第一篇：幸福鎮中心衛生院慢性病防治工作計劃

幸福鎮中心衛生院慢性病防治工作計劃

（高血壓、糖尿病）

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血

壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在衛生院，慢性病的村衛生室預防是慢性病防治最有效的手段，村衛生室慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各村衛生室要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入做衛生院考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據縣慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、加強村衛生室高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知

識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

5、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立村衛生室居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于

40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療

記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

對轄區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在轄

區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）、高血壓、糖尿病的管理

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立村衛生室居民健康檔案、健康體檢、衛生院的診療、村

衛生室免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高

血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡

并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實

驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評

估，實行分級管理和隨訪，并填寫《村衛生室高血壓患者管理卡》。

對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現

《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜

合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助

患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支

持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判

斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《村衛生室糖尿

病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者

出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情

穩定后再轉回村衛生室繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自

我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（二）、高血壓、糖尿病的檢出及康復指導

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康

體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危

人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教

育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血

壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

（三）、村衛生室一般人群的健康促進

根據村衛生室管理人群的健康需求，在村衛生室廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

２、在村衛生室不定期舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、利用村衛生室居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

４、在村衛生室開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》全院及各村衛生室的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、考核指標

１、衛生室高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率； ２、各衛生室高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率；

３、衛生室醫務人員的培訓及培訓合格率；

４、衛生室人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率； ５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率； ６、高血壓、糖尿病控制率；

７、工作制度制定和實施情況；

８、各種活動的記錄和歸檔情況。

2012年1月10日 幸福鎮中心衛生院

第二篇：XXX鎮衛生院慢性病防治工作計劃

XXX鎮衛生院慢性病防治工作計劃隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛生項目服務的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據阿左旗慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、建立居民35歲以上首診量血壓制度。

3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以我院為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，村衛生室協助診斷、個體化治療、提供技術支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知

識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制

各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，服務人口基線調查率大于5%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療

記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發現及篩查登記高血壓患者；

2、對高血壓患者進行規范化管理，管理率>60%，`其血壓控制

率≥60%；

3、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發現并登記糖尿病患者；

2、對糖尿病患者進行規范化管理，管理率>30%，血糖控制率

到>50%；

五、實施計劃建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人

群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖

尿病綜合防治機制。

第三篇：2013年生米中心衛生院慢性病防治工作計劃

紅谷灘新區生米中心衛生院慢性病防治

工 作 計 劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點。根據上級有關慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃如下：

一、總體工作目標

1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發的首診病例進行網絡直報工作，成立慢性病防治工作領導小組，由領導分管此項工作，責任落實到人。衛生院每季度對慢性病工作進行檢查、督導。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進行規范管理、病情評估和康復指導。

3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

5、以衛生院和村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立生米中心衛生院衛生院管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療等技術支持，衛生院和衛生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。

6、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及人民群眾的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人民群眾的健康意識。

7、建立規范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統。

8、對全鎮65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結合）。

二、居民健康檔案建檔工作目標

1、建立各村居民健康電子檔案，2013年居民健康檔案建檔率城市和農村分別達到80%、70%。；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、老年人健康管理目標

1、通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務。

2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2013年底，老年人健康登記管理率城鄉分別達90％，規范化管理率≥95%。

四、高血壓工作目標

1、發現并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉達到90％，2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，2個月一次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進行干預和效果評

價；

4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；

5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。

五、糖尿病工作目標

1、發現并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉達到90％，2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，每年至少提供4次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進行干預和效果評價；

4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。

六、重性精神病工作目標

1、發現并積極登記重性精神病患者,至2013年底全鎮納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數的70%

2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，每年至少提供4次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、對確診的重性精神疾病患者進行健康教育、行為干預和康復指導。

七、實施計劃

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理

1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出

利用建立社區居民電子檔案、健康體檢、衛生室工作人員和村衛生室的診療、社區免費測血壓和血糖、主動監測、首診測血壓等方式發現高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統，信息錄入數據庫，進行規范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

5、重性精神病患者的隨訪管理和轉診

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、一般人群的健康促進

根據居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵居民改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在全鎮建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給居民。

２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。

３、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

４、在全鎮開展免費測血壓、血糖活動。

八、培訓

按照《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》對衛生室工作人員和村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質量。

在紅谷灘衛生辦正確領導下和業務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮斗。

紅谷灘新區生米鎮中心衛生院

二0一三年一月十六日

第四篇：2013年薛固中心衛生院慢性病防治工作計劃

2013年薛固中心衛生院慢性病防治工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點。根據上級有關慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃如下：

一、總體工作目標

1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發的首診病例進行網絡直報工作，成立慢性病防治工作領導小組，由領導分管此項工作，責任落實到人。衛生院每季度對慢性病工作進行檢查、督導。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進行規范管理、病情評估和康復指導。

3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和

糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

5、以衛生院和村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立薛固中心衛生院衛生院管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療等技術支持，社區衛生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。

6、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區人群的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

7、建立規范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統。

8、對全鎮65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結合）。

二、居民健康檔案建檔工作目標

1、建立社區居民健康電子檔案，2013年居民健康檔案建檔率城市和農村分別達到80%、70%。；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應有管理

登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、老年人健康管理目標

1、通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務。

2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2013年底，老年人健康登記管理率城鄉分別達90％，規范化管理率≥95%。

四、高血壓工作目標

1、發現并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉達到90％，2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，2個月一次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；

4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；

5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。

五、糖尿病工作目標

1、發現并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉達到90％，2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，每年至少提供4次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進行干預和效果評價；

4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。

六、重性精神病工作目標

1、發現并積極登記重性精神病患者,至2013年底全鎮納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數的70%

2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，每年至少提供4次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、對確診的重性精神疾病患者進行健康教育、行為干預和康復指導。

七、實施計劃

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理

1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出

利用建立社區居民電子檔案、健康體檢、社區衛生服務站和村衛生室的診療、社區免費測血壓和血糖、主動監測、首診測血壓等方式發現高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統，信息錄入數據庫，進行規范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

5、重性精神病患者的隨訪管理和轉診

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、社區一般人群的健康促進

根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在全鎮建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

２、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。

３、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。４、在全鎮開展免費測血壓、血糖活動。

八、培訓

按照《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》對社區衛生服務站和村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質量。

在縣衛生局正確領導下和縣疾控中心的業務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮斗。

薛固中心衛生院2013年1月19日

第五篇：2013年薛固中心衛生院慢性病防治工作計劃

2013年薛固中心衛生院慢性病防治工作計劃隨著經濟的發展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務,慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段,慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性,以指派專人管理,成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規范管理,并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點。根據上級有關慢性病防治相關文件的要求,特制定今年慢性病防治工作計劃如下:

一、總體工作目標

1、建立慢性病基礎信息系統,利用現有網絡對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發的首診病例進行網絡直報工作,成立慢性病防治工作領導小組,由領導分管此項工作,責任落實到人。衛生院每季度對慢性病工作進行檢查、督導。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發現高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,并對重性精神病人進行規范管理、病情評估和康復指導。

3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等,加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率,提高高血壓和

糖尿病患者的自我管理的知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

5、以衛生院和村衛生室為基礎,從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立薛固中心衛生院衛生院管理、評價,綜合性醫院協助診斷、個體化治療等技術支持,社區衛生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。

6、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區人群的慢性病防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

7、建立規范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統。

8、對全鎮65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢,做好體檢表,并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結合。

二、居民健康檔案建檔工作目標

1、建立社區居民健康電子檔案,2013年居民健康檔案建檔率城市和農村分別達到80%、70%。;

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案,應有管理 登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、老年人健康管理目標

1、通過實施老年人健康管理服務項目,對城鄉老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查,提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導,減少主要健康危險因素,有效預防和控制慢性病和傷害,逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務。

2、開展老年人保健工作,一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查,到2013年底,老年人健康登記管理率城鄉分別達90%,規范化管理率≥95%。

四、高血壓工作目標

1、發現并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉達到90%，2、為高血壓患者建立健康電子檔案,對患者進行規范化管理,2個月一次隨訪,規范化管理率≥95%,并且每年至少進行一次健康檢查,可與隨訪相結合;

3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進行干預和效果評價;

4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制,并做好登記;

5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。

五、糖尿病工作目標

1、發現并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉達到90%，2、為糖尿病患者建立健康電子檔案,對患者進行規范化管理,每年至少提供4次隨訪,規范化管理率≥95%,并且每年至少進行一次健康檢查,可與隨訪相結合;

3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進行干預和效果評價;

4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。

六、重性精神病工作目標

1、發現并積極登記重性精神病患者,至2013年底全鎮納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數的70%

2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案,對患者進行規范化管理,每年至少提供4次隨訪,規范化管理率≥95%,并且每年至少進行一次健康檢查,可與隨訪相結合;

3、對確診的重性精神疾病患者進行健康教育、行為干預和康復指導。

七、實施計劃

建立并健全慢性病工作制度,成立慢性病工作領導小組,對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預防控制工作,建立綜合防治機制。

（一、建立慢性病工作報告制度,責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人,新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。

（二、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理

1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出

利用建立社區居民電子檔案、健康體檢、社區衛生服務站和村衛生室的診療、社區免費測血壓和血糖、主動監測、首診測血壓等方式發現高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統,信息錄入數據庫,進行規范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

5、重性精神病患者的隨訪管理和轉診

（三、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解,給予健康方式的指導,定期測量血壓、血糖。

（四、社區一般人群的健康促進

根據社區人群的健康需求,在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵社區人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在全鎮建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗,每2月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單,通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。

3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地,擺放各種宣傳資料。

4、在全鎮開展免費測血壓、血糖活動。

八、培訓 按照《國家基本公共衛生服務規范（2011 年版）》對社區衛生服 務站和村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病和重性精 神病的管理質量。在縣衛生局正確領導下和縣疾控中心的業務指導下，我們將努力 工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮斗。薛固中心衛生院 2013 年 1 月 19 日