第一篇：關于江陰市松橋化工廠“5.18”重大火災傷亡事故的調查報告(1995年)

關于江陰市松橋化工廠“5.18”重大火災傷亡事故的調查報告（1995年）

1995車5月18日下午3點左右，江陰市云亭鎮松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產對硝基苯甲酸過程中發生爆燃火災事故，當場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡，該廠320平方米生產車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設備、原料等被燒毀，直接經濟損失為10．6萬元。

事故發生后，無錫市政府常務副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現場，對傷員搶救、事故調查處理和善后工作進行了部署。5月19日下午無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫市安全生產委員會擴大會議和江陰市事故現場會，通報了“5.18”事故，對當前安全生產工作及鄉鎮化工企業安全生產整治工作作出了具體的布置。受省政府季允石副省長的委托，省勞動局副局長陳鳳鳴、勞動保護處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現場指導調查處理工作。同時還邀請南京化工大學崔克清、陳鳴德兩位教授協助事故調查組對事故原因進行技術分析鑒定。受省有關部門委托，無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長李立行、無錫市勞動局副局長蔡廷通為正副組長、兩市勞動、經委、公安、工會、檢察、化工、鄉鎮等部門參如的聯合事故調查組對事故開展調查。

一、企業概況及事故發生經過

江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經江陰市經委批準更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，并于同年11月21日工商部門辦理企業法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產，同年5月份開始改造，轉產對銷基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期間生產對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術發展公司簽訂了租賃經營合同，明確自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世橋新技術發展公司租賃經營江陰市松橋化工廠。95年3月北京世橋新技術發展公司派出總經理顏冬全面負責松橋化工廠的生產、經營、管理、并對生產工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開始投產。5月15日起正式投產。事故發生前，全廠職工32名，其中生產車間操作工人均為95年4月后新進廠的外來勞動力。

5月18日下午2點，當班生產副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續通氧氧化，當時釜內工作壓力0.75MPa，溫度160℃。不久工人發現氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發生泄漏，當班長鐘文在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開現場去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續泄漏，且螺栓已跟著轉動，無法旋緊，經王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現場的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當劉元拾離開操作平臺約45秒鐘左右，則走到修理間前時，操作平臺上發生爆燃，接著整個生產車間起火。當班工人除鐘文、劉元拾離開生產車間之外，其余7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當場燒死，陳有鬧、星長虎在醫院搶救過程中死亡，3人重傷。

傷亡者的情況：

王全興 男 34歲 高中文化 江陽市云亭松橋村人 生產副廠長 死亡

李保榮 男 22歲 初中文化 青海省大通縣黃家寨鄉人 死亡

陳有鬧 男 19歲 初中文化 青海省大通縣清平鄉人 死亡

星長虎 男 21歲 小學文化 青海省大通縣黃家寨鄉人 死亡

崔占福 男 18歲 初中文化 青海省大通縣清平鄉人 重傷(燒傷面積80％)

周富龍 男 21歲 初中文化 青海省湟中縣大才鄉人 重傷(燒傷面積80％)

吳生軍 男 21歲 初中文化 青海省湟中縣大才鄉人 重傷(燒傷面積40％)

二、事故原因

1、直接原因

經過調查取證、技術分析和專家論定，這起事故的發生，是由于氧化釜攪拌器轉動軸密封填料處發生泄漏，生產副廠長王全興指揮工人處理不當，導致泄漏更加嚴重，釜內物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產生的火花即發生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當，生產副廠長王全興違章指揮，工人無知作業。

2、事故發生的間接原因

(1)管理混亂，生產無章可循。

松橋化工廠自生產對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產工藝相適應的任何安全生產管理制度、工藝操作規程、設備使用管理制度，特別是北京世橋新技術發展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項勞動安全衛生制度和工藝操作規程，整個企業生產無章可循，尤其是對生產過程中出現的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。

(2)工人未經培訓，倉促上崗。

松橋化工廠自租賃以后，生產操作工人全部重新招用外來勞動力，進廠最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當晚開會說說注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業生產的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規程，也不知道本企業生產的操作要求，根本不認識化工生產的危險特點，尤其對如何處理生產中出現的異常情況更是不懂。整個生產過程全由租賃方總經理顏冬和生產副廠長王全興具體指揮每個工人如何做，工人自己不知道怎樣做。

(3)生產沒有依法辦理任何報批手續，企業不具備安全生產基本條件。

松橋化工廠自94年5月起生產對硝基苯甲酸，卻未按規定向有關職能部門申報辦理手續，生產車間的搬遷改造也未經過消防等部門批準，更沒有進行勞動安全衛生的“三同時”審查驗收。尤其是作為工藝過程中最危險的要害設備氧化釜是94年5月非法訂購的無證制造廠家生產的壓力容器，而且連設備資料都沒有就違法使用。生產車間現場混亂，生產原材料與成品混放。因此，整個企業不具備從事化工生產的安全生產基本條件。

三、責任分析

1、生產副廠長王全興在氧化釜泄漏時，處理不當，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發生應負有直接責任。

2、北京世橋新技術發展公司總經理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制訂出各項安全管理制度及工藝操作規程就組織化工生產；在壓力容器等設備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進廠的工人未經安全、業務培訓就讓其倉促上崗，違反國家關于化學危險品管理條例。生產原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠現在的生產經營指揮者顏冬對這起事故的發生應負有全面責任。

3、松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新品、生產國車間的改造時沒向有關部門申報，沒有按國家法律法規規定辦理有關手續，也沒有制訂企業各項管理制度，設備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門辦理企業法人94年度年檢時，仍然隱瞞本企業正在從事的對硝基苯甲酸的經營范圍。在租賃后，未按租賃合同協議向租賃方提供其生產經營所必須的一切齊全的合法手續及移交設備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發生爆炸后。江陰市政府再次布置對全市鄉鎮小化工安全生產專項治理要求，作為松橋村領導兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執行，使松橋化工廠未能吸取教訓。在改造時未按國家有關規定上報和辦理合法手續，使上級有關部門沒有能夠及時發現該廠情況，延誤了檢查和整治的時機，導致了嚴重后果。因此，王滿才對這起事故的發生應負有不可推卸的領導責任。

四、對責任者的處理建議

1、作為事故直接責任者王全興因在事故中死亡，不予追究。

2、作為全面負責松橋化工廠生產經營的顏冬，因企業管理混亂，對事故發生負有全面責任，而且這起事故后果特別嚴重，建議司法部門依法追究顏冬的刑事責任。

3、建議江陰市和云亭鎮有關部門對這起事故中負有不可推卸的領導責任者王滿才撤銷黨內外職各的處分。

五、整改意見

這起事故的發生，造成了重大傷亡，經濟損失慘重，尤其是發生在無錫全市鄉鎮化工企業安全生產專項整治期間以及全省安全生產月期間，影響極壞。為此，調查組認為：

1、松橋化工廠如需恢復生產或從事其它化工產品的生產，必須依照法律法規要求辦理一切必要的手續，認真做好“三同時”審查驗收，建立健全各項勞動安全衛生制度，抓好全體職工的技術業務和安全培訓，并對現有設備嚴格進行檢測檢驗，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。

2、松橋村應該牢記“5.18”事故血的教訓，強化對全村所屬各企業的安全管理，建立村級、廠級安全管理網絡，落實各項安全生產責任制，并加強對企業經營者的教育和管理。

3、云亭鎮政府應在松橋化工廠這起事故中認真吸取教訓，對全鎮所有企業進行逐一檢查，凡不具備安全生產條件的企業必須先停產后整頓。同時要抓好全鎮各類性質所有企業特別是采礦企業的安全管理工作，要教育各級領導增強法制觀念，認真貫徹執行安全生產法律法規，健全各項管理制度。狠抓措施的落實到位，消除安全生產工作中的盲區。

4、無錫市政府和江明市政府應該認真總結今年以來化工企業所發生的各類重大事故的教訓，分析當前安全生產工作的薄弱環節和難點，制訂出切實可行的對策措施，遏制各類重大惡性事故的發生，加大安全生產專項整頓治理的力度。(安全文化網)

第二篇：關于江陰市松橋化工廠“5.18”重大火災傷亡事故的調查報告(1995年)

關于江陰市松橋化工廠“5.18”重大火災傷亡事故的調查報告（1995年）

1995車5月18日下午3點左右，江陰市云亭鎮松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產對硝基苯甲酸過程中發生爆燃火災事故，當場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡，該廠320平方米生產車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設備、原料等被燒毀，直接經濟損失為10．6萬元。

事故發生后，無錫市政府常務副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現場，對傷員搶救、事故調查處理和善后工作進行了部署。5月19日下午無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫市安全生產委員會擴大會議和江陰市事故現場會，通報了“5.18”事故，對當前安全生產工作及鄉鎮化工企業安全生產整治工作作出了具體的布置。受省政府季允石副省長的委托，省勞動局副局長陳鳳鳴、勞動保護處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現場指導調查處理工作。同時還邀請南京化工大學崔克清、陳鳴德兩位教授協助事故調查組對事故原因進行技術分析鑒定。受省有關部門委托，無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長李立行、無錫市勞動局副局長蔡廷通為正副組長、兩市勞動、經委、公安、工會、檢察、化工、鄉鎮等部門參如的聯合事故調查組對事故開展調查。

一、企業概況及事故發生經過

江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經江陰市經委批準更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，并于同年11月21日工商部門辦理企業法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產，同年5月份開始改造，轉產對銷基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期間生產對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術發展公司簽訂了租賃經營合同，明確自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世橋新技術發展公司租賃經營江陰市松橋化工廠。95年3月北京世橋新技術發展公司派出總經理顏冬全面負責松橋化工廠的生產、經營、管理、并對生產工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開始投產。5月15日起正式投產。事故發生前，全廠職工32名，其中生產車間操作工人均為95年4月后新進廠的外來勞動力。

5月18日下午2點，當班生產副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續通氧氧化，當時釜內工作壓力0.75MPa，溫度160℃。不久工人發現氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發生泄漏，當班長鐘文在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開現場去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續泄漏，且螺栓已跟著轉動，無法旋緊，經王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現場的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當劉元拾離開操作平臺約45秒鐘左右，則走到修理間前時，操作平臺上發生爆燃，接著整個生產車間起火。當班工人除鐘文、劉元拾離開生產車間之外，其余7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當場燒死，陳有鬧、星長虎在醫院搶救過程中死亡，3人重傷。

傷亡者的情況：

王全興 男 34歲 高中文化 江陽市云亭松橋村人 生產副廠長 死亡李保榮 男 22歲 初中文化 青海省大通縣黃家寨鄉人 死亡

陳有鬧 男 19歲 初中文化 青海省大通縣清平鄉人 死亡

星長虎 男 21歲 小學文化 青海省大通縣黃家寨鄉人 死亡

崔占福 男 18歲 初中文化 青海省大通縣清平鄉人 重傷(燒傷面積80％)周富龍 男 21歲 初中文化 青海省湟中縣大才鄉人 重傷(燒傷面積80％)吳生軍 男 21歲 初中文化 青海省湟中縣大才鄉人 重傷(燒傷面積40％)

二、事故原因

1、直接原因

經過調查取證、技術分析和專家論定，這起事故的發生，是由于氧化釜攪拌器轉動軸密封填料處發生泄漏，生產副廠長王全興指揮工人處理不當，導致泄漏更加嚴重，釜內物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產生的火花即發生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當，生產副廠長王全興違章指揮，工人無知作業。

2、事故發生的間接原因

(1)管理混亂，生產無章可循。

松橋化工廠自生產對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產工藝相適應的任何安全生產管理制度、工藝操作規程、設備使用管理制度，特別是北京世橋新技術發展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項勞動安全衛生制度和工藝操作規程，整個企業生產無章可循，尤其是對生產過程中出現的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。

(2)工人未經培訓，倉促上崗。

松橋化工廠自租賃以后，生產操作工人全部重新招用外來勞動力，進廠最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當晚開會說說注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業生產的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規程，也不知道本企業生產的操作要求，根本不認識化工生產的危險特點，尤其對如何處理生產中出現的異常情況更是不懂。整個生產過程全由租賃方總經理顏冬和生產副廠長王全興具體指揮每個工人如何做，工人自己不知道怎樣做。

(3)生產沒有依法辦理任何報批手續，企業不具備安全生產基本條件。

松橋化工廠自94年5月起生產對硝基苯甲酸，卻未按規定向有關職能部門申報辦理手續，生產車間的搬遷改造也未經過消防等部門批準，更沒有進行勞動安全衛生的“三同時”審查驗收。尤其是作為工藝過程中最危險的要害設備氧化釜是94年5月非法訂購的無證制造廠家生產的壓力容器，而且連設備資料都沒有就違法使用。生產車間現場混亂，生產原材料與成品混放。因此，整個企業不具備從事化工生產的安全生產基本條件。

三、責任分析

1、生產副廠長王全興在氧化釜泄漏時，處理不當，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發生應負有直接責任。

2、北京世橋新技術發展公司總經理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制訂出各項安全管理制度及工藝操作規程就組織化工生產；在壓力容器等設備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進廠的工人未經安全、業務培訓就讓其倉促上崗，違反國家關于化學危險品管理條例。生產原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠現在的生產經營指揮者顏冬對這起事

故的發生應負有全面責任。

3、松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新品、生產國車間的改造時沒向有關部門申報，沒有按國家法律法規規定辦理有關手續，也沒有制訂企業各項管理制度，設備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門辦理企業法人94年檢時，仍然隱瞞本企業正在從事的對硝基苯甲酸的經營范圍。在租賃后，未按租賃合同協議向租賃方提供其生產經營所必須的一切齊全的合法手續及移交設備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發生爆炸后。江陰市政府再次布置對全市鄉鎮小化工安全生產專項治理要求，作為松橋村領導兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執行，使松橋化工廠未能吸取教訓。在改造時未按國家有關規定上報和辦理合法手續，使上級有關部門沒有能夠及時發現該廠情況，延誤了檢查和整治的時機，導致了嚴重后果。因此，王滿才對這起事故的發生應負有不可推卸的領導責任。

四、對責任者的處理建議

1、作為事故直接責任者王全興因在事故中死亡，不予追究。

2、作為全面負責松橋化工廠生產經營的顏冬，因企業管理混亂，對事故發生負有全面責任，而且這起事故后果特別嚴重，建議司法部門依法追究顏冬的刑事責任。

3、建議江陰市和云亭鎮有關部門對這起事故中負有不可推卸的領導責任者王滿才撤銷黨內外職各的處分。

五、整改意見

這起事故的發生，造成了重大傷亡，經濟損失慘重，尤其是發生在無錫全市鄉鎮化工企業安全生產專項整治期間以及全省安全生產月期間，影響極壞。為此，調查組認為：

1、松橋化工廠如需恢復生產或從事其它化工產品的生產，必須依照法律法規要求辦理一切必要的手續，認真做好“三同時”審查驗收，建立健全各項勞動安全衛生制度，抓好全體職工的技術業務和安全培訓，并對現有設備嚴格進行檢測檢驗，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。

2、松橋村應該牢記“5.18”事故血的教訓，強化對全村所屬各企業的安全管理，建立村級、廠級安全管理網絡，落實各項安全生產責任制，并加強對企業經營者的教育和管理。

3、云亭鎮政府應在松橋化工廠這起事故中認真吸取教訓，對全鎮所有企業進行逐一檢查，凡不具備安全生產條件的企業必須先停產后整頓。同時要抓好全鎮各類性質所有企業特別是采礦企業的安全管理工作，要教育各級領導增強法制觀念，認真貫徹執行安全生產法律法規，健全各項管理制度。狠抓措施的落實到位，消除安全生產工作中的盲區。

4、無錫市政府和江明市政府應該認真總結今年以來化工企業所發生的各類重大事故的教訓，分析當前安全生產工作的薄弱環節和難點，制訂出切實可行的對策措施，遏制各類重大惡性事故的發生，加大安全生產專項整頓治理的力度。

(安全文化網)

第三篇：ch4課件配套內容江陰市松橋化工廠事故調查報告.

關于江陰市松橋化工廠“5.18”重大火災傷亡事故的調查報告

1995車 5月 18日下午 3點左右, 江陰市云亭鎮松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產對硝 基苯甲酸過程中發生爆燃火災事故,當場燒死 2人,重傷 5人,至 19日上午又有 2名傷員因搶救無 效死亡, 該廠 320平方米生產車間廠房屋頂和 280平方米的玻璃鋼棚以及部分設備、原料等被燒毀, 直接經濟損失為 10.6萬元。

事故發生后,無錫市政府常務副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現場,對傷員 搶救、事故調查處理和善后工作進行了部署。5月 19日下午無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫 市安全生產委員會擴大會議和江陰市事故現場會,通報了“5.18”事故,對當前安全生產工作及鄉 鎮化工企業安全生產整治工作作出了具體的布置。受省政府季允石副省長的委托,省勞動局副局長 陳鳳鳴、勞動保護處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現場指導調查處理工作。同時還邀請南京化工 大學崔克清、陳鳴德兩位教授協助事故調查組對事故原因進行技術分析鑒定。受省有關部門委托, 無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長李立行、無錫市勞動局副局長蔡廷通為正副組長、兩 市勞動、經委、公安、工會、檢察、化工、鄉鎮等部門參如的聯合事故調查組對事故開展調查。

一、企業概況及事故發生經過

江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年 10月 10日經江陰市經委批準更名為江陰 市松橋化工廠,主營甲硫醇鈉,兼營織布、拉絨,并于同年 11月 21日工商部門辦理企業法人申請 變更登記注冊。1994年 2月,該廠甲硫醇鈉停產,同年 5月份開始改造,轉產對銷基苯甲酸,并于 1994年 11月至 95年 1月期間生產對硝基苯甲酸。1995年 2月 21日,該廠與北京世橋新技術發展 公司簽訂了租賃經營合同, 明確自 1995年 3月 1日起至 2000年 2月 28日由北京世橋新技術發展公 司租賃經營江陰市松橋化工廠。95年 3月北京世橋新技術發展公司派出總經理顏冬全面負責松橋化 工廠的生產、經營、管理、并對生產工藝作了部分改,重新招用操作工人, 95年 4月下旬開始投產。5月 15日起正式投產。事故發生前,全廠職工 32名,其中生產車間操作工人均為 95年 4月后新進 廠的外來勞動力。

5月 18日下午 2點,當班生產副廠長王全興組織 8名工人接班工作,接班后氧化釜繼續通氧氧 化,當時釜內工作壓力 0.75MPa ,溫度 160℃。不久工人發現氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發生泄 漏,當班長鐘文在觀察泄漏情況時,泄漏出的物料濺到了眼睛,鐘文就離開現場去沖洗眼睛。之后 工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下,用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問 題,當劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后,物料繼續泄漏,且螺栓已跟著轉動,無法旋緊,經王 全興同意,劉元拾將手中的 2只扳手交給在現場的工人陳有鬧,自己去修理間取管鉗,當劉元拾離 開操作平臺約 45秒鐘左右,則走到修理間前時,操作平臺上發生爆燃,接著整個生產車間起火。當 班工人除鐘文、劉元拾離開生產車間之外,其余 7人全部陷入火中,副廠長王全興、工人李保榮當 場燒死,陳有鬧、星長虎在醫院搶救過程中死亡, 3人重傷

傷亡者的情況: 王全興 男 34歲 高中文化 江陽市云亭松橋村人 生產副廠長 死亡 李保榮 男 22歲 初中文化 青海省大通縣黃家寨鄉人 死亡 陳有鬧 男 19歲 初中文化 青海省大通縣清平鄉人 死亡 星長虎 男 21歲 小學文化 青海省大通縣黃家寨鄉人 死亡

崔占福 男 18歲 初中文化 青海省大通縣清平鄉人 重傷(燒傷面積 80% 周富龍 男 21歲 初中文化 青海省湟中縣大才鄉人 重傷(燒傷面積 80% 吳生軍 男 21歲 初中文化 青海省湟中縣大才鄉人 重傷(燒傷面積 40%

二、事故原因

1、直接原因

經過調查取證、技術分析和專家論定,這起事故的發生,是由于氧化釜攪拌器轉動軸密封填 料處發生泄漏,生產副廠長王全興指揮工人處理不當,導致泄漏更加嚴重，釜內物料(其成分主要是 醋酸 從泄漏處大量噴出, 在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產生的火 花即發生爆燃,并形成大火。因此,事故的直接原因是氧化釜發生物料泄漏,泄漏后的處理方法不 當,生產副廠長王全興違章指揮,工人無知作業。

2、事故發生的 間接原因

(1管理混亂,生產無章可循。松橋化工廠自生產對硝基苯甲酸以來,沒有制訂與生產工藝相 適應的任何安全生產管理制度、工藝操作規程、設備使用管理制度,特別是北京世橋新技術發展公 司今年 3月 1日租賃該廠后,對工藝設備作了改造,操作工人全部更換,沒有依法建立各項勞動安

全衛生制度和工藝操作規程,整個企業生產無章可循,尤其是對生產過程中出現的異常情況。沒有 明確如何處理,也沒有任何安全防范措施。

(2工人未經培訓,倉促上崗。松橋化工廠自租賃以后,生產操作工人全部重新招用外來勞動 力,進廠最早的在 95年 4月中旬,最遲的一批人 5月 15日下午剛剛從青海趕到工廠,僅當晚開會 說說注意事項,第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業生產的常識,沒有任何安全知識,不 懂得安全操作規程,也不知道本企業生產的操作要求,根本不認識化工生產的危險特點,尤其對如 何處理生產中出現的異常情況更是不懂。整個生產過程全由租賃方總經理顏冬和生產副廠長王全興 具體指揮每個工人如何做,工人自己不知道怎樣做。

(3生產沒有依法辦理任何報批手續,企業不具備安全生產基本條件。松橋化工廠自 94年 5月起生產對硝基苯甲酸,卻未按規定向有關職能部門申報辦理手續,生產車間的搬遷改造也未經過 消防等部門批準,更沒有進行勞動安全衛生的“三同時”審查驗收。尤其是作為工藝過程中最危險 的要害設備氧化釜是 94年 5月非法訂購的無證制造廠家生產的壓力容器, 而且連設備資料都沒有就 違法使用。生產車間現場混亂,生產原材料與成品混放。因此,整個企業不具備從事化工生產的安 全生產基本條件。

三、責任分析

1、生產副廠長王全興在氧化釜泄漏時,處理不當,違章指揮工人帶壓緊因固螺栓,因此,王 全興對這起事故的發生應負有直接責任。

2、北京世橋新技術發展公司總經理顏冬,自從租賃松橋化工廠以來,沒有制訂出各項安全管 理制度及工藝操作規程就組織化工生產;在壓力容器等設備資料不齊全的條件下就盲目開工,在剛 進廠的工人未經安全、業務培訓就讓其倉促上崗,違反國家關于化學危險品管理條例。生產原材料 與成品混放。因此作為松橋化工廠現在的生產經營指揮者顏冬對這起事故的發生應負有全面責任。

3、松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才, 在松橋化工廠租賃之前, 在更換新品、生產國車間的改造時沒向有關部門申報,沒有按國家法律法規規定辦理有關手續,也沒有制訂企業 各項管理制度,設備管理混亂,尤其 95年 1月初在向工商部門辦理企業法人 94年檢時,仍然 隱瞞本企業正在從事的對硝基苯甲酸的經營范圍。在租賃后,未按租賃合同協議向租賃方提供其生 產經營所必須的一切齊全的合法手續及移交設備管理資料等。特別是在 3月 4日江陰磺塘一家化工 廠發生爆炸后。江陰市政府再次布置對全市鄉鎮小化工安全生產專項治理要求,作為松橋村領導兼 化工廠法定代表人,對政府布置的要求沒有貫徹執行,使松橋化工廠未能吸取教訓。在改造時未按 國家有關規定上報和辦理合法手續,使上級有關部門沒有能夠及時發現該廠情況,延誤了檢查和整 治的時機,導致了嚴重后果。因此,王滿才對這起事故的發生應負有不可推卸的領導責任。

四、對責任者的處理建議

1、作為事故直接責任者王全興因在事故中死亡,不予追究。

2、作為全面負責松橋化工廠生產經營的顏冬,因企業管理混亂,對事故發生負有全面責任, 而且這起事故后果特別嚴重,建議司法部門依法追究顏冬的刑事責任。

3、建議江陰市和云亭鎮有關部門對這起事故中負有不可推卸的領導責任者王滿才撤銷黨內外 職各的處分。

五、整改意見

這起事故的發生,造成了重大傷亡,經濟損失慘重,尤其是發生在無錫全市鄉鎮化工企業安 全生產專項整治期間以及全省安全生產月期間,影響極壞。為此,調查組認為:

1、松橋化工廠如需恢復生產或從事其它化工產品的生產,必須依照法律法規要求辦理一切必 要的手續,認真做好“三同時”審查驗收,建立健全各項勞動安全衛生制度,抓好全體職工的技術 業務和安全培訓,并對現有設備嚴格進行檢測檢驗,不合格的一律不得使用,尤其是氧化釜不得再 作受壓容器使用。

2、松橋村應該牢記“5.18”事故血的教訓,強化對全村所屬各企業的安全管理,建立村級、廠級安全管理網絡,落實各項安全生產責任制,并加強對企業經營者的教育和管理。

3、云亭鎮政府應在松橋化工廠這起事故中認真吸取教訓,對全鎮所有企業進行逐一檢查,凡 不具備安全生產條件的企業必須先停產后整頓。同時要抓好全鎮各類性質所有企業特別是采礦企業 的安全管理工作,要教育各級領導增強法制觀念,認真貫徹執行安全生產法律法規,健全各項管理 制度。狠抓措施的落實到位,消除安全生產工作中的盲區。

4、無錫市政府和江明市政府應該認真總結今年以來化工企業所發生的各類重大事故的教訓, 分析當前安全生產工作的薄弱環節和難點,制訂出切實可行的對策措施,遏制各類重大惡性事故的 發生,加大安全生產專項整頓治理的力度。

第四篇：南京2000-10-25重大傷亡事故調查報告

南京“2000·10·25”重大傷亡事故調查報告

2000年10月25日上午10時10分，南京三建(集團)有限公司(以下簡稱南京三建)承建的南京電視臺演播中心裙樓工地發生一起重大職工因工傷亡事故。大演播廳舞臺在澆筑頂部混凝土施工中，因模板支撐系統失穩，大演播廳舞臺屋蓋坍塌，造成正在現場施工的民工和電視臺工作人員6人死亡，35人受傷(其中重傷11人)，直接經濟損失70．7815萬元。

事故發生后，省委書記回良玉、省長季允石十分重視，季省長批示：“全力救治受傷人員，抓緊清理現場，盡快搶出所有被壓人員，并及時組織事故調查處理”。省委常委、市委書記王武龍，副省長陳必亭，市長工宏民以及省政府副秘書長韓慶華、省安委會副主任仇中文、李曉布等，立即趕到事發現場指揮搶救、并迅速成立了現場搶救指揮中心。國家建設部建筑管理司副司長徐波聞訊后從上海趕到南京事故現場。

根據省、市領導的指示精神，受省安委會委托(附件一)，南京市政府立即成立了以副市長吳永明為組長，市政府副秘書長王鶴興，市勞動局、市總工會、市公安局、市建委、市建工局主要領導為副組長，由市政府各職能部門人員參加的南京市“10·25”重大事故調查組(附件二)；成立了市建委副主任徐學軍為組長，由東南大學和省建筑科學研究院等有關大專院校、科研機構專家組成的事故技術鑒定組(附件三)；南京市質量技術監督局負責對支架鋼管及扣件的質量狀況進行調查和檢測分析(附件四)；公安機關迅速成立了專案組，對“10·25”工程重大安全事故立案偵查。

一、事故經過：

南京電視臺演播中心工程位于南京市白下區龍蟋中路，由南京電視臺投資興建，東南大學建筑設計院設計，南京工苑建設監理公司對工程進行監理(總監理工程師韓長福、副總監理工程師卞長楊)(附件五)。該工程在南京市招標辦公室進行公開招投標，南京三建于2000年1月13日中標，于2000年3月31日與南京電視臺簽訂了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司組建了項目經理部，由上海分公司經理史桃定任項目經理，成海軍任項目副經理。

南京電視臺演播中心工程地下二層、地面十八層，建筑面積34000平方米，采用現澆框架剪力墻結構體系。工程開工日期為2000年4月1日，計劃竣工日期為2001年7月31日。工地總人數約250人，民工主要來自南通、安微、南京等地。

演播中心工程大演播廳總高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面積為624平方米。7月份開始搭設模板支撐系統支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290噸，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應處、鐵心橋銀澤物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預計10月25日下午4時完成混凝土澆筑。

在大演播廳舞臺支撐系統支架搭設前，項目部按搭設頂部模板支撐系統的施工方法，完成了三個演播廳、門廳和觀眾廳的施工(都沒有施工方案)。

2000年1月，南京三建上海分公司由項目工程師茅笑凱編制了“上部結構施工組織設計”，并于1月30日經項目副經理成海軍和分公司副主任工程師趙陽茁批準實施。

7月22日開始搭設大演播廳舞臺頂部模板支撐系統，由于工程需要和材料供應等方面的問題，支架搭設施工時斷時續。搭設時沒有施工方案，沒有圖紙，沒有進行技術交底。由項目部副經理成海軍決定支架三維尺寸按常規(即前五個廳的支架尺寸)進行搭設，由項目部施工員丁粉扣在現場指揮搭設。搭設開始約15天后，上海分公司副主任工程師趙陽茁將“模板工程施工方案”交給丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海軍作了匯報，成海軍答復還按以前的規格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。

模板支撐系統支架由南京三建勞務公司組織進場的朱占民工程隊進行搭設(朱占民是南京標牌廠職工，以個人名義掛靠在南京三建江浦勞務基地，6月份進入施工工地從事腳手架的搭設，事故發生時朱占民工程隊共17名民工，其中5人無特種作業人員操作證)，地上25米至29米最上邊一段由木工工長孫榮華負責指揮木工搭設。10月15日完成搭設，支架總面積約624平方米，高度38米。搭設支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續，搭設完畢后未按規定進行整體驗收(附件九、十一)。

10月17日開始進行支撐系統模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫榮華向項目部副經理成海軍反映水平桿加固沒有到位，成海軍即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土時仍有6名架子工在加固支架。

10月25日6時55分開始澆筑混凝土，項目部資料質量員姜平8時多才補填混凝土澆搗令(附件十)，并送工苑監理公司總監韓長福簽字，韓長福將日期簽為24日(附件十三)。澆筑現場由項目部混凝土工長邢錦海負責指揮。南京三建混凝土分公司負責為本工程供應混凝土，為B區屋面澆筑C40混凝土，坍落度16～18cm，用兩臺混凝土泵同時向上輸送(輸送高度約40米，泵管長度約60米× 2)。澆筑時，現場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人。混凝土工20人，以及南京電視臺3名工作人員(為拍攝現場資料)等。自10月25日6時55分開始至10時10分，輸送機械設備一直運行正常。到事故發生止，輸送至屋面混凝土約139立方米，重約342噸，占原計劃輸送屋面混凝土總量的51％。

10時10分，當澆筑混凝土由北向南單向推進，澆至主次梁交又點區域時，該區域的1平方米理論鋼管支撐桿數為6根，由于缺少水平連系桿，實際為3根立桿受力，又由于梁底模下木枋呈縱向布置在支架水平鋼管上，使梁下中間立桿的受荷過大，個別立桿受荷最大達4噸多，綜合立桿底部無掃地桿、步高大的達2．6米，立桿存在初彎曲等因素，以及輸送混凝土管有沖擊和振動等影響，使節點區域的中間單立桿首先失穩并隨之帶動相鄰立桿失穩，出現大廳內模板支架系統整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、樓板和混凝土漿掩埋(附件十四、十五、十六)。

事故發生后，南京三建電視臺項目經理部向有關部門緊急報告事故情況。聞訊趕到的領導，指揮公安民警、武警戰士和現場工人實施了緊急搶險工作，采用了各種先進的手段，將傷者立即送往空軍454醫院進行救治。

二、事故的原因分析：

事故的直接原因：

1、支架搭設不合理，特別是水平連系桿嚴重不夠，三維尺寸過大以及底部未設掃地桿，從而主次梁交又區域單桿受荷過大，引起立桿局部失穩。

2、梁底模的木柿放置方向不妥，導致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩。

3、屋蓋下模板支架與周圍結構固定與連系不足，加大了頂部晃動。事故的間接原因：

1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設無圖紙，無專項施工技術交底，施工中無自檢、互檢等手續，搭設完成后沒有組織驗收；搭設開始時無施工方案，有施工方案后未按要求進行搭設，支架搭設嚴重脫離原設計方案要求、致使支架承載力和穩定性不足，空間強度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。

2、施工現場技術管理混亂，對大型或復雜重要的混凝土結構工程的模板施工未按程序進行，支架搭設開始后送交工地的施工方案中有關模板支架設計方案過于簡單，缺乏必要的細部構造大樣圖和相關的詳細說明，且無計算書；支架施工方案傳遞無記錄，導致現場支架搭設時無規范可循，是造成這起事故的技術上的重要原因。

3、工苑監理公司駐工地總監理工程師無監理資質，工程監理組沒有對支架搭設過程嚴格把關，在沒有對模板支撐系統的施工方案審查認可的情況下即同意施工，沒有監督對模板支撐系統的驗收，就簽發了澆搗令，工作嚴重失職，導致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統上進行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

4、在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進行支架加固是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。

5、南京三建及上海分公司領導安全生產意識淡薄，個別領導不深入基層，對各項規章制度執行情況監督管理不力，對重點部位的施工技術管理不嚴，有法有規不依。施工現場用工管理混亂，部分特種作業人員無證上崗作業，對民工未認真進行三級安全教育。

6、施工現場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質量管理把關不嚴，部分鋼管和扣件不符合質量標準。

7、建筑管理部門對該建筑工程執法監督和檢查指導不力；建設管理部門對監理公司的監督管理不到位。

綜合以上原因，調查組認為這起事故是施工過程中的重大責任事故。

三、對事故的責任分析和對責任者的處理意見

l、南京三建上海分公司項目部副經理成海軍具體負責大演播廳舞臺工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規搭設頂部模板支架，在知道支架三

維尺寸與施工方案不符時，不與工程技術人員商量，擅自決定繼續按原尺寸施工，盲目自信，對事故的發生應負主要責任，建議司法機關追究其刑事責任。

2、工苑監理公司駐工地總監韓長福，違反“南京市項目監理實施程序”

第三條第二款中的規定沒有對施工方案進行審查認可，沒有監督對模扳支撐系統的驗收，對施工方的違規行為沒有下達停工令，無監理工程師資格證書上崗，對事故的發生應負主要責任，建議司法機關追究其刑事責任。

3、南京三建上海分公司南京電視臺項目部項目施工員丁粉扣，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設支架，對事故的發生應負重要責任，建議司法機關追究其刑事責任。

4、朱占民違反國家關于特種作業人員必須持證上崗的規定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設支架，對事故的發生應負直接責任，建議司法機關追究其刑事責任。

5、南京三建上海分公司經理兼項目部經理史桃定負責上海分公司和電視臺演播中心工程的全面工作，對分公司和該工程項目的安全生產負總責，對工程的模板支撐系統重視不夠，未組織有關工程技術人員對施工方案進行認真的審查，對施工現場用工混亂等管理不力，對這起事故的發生應負直接領導責任，建議給予史桃定行政撤職處分。

6、工苑監理公司總經理張玉信違反建設部“監理工程師資格考試和注冊試行辦法”(第18號令)的規定，嚴重不負責任，委派沒有監理工程師資格證書的韓長福擔任電視臺演播中心工程項目總監理工程師；對駐工地監理組監管不力，工作嚴重失職，應負有監理方的領導責任。建議有關部門按行業管理的規定對工苑監理公司給予在南京地區停止承接任務一年的處罰和相應的經濟處罰。

7、南京三建總工程師郎積成負責三建公司的技術質量全面工作，并在公司領導內部分工負責電視臺演播中心工程(附件十二)，深入工地解決具體的施工和技術問題不夠，對大型或復雜重要的混凝土工程施工缺乏技術管理，監督管理不力，對事故的發生應負主要領導責任，建議給予郎積成行政記大過處分。

8、南京三建安技處處長李志云負責三建公司的安全生產具體工作，對施工現場安全監督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發生應負安全管理上的直接責任，建議給予李志云行政記大過處分。

9、南京三建上海分公司副總工程師趙陽茁負責上海分公司技術和質量工作，對模板支撐系統的施工方案的審查不嚴，缺少計算說明書；構造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續對施工方案進行交接，對事故的發生應負技術上的直接領導責任，建議給予趙陽茁行政記過處分。

10、項目經理部項目工程師茅笑凱負責工程項目的具體技術工作，未按規定認真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設計”進行細化，未按規定組織模板支架的驗收工作，對事故的發生應負技術上重要責任，建議給予茅笑凱行政記過處分。

11、南京三建副總經理萬家勤負責三建公司的施工生產和安全工作，深入基層不夠，對現場施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對事故的發生應負領導

責任，建議給予萬家勤行政記過處分。

12、南京三建總經理劉維平負責三建公司的全面工作，對三建公司的安全生產負總責，對施工管理和技術管理力度不夠，對事故的發生應負領導責任，建議給予劉維平行政警告處分。

四、整改措施

為認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓，確保南京市建筑施工安全生產，針對這起事故暴露出的問題，提出如下整改措施：

1、事故發生后，南京市政府向南京市各區縣政府、市府各委辦局、市各直屬單位通報了事故情況，要求進一步學習江總書記等中央領導同志關于安全生產工作的一系列重要指示，按照“三個代表”的要求，以對黨和人民高度負責的態度，切實提高對安全生產工作重要性的認識，克服官僚主義，力戒形式主義，真正把安全生產工作做為大事抓緊抓好，迅速采取有效措施，堅決杜絕各類重大事故的發生。

2、南京市政府市長辦公會上市政府主要領導對市建工局、市建委作出了嚴肅批評、責成市建工局、市建委作出深刻檢查，并決定，“10·25”事故批復結案后，立即召開全市大會。市政府領導將在會議上通報“10．25”事故情況和公布對責任者的處理意見，對全市建筑行業的安全生產工作提出具體明確的要求。

3、南京市建設、建筑主管部門認真吸取“10·25”重大傷亡事故的教訓，舉一反三，按國家行業管理的各項法律、法規的要求，端正思想，提高認識，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實加強技術管理工作，進一步健全完善各項規章制度，認真落實安全生產責任制，針對薄弱環節和存在的問題，強化行業管理。

4、加強用工管理的力度，堅決制止私招亂雇現象。新工人進場，必須進行嚴格的三級安全教育，特別對特種作業人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續；對特殊、復雜的、技術含量高的工程，技術部門要嚴格審查、把關，健全檢查、驗收制度，提高防范事故的能力，確保建筑業的安全生產。

5、加強對監理單位的管理工作，嚴格規范建設監理市場，嚴禁無證監理，禁止將監理業務轉包或分包。監理人員必須持證上崗，對施工過程中的每個環節，特別對技術性強、工藝復雜的項目一定要監理到位，并有簽字驗收制度。

6、建筑施工企業在購買和使用建筑用材、設備時，均須要有產品質保書，簽訂購、租合同時要明確產品質量責任，必要時應委托有資質的單位進行檢驗。

第五篇：“6_3”特別重大火災爆炸事故調查報告

窗體底端

日前，《吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故調查報告》已經國務院批復結案，現予發布。

2013年7月11日

吉林省長春市寶源豐禽業有限公司

“6·3”特別重大火災爆炸事故調查報告

2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業有限公司(以下簡稱寶源豐公司)主廠房發生特別重大火災爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內生產設備被損毀，直接經濟損失1.82億元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，總書記、李克強總理等中央領導同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴組織救援，千方百計救治受傷人員，做好遇難者的善后和家屬安撫工作;查明事故原因，依法追究責任，并要深刻總結教訓，采取切實有力有效措施，堅決防止重特大事故發生。6月3日下午，受黨中央、國務院委派，國務委員郭聲琨同志率領國務院有關部門負責同志趕赴現場，傳達習近平、李克強等中央領導同志的重要批示指示精神，指導人員搜救、善后處理和事故調查工作并慰問受傷人員。6月4日，李克強總理通過視頻系統對做好搶險救援、事故查處和善后處理工作提出了明確要求。期間，張高麗、馬凱、孟建柱、楊晶、王勇等領導同志也通過各種方式，了解現場情況，指導應急救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作。

根據中央領導同志的重要批示指示要求，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等國家有關法律法規，經國務院批準，6月5日，成立了由國家安全監管總局局長楊棟梁任組長，國家安全監管總局、監察部、公安部、國家質檢總局、全國總工會和吉林省人民政府有關負責同志等參加的國務院吉林省長春市寶源豐禽業有限公司 “6·3”特別重大火災爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內消防、制冷、爆炸、特種設備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業概況。

寶源豐公司為個人獨資企業，位于德惠市米沙子鎮，成立于2008年5月9日，法定代表人賈玉山。該公司資產總額6227萬元，經營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現有員工430人，年生產肉雞36000噸，年均銷售收入約3億元。該企業于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委員會辦公室核發的《畜禽屠宰加工許可證》。2012年9月18日取得德惠市畜牧業管理局核發的《動物防疫條件合格證》。

2.主廠房建筑情況。

(1)主廠房功能分區。主廠房內共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個區域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間(東側為一車間、西側為二車間、中部為預冷池)和附屬區(更衣室、衛生間、辦公室、配電室、機修車間和化驗室等)。

(2)主廠房結構情況。主廠房結構為單層門式輕鋼框架，屋頂結構為工字鋼梁上鋪壓型板,內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為22.9%-23.4%)。屋頂下設吊頂，材質為金屬面聚苯乙烯夾芯板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為33%)，吊頂至屋頂高度為2至3米不等。

主廠房外墻1米以下為磚墻，以上南側為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其他為金屬面巖棉夾芯板。冷庫與速凍車間部分采用實體墻分隔，冷庫墻體及其屋面內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為23.8%)，附屬區為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其余區域2米以下為磚墻，以上為金屬面巖棉夾芯板。鋼柱4米以下部分采用鋼絲網抹水泥層保護。

主廠房屋頂在設計中采用巖棉(不燃材料，A級)作保溫材料，但實際使用聚氨酯泡沫(燃燒性能為B3級)，不符合《建筑設計防火規范》(GB50016-2006)不低于B2級的規定;冷庫屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料(燃燒性能為B3級)，不符合《冷庫設計規范》(GB50072-2001)不低于B1級的規定。

(3)主廠房防火分區、安全出口及消防設施情況。主廠房火災危險性類為丁戊類，建筑耐火等級為二級，主廠房為一個防火分區，符合《建筑設計防火規范》的相關規定。

主廠房主通道東西兩側各設一個安全出口，冷庫北側設置5個安全出口直通室外，附屬區南側外墻設置4個安全出口直通室外，二車間西側外墻設置一個安全出口直通室外。安全出口設置符合《建筑設計防火規范》的相關規定。事故發生時，南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態。

主廠房設有室內外消防供水管網和消火栓，主廠房內設有事故應急照明燈、安全出口指示標志和滅火器。企業設有消防泵房和1500立方米消防水池，并設有消防備用電源，符合《建筑設計防火規范》的相關規定。

(4)生產工藝流程情況。該工藝流程主要有掛雞(掛雞臺)、宰殺、脫毛、除腔(一車間，又稱臟區)、預冷(預冷池)、分割(二車間，又稱凈區)、速凍(速凍車間)、包裝(紙箱間)、儲存(冷庫)。

(5)廠房內的配電情況。冷庫、速凍車間的電氣線路由主廠房北部主通道東側上方引入，架空敷設，分別引入冷庫配電柜和速凍車間配電柜。

一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，電纜設置在電纜槽內，穿過吊頂，引入一車間配電室。

二車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，在屋頂工字鋼梁上吊裝明敷(未采取穿管保護)，東西走向，穿過吊頂進入二車間配電室。

主廠房電器線路安裝敷設不規范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。

3.氨制冷系統情況。

(1)制冷系統基本情況。事故企業使用氨制冷系統，系統主要包括主廠房外東北部的制冷機房內的制冷設備、布置在主廠房內的冷卻設備、液氨輸送和氨氣回收管線。

制冷設備包括10臺螺桿式制冷壓縮機組、3臺15.4立方米的高壓貯氨器、10臺7立方米的臥式低壓循環桶(自北向南分別為1-10號)等。

冷卻設備包括冷庫、速凍庫、預冷池的蒸發排管，螺旋速凍機，風機庫和鮮品庫的冷風機等。螺旋速凍機和冷風機均有大量鋁制部件。

10臺臥式低壓循環桶通過液氨輸送和氨氣回收管線，分別向冷庫、速凍庫、預冷池、螺旋速凍機、風機庫和鮮品庫供冷，形成相對獨立的6個冷卻系統。

(2)制冷系統受損情況。6個冷卻系統中，螺旋速凍機、風機庫和鮮品庫所在冷卻系統的管道無開放性破口，設備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀;冷庫、速凍庫所在冷卻系統的管道有23處破損點;預冷池所在冷卻系統的管道無開放性破口。

制冷機房中，1號臥式低壓循環桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環泵開裂，桶內液氨泄漏。機房內未見氨燃燒和化學爆炸跡象，其他設備完好。

事故企業共先后購買液氨45噸。事故發生后，共從氨制冷系統中導出液氨30噸，據此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。

(3)制冷系統設計施工情況。制冷系統的設備及管線系事故企業自行購買，在未進行系統工程設計的情況下，由大連雪山冷凍設備制造有限公司出借資質給呂文成完成安裝施工。安裝完成后，由大連雪山冷凍設備制造有限公司原設計人員郭長勇、大連市化工設計院退休職工張幸祥補充設計圖紙和設計文件，大連市化工設計院辦公室主任楊憲偉未經單位批準，擅自加蓋大連市化工設計院的出圖章。

4.勞動用工情況。

寶源豐公司與120名工人簽訂了勞動用工合同，并在當地勞動管理部門備案，其余工人沒有簽訂勞動合同。工人養老保險(社會統籌)金上繳不足，部分工人拒絕上繳個人承擔的資金。

5.特種設備管理及作業人員資質情況。

寶源豐公司非法取得了《特種設備使用登記證》，未按規定建立特種設備安全技術檔案，未按要求每月定期自查并記錄，未在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月向特種設備檢驗檢測機構提出定期檢驗要求，未開展特種設備安全教育和培訓。公司有8名特種作業人員(其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名)。從趙長江談話記錄及從長春市質量技術監督部門調取趙長江資質證書考試申請材料看，趙長江的申報表無本人簽字、申報事項不實、考卷不是本人所答，其所持資格證書屬作假取得。

(二)項目立項、建設及竣工驗收等情況。

寶源豐公司項目的立項、審批、建設和竣工驗收等基本過程是：2007年11月，德惠市發改局批復同意寶源豐公司項目立項。12月，德惠市環保局作環評批復。2008年3月，米沙子鎮人民政府審核同意了寶源豐公司的建設項目選址申請。此后，寶源豐公司通過掛牌方式先后取得五宗地塊。2008年3月，德惠市建設工程勘察設計有限公司(丙級資質)提交了寶源豐公司車間的《巖土工程勘察(詳勘)報告》。4月，長春市建設工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設計文件審查意見書》。5月，寶源豐公司先后與長春建工集團有限公司簽訂《建設工程施工合同》(約定的工程內容為土建、鋼結構等，開工日期為2008年5月3日，竣工日期為2008年10月30日，合同價款 837萬元)，與鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司簽訂《建設工程委托監理合同》(約定此合同自2008年5月16日開始實施，至2009年7月16日完成)。5月，德惠市建設工程質量監督站出具《建設工程質量監督書》，其中《吉林寶源豐禽業有限公司辦公樓、宿舍樓工程項目組織機構》中，項目經理為賈鐵金，落款為長春建工集團有限公司。2009年11月，建設、監理、勘察、設計、施工單位出具了寶源豐公司項目《工程竣工驗收報告》。12月，德惠市公安消防大隊出具了《建筑工程消防驗收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗收合格”;德惠市環保局出具了環保驗收報告;德惠市住建局出具了《建設工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案;德惠市米沙子鎮人民政府頒發了廠房、冷庫的《房屋所有權證》。

(三)相關單位情況。

寶源豐公司的建筑設計單位為遼寧紡織工業非織造布技術開發中心(建筑工程設計甲級資質，后改制為遼寧天維紡織研究建筑設計集團有限公司)。

施工單位為長春建工集團有限公司(房屋建筑工程施工總承包特級資質，以下簡稱長春建工集團)，監理單位為鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司(房屋建筑工程監理丙級資質，以下簡稱瑞誠監理公司)。經調查，上述設計、施工、監理單位均為掛靠借用資質違法辦理工程建設手續的單位。實際情況是：

1.設計方情況。

寶源豐公司項目設計方系遼寧大河重鋼工程有限公司總經理賈鐵金安排其公司內部無設計資質人員設計，然后掛靠沈陽紡織工業非織造布技術開發中心履行相關建設手續。掛名的設計單位未派人參加設計驗收等工作，也未收取設計費。

2.施工方情況。

寶源豐公司項目施工方是經賈鐵金介紹長春建工集團職工劉升同賈玉山認識，然后由寶源豐公司與長春建工集團簽訂承包合同，借用長春建工集團資質辦理相關手續。項目的土建部分由賈玉山自己組織人員施工，鋼構部分由賈鐵金負責建設。長春建工集團及劉升收取了管理費。

3.監理方情況。

寶源豐公司項目的監理方系鐵嶺無業人員張新明，他向賈玉山承攬到寶源豐公司項目監理業務，由瑞誠監理公司和寶源豐公司簽訂合同，由張新明代表瑞誠監理公司開展監理工作。張新明不具備監理資質、不懂監理業務，并同時代表賈玉山對項目進行技術管理，分別從兩家公司領取報酬。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

(一)事故發生經過。

6月3日5時20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續進廠工作(受運輸和天氣溫度的影響，該企業通常于早6時上班)，當日計劃屠宰加工肉雞3.79萬只，當日在車間現場人數395人(其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人)。

6時10分左右，部分員工發現一車間女更衣室及附近區域上部有煙、火，主廠房外面也有人發現主廠房南側中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發現火情人員進行了初期撲救，但火勢未得到有效控制。火勢逐漸在吊頂內由南向北蔓延，同時向下蔓延到整個附屬區，并由附屬區向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產生的高溫導致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機的液氨輸送和氨氣回收管線發生物理爆炸，致使該區域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區域。

(二)滅火救援及現場處置情況。

6時30分57秒,德惠市公安消防大隊接到110指揮中心報警后，第一時間調集力量趕赴現場處置。吉林省及長春市人民政府接到報告后，迅速啟動了應急預案，省、市黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場，組織調動公安、消防、武警、醫療、供水、供電等有關部門和單位參加事故搶險救援和應急處置，先后調集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫護人員150余名，出動消防車113輛、醫療救護車54輛，共同參與事故搶險救援和應急處置。在施救過程中，共組織開展了10 次現場搜救，搶救被困人員25人，疏散現場及周邊群眾近3000人，火災于當日11時被撲滅。

由于制冷車間內的高壓貯氨器和臥式低壓循環桶中儲存有大量液氨，消防部隊按照“確保液氨儲罐不發生爆炸，堅決防止次生災害事故發生”的原則，采取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰術措施，并組成攻堅組在寶源豐公司技術人員的配合下成功關閉了相關閥門。

事故中，制冷機房內的1號臥式低壓循環桶內液氨泄漏，其余3臺高壓貯氨器、9臺臥式低壓循環桶及液氨輸送和氨氣回收管線內尚存儲液氨30噸。在國家安全生產應急救援指揮中心有關負責同志及專家的指導下，歷經8天晝夜處置，30噸液氨全部導出并運送至安全地點。

當地政府已對殘留現場已解凍、腐爛的2600余噸禽類產品進行了無害化處理，并對事故現場反復消毒殺菌，避免了疫情發生及對土壤、水源造成二次污染。

(三)善后處理情況。

當地黨委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，共成立121個包保安撫工作組，對121名遇難者家屬實行包保幫扶，保持了社會穩定。121名遇難者遺體已全部經DNA比對確認身份，遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成。

事故發生時共有77名受傷人員入院治療(其中15名為重癥)，衛生部門成立了一對一的醫療救治小組，國家衛生計生委向長春派遣了醫療專家組，共有18名國家級專家、52名省市專家、370名醫護人員參與治療，累計會診392人次。同時，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導，實施了心理危機干預治療。77名受傷人員中，除1人因傷勢過重經搶救無效死亡外，其他受傷人員均可恢復生活和勞動能力。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。

寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道發生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區房間內的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內的空間大部分連通，火災發生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道發生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質。二是主廠房內逃生通道復雜，且南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，火災發生時人員無法及時逃生。三是主廠房內沒有報警裝置，部分人員對火災知情晚，加之最先發現起火的人員沒有來得及通知二車間等區域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

(二)間接原因。

1.寶源豐公司安全生產主體責任根本不落實。

(1)企業出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴重違反黨的安全生產方針和安全生產法律法規，重生產、重產值、重利益，要錢不要安全，為了企業和自己的利益而無視員工生命。

(2)企業廠房建設過程中，為了達到少花錢的目的，未按照原設計施工，違規將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導致起火后火勢迅速蔓延，產生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。

(3)企業從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進行安全知識培訓，企業管理人員、從業人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災的能力;雖然制定了事故應急預案，但從未組織開展過應急演練;違規將南部主通道西側的安全出口和二車間西側外墻設置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災發生后大量人員無法逃生。

(4)企業沒有建立健全、更沒有落實安全生產責任制，雖然制定了一些內部管理制度、安全操作規程，主要是為了應付檢查和檔案建設需要，沒有公布、執行和落實;總經理、廠長、車間班組長不知道有規章制度，更談不上執行;管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機安排;投產以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。

(5)未逐級明確安全管理責任，沒有逐級簽訂包括消防在內的安全責任書，企業法定代表人、總經理、綜合辦公室主任及車間、班組負責人都不知道自己的安全職責和責任。

(6)企業違規安裝布設電氣設備及線路，主廠房內電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大事故隱患。

(7)未按照有關規定對重大危險源進行監控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。尤其是2010年發生多起火災事故后，沒有認真吸取教訓，加強消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。

2.公安消防部門履行消防監督管理職責不力。

(1)米沙子鎮派出所未能認真履行負責全鎮消防安全監管工作的職責，發現寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點單位界定標準》后，未將寶源豐公司作為二級消防安全重點單位向德惠市公安消防大隊上報，未進行盯防和監控;對勞動密集型生產加工企業等人員密集場所監督檢查不力，疏于日常消防安全監管，未對該公司進行實地檢查，未及時發現其存在的重大事故隱患并下達《整改通知書》督促整改。尤其是對2010年寶源豐公司多次發生的火災事故沒有會同德惠市消防大隊進行認真嚴肅地查處，致使該企業沒有吸取事故教訓，加強消防安全管理。事故發生后，與企業有關人員共同對消防檢查記錄進行作假。

(2)德惠市公安消防大隊違規將寶源豐公司申請消防設計審核作為備案抽查項目，在沒有進行消防設計審核、消防驗收的前提下，違法出具《建設工程消防驗收合格意見書》;未發現和督促糾正建設單位擅自更換不符合防火標準的建筑材料的問題;未按照《吉林省消防安全重點單位界定標準》將寶源豐公司列為二級消防安全重點單位，實施重點監控;未指導米沙子鎮派出所對寶源豐公司定期進行消防安全教育培訓;對2010年寶源豐公司多次發生的火災事故沒有認真嚴肅地查處，致使該企業沒有認真吸取事故教訓，加強消防安全工作和對重大事故隱患進行整改消除。

(3)德惠市公安局督促指導開展轄區內勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理工作不力;對消防安全重點單位界定工作不力;對米沙子鎮派出所消防安全監督管理工作疏于監管。

(4)長春市公安消防支隊未能發現和糾正德惠市公安消防大隊違規將寶源豐公司建設項目作為備案抽查項目、違法辦理消防驗收手續等問題;監督指導德惠市公安消防大隊開展人員密集場所全覆蓋安全監督檢查不力;對德惠市公安消防大隊失職問題失察。

(5)長春市公安局督促指導德惠市開展勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理工作不得力;對消防安全重點單位界定工作不到位;對德惠市公安局及其消防大隊消防安全監督管理工作疏于監督檢查。

(6)吉林省公安消防總隊宣傳貫徹《消防法》及《建設工程消防監督管理規定》(公安部令第106號)、《消防監督檢查規定》(公安部令第107號)等法律法規不到位;對長春市公安消防支隊及其德惠市公安消防大隊存在的問題失察;在業務培訓、隊伍建設、督促干部依法行政方面存在薄弱環節。

(7)吉林省公安廳對全省消防安全監督管理工作檢查督促不到位，對長春市公安及其消防機構消防監督管理工作失察。

3.建設部門在工程項目建設中監管嚴重缺失。

(1)米沙子鎮建設分局監管人員沒有執法資格證件，責任心不強、監管水平低。工作嚴重失職，放松安全質量監管甚至根本不監管;對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格審查不嚴，未能發現和解決該公司項目建設設計、施工、監理掛靠或借用資質等問題;在工程建設中，未能發現并查處寶源豐公司擅自更改建筑設計、更換阻燃材料等問題。

(2)德惠市建設工程質量監督站對寶源豐公司工程建設監管工作嚴重失職。該站沒有按照國家規定對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格進行審查，未能發現和糾正寶源豐公司項目建設設計、施工、監理單位掛靠或借用資質等問題;對寶源豐公司項目檢查時，未發現和查處工程監理人員沒有資質、監理日志和月報等工程資料不全、建設施工方擅改建筑設計更換建筑材料等問題;對竣工驗收環節把關不嚴，在寶源豐公司項目工程建設資料不全、工程各方質量行為不清的情況下，違規辦理竣工驗收手續，致使存在重大安全隱患的建筑投入使用;對轄區內工程建設的日常監管不扎實、不落實，現場質量檢查不認真、不深入、不全面，站負責人工作極不盡責，參與現場檢查的次數少，對所負責項目的監管內容和進度不清楚且工作缺乏計劃、隨意性大。

(3)德惠市住建局對寶源豐公司項目工程建設招投標及工程驗收等重點環節監督把關不嚴，導致該項目出現設計、施工、監理單位和人員掛靠或借用資質的問題;對下屬的德惠市建設工程質量監督站工作指導、監督、督促、檢查不力;對寶源豐公司項目建設的安全質量問題嚴重失察。

4.安全監管部門履行安全生產綜合監管職責不到位。

(1)米沙子鎮安監站工作人員對安全生產工作職責不清，日常監管隨意，檢查記錄殘缺不全;對寶源豐公司安全生產監督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質和工作情況進行檢查，未認真督促企業和鎮消防部門對消防安全隱患進行深入排查治理;督促鎮有關部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動工作不力，且發現寶源豐公司沒有開展安全生產培訓的問題后未認真督促整改。

(2)德惠市安全生產監督管理局對特種作業人員持證上崗工作監管缺失;發現寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業人員持證上崗情況進行檢查和查處;對重大危險源監控工作監管不力;督促指導轄區企業和消防部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動和隱患排查治理工作不認真、不扎實;監督指導市屬有關部門履行行業安全監管職責工作不到位。

5.地方政府安全生產監管職責落實不力。

(1)米沙子鎮人民政府重經濟增速、重財政收入、重招商引資，對寶源豐公司建設片面強調“特事特辦、多開綠燈”，要“政績”而忽視安全生產。由鎮經貿辦同時代管鎮食安辦和安監站職責，委任的鎮安監站站長和工作人員不具備基本的安全生產監管知識，不了解自己的工作職責;對鎮政府有關部門履行安全生產和屬地監督管理職責的指導和監督檢查不力;未按要求認真深入扎實地開展“打非治違”工作，甚至自身違法違規行政，致使寶源豐公司存在大量的違法違規建設行為;不認真落實吉林省、長春市關于開展人員密集場所消防專項整治的部署和要求，部署工作針對性不強，監督檢查措施不得力，沒有發現和監控該鎮存在的多處重大危險源;隱患排查治理工作不認真、不嚴肅、不徹底，檢查安排隨意，沒有計劃、沒有記錄，發現隱患后沒有跟蹤整改和回訪，使存在的重大事故隱患和嚴重問題沒有得到及時有效消除和解決。

(2)德惠市人民政府沒有牢固樹立和落實科學發展觀和安全發展理念，片面地追求GDP增長，片面地強調為招商引資項目“多開綠燈、特事特辦”，忽視安全生產。貫徹執行安全生產法律法規和政策規定以及上級的安全生產工作部署要求以及督促企業、基層政府及其有關部門落實安全生產和質量管理責任制、加強安全和質量監管不得力。2012年以來，在對人員密集場所消防安全專項整治、冬春防火百日會戰以及吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隱患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但沒有對層層落實安全生產措施和隱患排查治理的實際情況進行督促檢查;安全生產大排查大整改不深入、不全面、不徹底，致使存在盲區死角，未能發現和解決寶源豐公司存在的重大安全隱患問題;開展“打非治違”工作不力，導致寶源豐公司出現嚴重違法違規建設行為和基層政府及有關部門違法違規行政;將工程建設審批權下放給米沙子鎮人民政府和米沙子工業集中區后，未能督促指導其開展相應的安全和建筑施工質量監督檢查工作，導致基層安全生產和質量監督管理工作不落實，企業的重大事故隱患得不到及時發現和整改消除。

(3)長春市人民政府沒有正確處理安全與發展的關系，貫徹落實國家和吉林省安全生產法律法規、政策規定、工作部署要求不認真、不扎實、不得力;對有關部門和地方政府的安全及質量監管工作監督檢查不到位，對“打非治違”和隱患排查治理工作要求不嚴、抓得不實;監督指導長春市屬有關部門和德惠市人民政府依法履行安全生產監管職責不到位。

(4)吉林省人民政府科學發展觀和安全發展理念樹立得不牢;貫徹落實國家安全生產法律法規、政策規定、工作部署要求和督促指導有關地區、部門認真履行職責、做好安全生產工作不到位;對全省消防安全工作的領導指導和監督不力。

(三)事故性質。

經調查認定，吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)因在事故中死亡、免予追究責任人員。

1.蔣鐵鈾，寶源豐公司工廠廠長，工廠生產管理負責人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產法》等規定的消防安全職責。未建立安全生產責任制度，沒有有效的安全防護制度措施，未開展安全檢查;未對員工開展基本的應急避險常識教育，未組織開展應急疏散逃生演練，對事故發生負有責任。

2.周紹巖，寶源豐公司工廠動力部主任，工廠生產車間電氣管理負責人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產法》等規定的消防安全職責，未按規定對電氣線路及設備進行檢查、維護、檢測，對事故的發生負有責任。

(二)司法機關已采取措施人員。

1.賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長，企業唯一出資人。嚴重違反《消防法》、《安全生產法》、《建筑法》等法律法規規定的消防安全職責，追求企業和自身經濟利益而忽視員工生命安全。在工程建設期間違反法定的基本建設程序;為節省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料;企業日常安全管理混亂，未依法建立并層層落實安全生產責任制，未組織進行過安全檢查;未按規定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未采取措施保持車間疏散通道、安全出口暢通;未對員工開展基本的應急避險常識教育工作和組織員工開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。

2.張玉申，寶源豐公司總經理，2011年4月至2013年3月兼任工廠廠長。作為總經理，嚴重瀆職。未履行《消防法》、《安全生產法》等法律法規規定職責;未組織建立并層層落實安全生產責任制;未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作;未按規定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未對員工組織實施基本的應急避險常識教育和組織開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。

3.賈鐵金，遼寧大河重鋼工程有限公司董事。2005年至 2011年任遼寧大河重鋼工程有限公司總經理。介紹寶源豐公司違規借用長春建工集團施工資質辦理建設手續;組織人員進行寶源豐公司項目鋼構部分施工并指派其公司內部無資質人員為寶源豐公司項目做了項目設計，違規掛靠到遼寧紡織工業非織造布技術開發中心并辦理手續;參與寶源豐公司項目違規變更阻燃材料。6月 20日被批準逮捕。

4.劉升，長春建工集團職工。聯系經辦與寶源豐公司簽訂施工合同，違規借用長春建工集團資質為寶源豐公司項目辦理施工手續的事項，從中提取管理費。6月20日被批準逮捕。

5.劉振江，中共黨員，2005年7月任長春建工集團吉興管理公司經理，2012年3月病休。經劉振江同意，寶源豐公司項目借用長春建工集團資質簽訂工程施工承包合同，辦理了相關建設手續。6月20日被批準逮捕。

6.張新明，無業。聯系經辦寶源豐公司違規掛靠瑞城監理公司，簽訂監理合同，辦理相關手續等事項。代表瑞城監理公司對寶源豐公司項目建設進行監理，同時代表寶源豐公司進行技術管理，從雙方領取報酬。6月20日被批準逮捕。

7.姚改政，中共黨員，寶源豐公司綜合辦公室主任，分管生產工廠以外的消防、安全工作。未認真履行安全生產方面的職責，未協助公司負責人建立并層層落實安全生產責任制，使公司安全管理混亂。6月20日被批準逮捕。

8.冷雪飛，寶源豐公司保衛科長，已因涉嫌偽造證據罪，6月20日被批準逮捕。

9.呂彥東，中共黨員，長春市消防支隊凈月消防大隊大隊長，原德惠市公安消防大隊大隊長。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

10.劉貴財，中共黨員，長春市消防支隊榆樹大隊參謀，原德惠市公安消防大隊副大隊長。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

11.高偉，中共黨員，德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

12.蘭天，中共黨員，長春市消防支隊農安消防大隊參謀，原德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

13.趙震，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所所長。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。

14.孫中光，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。

15.馮天明，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。

16.宋立民，中共黨員，德惠市米沙子鎮建設分局局長。對寶源豐公司項目工程建設監管不力，對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格審查不嚴，未能發現和糾正該公司項目建設中設計、施工、監理單位掛靠或借用資質建設的問題;在工程建設中的監督檢查流于形式，未能發現并查處寶源豐公司擅自更改建筑設計、更換建設材料等問題。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。

17.劉樹偉，中共黨員，德惠市建設工程質量監督站副站長，分管土建科、暖衛科和電氣科并協助站長負責新建工程的質量監督工作。未能按照國家規定對寶源豐公司項目工程各方責任主體資格進行審查，未能發現和糾正寶源豐公司項目建設中設計、施工、監理單位掛靠或借用資質等問題。在寶源豐公司項目工程建設期間，抽查不認真，沒有發現和查處工程監理人員沒有資質、工程資料不全、建設施工方擅改建筑設計更換建筑材料等問題。對寶源豐公司項目工程竣工驗收把關不嚴，監管工作嚴重失職，埋下重大安全隱患。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。

18.李云龍，中共黨員，德惠市米沙子鎮經貿辦主任兼安監站站長。未按照安全生產法律法規的要求全面正確地開展米沙子鎮安全監管工作;未對寶源豐公司的重大危險源進行監控;未對寶源豐公司制冷特殊工種操作人員持證上崗和工作情況進行監督檢查;對檢查工作中發現的寶源豐公司沒有開展安全生產培訓等問題的跟蹤整改不落實。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。

19.劉真祥，德惠市米沙子鎮黨委副書記、鎮長。貫徹落實安全生產法律法規和組織開展“打非治違”工作不力，甚至違法違規行政;對米沙子鎮安全生產工作的領導和監督檢查不力;對全鎮開展安全生產執法檢查和隱患排查治理工作中存在的問題，以及對米沙子鎮派出所、建設分局、安監站安全和質量監管工作中存在的問題嚴重失察。因涉嫌瀆職犯罪，6月30 日被檢察機關立案。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。除上述人員外，對其他涉及事故的人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。建議有關方面抓緊偵查調查，盡快公布結果。

(三)建議給予黨紀、政紀處分的人員。

1.滕繼鵬，中共黨員，德惠市米沙子鎮派出所副所長。未認真貫徹落實安全生產法律法規和上級文件及工作部署要求;未認真組織對轄區內人員密集場所開展消防監督檢查。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

2.王卓，德惠市公安消防大隊黨委副書記、大隊長。貫徹《消防法》和《吉林省消防重點單位界定標準》的有關規定不力，未將寶源豐公司作為消防安全重點單位進行監管;指導米沙子鎮派出所開展消防監督管理工作不力;對寶源豐公司重大火災隱患排查治理情況失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

3.宋振宇，中共黨員，長春市公安消防支隊防火處處長。宣傳貫徹《消防法》、《建設工程消防監督管理規定》和《吉林省消防安全重點單位界定標準》等法律、法規和規章不到位，對德惠市公安消防大隊日常消防監督檢查工作和消防安全重點單位界定工作監督指導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

4.趙立志，中共黨員，長春市公安消防支隊副支隊長，分管防火監督管理工作。貫徹《消防法》、《建設工程消防監督管理規定》、《吉林省消防重點單位界定標準》等法律、法規和規章不力;在擔任長春市公安消防支隊防火處處長、副支隊長期間，對德惠市公安消防監督管理業務指導不力;對德惠市公安消防大隊的工作疏于管理;對德惠市公安消防大隊有關人員失職、瀆職問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

5.王喜春，長春市公安消防支隊黨委副書記、支隊長。貫徹落實有關消防法律、法規和規章制度不力;對德惠市消防監督管理業務指導不力;對德惠市公安消防大隊的工作疏于管理;對德惠市公安消防大隊有關人員未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

6.趙子魁，長春市公安消防支隊黨委書記、政委。對長春市公安消防支隊有關職能部門和分管領導教育和監督管理不力;對德惠市公安消防大隊有關人員未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

7.劉軍，吉林省公安消防總隊黨委委員、副總隊長，分管防火工作。貫徹落實有關消防法律、法規和對下級履行消防安全監管職責領導和監督檢查不到位，對長春市公安消防支隊消防監督管理業務指導不得力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

8.李樹田，吉林省公安消防總隊黨委書記、總隊長。對長春市公安消防支隊不正確執行政策法規、行政許可項目把關不嚴和消防監督管理不力等問題失察;在業務培訓、隊伍建設、督促干部依法行政等方面工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

9.鄒海春，德惠市建設工程質量監督站黨支部書記、站長。對市建設工程質量監督站相關人員履職情況監督檢查不力;對寶源豐公司工程建設中存在的設計、施工、監理單位掛靠或借用資質、違規設計變更、驗收把關不嚴等問題的監管嚴重失職，致使埋下重大安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

10.劉廣春，中共黨員，2005年8月至2011年12月任德惠市住建局副局長，分管建設市場管理、市政工程建設、村鎮建設管理等工作，2011年12月至今任吉林省德惠市經濟局副局長。任德惠市住建局副局長期間，對分管的市建設工程質量監督站和相關人員履行監管職責情況監督檢查不力;對寶源豐公司項目工程建設中存在的建設主體掛靠和借用資質、違規設計變更、驗收把關不嚴等問題的監管失職。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

11.宋衍昌，中共黨員，德惠市安全生產監督管理局危險化學品監督管理科科長。開展特種作業人員持證上崗專項整治期間包片負責米沙子鎮。發現寶源豐公司存儲液氨后，未對該公司特種作業人員持證上崗情況進行檢查;未要求液氨制冷工進行培訓;未督促企業對重大危險源進行監控。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

12.李振伍，中共黨員，2003年12月至2013年5月任德惠市安全生產監督管理局監察科長，2013年5月至今任德惠市安全生產監督管理局監察大隊大隊長。對分管范圍內的項目底數不清;未督促對寶源豐公司特種作業人員進行培訓;未督促企業和相關部門開展安全生產應急演練;未認真開展相關安全生產執法監察工作。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

13.陳富強，德惠市安全生產監督管理局黨組成員、副局長。其分管科室領導發現寶源豐公司危險化學品重大危險源后未及時上報，未檢查液氨制冷工持證情況并要求培訓;對米沙子鎮安監站的安全生產監督管理工作指導監督不得力;對德惠市人民政府相關部門履行安全生產職責情況監督檢查不到位;對安全生產監管過程中存在的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

14.范卜，德惠市安全生產監督管理局黨組書記、局長。安全生產綜合監管工作不到位，未對德惠市人民政府相關部門履行安全監管職責的情況進行監督檢查;對市安全生產監督管理局開展安全檢查、隱患排查、人員培訓等具體工作的落實情況監督檢查不得力;對重大危險源監控工作監督檢查和對米沙子鎮安監站的安全生產監督管理工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

15.王中豐，德惠市米沙子鎮黨委委員、副鎮長，分管消防安全領導小組，聯系派出所等工作。組織領導開展全鎮消防安全工作不力;對鎮派出所履行職責情況監督檢查不力;組織開展“打非治違”和隱患排查治理工作不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

16.裴天吉，德惠市米沙子鎮黨委書記、米沙子工業集中區黨工委書記、米沙子工業集中區管委會主任，主持米沙子鎮黨委和米沙子工業集中區全面工作。組織領導全鎮安全生產工作不力;對公安、建設、安全監管等部門履行監管職責的情況監督檢查不力;組織開展“打非治違”工作不力甚至違規行政;對公安、安全監管等部門開展隱患排查治理工作督促檢查不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

17.王濤，德惠市市委常委、副市長。對德惠市城建工作中安全生產工作的具體落實情況監督檢查不得力;對其分管部門德惠市住建局在寶源豐公司后期工程建設中開展執法以及監督管理工作中存在的嚴重問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

18.王華安，德惠市人民政府黨組成員、副市長，市公安局黨委書記、局長。組織、督促和指導開展轄區內勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理和消防安全重點單位界定工作不力;對米沙子鎮派出所消防監督管理工作疏于監管。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

19.劉長春，德惠市市委副書記、市長。貫徹落實安全生產法律法規和上級安全生產工作部署要求不力;對德惠市安全生產工作的領導和組織開展“打非治違” 工作不力;對德惠市安全生產工作的具體落實情況監督檢查不力;對德惠市消防、住建、安全監管部門在開展安全生產執法檢查、隱患排查治理等工作中存在的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

20.張德祥，德惠市市委書記。對安全生產工作的領導和組織開展“打非治違”工作不力;對德惠市安全生產監管工作的監督檢查不到位;對德惠市有關部門開展安全生產執法檢查、隱患排查治理工作中存在的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

21.李祥，長春市人民政府黨組成員、副市長，長春市公安局黨委書記、局長。督促指導德惠市開展勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理和消防安全重點單位界定工作不到位;對長春市公安局及其消防支隊履行消防安全監督管理職責情況疏于監管。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

22.姜治瑩，長春市市委副書記、市長。貫徹落實國家安全生產法律法規、政策規定和上級工作部署要求不到位;指導督促長春市公安消防機構和德惠市人民政府依法開展安全監督管理工作不到位;對長春市公安消防機構和德惠市人民政府不依法認真履行職責的情況失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

23.黃關春，吉林省人民政府副省長兼省公安廳廳長。貫徹落實國家消防法律法規、政策規定和工作部署要求不到位;指導督促吉林省公安消防機構開展消防監督管理工作不到位;對公安消防機構不認真依法履行職責、基層干警失職瀆職等情況失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

(四)相關處罰及問責建議。

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，建議吉林省人民政府責成吉林省安全生產監督管理局對寶源豐公司給予規定上限的經濟處罰。

2.建議吉林省人民政府責成有關部門按照相關法律、法規規定，對寶源豐公司依法予以取締。

3.建議吉林省人民政府責成有關部門對所涉及的工程項目設計、施工、監理單位的違法違規行為作出行政處罰。

4.建議連同吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故，對吉林省人民政府予以通報批評，并責成其向國務院作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

(一)要切實牢固樹立和落實科學發展觀。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門以及各類生產經營單位要深刻吸取寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故沉痛教訓，痛定思痛、痛下決心、舉一反三，下大力氣加強安全生產尤其是消防安全工作。要按照黨中央、國務院的重大決策部署和總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要指示要求，牢固樹立和切實落實科學發展觀、正確的政績觀及業績觀，堅決防止和糾正一些地方、部門和單位重速度、重增長、重效益、輕質量、輕安全甚至以犧牲安全為代價換取一時一地經濟增長的傾向，認真實施安全發展戰略，堅持以人為本、科學發展、安全發展，堅持發展以安全為前提和保障，堅持做到發展必須安全，不安全就不能發展，始終把人民生命安全放在首位，堅守發展決不能以犧牲人的生命為代價這一不可逾越的紅線，真正把安全生產納入地區經濟社會發展的總體布局中去謀劃、去推進、去落實，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，通過完善體制、健全制度、創新機制，強化責任、強化管理、強化監督，嚴格執法、嚴格考核、嚴肅問責，真正把安全生產責任制和安全生產工作任務措施落到實處尤其是基層、企業，牢牢夯實企業安全生產和政府安全監管基礎。同時，要處理好安全與發展、安全與效益、速度與素質、增長與質量等方面的關系，強化宏觀調控、強化政策引導、強化監督檢查，端正發展思想、理清發展思路、轉變發展方式，調整產業結構、推進科技進步、提高發展水平，確保安全生產。

(二)要切實強化企業安全生產主體責任的落實。

各類生產經營單位要從根本上強化安全意識，真正落實企業安全生產法定代表人負責制和安全生產主體責任，堅決貫徹執行安全生產和建筑施工、質量管理等方面的法律法規，建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程，堅決克服重生產、重擴張、重速度、重效益、輕質量、輕安全的思想，切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與發展的位置，堅持牢固樹立和落實科學發展觀，堅持安全發展原則和“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，堅持不以犧牲人的生命為代價去換取企業的產量增長和經濟效益。要建立健全安全管理機構和安全責任體系，嚴格安全生產績效考核和責任追究，實行“一票否決”;依法保證安全生產投入，杜絕偷工減料、降低標準等現象，堅持科技興安，提升本質安全水平;加強安全教育培訓，加強安全生產標準化建設，加強現場安全管理，嚴格特種作業人員管理;持之以恒地狠反非法違法違規建設生產經營行為，治理和糾正違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象;認真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強對重大危險源的監控和危險品的管理;加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高應對處置事故災難的能力。要通過不懈努力，切實持續改進和提升企業安全生產水平，全面提高企業的安全保障能力，堅決防止各類事故發生。

(三)要切實強化以消防安全標準化建設為重點的消防安全工作。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門和各類生產經營單位要強化安全生產尤其是消防安全“三同時”工作，進一步研究改善勞動密集型企業的消防安全條件，在建筑設計施工時應充分考慮消防安全需求，努力提高設防等級，并加強“三同時”審查、把關與驗收，保證做到包括消防設施在內的安全設施“三同時”。要嚴格限制勞動密集型企業的生產加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建筑材料的防火性能;要合理設置疏散通道和安全出口，完善應急標志標識和報警系統，為作業人員提供充足的安全保障;要對全省類似企業尤其是使用此種保溫材料的單位、場所進行全面排查、徹底整改并完善強化防控措施。同時，要層層落實特別是基層的消防安全責任制，全面深入地開展公眾尤其是從業人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項整治，全面深入地加強人員密集場所和易燃易爆物品生產、銷售、運輸、儲存等各環節的安全管理與監督，依法關閉取締易引發火災的“三合一”、“多合一”廠點、作坊，加強“防火墻工程”建設，強化消防安全“網格化”管理，從源頭上搞好火災等各類生產安全事故防范工作。

(四)要切實強化使用氨制冷系統企業的安全監督管理。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門要加強使用氨制冷系統企業和用氨單位的安全監督管理，在明確主管部門的基礎上明確牽頭部門，建立相關部門間的協調機制，完善行業安全管理制度，統一相關標準規范，加強日常監督檢查和重大危險源監控，加強事故的防控工作。同時，要采取有力措施，加強宣傳教育和業務培訓，促進使用氨制冷系統的企業和用氨單位全體員工了解掌握氨的理化特性，并針對其危害性制定相應的安全操作規程，切實認真加以落實;要加強企業現場的監測監控，切實做好防泄漏等工作;要在勞動人員密集的地點設置氨氣濃度報警裝置及事故通風系統，為貯氨器增設水噴淋裝置以及集水池和事故排水系統，為緊急泄氨器增設密封的事故排水罐或排水池。在此基礎上，要大力推動企業轉型升級，尤其要大力推廣安全、環保的制冷機組。

(五)要切實強化工程項目建設的安全質量監管工作。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門要監督所有建設工程的業主、設計、施工、監理單位嚴格遵守國家基本建設相關法律法規規定和程序，嚴格落實各方的安全和質量責任，遵守建設管理流程，嚴格履行項目立項、設計、施工許可、組織施工、竣工驗收等手續，嚴禁盲目趕工期、催進度和放松對質量和安全的監管，切實保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，精心組織、規范施工，確保建設工程質量和安全。工程建設領域相關管理及監督部門要認真履行職責、依法依規行政，加強日常監管和行政執法，堅持原則、秉公執法、從嚴執法，嚴格把住各道關口，嚴禁違法違規違反程序去開“綠燈”。同時，要加大“打非治違”工作力度，全面排查和解決工程建設領域的突出問題，嚴厲查處越權審批、未批先建，無資質設計、施工、監理，以及非法轉包分包、出借資質等違法違規行為，采取有力措施，維護市場公平競爭，確保工程質量，搞好安全生產。

(六)要切實強化政府及其相關部門的安全監管責任。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門要嚴格落實安全生產行政首長負責制和其他領導“一崗雙責”制以及行業主管部門直接監管責任、安全監管部門綜合監管責任、地方政府屬地監管責任。要嚴格行政許可制度和審批責任制。尤其是行政審批，要堅持“誰主管、誰負責”，“誰許可、誰負責”，“誰發證、誰負責”的原則，審批前要嚴格審查、審批中要嚴格把關、審批后要強化監管。各級行業主管部門要堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產建設經營必須管安全的原則，認真履行行業安全監管職責，切實加強行業安全監管，加大行政執法力度，嚴厲打擊非法違法生產經營建設行為，徹底治理糾正和解決違規違章問題，依法取締關閉非法的不具備安全生產條件的各類小廠小礦和小作業經營點。特別要對勞動密集型企業的危險因素進行認真分析，有針對性地加強對勞動密集型企業的消防安全監管。同時，各級安全監管部門要進一步加強安全生產綜合監管，在黨委、政府的領導下，加強對下級地方人民政府和同級相關部門的監督檢查、指導協調，切實調動和督促各方面共同做好安全生產工作。在全面加強安全監管和事故預防的基礎上，要加強事故災難的應對處置工作，建立統一領導、協調有序、運轉高效的工作機制，督促指導相關部門和各類生產經營單位尤其是勞動密集型企業，制定切實有效的事故災難應急預案，廣泛開展不同層級、形式多樣的應急演練，建立健全應急救援隊伍體系，強化救援裝備配備和物資儲備。一旦發生事故，要有力組織指揮，科學安全應對，有序有力有效施救，并在救援過程中保護好現場。

(七)要切實強化對安全生產工作的領導。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府要高度重視安全生產工作，切實加強組織領導，確保思想認識到位、領導工作到位、組織機構到位、工作措施到位、政策落實到位。要完善工作體系、構建有力格局，做到黨政齊抓、各方共同負責;要定期聽取有關方面的安全生產工作匯報，定期研究分析安全生產形勢，及時發現和解決存在的問題;要堅持依法行政、依法治安，深入持久地組織開展“打非治違”工作，堅決打擊企業的非法違法建設生產經營行為，堅決治理糾正地方特別是基層政府及其有關部門違法違規行政問題;要組織開展經常性的安全檢查督查，尤其要組織好當前國務院部署開展的安全生產大檢查，確保不走過場、取得實效;要切實把安全生產作為衡量地方經濟發展、社會管理、文明建設成效的重要指標，在正確把握形勢的基礎上，注重把安全生產與科學發展、推進經濟轉型升級、落實為民務實的要求、提升治國理政的能力相結合，統籌兼顧、協調發展;要進一步加強安全法制建設、長效機制建設、責任體系建設、監管隊伍建設和投入機制建設，不斷提升企業安全生產和政府安全監管能力與水平;要堅持立足防范、標本兼治、重在治本、狠抓源頭，強化落實、強化執行、強化基礎、固本強基，從根本上改變安全生產狀況。通過強有力的領導和扎實有效的工作，堅決遏制各類事故尤其是重特大生產安全事故的發生，促進安全生產與經濟社會同步協調發展。

國務院吉林省長春市寶源豐禽業有限公司

“6·3”特別重大火災爆炸事故調查組

吉林寶源豐公司特大火災事故系列案件一審宣判

央廣網長春12月27日消息（吉林臺記者趙孟秋）據中國之聲《央廣新聞》報道，吉林“寶源豐”公司特大火災事故系列案件昨天一審宣判，董事長賈玉山獲刑9年，原德惠市公安消防大隊長呂彥東獲刑5年半，此次火災去年共造成121人遇難。

2014年12月26日，吉林省長春市朝陽區人民法院以工程重大安全事故罪判處吉林寶源豐禽業有限公司董事長被告人賈玉山有期徒刑九年，并處罰金人民幣100萬元，判處長春建工集團有限公司吉潤管理公司退休職工被告人劉升有期徒刑七年，并處罰金人民幣30萬元，判處原鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司總經理被告人王大志有期徒刑六年，并處罰金人民幣30萬元，判處原長春建工集團有限公司吉興工程管理公司經理被告人劉振江有期徒刑五年六個月，并處罰金人民幣20萬元，判處被告人張新明有期徒刑五年六個月，并處罰金人民幣20萬元；以重大勞動安全事故罪分別判處原吉林寶源豐禽業有限公司總經理張玉申、綜合辦公室主任姚改政有期徒刑四年和三年。

朝陽區人民法院還以玩忽職守罪對負有工程質量監督、建設工程項目審查以及安全生產監管職責的原吉林省德惠市建設工程質量監督站副站長劉樹偉、原吉林省德惠市米沙子鎮城鄉建設管理分局局長宋立民、原吉林省德惠市米沙子鎮安全生產監督管理工作站負責人李云龍分別判處有期徒刑五年、四年和三年，以玩忽職守罪對安全生產工作負領導責任的原吉林省德惠市米沙子鎮鎮長劉真祥免予刑事處罰。

長春市二道區人民法院以濫用職權罪判處原德惠市公安消防大隊大隊長呂彥東有期徒刑五年六個月，判處原德惠市公安消防大隊副大隊長兼任建審員劉貴財有期徒刑五年，判處原德惠市公安消防大隊驗收員高偉有期徒刑四年，以玩忽職守罪，對原德惠市公安消防大隊內勤兼防火監督員蘭天免予刑事處罰；以玩忽職守罪判處原德惠市公安局米沙子鎮派出所所長趙震有期徒刑四年六個月，判處原德惠市公安局米沙子鎮派出所民警孫中光有期徒刑四年，判處原德惠市公安分局米沙子鎮派出所民警馮天明有期徒刑三年，緩刑四年。

2013年6月3日6時10分，位于吉林省德惠市的吉林寶源豐禽業有限公司發生特大火災爆炸事故，造成重大人員傷亡和經濟損失。經事故調查組確認，此次事故為一起生產安全責任事故，相關責任人員被移送司法機關依法追究刑事責任。2014年4月9日至11日，上述案件在長春市朝陽區人民法院、二道區人民法院分別依法公開開庭審理。