正式職工，且由單位在旗社保局辦理了工傷保險手續，因此，為該人申請工傷認定結論。

此申請

XXX單位（公章）

X年X月X日

主題詞：工傷

認定

申請

XXX單位辦公室

X年X月X日印發

共印X份

第二篇：工傷認定申請

工傷認定申報程序：

（一）用人單位未按上述規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

（二）職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長（應當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級勞動保障行政部門辦理。用人單位未在規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔）。

（三）勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其直系親屬和該職工所在單位。勞動保障行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。

（四）勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，勞動保障行政部門不再進行調查核實。職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。

一、工傷認定申請：職工發生工傷或者患職業病的，用人單位應當自事故傷害發生之日或者被確診為職業病之日起30日內，向本區勞動保障行政部門申報。用人單位不按規定申報的，工傷職工或者其親屬、工會組織在1年之內，也可以直接向勞動部門提出工傷認定申請。

二、提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據清單》。并提交下列材料：

1、《勞動合同書》復印件，或確立事實勞動關系的有效證明，2、受傷害職工《職工居民身份證》復印件；

3、醫療機構出具的受傷害后診斷病歷或職業病診斷書（或職業病診斷鑒定書）；

4、兩人以上旁證證明（證人證言）

5、屬于下列情況的還應提供相關證明材料：

（1）、因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料；

（2）、屬于上下班受機動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖；公安交通管理部門的《交通事故責任認定書》和《交通事故損害賠償調解書》；個人駕駛機動車發生交通事故的，需提供機動車駕駛證；

（3）、屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門的相關證明；

（4）、屬于借用、勞務輸出人員，需提交雙方單位的協議書；借用或勞務輸入單位的事故調查報告；并由勞動關系所在單位申報并提交勞動合同文本或其它建立勞動關系的有效證明；勞務輸出職工名單（需經雙方單位蓋章確認）；

（5）直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關系證明；

（6）單位工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交單位工會介紹信、辦理人身份證明；

6、區工傷申報經辦部門在接到申訴人提供的材料后，認真審查，對材料完整、符合申報條件的，開具《受理通知書》，并報送蘇州市勞動和社會保障局審查認定；對不符合工傷受理范圍的，出具《不予受理通知書》。答：

1、在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；

2、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

3、職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，以取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。職工有前款第一、第二項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第三項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

律師解答：我國《勞動法》規定，勞動合同是勞動者與用人單位之間確立勞動關系，明確雙方權利和義務的書面協議，建立勞動關系應當訂立勞動合同。《勞動法》第十七條規定，訂立和變更勞動合同，應當遵循平等自愿協商一致的原則。勞動合同的變更，實質上是當事人雙方對尚未履行或尚未完全履行的勞動合同，依照法律規定的條件和程序，對原勞動合同在達成一致意見的基礎上，進行修改或增刪的法律行為。勞動合同的變更應當遵循平等自愿協商一致的原則，不得違反法律、行政法規的規定，任何一方不得擅自變更，否則要承擔相應的法律責任。我國《勞動法》還規定了允許變更勞動合同的8種情形。勞動合同變更一般是協議變更，必須依照法律規定的程序變更，雙方當事人就變更的內容及形式進行協商，達成一致意見，并簽訂協議。提出變更勞動合同的一方，給對方造成經濟損失的，應當承擔賠償責任。我國《合同法》也規定，合同一經訂立，除非導致合同無效的情形，當事人雙方必須遵照執行，任何一方不得擅自變更，否則應承擔損害賠償責任。

所以，公司的規章制度不能變更勞動合同的約定。

員工被侵權時有3種解決途徑：一是被用人單位侵權的、用人單位拖欠工資、不繳納社會保險、不簽訂書面勞動合同的，員工可以到當地勞動保障監察機構投訴。二是，與用人單位發生勞動爭議的，可以到當地勞動仲裁委員會申請仲裁；三是對仲裁結果不服的，可以向當地人民法院提起訴訟。

3、犯罪一切危害國家主權、領土完整和安全，分裂國家、顛覆人民民主專政的政權和推翻社會主義制度，破壞社會秩序和經濟秩序，侵犯國有財產或者勞動群眾集體所有的財產，侵犯公民私人所有的財產，侵犯公民的人身權利、民主權利和其他權利，以及其他危害社會的行為，依照法律應當受刑罰處罰的，都是犯罪，但是情節顯著輕微危害不大的，不認為是犯罪。

5、構成犯罪的條件有（1）、犯罪客體，是指我國刑法所保護的而為犯罪行為所侵犯的社會主義社會關系。例如，盜竊罪是對國家、集體、公民個人財產權利的侵犯；（2）、犯罪的客觀要件，是指犯罪活動的客觀外在表現，其中包含危害行為、危害結果、犯罪危害行為與危害結果的因果關系以及犯罪的時間、地點、方法：（3）、犯罪的主體，是指具有刑事責任能力，實施犯罪行為的自然人或單位；（4）、犯罪的主觀要件，是指行為人對自己所實施的危害行為及其危害結果所持的心理態度。

6、犯罪的行為可分為作為和不作為。作為是指以積極的活動實施刑法所禁止的危害社會的行為，是人的積極行為，如故意傷害行為、盜竊行為都屬于作為的形式；而不作為是指應當實施并且能夠實施某種行為而不實施的消極行為。這種形式的犯罪必須以行為人負有某種特定義務為前提的，如行為人將年老多病生活不能自理的父母拋棄于荒郊野外以此來逃避自己應盡的贍養老人的義務，則構成了遺棄罪。

7、根據中華人民共和國刑法第17條規定；已滿十六周歲的人犯罪，應當負刑事責任。已滿十四周歲不滿十六周歲的人，犯故意殺人、故意傷害致人重傷或者死亡、強奸、搶劫、販賣毒品、放火、爆炸、投毒罪的，應當負刑事責任。已滿十四周歲不滿十八周歲的人犯罪，應當從輕或者減輕處罰。因不滿十六周歲不予刑事處罰的，責令他的家長或者監護人加以管教；在必要的時候，也可以由政府收容教養。

8、犯罪的主觀方面主觀表現為犯罪故意和過失。犯罪故意是指行為人明知自己的行為會發生危害社會的結果，并且希望或放任這種結果發生的一種心理態度，又可分為直接故意和間接故意兩種。而犯罪過失是指行為人應當預見自己的行為可能發生危害社會的結果，因為疏忽大意而沒有預見，或者已經預見而輕信能夠避免，以至發生了危害社會的結果的心理態度，也可分為疏忽大意的過失和過于自信的過失。

9、直接故意：是指行為人明知自己的行為會發生危害社會的結果，并且希望這種結果發生的心理態度。一般表現為兩個方面：一是明知某種危害結果的必然發生，并且希望這種結果發生的心理態度；二是明知某種危害結果的可能發生，并且希望這種結果發生的心理態度。

10、間接故意：是指行為人明知自己的行為可能發生危害社會的結果，并且放任這種結果發生的心理態度。間接故意具有兩個特征：一是明知其行為可能發生危害社會的結果，二是對結果的發生持放任態度。

11、疏忽大意的過失：是指行為人應當預見自己的行為可能發生危害社會的結果，因為疏忽大意而沒有預見，以致發生了這種結果的心理太度。

12、過于自信的過失：是指行為人已經預見到自己的行為可能發生危害社會的結果，由于輕信能夠避免，以致發生了這種危害結果的心理態度。過于自信的過失有兩個特征：一是行為人已經預見到自己的行為可能發生危害社會的結果，二是由于輕信能夠避免，以致發生了這種結果。

13、正當防衛：為了使國家、公共利益、本人或者他人的人身、財產和其他合法權益免受正在進行的不法侵害，而采取的制止不法侵害的行為，對不法侵害人造成損害的，屬于正當防衛，不負刑事責任。若要構成正當防衛必須具備以下四個條件：

（1）、正當防衛的目的條件，必須是為了保護國家、公共利益、本人或他人的人身、財產和其他權利免受不法侵害實施的防衛。

（2）、正當防衛的前提條件，必須是對不法侵害行為實施的防衛；

（3）、正當防衛的時間條件，必須是對正在進行的不法侵害行為實施的防衛。

（4）、正當防衛不能明顯超過必要的限度。對于明顯超過必要限度造成重大損害的，是防衛過當，應當負刑事責任。

15、盜竊罪是指以非法占有為目的，秘密竊取公私財物，數額較大或多次盜竊的行為。《中華人民共和國刑法》中規定：盜竊公私財物，數額較大或者多次盜竊的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產；有下列情形之一的，處無期徒刑或者死刑，并處沒收財產：

22、中華人民共和國公民的人格尊嚴不受侵犯。禁止用任何方法對公民進行侮辱、誹謗和誣告陷害。

23、《中華人民共和國憲法》第五十三條明確規定：“中華人民共和國公民必須遵守憲法和法律，保守國家秘密，愛護公共財產，遵守勞動紀律，遵守公共秩序，尊重社會公德。第五十四條明確規定：“中華人民共和國公民有維護祖國的安全、榮譽和利益的義務，不得有危害祖國的安全、榮譽和利益的行為”。

36、侵犯人身權利的行為有四類。第一侵犯他人身心健康的行為；第二侵犯他人人身自由的行為；第三侵犯他人人格名譽的行為；第四侵犯他人通信自由的行為。

37、承擔違反治安管理處罰責任年齡的規定有以下幾種情形：①依法承擔其違法行為全部法律后果的年齡，即達到法定責任年齡的是年滿18歲以上的人。②依法應當從輕處罰的年齡已滿14歲不滿18歲的人，稱之為不完全責任能力的人。③不滿14歲的違反治安管理的人，是沒有達到法定責任年齡的人，他們違反治安管理的行為，免予處罰。

38、醉酒的人違反治安管理應該受處罰的主要根據是①醉酒的人是有責任能力的；②行為人在醉酒前對自己的酒量是明知的，對自己醉酒后的行為是能夠預見的，因而在其醉酒的狀態下實施了違反治安管理的行為是能夠預見的，因而在其醉酒的狀態下實施了違反治安管理的行為具備主觀上的錯誤。③醉酒完全是人為造成的，是可以避免和戒除的。因此，應予處罰。

39、侵犯公私財物的違反治安管理行為是指以非法占有為目的的，攫取公私財物的或者故意損壞公私財物，尚不夠刑事處罰，而應當給予治安管理處罰的行為。侵犯公私財物包括：第一，偷竊、騙取、搶奪少量私財物的；第二，哄搶國家、集體、個人財物的；第三，敲詐勒索公私財物的；第四，故意損壞公私財物的。③條例第23條規定，侵犯公私財物的行為，處15日以下拘留或者警告，可以單處或者并處200元以下罰款。

40、違反治安管理的行為必須具有的特征：第一，必須具有社會危害性；第二，此行為必須是違反治安管理法律法規的行為；此行為必須是尚不夠刑事處罰的行為，即具有不夠刑罰處罰性。

43、治安秩序：是社會治安秩序或公共治安秩序中的一個重要組成部分，既公共秩序中涉及到公民人身權利、生命財產、社會生產、生活正常運轉，以及國家政權的穩定等一系列具有重要影響的那一部分公共秩序。

47、治安管理的特點是：（1）治安管理是一種國家行政管理行為。（2）治安管理由公安機關負責實施，這是國家賦予公安機關的專門職能。（3）治安管理是公開的依法管理。（4）治安管理具有武裝性質的行政管理行為。（5）治安管理必須依靠廣大人民群眾進行。

48、以下侵犯公私財物的行為，尚不夠刑事處罰的可以處15日以下拘留或者警告：（1）偷竊、騙取、搶奪少量公物財物的。（2）哄搶國家、集體、個人財物的。（3）敲詐勒索公私財物的。（4）故意損壞公私財物的。

51、擾亂社會秩序、妨害公共安全、侵犯公民人身權利、侵犯公私財產，尚不夠刑事處罰，應當給予治安管理處罰。

52、（擾亂車站、碼頭、民用航空站、市場、商場、公園、影劇院、娛樂場、運動場、展覽館或者其他公共場所）的秩序，尚不夠刑事處罰的，處十五日以下拘留、二百元以下罰款或者警告。

53、嚴重不良行為是指（1）糾集他人結伙滋事，擾亂治安；（2）攜帶管制刀具，屢教不改；（3）多次攔截毆打他人或者強行索要他人財物；（4）傳播淫穢的讀物或者音像制品等；（5）進行淫亂或者色情、賣淫活動；（6）多次偷竊；（7）參與賭博，屢教不改；（8）吸食、注射毒品；（9）其他嚴重危害社會的行為。

58、刑法對故意傷害罪是怎麼規定的？

《中華人民共和國刑法》規定：“故意傷害他人身體的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致人重傷的，處三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特別殘忍手段致人重傷造成嚴重殘疾的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑。本法另有規定的，依照規定。”

第三篇：工傷認定申請

工傷認定申請（交通事故）需提供哪些材料？

來源： 作者： 日期：09-05-13

一、用黑色水筆填寫《工傷認定申請表》和《工傷申報證據清單》；

二、勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明（如：工資卡明細單、工資條、胸卡、考勤卡等復印件，原件需同時帶好）；

三、受傷者身份證復印件；

四、首次門診病歷及拍片報告復印件或出院記錄復印件，死亡的還需提供醫學死亡證明、死者戶籍所在地公安部門出具的戶籍注銷證明）；

五、屬于因工外出期間，由于工作原因受到交通事故傷害的，需提交由用人單位開具的派工單或出差通知書或其他能證明因工外出的原始證明材料；

六、屬于上下班途中受到機動車事故傷害的需提交：上下班的作息時間表；單位至家中正常路線圖；個人駕駛機動車發生交通事故的，需提供本人機動車駕駛證復印件。屬于暫住本市人員，還應提供租房協議或房東出具的租房證明、房東聯系電話及其身份證復印件。

七、需提交公安交警部門出具的《交通事故認定書》，屬于單方交通事故的，也應提交公安交警部門出具的交通事故證明。

八、屬于交通事故肇事方逃逸的，需提供公安交警部門出具的《交通事故逃逸證明》。

九、受傷職工的勞動保障卡復印件，若為非本市戶籍人員還需提交暫住證原件和復印件，并在《工傷認定申請表》備注一欄中注明勞動保障卡號和暫住證編號，未辦理勞動保障卡的員工請先到本局結算中心大廳或企業所在地的勞動保障所辦理勞動保障卡后再申請工傷認定。

十、證人證言２份及證人身份證復印件各１份

備注：以上資料需同時提供原件（備查）和復印件一份（存檔）

第四篇：工傷認定申請

工傷認定申請

申請人：張愛玲，女，漢族，1976年7月14日出生，身份證號:***329,家住甘州區堿灘鎮古城村五社。張愛玲系現代建材加氣塊廠職工。

被申請人：現代建材加氣塊廠

法定代表人：陳多有職務：經理

單位地址：甘州區黨寨鎮現代建材加氣塊廠（八公里處）

請 求 事 項

請求認定張愛玲2014年3月18日受傷事故為因工受傷。

事 實 和 理 由

2014年3月18日下午6點50分許，因單位職工加班，需要加餐，張愛玲接到單位通知要求做飯，因天色已晚，在壓面過程中使得本人右手絞入電動壓面機中，致使本人右手嚴重損傷，生活不能自理。醫院診斷為，右手毀損傷、右手中指骨末節骨折、右小指軟組織壞死。現中指及無名指使用克民針固定，小指軟組織壞死已經截除。至3月25日，廠方不再繳納醫藥費，迫使本人出院，在家中養傷。

此致

甘州區人力資源和社會保障局

申請人：張愛玲

二〇一四年四月三日

第五篇：工傷認定申請

工傷認定申請

設定依據

《工傷保險條例》（中華人民共和國國務院令第586號）第十七條第（一）款規定：“職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。”

第十七條第（二）款規定：“用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。” 辦理條件

（一）職工有下列情形之一的，可以申請工傷認定

1.在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的； 2.工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的； 3.在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的； 4.患職業病的；

5.因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

6.在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

7.在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的； 8.在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

9.職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

10.法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。所需材料目錄

（一）用人單位申報工傷認定需提交的材料 1.《工傷認定申請表》1式2份。（附件1）

2.《勞動合同書》復印件1份；無勞動合同書的提供與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的其他證明材料；屬勞務派遣的，需提供勞務派遣合同和勞務派遣協議、用工單位的工傷事故證明材料。

3.醫療機構出具的診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）復印件1份；屬于死亡事故的，應提供醫療機構或者公安機關的《居民死亡醫學證明書》和有關反映死亡事實的證明材料。

4.受傷害職工的身份證復印件1份。

5.受傷害職工的原始病歷及住（入、出）院記錄復印件1份。

6.用人單位工商營業執照復印件（或事業單位組織機構代碼證復印件）1份。7.有下列情形之一的，還應當提交相應的證明材料：

（1）因履行工作職責遭受到暴力傷害的，提交公安機關的證明、人民法院的判決書或者其他有效證明；

（2）因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或者其他有效證明；發生事故下落不明需認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書；

（3）受到機動車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門的法律文書或人民法院的生效裁決；不屬于公安機關交通管理部門處理的，提交相關部門的證明；同時提供標注受傷害職工出發地、目的地、事故發生地的簡易線路圖；

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救記錄和死亡證明等相關申請工傷認定的材料；

（5）在搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交事發地縣級以上人民政府有關部門出具的有效證明；

（6）在參加用人單位舉辦的文體活動中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動的相關證明材料；

（7）屬于因戰、因公負傷致殘的退役軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認結論；（8）法律、法規、規章規定的其他材料。

（9）適用工傷認定簡易程序的，除按上述要求提交材料外，還應提交《工傷認定簡易程序申請表》1式4份。（附件2）

（二）個人申報工傷認定需提交的材料 1.《工傷認定申請表》1式1份。

2.勞動合同書復印件1份；如無書面勞動合同，則提供其他與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料。

3.醫療機構出具的診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）復印件1份；屬于死亡事故的，應提供醫療機構或者公安機關的《居民死亡醫學證明書》和有關反映死亡事實的證明材料、醫院急救出診記錄。

4.用人單位工商營業執照復印件（事業單位組織機構代碼證復印件）或工商行政部門企業登記電腦咨詢單1份。

5.受傷害職工的身份證復印件1份。6.受傷害職工的原始病歷復印件1份。

7.2名以上事故現場目擊證人各自出據的書面證言，并附證人的身份證復印件。8.有下列情形之一的，還應當提交相應的證明材料：

（1）因履行工作職責遭受到暴力傷害的，提交公安機關的證明、人民法院的判決書或者其他有效證明；

（2）因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或者其他有效證明；發生事故下落不明需認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書；

（3）受到機動車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門的證明；不屬于公安機關交通管理部門處理的，提交相關部門的證明；同時提供標注受傷害職工出發地、目的地、事故發生地的簡易線路圖；

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救記錄和死亡證明；

（5）在搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交事發地縣級以上人民政府有關部門出具的有效證明；

（6）在參加用人單位舉辦的文體活動中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動的相關證明材料；

（7）屬于因戰、因公負傷致殘的退役軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認結論；

（8）由傷亡職工近親屬提出工傷認定申請的，應當提交與傷亡職工有近親屬關系的有效證明；

（9）法律、法規、規章規定的其他材料