第一篇：董事聲明及承諾書(上交所版)

董事聲明及承諾書

第一部分 聲明

一、基本情況

1.上市公司名稱： 2.上市公司股票簡稱： 股票代碼： 3.本人姓名： 職務： 4.別名： 5.曾用名： 6.出生日期： 7.住址： 8.國籍： 9.擁有哪些國家或者地區的長期居留權（如適用）： 10.專業資格（如適用）： 11.身份證號碼： 12.護照號碼（如適用）： 13.配偶及近親屬的姓名、身份證號碼：

配偶： 父母： 年滿18周歲具有民事行為能力的子女及其配偶 14．最近五年的工作經歷：

二、是否有配偶、父母、年滿18周歲具有民事行為能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔任本公司董事、監事、高級管理人員？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

三、是否在其他公司任職？

是□ 否□

如是，請填報各公司的名稱、注冊資本、經營范圍，以及您在該公司任職的情況。

四、是否負有數額較大的到期未清償債務，或者未償還經法院判決、裁定應當償付的債務，或者被法院采取強制措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？

是□ 否□ 如是，請詳細說明。

五、是否曾擔任破產清算、關停并轉或有類似情況的公司、企業的董事或者廠長、經理，并對該公司、企業破產負有個人責任？

是□ 否□

如是，請說明具體情況和是否負有個人責任。

六、是否曾擔任因違法而被吊銷營業執照、責令關閉的公司、企業的法定代表人，并負有個人責任？

是□ 否□

如是，請說明具體情況和是否負有個人責任。

七、是否曾因貪污、賄賂、侵占財產、挪用財產或者破壞社會主義市場經濟秩序被判處刑罰？是否曾因犯罪被剝奪政治權利？ 是□ 否□ 如是，請詳細說明。

八、是否曾因違反《證券法》、《禁止證券欺詐行為暫行辦法》和《證券市場禁入暫行規定》等證券市場有關法律、行政法規、部門規章而受到行政處罰？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

九、是否存在《公司法》、《公務員法》等有關法律、行政法規、部門規章和其他規范性文件規定的不得擔任公司董事的其他情形？

是□ 否□ 如是，請詳細說明。

十、除第七、八條以外，是否曾因違反其他法律、法規而受到刑事、行政處罰或者正在處于有關訴訟程序中？

是□ 否□ 如是，請詳細說明。

十一、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規、部門規章的規定正受到中國證監會的調查或者涉及有關行政程序？是否曾因違反《上海證券交易所股票上市規則》或《深圳證券交易所股票上市規則》而受到懲戒？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品種？

是□ 否□ 如是，請詳細說明。

十三、過去或者現在是否在上市公司或其控股子公司擁有除前項以外的其他利益？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

十四、是否參加過中國證監會和上海證券交易所組織或者認可的證券業務培訓？

是□ 否□ 如是，請詳細說明。

十五、是否已明確知悉作為上市公司的董事，就公司向股東和社會公眾提供虛假或者隱瞞重要事實的財務會計報告，或者對依法應當披露的其他重要信息不按照規定披露，嚴重損害股東或者其他人利益，或者有其他嚴重情節的，對其負有直接責任的主管人員和其他直接責任人員，將被追究刑事責任？

是□ 否□

十六、是否已明確知悉作為上市公司的董事，違背對公司的忠實義務，利用職務便利，操縱上市公司從事下列行為之一，致使上市公司利益遭受特別重大損失的，將被追究刑事責任：

（一）無償向其他單位或者個人提供資金、商品、服務或者其他資產的；

（二）以明顯不公平的條件，提供或者接受資金、商品、服務或者其他資產的；

（三）向明顯不具有清償能力的單位或者個人提供資金、商品、服務或者其他資產的；

（四）向明顯不具有清償能力的單位或者個人提供擔保，或者無正當理由為其他單位或者個人提供擔保的；

（五）無正當理由放棄債權、承擔債務的；

（六）采用其他方式損害上市公司利益的。是□ 否□

十七、除上述問題所涉及的信息外，是否有需要聲明的其他事項，而不聲明該等事項可能影響您對上述問題回答的真實性、完整性或者準確性？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

本人（正楷體）鄭重聲明：上述回答是真實、準確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導性陳述或者重大遺漏。本人完全明白作出虛假聲明可能導致的后果。上海證券交易所可依據上述回答所提供的資料，評估本人是否適合擔任上市公司的董事。

聲明人（簽名）：

日 期：

此項聲明于 年 月 日在（地點）作出。

見證律師：

日 期：

第二部分 承 諾

本人（正楷體）向上海證券交易所承諾：

一、本人在履行上市公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守國家法律、法規和規章等有關規定，履行忠實義務和勤勉義務；

二、本人在履行上市公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守中國證監會發布的規章、規定和通知等有關要求；

三、本人在履行上市公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守《上海證券交易所股票上市規則》和上海證券交易所發布的其他業務規則、規定和通知等；

四、本人在履行上市公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守《公司章程》；

五、本人接受上海證券交易所的監管，包括及時、如實地答復上海證券交易所向本人提出的任何問題，及時提供《上海證券交易所股票上市規則》規定應當報送的資料及要求提供的其他文件的正本或者副本，并出席本人被要求出席的任何會議；

六、本人授權上海證券交易所將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監會報告；

七、本人將按要求參加中國證監會和上海證券交易所組織的專業培訓；

八、本人如違反上述承諾，愿意承擔由此引起的一切法律責任；

九、本人在執行職務過程中，如果與上海證券交易所發生爭議提起訴訟時，由上海證券交易所住所地法院管轄。

承諾人（簽名）：

日 期：

此項承諾于 年 月

日在（地點）的作出。見證律師： 日 期：

第二篇：深交所獨立董事候選人聲明

***股份有限公司 獨立董事候選人聲明

聲明人***，作為***股份有限公司第**屆董事會獨立董事候選人，現公開聲明和保證，本人與***股份有限公司之間不存在任何影響本人獨立性的關系，且符合相關法律、行政法規、部門規章、規范性文件和深圳證券交易所業務規則對獨立董事候選人任職資格的要求，具體聲明如下：

一、本人不存在《公司法》第一百四十七條規定不得擔任公司董事情形； √ 是 □ 否

如否，請詳細說明：_________

二、本人符合該公司章程規定的任職條件； √ 是 □ 否

如否，請詳細說明：_________

三、本人已經按照中國證監會《上市公司高級管理人員培訓工作指引》的規定取得獨立董事資格證書；

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________

四、最近一年內，本人及本人直系親屬、主要社會關系不在該公司及其附屬企業任職。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

五、最近一年內，本人及本人直系親屬沒有直接或間接持有該公司1%以上的已發行股份或是該公司前十名股東。

√是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________

六、最近一年內，本人及本人直系親屬沒有在直接或間接持有上市公司已發行股份5%以上的股東單位或者在上市公司前五名股東單位任職。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

七、最近一年內，本人及本人直系親屬不在該公司控股股東、實際控制人及其附屬企業任職。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

八、本人不是為***股份有限公司或其附屬企業、***股份有限公司控股股東提供財務、法律、管理咨詢、技術咨詢等服務的人員。

√ 是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

九、本人不在與該公司及其控股股東、實際控制人或者各自的附屬企業有重大業務往來的單位任職，也不在該有重大業務往來單位的控股股東單位任職。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十、本人在最近一年內不具有前六項所列情形。√ 是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十一、本人不是被中國證監會采取證券市場禁入措施，且仍處于禁入期的人員；

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十二、本人未被證券交易所公開認定不適合擔任上市公司董事、監事和高級管理人員；

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十三、本人最近三年內未受到中國證監會處罰； √是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十四、本人最近三年內未受到證券交易所公開譴責或三次以上通報批評； √是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十五、最近一年內，本人、本人任職及曾任職的單位不存在其他任何影響本人獨立性的情形。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

十六、本人擔任獨立董事不違反《公務員法》相關規定。√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________

十七、本人不是黨的機關、人大機關、政府機關、政協機關、審判機關、檢察機關等其他列入依照、參照公務員制度管理的機關、單位的現職中央管理干部。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________

十八、本人不是已經離職和退（離）休后三年內，且擬在與本人原工作業務直接相關的上市公司任職的中央管理干部。

√是 □ 否 如否，請詳細說明：_________

十九、本人不是已經離職和退（離）休后三年內，且擬任獨立董事職務未按規定獲得本人原所在單位黨組（黨委）及中央紀委、中央組織部同意的中央管理干部。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________

二十、本人不是已經離職和退（離）休后三年后，且擬任獨立董事職務尚未按規定向本人所在黨委黨組（黨委）報告并備案的中央管理干部。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十一、本人此次擬任獨立董事，不屬于中央管理干部在離職和退（離）休后三年內在原任職務管理地區和業務范圍內外商持股占25%以上的上市公司任職的情形。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十二、本人任職不會違反中央紀委、教育部、監察部《關于加強高等學校反腐倡廉建設的意見》中關于高校領導班子成員兼任職務的規定。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十三、本人任職不會違反中國保監會《保險公司獨立董事管理暫行辦法》的規定。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十四、本人任職不會違反中國人民銀行《股份制商業銀行獨立董事和外部監事制度指引》的規定。√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十五、被提名人擔任獨立董事不會違反中國證監會《證券公司董事、監事和高級管理人員任職資格監管辦法》的規定。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________ 二

十六、本人任職將不會違反其他有關部門對于董事、獨立董事任職資格的相關規定。

√ 是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十七、包括***股份有限公司在內，本人兼任獨立董事的上市公司數量不超過5家，且本人未在***股份有限公司連續擔任獨立董事達六年以上。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十八、本人向擬任職上市公司提供的履歷表中本人職業、學歷、職稱、工作經歷以及全部兼職情況等個人信息真實，準確，完整。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ 二

十九、本人已經根據《深圳證券交易所獨立董事備案辦法》要求，督促公司董事會將本人的職業、學歷、職稱、詳細的工作經歷、全部兼職情況等詳細信息予以公示。

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

三

十、本人在過往任職獨立董事期間，不存在經常缺席或者經常不親自出席董事會會議的情形。

√是 □ 否 □ 不適用

最近三年內，本人在所有曾任職上市公司任職期間應出席董事會會議**次，未出席會議**次。（未出席指未親自出席且未委托他人）

三

十一、本人在過往任職獨立董事期間，不存在未按規定發表獨立董事意見或發表的獨立董事意見經證實與事實不符的情形。

√ 是 □ 否 □ 不適用

如否，請詳細說明：_________ 三

十二、本人最近三年內不存在受到中國證監會以外的其他有關部門處罰的情形；

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________

三

十三、本人不存在同時在超過五家以上的上市公司擔任董事、監事或高級管理人員的情形；

√是 □ 否

如否，請詳細說明：______________________________ 三

十四、本人不存在年齡超過70歲，并同時在多家公司、機構或者社會組織任職的情形。

√是 □否

如否，請詳細說明： ______________________________ 三

十五、本人不存在影響獨立董事誠信勤勉和獨立履行職責的其他情形。√是 □ 否

如否，請詳細說明：_________ ***鄭重聲明：本人完全清楚獨立董事的職責，保證上述聲明真實、準確、完整,沒有虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏；否則，本人愿意承擔由此引起的法律責任和接受深圳證券交易所的處分。本人在擔任該公司獨立董事期間，將嚴格遵守中國證監會和深圳證券交易所的相關規定，確保有足夠的時間和精力勤勉盡責地履行職責，做出獨立判斷，不受公司主要股東、實際控制人或其他與公司存在利害關系的單位或個人的影響。本人擔任該公司獨立董事期間，如出現不符合獨立董事任職資格情形的，本人將及時向公司董事會報告并盡快辭去該公司獨立董事職務。

本人授權該公司董事會秘書將本聲明的內容及其他有關本人的信息通過深圳證券交易所上市公司業務專區（中小企業板業務專區或創業板業務專區）錄入、報送給深圳證券交易所，董事會秘書的上述行為視同為本人行為，由本人承擔相應的法律責任。

聲明人：***

日 期：****年**月**日

第三篇：董事任職承諾書

經理任職承諾書

經董事會決議，聘請的總經理（身份證號__________________________）。在任職期間，為加強管理，提高績效，本人承諾如下：

1、鑒于本人同時也是銷售公司的投資人。為確保公司的正常經營、良性發展，向公司交付總經理經營風險保證金人民幣壹佰（大寫）萬元。

2、認真全面執行董事會決議，保證經營目標的實現，完成董事會下達的各項經營指標；努力組織實施經董事會批準的公司工作計劃和日常經營管理工作，自覺接受董事會監督，遵守法律法規和財務會計制度。

3、按照董事會的要求和北國電器的工作標準建立、健全公司統一、高效的組織體系和工作體系。在決定除財務總監以外所有管理人員的任免、報酬、獎懲等提前報董事會批準備案。對員工進行績效考核，實行末位淘汰制。決定對成績顯著的員工予以獎勵、調資和晉級；對違紀員工進行處分直至辭退。

4、嚴格執行財經紀律，搞好增收節支和開源節流工作，保證現有資產的保值和增值。

5、搞好員工的思想工作，加強員工隊伍的建設，建立一支作風優良、紀律嚴明、訓練有素的員工隊伍。加強企業文化建設，搞好社會公共關系，樹立公司良好的社會形象。積極完成董事會交辦的其它

工作任務。

6、做好公司對外經營業務所涉及的當地各職能部門協調和銜接工作，保證本公司在當地有一個良好的經營氛圍。保障公司正常安全的經營秩序，保證公司商品和固定資產及倉庫貨品的安全。

7、不從事與本公司業務有競爭或相關聯關系的經營活動，不以任何形式投資、參股與本公司有同業競爭業態的經營行為。

8、不損害本公司利益的經營活動，不將公司資產以其個人名義或其他個人名義開立賬戶存儲。不透露商業機密，擅自公開和出讓公司財產。不以公司名義對外提供擔保、對公司財產無處分權，包括但不限于轉讓、轉移、抵押、質押、出租、贈予等，嚴格遵守公司章程及合作協議書的有關要求，因違反公司管理規定造成企業損失，損失金額在總經理風險保證金中扣除及年終分紅時從《合作協議書》乙方紅利中扣除，依然不足部分由本人承擔。

簽字：

年 月 日

執 行 董 事 決 議

根據法律和《公司章程》的規定，執行董事作出如下決議：

一、聘任 為公司總經理；聘任 為公司財務負責人

二、目標利潤 萬元。

三、關于薪酬

1、總經理薪酬

總經理作為公司管理者，應當獲得合理報酬，但不能以此為借口，擅自使用公司資金。總經理工資執行固定月薪加年終獎勵制。月固定底薪_______元.年終獎勵方案：完成公司目標，超出目標利潤部分按40%獎勵，未完成目標，不予獎勵。

總經理日常費用報銷：按公司有關規定執行。

2、公司財務負責人薪酬

簽字：

年 月 日篇二：董事及高管履職承諾書 **小額貸款有限責任公司（籌）

擬任職董事、高級管理人員的履職承諾書 經出資人協商，推選本人（**）為**小額貸款有限責任公司（籌）董事長兼總經理擬任人。本人承諾：

1、擁護黨的領導和改革開放政策，自覺遵守法律、法規，注重自我修養和自我約束，堅持原則、公道辦事，遵守職業道德、社會公德及廉潔自律的有關規定，模范執行黨風廉政建設的各項規定。

2、自覺遵守國家及湖北省有關小額貸款公司的相關規定，遵守公司章程。明確承諾參與管理并承擔風險，不從事非法集資、非法證券等非法金融活動，不進行任何形式的對內、對外集資或吸收公眾存款。成為紅安縣大別山小額貸款有限責任公司董事之后，將嚴格遵守《公司法》、《**省小額貸款公司試點暫行管理辦法》等有關規定，認真履行董事義務，完善公司治理。

3、有完全民事行為能力；

4、有較強的資金實力；

5、無個人大額負債；

6、具備一定的經濟金融知識；

7、能公正履職；

8、無犯罪記錄和不良信用記錄；

9、能確保有足夠時間和精力有效履行相應職責；

10、無《公司法》規定不得擔任公司的董事的其他情形。

承諾人：

**年**月**日篇三：董事、監事、高管承諾書

附件7：

承諾書

市金融辦：

本人xx（姓名），申請成為xx公司（融資性擔保公司全稱）xx（職務），現鄭重承諾如下：

一、本人上報的申請資料真實、準確、完整，不存在虛假陳述或重大遺漏。

二、本人無故意或重大過失犯罪記錄。

三、本人未因違反職業操守或者工作嚴重失職給所任職的機構造成重大損失或者惡劣影響。

四、本人最近五年未擔任因違法經營而被撤銷、接管、合并、宣告破產或者吊銷營業執照的機構的董事、監事、高級管理人員。

五、本人未曾在履行工作職責時有提供虛假信息等違反誠信原則行為，未曾指使、參與所任職機構對抗依法監管或案件查處。

六、本人未被取消董事、監事、高級管理人員任職資格，未被禁止從事擔保或金融行業工作。

七、本人及配偶無數額較大的到期未償還債務。

八、本人與擬任職的融資性擔保公司不存在利益沖突。以上承諾事項若有虛假，本人愿承擔相應責任。

承諾人（簽名）：

年 月 日篇四：董事及高管承諾書(模板)董事及高級管理人員承諾書

本人擬在xx（小額貸款公司公司全稱）擔任xx（職務全稱），現鄭重承諾如下： 1．本人嚴格按照《重慶市小額貸公司試點管理暫行辦法》等規定辦理相關手續，上報的申請材料真實、準確、完整，不存在虛假陳述或重大遺漏。2．本人沒有《重慶市小額貸款公司試點管理暫行辦法》第四十七條所列舉不得擔任小額貸款公司董事和高級管理人員的各類情形。3．本人成為xx（小額貸款公司公司全稱）董事/高管后，將嚴格遵守《公司法》、《重慶市小額貸款公司試點管理暫行辦法》等有關規定，合規經營，認真履職。

以上承諾若有虛假，本人愿承擔相關責任。

承諾人（簽名）：

日期： 年 月 日篇五：董事(監事、高級管理人員)聲明及承諾書

董事（監事、高級管理人員）聲明及承諾書

【說明】

為促進掛牌公司建立良好的公司治理機制和有效的內控制度，督促公司董事、監事、高級管理人員全面理解并遵守有關法律法規及市場規則，樹立誠信意識、規范意識和法律意識，股份公司董事、監事和高級管理人員應在本公司股票在全國中小企業股份轉讓系統掛牌前簽署一式叁份《董事（監事、高級管理人員）聲明及承諾書》，其中本人留存壹份，送公司董事會存檔壹份，向全國中小企業股份轉讓系統有限責任公司報備壹份。

董事、監事和高級管理人員簽署《董事（監事、高級管理人員）聲明及承諾書》時，應當由律師見證，并由律師解釋該文件的內容，董事、監事和高級管理人員在充分理解后簽字。

《董事（監事、高級管理人員）聲明及承諾書》的主要格式和內容如下：

董事（監事、高級管理人員）聲明及承諾書

第一部分 聲明

一、基本情況

1.掛牌公司全稱：

2.掛牌公司股票簡稱： 股票代碼： 3.本人姓名： 4．別名： 5．曾用名： 6．國籍： 7．擁有哪些國家或地區的長期居留權（如適用）： 8．專業資格（如適用）： 9．身份證號碼：

二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔任本公司董事、監事或高級管理人員？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

三、是否在其他公司任職？

是□ 否□

如是，請填報各公司的名稱、注冊資本、主要業務、以及本人在該公司任職的情況。

四、是否負有數額較大的未清償到期債務，或者未償還經法院判決、裁定應當償付的債務，或者被法院采取強制執行措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

五、是否曾擔任因經營不善破產清算、關停并轉或曾有類似情況的公司、企業的董事、監事或者高級管理人員？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

六、是否曾擔任因違法而被吊銷營業執照、責令關閉的公司、企業的法定代表人？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

七、是否曾因犯有貪污、賄賂、內幕交易、泄露內幕信息、操縱證券、期貨市場、挪用財產、侵占財產罪或者其他破壞社會主義經濟秩序罪而受到刑事處罰？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

八、是否曾因違反《證券法》、《非上市公眾公司監督管理辦法》和《證券市場禁入規定》等證券市場法律、行政法規或部門規章而受到行政處罰或證券市場禁入？ 是□ 否□

如是，請詳細說明。

九、本人是否曾違反相關業務規則受到全國中小企業股份轉讓系統有限責任公司（以下簡稱“全國股份轉讓系統公司”）采取的監管措施或違規處分？ 是□ 否□

如是，請詳細說明。

十、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規正受到中國證監會的調查？ 是□ 否□ 如是，請詳細說明。

十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品？ 是□ 否□ 如是，請詳細說明。

十二、在掛牌公司及其控股子公司業務中，過去或現在是否擁有除前項以外的其他利益？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

十三、是否參加過中國證監會或全國股份轉讓系統公司組織或者認可的證券業務培訓？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

十四、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監事、高級管理人員），如果對掛牌公司下列信息披露相關違法、違規行為負有直接責任的，將被追究刑事責任：

（一）公司向股東和社會公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實的財務會計報告，嚴重損害股東或者其他人利益，或者有其他嚴重情節的；

（二）公司對依法應當披露的其他重要信息不按照規定披露，嚴重損害股東或者其他人利益，或者有其他嚴重情節的。

是□ 否□

十五、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監事、高級管理人員），不得利用公司內幕信息直接或間接為本人或他人謀取利益？

是□ 否□

十六、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監事、高級管理人員），不得違背對公司的忠實義務，不得利用職務便利操縱掛牌公司從事法律、行政法規和相關規定禁止的行為？ 是□ 否□

十七、除上述問題所披露的信息外，是否存在可能影響本人對上述問題回答的真實性、準確性或完整性而需要聲明的其他事項？

是□ 否□

如是，請詳細說明。

本人（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實、準確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導性陳述或遺漏。本人完全明白做出虛假聲明可能導致的后果。全國股份轉讓系統公司可依據上述回答所提供的資料，評估本人是否適宜擔任掛牌公司的董事（監事、高級管理人員）。

聲明人：（簽署）日 期：

此項聲明于 年 月 日在（地點）作出。

見證律師：（簽署）日 期：

第二部分 承諾

范本一：董事適用版

本人（正楷體）向全國股份轉讓系統公司承諾：

一、本人在履行掛牌公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守國家法律、行政法規和部門規章等有關規定，履行忠實、勤勉盡責的義務。

二、本人在履行掛牌公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守中國證監會發布的部門規章、規范性文件的有關規定。

三、本人在履行掛牌公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守《全國中小企業股份轉讓系統業務規則（試行）》和全國股份轉讓系統公司發布的其他業務規則、細則、指引和通知等。

四、本人在履行掛牌公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守公司《章程》。

五、本人同意接受中國證監會和全國股份轉讓系統公司的監管，包括及時、如實地答復中國證監會和全國股份轉讓系統公司向本人提出的任何問題，及時提供《證券法》、《非上市公眾公司監督管理辦法》、《全國中小企業股份轉讓系

統業務規則（試行）》等法律、行政法規、部門規章、業務規則規定應當報送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。

六、本人授權全國股份轉讓系統公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監會報告。

七、本人將按要求參加中國證監會和全國股份轉讓系統公司組織的專業培訓。

八、本人如違反上述承諾，愿意承擔由此引起的一切法律責任和接受中國證監會任何行政處罰與全國股份轉讓系統公司的違規處分。

九、本人因履行掛牌公司董事的職責或者本承諾而與全國股份轉讓系統公司發生爭議提起訴訟時，由全國股份轉讓系統公司住所地法院管轄。

承諾人：（簽署）日 期：

此項承諾于 年 月 日在（地點）作出。

見證律師：（簽署）日 期：

范本二：監事適用版

本人（正楷體）向全國股份轉讓系統公司承諾：

一、本人在履行掛牌公司監事的職責時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守國家法律、行政法規和部門規章等有關規定，履行忠實、勤勉義務。

二、本人在履行掛牌公司監事的職責時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守中國證監會發布的部門規章、規范性文件的有關規定。

三、本人在履行掛牌公司監事的職責時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守《全國中小企業股份轉讓系統業務規則（試行）》和全國股份轉讓系統公司發布的其他業務規則、細則、指引和通知等。

四、本人在履行掛牌公司監事的職責時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守公司《章程》。

第四篇：8.申請掛牌企業董事、監事、高級管理人員聲明及承諾書

股份有限公司 董事、監事、高級管理人員及其他核心人員

聲明及承諾書

本人姓名：

公司任職：

一、是否在其他公司任職、兼職？

是□

否□

如是，請填報各公司的名稱、經營范圍及主營業務、以及本人在該公司所任職務及是否領薪的情況。

二、是否有配偶、父母、年滿18歲具有民事行為能力的子女及配偶、兄弟姐妹及配偶擔任本公司董事、監事或高級管理人員？

是□

否□

如是，請詳細說明。

三、是否存在下列情形：

（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力； 是□

否□

（二）因貪污、賄賂、侵占財產、挪用財產或者破壞社會主義市場經濟秩序，被判處刑罰，執行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權利，執行期滿未逾五年； 是□

否□

如是，請詳細說明。

（三）擔任破產清算的公司、企業的董事或者廠長、經理，對該公司、企業的破產負有個人責任的，自該公司、企業破產清算完結之日起未逾三年；

是□

否□

如是，請詳細說明。

（四）擔任因違法被吊銷營業執照、責令關閉的公司、企業的法定代表人，并負有個人責任的，自該公司、企業被吊銷營業執照之日起未逾三年；

是□

否□

如是，請詳細說明。

（五）是否負有數額較大的到期未清償債務，或者未償還經法院判決、裁定應當償付的債務，或者被法院采取強制措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？

是□

否□

如是，請詳細說明。

四、是否曾違反其他法律、行政法規受到刑事處罰或行政處罰？

是□

否□ 如是，請詳細說明。

五、是否曾違反本所業務規則或者其他相關規定受到本所處分？

是□

否□

如是，請詳細說明。

六、在公司及其控股子公司業務中，過去或現在是否擁有除前項以外的任何其他利益？

是□

否□

如是，請詳細說明。

七、是否已明確知悉作為公司的董事（監事、高管），如果對下列問題負有直接責任的，將被追究刑事責任：

（一）公司向股東和社會公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實的財務會計報告，嚴重損害股東或者其他人利益，或者有其他嚴重情節的；

（二）公司對依法應當披露的其他重要信息不按照規定披露，嚴重損害股東或者其他人利益，或者有其他嚴重情節的；

是□

否□

八、是否已明確知悉作為公司的董事（監事、高管），如果違背對公司的忠實義務，利用職務便利，操縱公司從事下列行為之一，致使公司利益遭受特別重大損失的，將被追究刑事責任：

（一）無償向其他單位或者個人提供資金、商品、服務或者其他資產的；

（二）以明顯不公平的條件，提供或者接受資金、商品、服務或者其他資產的；

（三）向明顯不具有清償能力的單位或者個人提供資金、商品、服務或者其他資產的；

（四）向明顯不具有清償能力的單位或者個人提供擔保，或者無 正當理由為其他單位或者個人提供擔保的；

（五）無正當理由放棄債權、承擔債務的；

（六）采用其他方式損害掛牌公司利益的。

是□

否□

九、除上述問題所披露的信息外，是否有需要聲明的其他事項，而不聲明該等事項可能影響本人對上述問題回答的真實性、準確性或完整性？

是□

否□

如是，請詳細說明。本人

（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實、準確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導性陳述或遺漏。本人完全明白作出虛假聲明可能導致的后果。

注：如材料為多頁，請加蓋騎縫章。（藍字閱后即可刪除）

聲明人簽字：

****年**月**日

第五篇：誠信承諾書聲明

城鄉低保誠信承諾書（授權書）

1、本人申報的家庭成員信息和提供的相關證件及證明材料，即：戶口本、身份證、失業證、結（離）婚證、學生在校證明、殘疾證、診斷證明、收入證明和房產證等，保證真實無誤。

2、本人愿意接受并主動配合縣民政局、鄉（鎮、辦事處）、村（居）委會組織的入戶調查、民主評議和張榜公布等規范化管理。

3、本人家庭在享受低保期間，家庭人均月收入超過城鄉居民最低生活保障標準時，主動向所在村（居）委會或鄉（鎮、辦事處）提出申請，及時辦理退保手續。

4、本人家庭成員如有在法定就業年齡內且有勞動能力的，自愿參加村（居）委會或鄉鎮、辦事處組織的公益性服務勞動。愿意主動就業或接受有關部門介紹的工作，就業后家庭人均收入超過最低生活保障標準三個月后主動退保。如兩次無正當理由拒絕接受就業，愿接受取消保障金的處理。

5、同意并授權民政部門向所有涉及本人家庭經濟狀況信息的部門或機構查詢、核對本人家庭財產和家庭收入狀況。

本人及申請享受低保待遇的家庭成員自愿作出以上承諾，如有違反或群眾舉報屬實，同意按照城鄉低保工作的有關規定，承擔停止享受低保、退回冒領的低保金和冒領金額1倍以上3倍以下的罰款等相應處罰，并記入個人誠信檔案。

聲明人（戶主）簽字：（指模）

年 月 日

備注：戶主為無民事行為能力人、限制民事行為能力人的，由監護人代簽；代簽需由本人按指模。