第一篇：浦東新區(qū)建設(shè)項(xiàng)目預(yù)防性衛(wèi)生審查(竣工驗(yàn)收)申請表(樣張)

浦東新區(qū)建設(shè)項(xiàng)目預(yù)防性衛(wèi)生審查（竣工驗(yàn)收）申請表

申報(bào)單位（蓋章）上海XX有限公司 申報(bào)單位注冊地址 浦東新區(qū)XX路XX號 組織機(jī)構(gòu)代碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 XXXXXXXX-X/ XXXXXXXXXXXXXXXXXX 經(jīng)濟(jì)類型 有限責(zé)任公司 郵政編碼 200135 法定代表人 張XX 電話 XXXXXXXX 負(fù)責(zé)人 李XX 電話 XXXXXXXX 聯(lián) 系 人 王XX 電話 XXXXXXXX 項(xiàng)目名稱 浦東新區(qū)XXXXXXXX項(xiàng)目 項(xiàng)目地址 浦東新區(qū)XXXXXXXX地塊內(nèi) 項(xiàng)目總投資 41130.09 萬元 建筑面積 51130.09平方米 項(xiàng)目性質(zhì)（用√表示）新建（√）改建（）擴(kuò)建（）技改（）職業(yè)病危害類別（用√表示）輕微（√）一般（）嚴(yán)重（）項(xiàng)目用途 辦公、酒店 設(shè)計(jì)單位 上海XX設(shè)計(jì)有限公司 設(shè)計(jì)單位地址 上海市XX路XX號 負(fù)責(zé)人 徐XX 電話 XXXXXXXX 聯(lián)系人 丁XX 電話 XXXXXXXX 項(xiàng)目四周情況 基地外四周情況：東臨XX路、南至XX路、西至XX路、北至XX路。項(xiàng)目中各建筑物情況 擬建建筑名稱，1幢4層辦公樓、1幢18層酒店。申報(bào)項(xiàng)目施工情況（用√表示）：

1、按原批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)圖施工（）

2、項(xiàng)目在施工過程中已作調(diào)整（√）調(diào)整內(nèi)容：

1、原多功能廳調(diào)整為辦公室；

項(xiàng)目涉及衛(wèi)生內(nèi)容（用√表示，可多選）：

√□

1、公共場所：√□住宿業(yè)、□游泳池、□沐浴等；

√□

2、二次供水； □

3、生物安全實(shí)驗(yàn)室； □

4、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)； □

5、職業(yè)衛(wèi)生；

□

6、其他：□學(xué)校、□醫(yī)院、□放射等。申報(bào)單位須知

一、以下建設(shè)項(xiàng)目均須填寫本申請表

（一）在浦東新區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的建設(shè)項(xiàng)目；

（二）跨浦東新區(qū)行政區(qū)域并由市衛(wèi)生行政部門指定浦東新區(qū)衛(wèi)生行政部門受理和審核的建設(shè)項(xiàng)目；

（三）2012年8月15日之前已在土地使用權(quán)取得和核定規(guī)劃條件或設(shè)計(jì)方案審核或設(shè)計(jì)文件審查階段做出過審批決定的可能產(chǎn)生職業(yè)病危害的同一建設(shè)項(xiàng)目；

（四）其它（含二次裝修等）建設(shè)項(xiàng)目。上述建設(shè)項(xiàng)目可能產(chǎn)生職業(yè)病危害的，還須填寫建設(shè)項(xiàng)目預(yù)防性衛(wèi)生審查申請表附表。

二、隨本申請表應(yīng)附送下列材料

申報(bào)材料一般應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印，內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改、不得缺項(xiàng)，復(fù)印件應(yīng)清晰并與原件完全一致，所有材料應(yīng)加蓋申請單位公章。

1、衛(wèi)生行政部門出具的對該項(xiàng)目前階段出具的意見單（復(fù)印件）；

2、審查機(jī)構(gòu)的“建設(shè)工程施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書”（復(fù)印件）；

3、竣工圖紙質(zhì)文檔和（或）竣工圖電子文檔光盤（總平面圖、建筑、給排水、暖通等）；

4、涉及產(chǎn)生職業(yè)病危害的建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)提供由具有資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病危害控制效果評價(jià)報(bào)告；

5、涉及產(chǎn)生放射性職業(yè)病危害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)提供由具有資質(zhì)的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的放射性職業(yè)病危害控制效果評價(jià)報(bào)告；

6、涉及集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)提供由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)能力的衛(wèi)生學(xué)評價(jià)機(jī)構(gòu)出具的竣工驗(yàn)收衛(wèi)生學(xué)評價(jià)報(bào)告；

7、涉及集中式供水的建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)提供由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)能力的衛(wèi)生學(xué)評價(jià)機(jī)構(gòu)出具的竣工驗(yàn)收衛(wèi)生學(xué)評價(jià)報(bào)告；

8、涉及二次供水設(shè)施的建設(shè)項(xiàng)目,應(yīng)提供具有相關(guān)計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求的水質(zhì)監(jiān)測報(bào)告；

9、委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（載明委托事項(xiàng)、委托單位名稱、受委托人姓名和委托日期，并加蓋委托單位公章）及受委托人身份證復(fù)印件；

10、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

三、申報(bào)單位應(yīng)保證所申報(bào)的資料均真實(shí)、合法、正確。否則，由此造成的一切后果，由申報(bào)單位承擔(dān)。浦東新區(qū)建設(shè)項(xiàng)目預(yù)防性衛(wèi)生審查申請表（附表）

申報(bào)單位（蓋章）上海XX有限公司 項(xiàng)目名稱 浦東新區(qū)XXXXXXXX項(xiàng)目 產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量

主要原材料名稱及年用量

生產(chǎn)工藝流程：產(chǎn)生污染的工藝裝置或設(shè)備名稱、產(chǎn)生的污染物名稱、擬采取的防治措施及預(yù)期治理效果

第二篇：建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書

中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書

建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書

蘇

驗(yàn)字（）第 號 申 請 單 位：

項(xiàng) 目 名 稱：

設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書文號：

工 程 地 址：

驗(yàn)收結(jié)論：

（公章）

****年**月**日

本書一式兩聯(lián), 第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交被驗(yàn)收單位

第三篇：飲用水供水單位建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查及竣工驗(yàn)收審查辦事指南

飲用水供水單位建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查及竣工驗(yàn)收審查辦事指南

事項(xiàng)編碼

21000007000 審批決定機(jī)關(guān)

廣州市衛(wèi)生局

設(shè)定審批的法律依據(jù)

1、《中華人民共和國傳染病防治法》

2、《生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》

3、《生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范》等

審批條件

1、建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)所選用涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品和其他有關(guān)生產(chǎn)設(shè)備，應(yīng)符合相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)及國家標(biāo)準(zhǔn)的要求；

2、各類衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施、衛(wèi)生設(shè)備符合相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)要求和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)的要求；

3、空調(diào)系統(tǒng)、防噪聲、防粉塵系統(tǒng)、通風(fēng)排氣系統(tǒng)、給排風(fēng)系統(tǒng)的施工效果及所選用的材料符合相關(guān)法律法規(guī)要求和國家標(biāo)準(zhǔn)要求；

4、項(xiàng)目中所選用的建筑材料、裝飾材料及有關(guān)衛(wèi)生防護(hù)材料必須符合國家有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求。

5、能按《建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書》要求建設(shè)施工完畢。

申報(bào)材料

（一）申請建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可：

1、《建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查申請表》、申請報(bào)告；

2、新建項(xiàng)目提交工商行政部門出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書；改建、擴(kuò)建項(xiàng)目提交工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

3、四置圖；

4、平面布局圖；

5、設(shè)備布置圖；

6、空調(diào)系統(tǒng)圖及其設(shè)計(jì)參數(shù)說明（含設(shè)計(jì)新風(fēng)量、排氣量、額定人數(shù)）；

7、空調(diào)通風(fēng)排氣系統(tǒng)管道平面布局圖；

8、、給排水系統(tǒng)圖、供水系統(tǒng)圖及管網(wǎng)圖

9、衛(wèi)生專篇（內(nèi)容包括：申報(bào)項(xiàng)目具體地址、位置、經(jīng)營場所選址及周邊環(huán)境衛(wèi)生狀況、水源水質(zhì)及供水情況、選址、地面（材料、坡度）、墻壁、天頂、門窗、衛(wèi)生設(shè)施、通風(fēng)排氣設(shè)施、管網(wǎng)設(shè)計(jì)、加壓泵站等）；

10、生產(chǎn)經(jīng)營場地合法使用證明復(fù)印件（產(chǎn)權(quán)證明、經(jīng)登記備案的租賃合同），未取得房地產(chǎn)權(quán)證件的提供三證：有效期內(nèi)的《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》、《建設(shè)用地批準(zhǔn)書》、《國有土地使用證》。

11、代理人辦理衛(wèi)生許可申請的委托文件（包括法定代表人/負(fù)責(zé)人委托書、委托方及受托方有效的身份證證明）；

12、法律法規(guī)規(guī)定的其他材料。

（二）申請建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可：

1、《廣州市衛(wèi)生局建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收申請表》，申請報(bào)告；

2、《建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書》復(fù)印件；

3、相關(guān)生產(chǎn)設(shè)備衛(wèi)生批件（如涉水產(chǎn)品）復(fù)印件；

4、衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的合格檢測報(bào)告復(fù)印件；

5、法律法規(guī)規(guī)定的其他材料。

（三）申報(bào)材料的規(guī)格與填寫要求：

1、申報(bào)材料必須用A4紙?zhí)顚?、打印或?fù)?。?/p>

2、申報(bào)材料每張右上角加蓋申請單位公章或法定代表人（負(fù)責(zé)人）逐頁簽名；委托他人辦理的委托文件應(yīng)有法定代表人/負(fù)責(zé)人簽名；

（注：具有法人資格的單位由法定代表人簽名，不具有法人資格的單位由負(fù)責(zé)人簽名。）

3、字跡清楚，不得用涂改液涂改，不得空項(xiàng)（沒有填寫內(nèi)容的空格處以“無”字填寫）；

4、按提供材料的順序編寫目錄清單，并注明其序號、名稱、頁數(shù)和頁碼；

5、申報(bào)單位遞交的材料必須如實(shí)表述有關(guān)情況，對所提供的材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)法律責(zé)任；

6、申報(bào)單位請自帶優(yōu)盤（U盤）到受理窗口下載電子申請表格并按要求錄入相關(guān)數(shù)據(jù)。提交書面材料時(shí)，請將填寫好的電子版表格（U盤）一并帶到受理窗口進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

辦理程序

1、受理；

2、設(shè)計(jì)審查；

3、設(shè)計(jì)批準(zhǔn)；

4、設(shè)計(jì)認(rèn)可書制作、核對與蓋章；

5、竣工審查；

6、竣工批準(zhǔn)；

7、竣工驗(yàn)收認(rèn)可書制作、核對與蓋章

審批時(shí)限

設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)作出設(shè)計(jì)認(rèn)可意見，但依法需聽證、檢測、檢驗(yàn)的時(shí)間除外；在收到建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請書后30個(gè)工作日內(nèi)作出竣工驗(yàn)收意見，但依法需聽證、檢測、檢驗(yàn)的時(shí)間除外。

聯(lián)系方式

38920920 受理地點(diǎn)

廣州市政務(wù)服務(wù)中心6樓市衛(wèi)生局受理窗口

第四篇：規(guī)劃驗(yàn)收竣工驗(yàn)收申請表

張家港保稅區(qū)建設(shè)工程竣工規(guī)劃驗(yàn)收申請表

申請人： 項(xiàng)目名稱： 建設(shè)地點(diǎn)： 法定代表人(委托代理人): 聯(lián)系電話（經(jīng)辦人）：

依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第三十一條規(guī)定，申請人對（）年（）月（）日向張家港保稅區(qū)規(guī)劃建設(shè)局提交有關(guān)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

附有關(guān)材料 份。

申請人（蓋章）：

年 月 日

填表須知：

1.在張家港保稅區(qū)、江蘇揚(yáng)子江國際化學(xué)工業(yè)園內(nèi)一切建設(shè)工 程，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》、《張家港保稅區(qū)、揚(yáng)子江國際化學(xué)工業(yè)園建設(shè)工程竣工規(guī)劃驗(yàn)收暫行規(guī)定》，符合城市規(guī)劃要求。

2.申請人填寫申請表應(yīng)加蓋印章。3.委托代理人應(yīng)提交委托書。

第五篇：單位工程竣工驗(yàn)收申請表范文

單位工程竣工驗(yàn)收申請表

杭州市建筑工程質(zhì)量監(jiān)督站：

列入你站質(zhì)量監(jiān)督的工程已完成工程設(shè)計(jì)和合同約定的各項(xiàng)內(nèi)容，已具備竣工條件，并經(jīng)有關(guān)責(zé)任方確認(rèn)，擬定于2006年月日舉行竣工驗(yàn)收，特此向你站申報(bào)。（驗(yàn)收專家組成員單見背面）

請你站派人員于午點(diǎn)分到（地點(diǎn)）對竣工驗(yàn)收工作進(jìn)行監(jiān)督。

附：建設(shè)單位竣工驗(yàn)收方案；監(jiān)理單位工程評估報(bào)告；施工單位工程驗(yàn)收報(bào)告、分部工程驗(yàn)收記錄、單位工程質(zhì)量控制資料核查記錄、單位工程安全和功能檢驗(yàn)資料核查及主要功能抽查記錄、單位工程觀感質(zhì)量檢查記錄以及經(jīng)監(jiān)理（建設(shè)）單位簽字認(rèn)可的竣工技術(shù)資料匯總表。

申報(bào)單位：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

回執(zhí)簽收人：2006年月日

回執(zhí)

編號

我站于月日收到工程，單位工程竣工驗(yàn)收申報(bào)表，并按規(guī)定將于月日派員監(jiān)督驗(yàn)收工作。簽收人：杭州市建筑工程質(zhì)量監(jiān)督站

2006年月日