第一篇：職業病危害預評價報告請示

虎林市疾病預防控制中心文件

關于放射線科技術引進項目職業病危害預評價報告審核的請示

虎林市衛生局：

虎林市疾控中心放射線科技術引進項目職業病危害預評價已委托雞西市疾病預防控制中心完成了《虎林市疾病預防控制中心放射線技術引進項目職業病危害預評價報告書》的通知（黑衛監督發[2009]756號文件），疾控中心此項目總投資40萬元，屬虎林市衛生局審批范圍，現正式申請對疾控中心放射線科技術引進項目職業病危害預評價報告進行審核。

虎林市疾病預防控制中心

2015年8月25日

第二篇：職業病危害預評價

職業病危害預評價

按照我國規定，建設單位應當在建設項目可行性研究階段，委托職業病危害評價機構進行建設項目職業病危害預評價，那么職業病危害預評價是什么，有哪些程序，包括哪些內容與方法，我們一起來了解下。

一、什么是職業病危害預評價？

職業病危害預評價是指，取得省級以上人民政府主管行政部門資質認證的職業衛生技術服務機構，依照國家有關職業衛生方面的法律、法規、標準、規范的要求，在建設項目可行性論證階段對其可能產生的職業病危害因素進行識別、分析，并將其對工作場所和勞動者健康的危害程度進行預測，對擬采取的職業病防護設施的預期效里講行評價，對存在的職業衛生問題提出有效的防護對策，最終做出客觀、真實的預評價結論。

二、職業病危害預評價的程序

進行職業病危害預評價時，建設單位應當首先向委托的評價機構提供建設項目的審批文件、可行性研究資料（含職業衛生專篇）和其他有關資料。評價機構按照準備、評價、報告編制三個階段進行職業病危害預評價（見預評價流程圖)。

三、職業病危害預評價的內容與方法

主要包括收集資料、制定評價方案、工程分析、實施預評價、編制預評價報告等。

1.收集資料

應全面收集建設項目的批準文件和技術資料（包括建設單位的總平面布置、工藝流程、設備布局、衛生防護措施、組織管理等），還應嚴格掌握國家、地方、行業有關職業衛生方面的法律、法規、標準、規范。

2.制定評價方案

在掌握相應資料的基礎上進行初步工程分析，篩選重點評價因子，確定評價單元，編制出預評價方案。主要內容為：建設項目概況；預評價目的、依據、類別、標準等；建設項目工程及職業病危害因素分析內容和方法；預評價工作的組織、經費、計劃安排。

3.工程分析

應用生產工藝、職業衛生和衛生工程等知識和技術，認真分析和明確預評價項目的工程技術特點，包括：

①建設項目基本情況，包括建設地點、性質、規模、總投資、設計能力、勞動定員等；

②總平面布置、生產工藝、技術路線等；

③生產過程擬使用的原料、輔料、中間品、產品名稱、用量或產量，主要生產工藝流程，主要生產設備，可能產生的職業病危害因素種類、部位、存在形態，生產設備機械化或自動化程度、密閉化程度；

④擬采取的職業病防護設備及應急救援設施；

⑤擬配置的個人使用的職業病防護用品；

⑥擬設置的衛生設施；

⑦擬采取的職業病防治管理措施。

4.實施預評價

對建設項目進行預評價的核心內容包括對建設項目選址、可能產生的職業病危害因素對工作場所和勞動者健康的危害程度進行分析和評價；對擬采取的職業病防護設施的預期效果進行評價；存在的職業衛生問題提出有效的防護對策。

當建設項目可行性研究等技術資料不能滿足評價需求時，應當根據建設項目職業病危害的特點，進一步收集有關資料，進行職業衛生類比調查，可采用檢查表法、類比法與定量分級法相結合的原則進行定性和定量評價。

1）收集資料:對擴建、改建和技術改造建設項目應收集擴建、改建和技術改造前運行期間危害監測、健康監護、職業病危害評價等資料。

2）類比調查：對新建建設項目，應選擇同類生產企業進行類比調查，內容包括：同類建設單位自投入使用以來、其選址與國家現行衛生法律、法規的協調情況；同類建設單位工作區、生活區，居住區、廢棄物處理、輔助用地的分布，尤其是存在職業病危害因素的場所布置、運行、相互之間的影響情況；同類建設單位職業病危害因素種類、性質，近年來工作場所化學因素、物理因素、生物因素平均濃度（或強度）；同類建設單位防毒、防塵、防高溫、防寒、防濕、防噪聲、防振動、防電離和非電離輻射等各類防護設施配置和運行效果，護耳用品、防護口罩、防護服、急救箱等個人使用的職業病防護用品的配置和使用情況，休息室、衛生間、洗眼器、噴淋裝置等衛生設施的配置、使用情況；同類建設單位勞動者職業健康監護和職業病發生的情況，急性職業中毒事故的案例（包括原因、過程、搶救、整改措施）；同類建設單位職業衛生管理機構或組織、人員設置及職業病防護設備建設和運行經費投入情況。

3)職業危害因素定性、定量分析和評價:依據國家法律、法規、標準等進行建設項目職業病危害預評價，根據擬評價的建設項目職業病危害特點，采用檢查表法、類比法與定量分級法相結合原則，進行定性和定量綜合評價。

①檢查表法：依據評價標準、規范，編制檢查表，逐項檢查建設項目職業衛生有關內容與國家標準、規范符合情況。

②類比法：利用同類和相似工作場所監測、統計數據，類推擬評價的建設項目工作場所職業病危害因素濃度（或強度）、職業危害后果和應采取的職業病防護措施。

③定量分級法：對建設項目工作場所職業病危害因素濃度（或強度）、職業病危害因素的固有危害性、勞動者接觸時間進行綜合考慮，計算勞動者作業危害指數，確定勞動者作業危害程度等級。對目前尚無分級標準的或無類比調查數據的職業病危害因素，可依據國家、行業、地方等職業衛生標準、規范等，.結合職業衛生防護設施配置方案，預測作業場所職業病危害因素濃度（或強度）是否符有關衛生標準。

具體評價內容和指標有：

①職業病危害因素識別與評價：根據工程分析和類比調查資料，確定建設項目各評價單元存在的職業病危害因素，描述其理化特性、毒性、對人體危害、工作場所最高容許濃度、接觸人數、接觸方式，評價勞動者作業危害等級。

②選址、總平面布置是否符合國家有關衛生標準的要求。

③生產工藝及設備布局：采用無毒、低毒或避免勞動者直接接觸職業病危害因素的生產工藝；在生產許可的條件下，隔離含有害作業的區域，使其避免對無害區域或相互之間的污染和干擾；有害物質的發生源布置在工作地點機械或自然通風的下側；放、散大量熱量的廠房，熱作業應設在建筑物的最上層；熱源應盡可能設置在夏季主導風向的下風側或有天窗下方。

④建筑物衛生學要求：建筑物容積應保證勞動者有足夠的新鮮空氣量，設計要求參照《工業企業設計衛生標準》（GBZ1—2010)；建筑物的構造應使產生粉塵、毒物的車間結構表面不易積塵沾毒，并易于清除；熱發散車間應利于通風散熱；高濕車間應設置防濕排水設施，防止頂棚滴水和地面積水；建筑物采光、照明符合現行《工業企業采光設計標準》和《工業企業照明設計標準》等。

⑤職業病防護設施評價主要包括對以下設施的評價：除塵設施、排毒凈化設施、通風換氣設施、事故應急設施、噪聲控制設施、防暑設施、防濕設施、振動控制設施、非電離輻射防護設施、電離輻射防護設施。

⑥應急救援設施、個人使用的職業病防護用品及衛生設施。

⑦職業衛生管理及職業衛生經費概算。

5.編制預評價報告

此階段完成匯總、分析各類資料、數據；做出評價結論，完成預評價報告。應按照規定格式編寫建設項目預評價報告，參照《建設項目職業病危害預評價技術導則》（GBZ/T196—2007)，主要內容包括：職業病危害預評價目的、依據、范圍、內容和方法；建設項目概況，包括建設地點、性質、規模、總投資、設計能力、勞動定員等；對建設項目選址和可能產生的職業病危害因素及其對作業場所、勞動者健康的影響進行分析和評價，主要包括職業病危害因素名稱、主要產生環節、對人體的主要職業危害、可能產生的濃度（或強度）及其職業危害程度預測等；對擬采取職業病危害防護措施進行技術分析及評價，主要包括總平面布置、生產工藝及設備布局、建筑物衛生學要求。職業病防護設備、應急救援設施、個人使用的職業病防護用品、衛生設施、職業衛生管理等方面進行分析和評價；對存在的職業衛生問題提出有效的防護對策；評價結論，對評價內容進行歸納，指出存在的問題以及改進措施的建議，確定職業病危害類別，建設項目是否可行。

職業病危害預評價完成后，建設單位應當根據《建設項目職業病危害分類管理辦法》的規定向主管行政部門申請審核或備案。主管行政部門對建設項目職業病危害預評價報告審核的主要內容包括：申請資料完整性和規范性、職業衛生技術服務機構資質、服務范圍，評價報告的規范性，技術審查專家組成及審查意見處理情況等。

相關閱讀：職業性有害因素的評價

依據《中華人民共和國職業病防治法》及其相關法規的要求，具備職業衛生技術服務資質的機構，可按照相應的規范進行建設項目職業病危害預評價、職業病危害控制效果評價和工作場所職業病危害現狀評價等。

《中華人民共和國職業病防治法》明確規定建設項目必須進行職業病危害評價，衛生部于2006年6月發布了《建設項目職業病危害分類管理辦法》，規定對可能產生職業病危害的建設項目分為職業病危害輕微、職業病危害一般和職業病危害嚴重三類，實行分類監督管理。建設項目職業病危害評價是貫徹國家有關職業衛生方面的法律、法規、標準、規范，提出職業衛生防護要求，采取積極有效的措施把職業病危害因素控制或消除在建設項目投入使用之前，實現職業病危害源頭控制重要措施，是保障生產順利進行的重要條件，也是保證建設項目職業衛生管理工作進一步科學化、規范化的重要舉措。建設項目職業病危害評價對于提高建設項目投產后職業病危害防護水平，防患于未然，從而保護勞動者健康及其相關權益，促進經濟發展都具有非常重要意義。評價工作參照《建設項目職業病危害評價規范》（衛生部衛法監發〔2002〕63號）。

按照規定，建設單位應當在建設項目可行性研究階段，委托職業病危害評價機構進行建設項目職業病危害預評價，在建設項目竣工驗收前委托評價機構進行建設項目職業病危害控制效果評價。職業病危害預評價、職業病危害控制效果評價由依法取得資質認證的職業衛生技術服務機構承擔。由于這項工作不但具有較復雜的工程技術性，而且還有很強的政策性，要做好這項工作，必須以建設項目為基礎，以國家職業衛生法律、法規、標準、規范為依據，用嚴肅的科學態度開展和完成職業病危害評價任務，在工作中始終遵循嚴肅性、嚴謹性、公正性、可行性的原則。

第三篇：建設項目職業病危害預評價協議書

建設項目職業病危害預評價合同書

甲方：

乙方：

受甲方委托，乙方負責對 轎車懸架生產線（一期）建設項目，依據《中華人民共和國職業病防治法》、《建設項目職業病危害評價規范》、《建設項目職業病危害分類管理辦法》等國家法律、法規、規范和相關標準，進行職業病危害預評價。雙方本著真誠友好的合作態度，經洽談溝通，現達成合作共識。為明確雙方責任、權益，以期在工作時間、工作效率、工作質量上有法律保障，特簽訂如下條款，作為雙方共同遵守、執行的依據。

一、雙方職責

甲方職責：

1、負責提供該建設項目職業病危害預評價所需的資料供乙方參考使用（建設項目的審批文件、建設項目的可行性研究資料、建設項目概況、生產過程的物料、產品、生產工藝與設備、職業病危害防護設施與措施、項目平面布局圖、生產工藝流程及示意圖、生產平面布局圖、工藝設備名稱、臺數、主要技術參數，組織管理等相關制度資料）；

2、負責配合乙方做好類比企業現場職業衛生學調查和職業病危害因素的檢測工作。

乙方職責：

1、負責依據國家相關法律法規編制業病危害預評價方案；

2、負責依據建設項目職業病危害預評價方案開展該建設項目職業病危害預評價工作；

3、負責組織專家對其預評價報告進行技術審查；

4、負責向甲方提供經過專家組審查通過的符合規范要求的該建設項目職業病危害預評價報告書；協助甲方取得市衛生局對該建設項目職業病危害預評價結果審核的批復；

5、對甲方提供的資料給予保密，不經甲方同意，不得向法律規定以外的第三方提供該建設項目的預評價報告書。

二、時間安排

委托時間： 2010年*月*日 開始時間：年月日 結束時間：2010年*月*日。

三、評價費用及支付方式

1、建設項目職業病危害預評價費用：人民幣；

2、支付方式：甲方分二次付款

①協議簽訂后，首次支付人民幣 用于預評價工作的啟動經費； ②甲方收到乙方提供的經專家評審通過的規范性預評價報告書后，支付人民幣 **********。余款結清。

四：本協議一式五份，甲方留存三份，乙方留存二份。

甲方：乙方：

（蓋章）（蓋章）

法定代表人：（簽字）.法定代表人：（簽字）委托代理人：（簽字）住所：郵政編碼： 電話： 傳真：開戶銀行： 銀行帳號：

委托代理人：（簽字）住所： 郵政編碼：電話： 傳真： 戶名： 開戶銀行： 銀行帳號：

第四篇：建設項目職業病危害預評價報告審核意見書（精選）

附件 11 建設項目職業病危害預評價報告審核意見書

（）職項目審字〔 〕 號

(單位名稱)：

根據《職業病防治法》的規定，你單位提出的《XXX建設項目職業病危害預評價報告》審核申請受理后，經組織專家對你單位提交的申請文件、資料內容等審查，我局同意你單位XXX建設項目職業病危害預評價報告。

該項目屬于職業病危害較重的建設項目。請你單位嚴格按照報告中提出的建議措施組織落實，并將《XXX建設項目職業病危害預評價報告》作為該項目職業病防護設施的設計依據之一。并在項目建成試運行180日內向我局申請職業病防護設施竣工驗收。

年 月 日

（本文書一式兩份，一份交建設單位，一份實施機關留存）

建設項目職業病危害預評價報告審核意見書

（）職項目審字〔 〕 號

(單位名稱)：

根據《職業病防治法》的規定，你單位提出的《XXX建設項目職業病危害預評價報告》審核申請受理后，經組織專家對你單位提交的申請文件、資料內容等審查，我局同意你單位XXX建設項目職業病危害預評價報告。

該項目屬于職業病危害嚴重的建設項目。請你單位嚴格按照報告中提出的建議措施組織落實，將《XXX建設項目職業病危害預評價報告》作為該項目職業病防護設施的設計依據之一，并向我局申請職業病防護設施設計審查，未經審查批準，不得開工建設。

年 月 日

（本文書一式兩份，一份交建設單位，一份實施機關留存）

第五篇：建設項目職業病危害預評價報告編制要求

建設項目職業病危害預評價報告編制要求

ZW—JB—2014—001

一、評價范圍

原則上以擬建項目可行性研究報告中提出的建設內容為準，并包括擬建項目建設施工和設備安裝調試過程。對于改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目，評價范圍還應包括建設單位的職業衛生管理基本情況以及設備設施的利舊內容。

對于可研階段施工方案尚未確定的情況，預評價報告可作說明后省去相關分析評價內容，僅需在補充措施建議中明確建設單位相關職責；待施工方案最終確定后，建設單位可委托具有相應資質的職業衛生服務機構補充相關預評價內容，并報安全監管部門備案。

二、評價方法

根據擬建項目的具體情況，一般采用類比法、檢查表分析法、職業病危害作業分級等方法進行綜合分析以及定性和定量評價，必要時可采用其他評價方法。

三、評價基本原則

1.貫徹落實預防為主、防治結合的方針。

2.遵循科學、公正、客觀、真實的原則。

3.遵循國家法律法規的有關規定。

四、評價過程

1.工程分析

通過工程分析，明確擬建項目概況、生產過程中的原料與產品的名稱和用（產）量、崗位設置及人員數量、總平面布置及豎向布置、生產工藝流程和設備布局、建筑衛生學、建設施工工藝和設備安裝調試過程等內容，并初步識別生產工藝過程、勞動過程、生產環境及建設期可能存在的職業病危害因素及其來源、特點與分布。對于改建、擴建建設項目和技術引進、技術改造項目，工程分析還應明確工程利舊情況。

2.類比調查

本部分適用于采用類比法進行職業病危害預評價工作的建設項目。

1)類比企業職業衛生調查

主要內容包括：類比企業與擬建項目的可比性分析；類比企業產生的職業病危害因素及其存在的作業崗位、接觸人員、接觸時間、接觸頻度等；類比企業職業病防護設施設置及運行維護狀況；類比企業個體防護用品的配備與使用情況；類比企業應急救援設施設置等。

2)類比企業職業病危害因素檢測

盡可能收集類比企業主要職業病危害因素的最新檢測資料，分析明確其職業病危害因素的來源、分布及其濃度（強度）等。收集的檢測資料的質量、檢測種類和范圍應符合要求，引用時應注明檢測報告來源。沒有可收集的檢測資料時，應制定檢測方案，并對類比企業進行現場檢測。

3.職業病危害評價

1)職業病危害因素識別與評價

按照劃分的評價單元，在工程分析和類比調查的基礎上，識別擬建項目在建設期和建成投入生產或使用后可能存在的職業病危害因素，確定職業病危害因素存在的作業崗位、接觸人員、接觸時間、接觸頻度、可能對人體健康產生的影響及導致的職業病等。在有條件的情況下，給出無防護措施時各個接觸職業病危害因素作業崗位的預期濃度（強度）范圍。

2)職業病防護設施分析與評價

按照劃分的評價單元，根據類比檢測結果以及可行性研究報告中提出的職業病防護設施設置狀況，分析擬建項目在建設期和建成投入生產或使用后各個接觸職業病危害因素作業崗位的職業病危害因素預期濃度（強度）范圍，評價擬設置的職業病防護設施的合理性與符合性。對于沒有類比檢測數據的職業病危害因素，可根據各種定性定量分析方法來推測其職業病危害因素的預期濃度（強度）范圍并評價。

當類比檢測或分析推測作業崗位職業病危害因素的預期濃度（強度）范圍超過GBZ 2或其他標準規定的限值時，應分析超標原因。

3)個體防護用品分析與評價

按照劃分的評價單元，根據擬建項目在建設期和建成投入生產或使用后的作業崗位環境狀況、職業病危害因素特點、類比檢測或分析推測結果以及GB/T 11651、GB/T 18664等相關職業衛生法規標準要求，分析可行性研究報告中提出的個體防護用品配備狀況，預測在可研條件下各個主要職業病危害因素的接觸水平，評價擬配備的個體防護用品的合理性與符合性。

4)應急救援設施分析與評價

按照劃分的評價單元，分析擬建項目在建設期和建成投入生產或使用后可能發生急性職業病危害的工作場所以及可行性研究報告中提出的應急救援設施的設置狀況，根據該工作場所導致急性職業病危害的特點、可能發生暴露的狀況以及相關職業衛生法規標準要求等，評價擬設置應急救援設施的合理性與符合性。

5)總體布局分析與評價

根據工程分析以及職業病危害因素識別與評價的結果，分析可行性研究報告中提出的總體布局情況，并對照GB 50187、GB/T 12801及GBZ 1等相關職業衛生法規標準要求，評價總體布局的符合性。

6)生產工藝及設備布局分析與評價

根據工程分析以及職業病危害因素識別與評價的結果，分析可行性研究報告中提出的生產工藝及設備布局情況，并對照GB 5083及 GB/T 12801等相關職業衛生法規標準要求，評價生產工藝及設備布局的符合性，對于改擴建項目還應考慮與既有設備的交互影響。

7)建筑衛生學評價

根據工程分析以及職業病危害因素識別與評價的結果，分析可行性研究報告中提出的建筑衛生學狀況，并對照GB/T 12801 及GBZ 1等相關職業衛生法規標準要求，評價建筑衛生學的符合性。

8)輔助用室分析與評價

根據職業病危害因素的識別與評價，確定不同車間的車間衛生特征等級，分析可行性研究報告中提出的輔助用室設置情況，并對照GBZ 1等相關職業衛生法規標準要求，評價工作場所辦公室、衛生用室（浴室、更/存衣室、盥洗室、洗衣房等）、生活用室（休息室、食堂、廁所等）、婦女衛生室等輔助用室設置的符合性。

9)職業衛生管理分析與評價

分析擬建項目可行性研究報告中提出的職業衛生管理機構設置與人員配置、職業衛生培訓、職業病危害因素檢測、職業健康監護、警示標識設置、職業衛生管理制度和操作規程等內容，根據相關職業衛生法規標準要求，評價擬采取職業衛生管理措施的符合性。

10)職業衛生專項投資分析與評價

分析擬建項目可行性研究報告提出的職業衛生專項投資概算，評價其是否滿足職業衛生“三同時”及建設等的預算需求。

4.控制職業病危害的補充措施與建議

在對擬建項目全面分析、評價的基礎上，針對可行性研究報告中存在的不足，提出控制職業病危害的具體補充措施。職業病防護設施設置方面應盡可能明確地點、種類、技術要求等具體措施建議。

針對擬建項目建設施工和設備安裝調試過程的職業衛生管理，參照GBZ

1、GBZ/T

211、GB/T 11651、GBZ 188等相關職業衛生法規標準要求，從職業病防護設施、應急救援措施、個體防護用品、職業衛生管理措施及職業衛生專項投資等方面提出控制建設期職業病危害的具體補充措施；明確要求建設單位在施工和設備安裝調試結束后應收集的各種文件資料（包括施工過程的職業病危害防治總結報告）；明確要求建設單位在擬建項目施工招標、合同管理及具體施工過程中應履行的職業衛生監管職責。

5.給出評價結論

根據擬建項目在建設期及建成投入生產或使用后可能產生的主要職業病危害因素及其來源與分布、可能對人體健康產生的影響及導致的職業病等，確定擬建項目的職業病危害風險類別；給出擬建項目在采取了預評價報告所提防護措施后，主要接觸職業病危害作業崗位的職業病危害因素預期濃度（強度）范圍和接觸水平，明確其是否能滿足國家和地方對職業病防治方面法律、法規、標準的要求。

五、報告編制

1.匯總獲取的各種資料、數據，完成建設項目職業病危害預評價報告與資料性附件的編制。

2.建設項目職業病危害預評價主報告應全面、概括地反映擬建項目預評價工作的結論性內容與結果，應用語規范、表述簡潔，并單獨成冊。

3.資料性附件應包括評價依據、評價方法、工程分析、類比調查分析與職業病危害評價的分析、檢測、檢查、計算等技術性過程內容，以及地理（區域）位置圖、總平面布置圖、主要職業病危害因素分布圖等和其他與擬建項目有關的資料。

建設項目職業病危害預評價主報告的章節和內容組成以及報告書格式參見附錄A、B。

附 錄 A

建設項目職業病危害預評價主報告的章節與內容組成建設項目概況：包括擬建項目名稱、擬建地點、建設單位、項目組成及主要工程內容、崗位設置及人員數量等。對于改建、擴建建設項目和技術引進、技術改造項目，還應闡述建設單位的職業衛生管理基本情況以及工程利舊情況。職業病危害因素及其防護措施評價：概括擬建項目可能產生的職業病危害因素及其存在的作業崗位、接觸人員、接觸時間、接觸頻度，可能對人體健康產生的影響及導致的職業病等。針對可能存在的職業病危害因素，給出擬設置的職業病防護設施及其合理性與符合性結論；針對可能接觸職業病危害的作業崗位，給出擬配備的個體防護用品及其合理性與符合性結論；針對可能發生急性職業病危害的工作場所，給出擬設置的應急救援設施及其合理性與符合性結論；按照劃分的評價單元，針對可能接觸職業病危害的作業崗位，給出在可研條件下各個主要職業病危害因素的預期濃度（強度）范圍和接觸水平及其評價結論。綜合性評價：給出擬建項目擬采取的總體布局、生產工藝及設備布局、建筑衛生學、輔助用室、職業衛生管理、職業衛生專項投資等符合性的結論，列出其中的不符合項。職業病防護補充措施及建議：提出控制職業病危害的具體補充措施；給出擬建項目建設施工和設備安裝調試過程的職業衛生管理措施及建議。評價結論：確定擬建項目的職業病危害風險類別；給出擬建項目在采取了預評價報告所提防護措施后，各主要接觸職業病危害作業崗位的職業病危害因素預期濃度（強度）范圍和接觸水平，明確其是否能滿足國家和地方對職業病防治方面法律、法規、標準的要求。

附 錄 B

建設項目職業病危害預評價報告的格式

封頁：XXXX建設項目職業病危害預評價報告

報告編號

評價機構名稱(加蓋公章)

年 月

封二：評價機構資質證書影印件

封三：

聲 明

XXXX（評價機構名稱）遵守國家有關法律、法規，在XXXX建設項目職業病危害預評價過程中堅持客觀、真實、公正的原則，并對所出具的《XXXX建設項目職業病危害預評價報告》承擔法律責任。

評價機構名稱：(加蓋公章)

法人代表：(簽名)

項目負責人：姓名、技術職務、資質證書號，簽名

報告編寫人：姓名、技術職務、資質證書號，簽名

報告審核人：姓名、技術職務、資質證書號，簽名

報告簽發人：姓名、職務、簽名

封四：目錄

正文：按照目錄內容編寫，紙型規格A4紙，字體為國標仿宋體，標準4號，28行/頁，30字/行。頁眉： XXXX建設項目職業病危害預評價報告、報告編號，字體為國標宋體，標準小5號。頁腳：評價機構名稱，頁碼（），字體為國標宋體，標準小5號。

國家安全監管總局職業健康司

2014年8月7日