第一篇：醫療機構申請執業登記承諾書(樣式)[模版]

醫療機構申請執業登記承諾書

深圳市衛生和計劃生育委員會：

鑒于本人（或單位）(承諾人,以下簡稱本人)在申請醫療機構執業登記的行政許可事項時，尚不完全具備開展醫療執業活動的條件，謹在此作出以下承諾：

一、關于醫療機構的選址 本人（或單位）承諾嚴格按照《醫療機構設置規劃》的要求進行選址，其場所為合法建筑且可作為醫療用地，事先自行在顯眼處貼出公示，取得相關權益人同意在擬選址開展醫療服務，若相關權益人不同意的，自行承擔相關責任。

二、關于醫療廢物和污水的處理

本人（或單位）承諾醫療廢物和污水處理符合《醫療廢物管理條例》和環保部門的要求。開業前，取得環保部門出具的《建設項目環境影響審查批復》；開業后，取得《污染物排放許可證》和簽訂醫療廢物處理協議。

三、關于醫療用房的消防

本人（或單位）承諾醫療用房的消防設施符合消防部門的要求。開業前取得消防部門出具的醫療機構用房《建設工程消防驗收意見書》或《建設工程竣工驗收消防備案表》。

四、申報材料

本人（或單位）承諾所提供的材料準確、真實、合法、有效。

五、法律責任 本人（或單位）如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《辦事指南》的規定，行政許可決定機關有權不予行政許可或撤銷已核發的《醫療機構執業許可證》。如本申請人在未獲得《醫療機構執業許可證》的情況下擅自開展執業活動，行政許可決定機關有權依法予以查處。

謹此承諾。

本承諾書一式３份，行政許可受理機關、行政許可決定機關和本人（或單位）各一份。

承諾人（單位加蓋公章）： 年 月 日

第二篇：醫療機構申請執業登記承諾書范文

醫療機構申請執業登記承諾書

本人（或單位）謹作出以下承諾：

一、在辦理此次業務中所提交的醫療機構執業登記申請材料和內容均真實、合法，如有不實之處，愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

二、依據《深圳經濟特區醫療條例》第三十條規定，醫療機構執業場所依法需要辦理規劃國土、環境保護、消防等行政許可的，在取得相應許可后方可進行施工和開展執業活動。

三、依據《深圳市醫療機構執業登記辦法（試行）》第十二條規定，醫療機構取得《醫療機構執業許可證》后，及時辦理醫師、護士的執業注冊或者備案。醫師、護士經執業注冊或者備案后，醫療機構方可開展相應執業活動。

四、本人（或單位）如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合有關規定的，行政許可決定機關依法不予受理、不予行政許可或者撤銷已核發的《醫療機構執業許可證》，并依法予以行政處罰。本人（或單位）在規定年限內不得再次申請該行政許可。

五、本人（或單位）在未獲得《醫療機構執業許可證》的情況下擅自開展執業活動的，衛生計生行政部門依法予以查處。

本承諾書一式３份，行政許可受理機關、行政許可決定機關和本人（或單位）各一份。

承諾人（單位加蓋公章）： 年 月 日

第三篇：醫療機構執業登記申請

醫療機構執業登記申請

辦理機構：寶山區衛生局衛生監督所

辦理地點：寶山區月明路158號輔摟

辦理時間：每周一至周五全天

聯系電話：33796357

政策依據：

國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫療機構管理條例實施細則》、上海市政府《上海市醫療機構管理辦法》、市衛生局《上海市醫療機構設置審批、執業登記實施意見》。受理登記具備條件：

1、有《設置醫療機構批準書》；

2、符合國家規定的醫療機構基本標準；

3、有符合規定的組織機構；

4、有與所開展的業務相適用并符合規定的資金、儀器設備、衛生技術人員以及通信、供電、上下水道等必要設施；

5、有相應的規章制度；

6、能獨立承擔民事責任

須提交材料：

1、《醫療機構申請執業登記注冊書》；

2、《設置醫療機構批準書》；

3、房屋產權證明或者使用證明；

4、驗資證明；

5、醫療機構建筑設計平面圖；

6、醫療機構規章制度；

7、醫療機構法定代表人或者主要負責人姓名及其資格證書或者執業證書。

辦理時限：

自收到醫療機關執業申請人提交的全部材料之日起45天內進行審查核實。對符合條件的，予以登記并發給《醫療機關執業許可證》；對不符合條件的，應當說明告知執業登記申請人。

第四篇：醫療機構執執業登記申請提交材料

執業登記申請需提交以下材料：

1.醫療機構申請執業登記注冊書 2.附件：

1設置醫療機構批準書 2設置批準的批文

3資信證明（無上級主管單位的需提交銀行出具的資信證明（存款證明））4醫療機構法定代表人（主要負責人）簽字表

5醫療機構法定代表人（主要負責人）任職證明及負責人任命書 6主要科室負責人名錄 7醫療機構規章制度目錄 8所有聘用人員的資質證明 9機構平面圖

10租賃房屋的備案證 11藥品清單

12污水處理系統的安裝協議竣工證明驗收合格證明 13醫療固體廢棄物委托代處置協議書 14消防驗收意見書

第五篇：醫療機構申請執業登記注冊書（定稿）

附表2 醫療機構申請執業登記注冊書

設置單位（人）（章）組建負責人（章）登

記

號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫療機構代碼）

申請日期 年 月 日 批準文號 字（）第 號 浙 江 省 衛 生 廳 制

填 表 說 明

一、封面的填寫

1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。

2、設置單位（人）：指本醫療機構的上級主管單位或醫療機構的投資人。

3、組建負責人：指醫療機構現任負責人。

4、登記號：即醫療機構代碼。按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。除“診所、衛生所、醫務室、衛生站、村衛生室（所）”為12位碼外，其他醫療機構為18位碼。

5、申請日期：指注冊書上交衛生行政主管部門的日期。

6、批準文號：由省、各市（地）衛生行政主管部門統一編號填寫。

二、醫療機構簡況的填寫：

1、醫療機構名稱：指經由衛生行政主管部門核準的醫療機構全稱。醫療機構的名稱應由識別名稱和通用名稱依次組成。（請參照衛生部第35號令《醫療機構管理條例實施細則》第四十條）。

2、醫療機構性質：只能填一個。

3、所有制形式：在后面括號中填寫應選項的號碼，只能填一個。

4、隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據設置單位確定。例：該醫療機構的設置單位是省屬，那么它的隸屬關系填省屬（2）；若該醫療機構的設置單位是地區屬，它的隸屬關系填地區屬（3）；企事業單位下設醫療機構按此確定，不能籠統地劃歸其他類（9）中。

5、醫療機構類別：只能填一個。

6、醫療機構等級：已參加醫院評審的醫療機構填寫評審結果，尚未評審的醫療機構填寫“尚未評審”。

7、設置單位：指本醫療機構的上級主管單位或醫療機構的投資人。

8、設置單位性質：只能填一個。

9、主管單位名稱：即設置單位或系統內衛生主管部門的名稱。

10、服務對象：只選擇一項填在括號中。

11、法定代表人（主要負責人）：醫療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫療機構主要負責人情況。其中出生年月日欄，應將日期也填報上，專業欄填寫所修專業，不要填工作科室專業名稱。

12、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數填寫。

13、資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金占用額一致。

14、固定資金：月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。

三、診療科目的填寫： 在診療科目代碼前的□內用劃√方式填報，醫療機構凡在某一級科目下設二級學科（專業組）的，應填報至所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。如分二級科目的，一定要先將一級科目劃√。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。部分醫療機構（如中小學、幼兒園衛生室）無醫生有護士的填報預防保健科；有醫生但未分專科的，填報全科醫療科。

四、人員情況的填寫： 在每項空格中填寫相應項目的人數。各科人員數填寫完后，認真核對，合計準確。

1、職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司職工。醫學院校教育編制主要工作在附屬醫院的人員也統計在職工總數中。“職工總數”應為“衛生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。

2、人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。

3、“人員情況”第一行“其中衛生技術人員數”應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”及“其他衛技人員”之和。“人員情況”第一行“其他技術人員數”應為“工程技術人員”和“財會人員”之和。“人員情況”第一行“行政后勤人員數”應為“管理人員”和“其他人員”之和。農村醫療機構需填上鄉村醫生、村衛生員數。

4、具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。但其人員數不統計在職工總數中。

5、“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。

6、“管理人員”指醫療機構的負責人（正副院長、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人保科、醫教科、護理部、總務科）的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，設備科的工程技術人員和財務人員除外。

7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。

8、“康復治療人員”指從事運動治療、作業治療、語言治療、物理因子治療和傳統康復治療人員。

五、儀器設備的填寫： “普通設備”按醫療機構基本標準的醫療設備標準逐項填寫，只填名稱，不要填數量。

六、業務工作概況的填寫：

1、出院人數：指所有住院后出院的人數。

2、平均開放病床數：以“實際開放總床日數”被本年日歷日數（365天或是366天）除所得的商數。

3、實際占用總床日數：指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計“出院者占用總床日數”一天，入院及出院人數各一人。

4、實際開放總床日數：指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用總床日數：指出院者住院日數的總和。

6、床位周轉次數計算公式： 出院人數 /平均開放病床數

7、出院者平均住院日計算公式： 出院者占用床日數 / 出院實際占用總床日數 / 實際開放總床日數

9、國家撥款中：經常性撥款指財政撥給醫院的差額補助；專款指財政專項撥款。

10、業務收入：指醫院的收入合計，含醫療、藥品、試劑和其它收入。

11、業務補助和專項補助：指工業及其它部門舉辦的醫療機構中，由主辦單位撥給的業務性補助和專項補助經費。

12、集資：指醫療機構以各種名義集資款。

13、貸款：指醫院向銀行或向財政貸、借入的資金。

14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優惠價收入。

15、檢查費：包括檢查收入、放射收入、化驗收入。

16、門診收入分類中各欄相加應等于決算報表中門診藥品收入之和，未單獨立項的收入均列入其它欄。

17、住院收入分類中各欄相加應等于年終決算報表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨立項的收入均列入其它欄。

18、診療費：指新醫療收費標準中的門診、住院診療費收入。

19、基本工資：工資目開支的工資。20、獎金補貼：指各類獎金支出及業余醫療補貼。

21、藥品購置：指藥品費支出。

22、設備購置：在專用基金、專項撥款中列支的各種設備人數

8、床位使用率（%）計算公式： 購置費。

23、消耗品購置：指衛生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、維修：指在專用基金、專項撥款中列支的各種維修費。

25、其他：指補助工資－業余醫療提成＋職工福利＋公務費＋原材料＋業務費＋租賃費＋其他費用＋院長基金支出＋集體福利基金支出。

26、平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元）/（上一年全年門診診療人次總數＋急診診療人次總數）門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等收入。

27、平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）/ 上一年全年出院總人數 住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查治療費等收入。

28、出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）/ 出院者平均住院日

七、提交文件、證件和上級主管部門意見的填寫 表內只填寫目錄，具體內容用附件另附（用十六開紙大小）

（一）申請執業登記提交的文件、證件：

1、《設置醫療機構批準書》（附件1）；（申請設置新的醫療機構填寫此表，符合有關規定已批準開業的醫療機構可不填寫，但應附批準文件）。

2、資信證明（由注冊的會計師事務所或審計師事務所出具，企事業單位下設醫療機構均由上級主管部門出具）（附件2）。

3、醫療機構法定代表人或主要負責人簽字表（附表3）。

4、醫療機構法定代表人或者主要負責人任職證明（附件4）。（附職務任免通知、文件）。

5、主要科室負責人名錄（內容為科室、姓名、性別、職稱、職務、學歷、身份證號碼）（附件5）。

6、醫療機構規章制度目錄（附件6）。

7、醫療機構建筑設計平面圖的復印件（附件7）。

8、房產證明或房屋租賃證明（附件8）。

（二）上級主管部門簽署意見：由醫療機構的設置單位或系統內衛生主管部門填寫。

八、審查意見以后各項由縣級以上衛生行政部門填寫。

1、審查、主管領導意見依照登記注冊權限，醫療機構注冊書逐級上報衛生行政部門簽署意見，最后由相應的衛生行政部門作出審核、審查意見。

2、核準登記事項核準藥品種類：不設床位的醫療機構由縣級衛生行政部門規定并進行核準。

醫 療 機 構 簡 況

醫療機構名稱

開業日期 年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登記號（醫療機構代碼）醫療機構性質（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關系（1）中央屬（2）省屬（3）市屬（4）縣（市、區）屬（5）街道辦事處屬（6）鄉（鎮）屬（7）村屬（8）其他 醫療機構類別：（1）綜合醫院（2）中醫醫院（3）中西醫結合醫院（4）民族醫醫院（5）口腔醫院（6）腫瘤醫院（7）兒童醫院（8）精神病醫院（9）傳染病醫院（10）心血管病醫院（11）血液病醫院（12）皮膚病醫院（13）整形外科醫院（14）美容醫院（15）康復醫院（16）療養院（17）婦幼保健院（18）鄉（鎮）、街道衛生院（19）綜合門診部（20）中醫門診部（21）中西醫結合門診部（22）民族醫門診部（23）普通專科門診部（24）口腔門診部（25）整形外科門診部（26）醫療美容門診部（27）診所、衛生所（室）、醫務室（28）中醫診所（29）中西醫結合診所（30）民族醫診所（31）口腔診所（32）美容整形外科診所（33）醫療美容診所（34）精神衛生診所（35）中小學衛生保健所（36）衛生站（37）村衛生（室）所（38）口腔病防治所（39）職業病防治所（40）職業病防治院（41）急救戰（42）急救中心（43）市級臨床檢驗中心（44）省臨床檢驗中心（45）護理站（46）護理院（47）其它（）醫療機構等級： 設置單位： 設置單位性質：（1）衛生行政部門（2）其它行政部門（3）事業（4）企業（5）社會團體（6）醫學院校（7）個體（8）其他（）主管單位名稱： 服務對象：（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫療機構地址： 所在地為：（1）城鎮（2）鄉村（）電話： 傳真： 郵政編碼：□□□□□□ 主要 姓名 性別□男 □女 主要 姓名 性別□男 □女 負責 出生年月 專業 負責 出生年月 專業 人 職務 職稱 人 職務 職稱 最高學歷 最高學歷 占地面積 ㎡ 建筑面積 ㎡ 建筑面積中業務用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數 牙科診椅數 備注

醫療機構診療科目申報表 請在□中劃“√”

代碼

診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 小兒心臟病專業 □01、預防保健科 □07、05 小兒腎病專業 □02、全科醫療科 □07、06 小兒血液病專業 □07、07 小兒神經病學專業 □07、08內科 □03、小兒內分泌專業 □07、09呼吸內科專業 □03、01

小兒遺傳病專業 □07、10消化內科專業 □03、02 □07、11小兒免疫專業 神經內科專業 □03、03 □07、12其他 心血管內科專業 □03、04

血液內科專業 □03、05 腎病學專業 □03、06 小兒外科 □08、內分泌專業 □03、07 小兒普通外科專業 □08、01免疫學專業 □03、08

小兒骨科專業 □08、02變態反應專業 □03、09 小兒泌尿外科專業 □08、03老年病專業 □03、10 小兒胸心外科專業 □08、04其他 □03、11 小兒神經外科專業 □08、05□08、06其他 外科 □04、普通外科專業 □04、01 □09、兒童保健科 神經外科專業 □04、02 □09、01兒童生長發育專業 骨科專業 □04、03 □09、02兒童營養專業 泌尿外科專業 □04、04 □09、03兒童心理衛生專業 胸外科專業 □04、05 □09、04兒童五官保健專業 □04、06 心臟大血管外科專業 □09、05兒童康復專業 □04、07 燒傷科專業 □09、06其他 □04、08 整形外科專業 □

10、眼科 婦產科 □05、婦科專業 □05、01 □

11、耳鼻咽喉科 產科專業 □05、02 耳科專業 □11、01計劃生育專業 □05、03 鼻科專業 □11、02優生學專業 □05、04 咽喉科專業 □11、03生殖健康與不孕癥專業 □05、05 □11、04其他 □05、06 其他 口腔科 □

12、口腔內科專業 □12、01婦女保健科 □06、口腔頜面外科專業 □12、02青春期保健專業 □06、01 正畸專業 □12、03圍產期保健專業 □06、02 口腔修復專業 □12、04更年期保健專業 □06、03 口腔預防保健專業 □12、05婦女心理衛生專業 □06、04 □12、06其他 婦女營養專業 □06、05 □06、06 其他 □

13、皮膚科 □13、01皮膚病專科 □07、兒科 □13、02性傳播疾病專業 □07、01 新生兒專業 其他 □13、03□07、02 小兒傳染病專業 小兒消化專業 □07、03 小兒呼吸專業 □07、04 □

14、醫療美容科

代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 精神科 □

15、□30、04臨床免疫、血清學專業 精神病專業 □15、01 □30、05其他 精神衛生專業 □15、02 藥物依賴專業 □15、03 □

31、病理科 精神康復專業 □15、04 □15、05 社區防治專業 醫學影像科 □

32、□15、06 臨床心理專業 X線診斷專業 □32、01□15、07 司法精神專業 CT診斷專業 □32、02其他 □15、08 磁共振成像診斷專業 □32、03核醫學專業 □32、04超聲診斷專業 □32、05傳染科 □

16、心電診斷專業 □32、06腸道傳染病專業 □16、01 腦電及腦血流圖診斷專業□32、07呼吸道傳染病專業 □16、02 神經肌肉電圖專業 □32、08肝炎專業 □16、03 介入放射學專業 □32、09蟲媒傳染病專業 □16、04 放射治療專業 □32、10□16、05 動物源性傳染病專業 其他 □32、11□16、06 蠕蟲病專業 □16、07 其他 中醫科 □50、內科專業 □50、01□

17、結核病科 外科專業 □50、02婦產科專業 □50、03□

18、地方病科 兒科專業 □50、04皮膚科專業 □50、05□

19、腫瘤科 眼科專業 □50、06耳鼻咽喉科專業 □50、07□20、急診醫學科 口腔科專業 □50、08腫瘤科專業 □50、09□

21、康復醫學科 骨傷科專業 □50、10肛腸科專業 □50、11□

22、運動醫學科 老年病科專業 □50、12針灸科專業 □50、13職業病科 □

23、推拿科專業 □50、14職業中毒專業 □23、01 康復醫學專業 □50、15塵肺專業 □23、02 急診科專業 □50、16放射病專業 □23、03 預防保健科專業 □50、17物理因素損傷專業 □23、04 其他 □50、18□23、05 職業健康監護專業 □23、06 其他 民族醫學科 □

51、維吾爾醫學 □51、01□

24、臨終關懷科 藏醫學 □51、02蒙醫學 □51、03□

25、特種醫學與軍事醫學科 彝醫學 □51、04□51、05傣醫學 □

26、麻醉科 □51、06其他 □30、醫學檢驗科 □30、01 臨床體液、血液專業 □

52、中西醫結合科 □30、02 臨床微生物學專業 臨床免疫、血清學專業 □30、03

行政后勤

職工 其中衛生 其他技術 人員數 人數 技術人員數 人員數 中醫主任中醫師 副主任中醫師 主治中醫師住院中醫師 中醫士 醫生 西醫主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師住院西醫師 西醫士 人 員 情 況

（一）醫生 中藥主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師中藥劑師 中藥劑士

人員 西藥主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師檢驗師 檢驗士

人員 護理主任護師 副主任護師 主管護師 護師 護士 護理員 人員 放射主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 技術人員 口腔主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技工 技術 人員 中西醫 其他技師 其中： 助產士 其他技工 其中： 結合醫師 營養師 營養士 其他 衛技其他中醫 其他初級 其中： 一技之長 人員 衛技人員 中醫學徒 研究研究員 副研究員 助理研究員實習研究員

人員 教學教授 副教授 講師 助教 人員

人

員

情

況

（二）主任中醫師 副主任中醫師主治中醫師中醫師 中醫士 管 副主任西醫師主治西醫師

西醫師 西醫士

主任西醫師 副主任藥師 主管中藥師中藥師 中藥士

主任中藥師 理 副主任西藥師主管西藥師西藥師 西藥士

主行西藥師 人 副主任護師 主管護師 護師 護士

主任護師 副主任技師 主管技師 技師 技士 主任技師 員 其中：高級 中級 高級 其他技術人員 無職稱人員 工程師 助理工程師技術員 無職稱

工程技 高級工程師 術人員 會計師 助理會計師會計員 無職稱

財會 高級會計師 人員 中級職稱： 無職稱 其它人員 高級職稱 康復治療人員： 工人： 村衛生員： 鄉村醫生：

儀 器 設 備 情 況 名 稱

數 量名 稱 數 量（1）伽瑪刀（10）Y—照相機

（11）體外循環機（2）核磁共振成像儀（MRI）大（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）型（4）頭部CT（13）碎石機 儀（5）鈷—60治療機

（14）彩色多普勒成像儀 器（6）加速機

（15）自動生化分析儀（10萬元以上）設（7）500mA X光機

（16）血液透析機

備

（8）800mA X光機

（17）環氧乙烷消毒設備（9）1000mA X以上光機（18）X—刀

（19）眼科準分子激光治療儀 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

上一業務工作概況 急

診門診診 入院 出院平均開 實際占用 實際開放診療服 人次 人次 放病床數 總床日數 總床日數遼人次 人次 務 床位床位使出院者 出院者平家庭 周轉用率出診人次 占用總量均住院日病床（張）（%）床日數 次數 業務 專項 貸業務收入集資 捐款 其它 國家撥款 補助 補助 款 收入 來源 經常性 專款（萬元）撥款 手術費掛號費其他 診療費門診 藥品費 檢查費 收入分類（萬元）手術費床位費其他 診療費住院收入藥品費 檢查費 分類（萬 元）人員開支 大型藥品 設備 消耗品維 儀器其他 支出 基本獎金離退休人購置 購置 購置 修 折舊（萬元）工資 補貼 員經費平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）□病案首頁管理 □醫療統計 □門診病人管理 □住院病人管理 計算機應□營養膳食管理 □科研項目管理 □病房醫囑管理 □藥品管理 用 □人事管理 □其他 □后勤管理 □財務管理 見

提交文件、證件和上級主管部門意

申請執業登記提交的文件、證

件 上級主管 部門簽署 意 見 年 月 日（章）

審查、主管領導意見、局長核批

審查人意見： 簽字： 年 月

日縣級衛生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日市級衛生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日省級衛生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 廳（局）長核批： 簽字： 年 月 日

核 準 登 記 事 項 執業許可證登記

號： □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫療機構代碼）醫療機構性質：

醫療機構類別： 名稱： □□□□□□地址： 郵編： 法定代表人（主要負責人）： 所有制形式 注冊資金（資本）： 職工人數：

服務對象： 服務方式： 占地面積： ㎡建筑面積： ㎡診療科目：

床位數： 牙椅數： 其他項目：

核準藥品品種：

核發《醫療機構許可證》歸檔、公告情況

批準文號

核準日期

領證人簽字：

領證日期：

發證人簽字： 發證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫療機構 登記公年 月 日 備 注 告

刊登情況

記

錄

記錄人簽字：

附件1

設置醫療機構批準書

批準文號：

字（）第 號 ：

經核準同意按照下列事項設置醫療機構： 類 別： 名 稱： 地 址： 床位（牙椅）： 服務對象： 診療科目： 投資總額： 注冊資金（資本）： 其他 本批準有效期至 年 月 日止。批準機關：（章）

附件2 資 信 證 明

設置單位（人）地

址 資金總額： 萬元 其中：固定資金： 萬元；流動資金： 萬元 固定資金來源 構成和數額 流動資金 來源和數額 經審查，情況屬實，同意將固定資金 萬元和流動資金 萬元作為該醫療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責主管年 月 日（章）審查意見： 財政部門 或其認定 部門意見 負責人簽字： 年 月 日（章）附 注 流動資金來源按照會計科目具體項目填寫 注：無上級主管部門的設置單位或者個人應當提交銀行出具的資信證明。附件3 醫療機構法定代表人（主要財務 任。單位證明

負責人簽字：

負責人）簽字表

姓 名 職 務

人事關系 電 話 所在單位 工作單位 電 話 地 址 家庭地址 電 話 人事關系 簽（章）所在單位 字 年 月 日 年 月 日 身份證復印件：

本醫療機構印章： 法定代表人（主要負責人）印章 年 月 日 附件4

醫療機構法定代表人（主要負責人）任職證明

衛生廳（局）：

茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫療機構管理條例實施細則》規定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在 擔任 職務，是該醫療機構的法定代表人（主要負責人），按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務情況： 特此證明 人事主管部門（章）上級主管部門（章）年 月 日 注：另附法定代表人（主要負責人）的任職文件和原任職務的免職文件。

附件5 主要科室負責人名錄

科室 姓名 性別 職稱 職務 學歷 身份證號碼

附件6 醫 療 機 構 規 章 制 度 目 錄