第一篇：人身損害賠償承諾書

承諾書

今本人就人身損害賠償事宜同用人單位XXX（以下簡稱“XX”）達成一次性賠償處理意見，本人自愿作出如下承諾：

一、XXX一次性支付給本人人身損害賠償費用共計￥XXXX元（大寫：XXXX）。此費用涵蓋有關人身損害賠償、勞動糾紛等引發的全部費用：醫藥費、誤工費、護理費、營養費、交通費、住院伙食補助費、殘疾賠償金，未成年人撫養費、老人贍養費、精神撫慰金、后續治療費等一切費用。

二、本人在醫院治療期間所發生的醫療費共計 元，負責。

三、一次性賠償款支付給本人后，由本人自行分配、處理，因分配、處理的導致的后果與xxxxx無關。

四、本人承諾：一次性賠償金額已涵蓋出院后的營養需求和后續治療所需的費用，無論今后傷情有任何變化或出現后遺癥等狀況，均與xxxx無關，本人及親屬就此事保證不以任何理由、任何形式，就人身損害一事再向xxxx索要其他任何賠償費用。

五、本人收到一次性賠償款后，此事即處理終結，本人承諾同xxxx之間不再存有任何權利、義務關系，本人承諾不再因此事向xxxxx主張任何權利，包括不得采取申訴、申請仲裁、訴訟等方式，并不做任何有損或影響xxxx及相關單位形象和權利的行為。因此事衍生的任何結果亦由本人獨立承擔。

六、本人承諾在領取全部賠償款后，若本人違反上述承諾，就此事件再向相關單位以任何形式提出任何賠償、補償要求的，本協議自動解除，本人返還全部費用并支付違約金xxxxx元（大寫：xxxx）

本人承諾此承諾書是本人獨立作出的真實的意思表示，所陳述的事件事實均出自本人知曉之事實，本人承諾自愿承認、承擔因虛構事實、違反本承諾書引起 的一起法律責任！

承諾人：

指模：

時間：

第二篇：人身損害賠償協議書

人身損害賠償協議書

甲方： 乙方：

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿，協商的一致基礎上，雙方自愿達成如下協議：

一、本協議簽訂后 日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費等其它各類費用，共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。協議簽訂后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任，甲方同意放棄其他任何權利主張。必須同時將所有的醫療費用原始票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。

二、甲方在協議簽訂后不得再因此事向乙方主張任何權利，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。甲方在協議簽訂后出現任何問題均與乙方無關。

三、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指的一方所制定的格式文本。本協議自雙方簽字后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背。甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

五、本協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方： 乙方： 年 月 日 年 月 日

第三篇：人身損害賠償協議書

人身損害賠償協議書

甲方:

乙方:

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,甲、乙雙方就人身損害賠償事宜,在平等自愿、協商一致基礎上,本著人道主義和和諧社會等原則,自愿達成如下協議:

一、乙方在住院治療期間,甲方一直為其墊付醫療費及相關費用。甲方已經支付給乙方人民幣約 元(大寫:)。

甲乙雙方經過協商確定,甲方自本協議簽訂之日起 日內向乙方另行支付人民幣 元(大寫:)。

上述兩項金額合計人民幣約 元,是雙方協商確定的甲方賠償給乙方的所有費用,包括但不限于醫療費;誤工費;護理費;交通費;住宿費;住院伙食補助費;營養費;殘疾賠償金;殘疾輔助器具費;被撫養人生活費;后續的治療費、康復費、護理費;精神損害賠償金等費用。

二、本協議經甲乙雙方簽字后,乙方出現任何問題均與甲方無關。

三、本協議經甲乙雙方簽字后,乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權利,包括不得訴訟等,并不得做任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。

四、乙方在收到甲方全部款項后,應向甲方出具收到該款項的收條。

五、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此損害負有過錯或法律責任。

六、乙方如違反本協議,則甲方有權要求乙方返還甲方支付的全部費用并承擔全部費用20%的違約金。

七、本協議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。

八、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等的法律效力。

甲方(簽字): 乙方(簽字):

年 月 日 年 月 日

第四篇：人身損害賠償協議

人身損害賠償協議書

甲方：

地址：

法定代表人：

乙方：

身份證號：

聯系方式：

住址：

乙方家屬代表：

事實+結果+雙方態度

現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償。現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法通則》、《合同法》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二、乙方在住院期間產生的醫療費用 元、生活費 元，共計元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協議簽訂生效并經公證后，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方 元，該經濟賠償比照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、后續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標準為計算標準。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人及 水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求；

2、在接受甲方一次性經濟賠償后，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、后續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁；

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無關；

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償后，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及 水利維修中心提出承擔任何責任的要求。

五、本協議經甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協議書的生效和具有的法律效力。

六、違約責任：

甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向對方承擔違約責任：

1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔違約金10萬元。

2、乙方在本協議生效后又拒不接受該協議，需向甲方承擔違約金10萬元；在接受乙方一次性經濟賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的某一種情況，需向甲方承擔違約金10萬元。

七、乙方接受甲方一次性經濟賠償金后，甲方對乙方及乙方撫養人即不再承擔任何責任和義務。

八、甲乙雙方同意對本協議進行公證。

九、本協議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

甲方：乙方：

負責人：乙方家屬代表：

協議簽訂地點：

協議簽訂時間：

第五篇：人身損害賠償協議

人身損害賠償協議

甲方：甲方家屬：乙方：乙方家屬：年月日，甲方與乙方發生爭執、撕打，致乙方受傷住院治療。現乙方已痊愈出院，雙方就相關賠償事宜達成協議如下：

1、甲方賠償乙方人民幣訂時一次性給付，乙方不需另行出具收據。此賠償數額包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、住院伙食費、交通費、營養費、后續治療費等所有一切依據法律應當賠償或給付的項目。

2、甲方向乙方支付上述賠償款后，甲乙雙方之間因此次損害賠償所產生的權利義務全部終結，乙方不得要求甲方再行承擔任何形式的民事責任或行政責任或刑事責任，也不得就本案再向任何機關、部門進行投訴或上訪等。

3、雙方確認在簽訂協議時，系完全出于自愿，不存在重大誤解或受到任何欺騙、威脅、利誘等。乙方日后傷情再出現任何問題，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。乙方保證不就傷情申請法醫鑒定，同意撤回向公安機關的報案。

4、乙方如反悔、悔約，如數返還甲方賠償款。

5、本協議于甲方、乙方簽字后生效，一式三份，具同等效力。

甲方：乙方：

甲方家屬：乙方家屬：

年月日