第一篇：XXX鎮衛生院慢性病防治工作計劃

XXX鎮衛生院慢性病防治工作計劃隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛生項目服務的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據阿左旗慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、建立居民35歲以上首診量血壓制度。

3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以我院為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，村衛生室協助診斷、個體化治療、提供技術支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知

識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制

各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，服務人口基線調查率大于5%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療

記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發現及篩查登記高血壓患者；

2、對高血壓患者進行規范化管理，管理率>60%，`其血壓控制

率≥60%；

3、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發現并登記糖尿病患者；

2、對糖尿病患者進行規范化管理，管理率>30%，血糖控制率

到>50%；

五、實施計劃建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人

群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖

尿病綜合防治機制。

第二篇：幸福鎮中心衛生院慢性病防治工作計劃

幸福鎮中心衛生院慢性病防治工作計劃

（高血壓、糖尿病）

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血

壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在衛生院，慢性病的村衛生室預防是慢性病防治最有效的手段，村衛生室慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各村衛生室要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入做衛生院考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據縣慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、加強村衛生室高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知

識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

5、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立村衛生室居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于

40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療

記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

對轄區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在轄

區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）、高血壓、糖尿病的管理

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立村衛生室居民健康檔案、健康體檢、衛生院的診療、村

衛生室免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高

血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡

并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實

驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評

估，實行分級管理和隨訪，并填寫《村衛生室高血壓患者管理卡》。

對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現

《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜

合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助

患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支

持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判

斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《村衛生室糖尿

病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者

出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情

穩定后再轉回村衛生室繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自

我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（二）、高血壓、糖尿病的檢出及康復指導

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康

體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危

人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教

育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血

壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

（三）、村衛生室一般人群的健康促進

根據村衛生室管理人群的健康需求，在村衛生室廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

２、在村衛生室不定期舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、利用村衛生室居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

４、在村衛生室開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》全院及各村衛生室的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、考核指標

１、衛生室高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率； ２、各衛生室高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率；

３、衛生室醫務人員的培訓及培訓合格率；

４、衛生室人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率； ５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率； ６、高血壓、糖尿病控制率；

７、工作制度制定和實施情況；

８、各種活動的記錄和歸檔情況。

2012年1月10日 幸福鎮中心衛生院

第三篇：“衛生院慢性病防治計劃”衛生工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區衛生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心（站）的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據**市**區慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以社區衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于×××；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發現并至少登記高血壓患者×××名；

2、對至少×××名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥×××；

3、發現并至少登記高危人群×××名；

4、高危人群每年至少測×××次血壓得比例達×××；

5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民3年至少測×××次血壓得比例達×××；

7、居民高血壓防治知識知曉率達×××。

四、糖尿病工作目標

1、發現并至少登記糖尿病患者×××名；

2、至少對其中×××名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到×××；

3、發現并登記高危人群×××名，每年至少測×××次血糖的比例達×××；

4、高危人群防治知識知曉率達×××；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

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（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、

社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回

社區衛生服務中心（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

（四）、社區一般人群的健康促進

根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在社區開展免費測血壓、血糖活動。

六、培訓

按照《高血壓防治基層實用規范》、《**高血壓防治指南》、《**糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

七、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

八、督導和考核

（一）、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

（二）、各社區衛生服務中心（站）要制定內部的工作制度，

工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

（三）、考核指標

1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率；

3、社區醫務人員的培訓及培訓合格率；

4、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

6、高血壓、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和實施情況；

８、各種活動的記錄和歸檔情況。

第四篇：慢性病防治工作計劃

慢性病防治工作計劃

（一）、任務目標

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖，慢性病防治工作計劃。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

（二）具體措施

1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上，工作計劃《慢性病防治工作計劃》。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

第五篇：2012慢性病防治工作計劃

司徒中心小學2012年慢性病防治工作計劃

當今世界慢性病已成為健康殺手，慢性病的防治刻不容緩。我校把慢性病的宣傳、防治工作提到一個重要的高度，把慢性病健康教育工作納入教學計劃，扎實開展，注重考核檢查，學校教學、德育、后勤等各部門分工負責，形成齊抓共管的局面。

慢性病最好的治療就是預防，學校進一步強化對廣大師生的健康教育宣傳，做好師生體質健康監測，大力倡導健康生活方式。制定了預防工作方案：

一、工作目標

提高學生防治慢性非傳染性疾病的知識水平和能力，建立有利于慢性病防治的校園環境，糾正不良生活行為，提高全校自我保健意識和健康水平，控制慢性病發病率和死亡率上升趨勢，改善生活質量，建立符合實際的慢性病綜合防治機制。

二、組織機構

為切實做好此項工作，成立慢性病綜合防治領導小組，名單如下：組 長：張合順（校長）

副組長：楊國生陸志才吳愛忠

成 員：吳冬暉、華 杰、鄭鎖榮、曹中華

鄭衛國、楊月華、貢振華、杭云震

三、主要工作

一、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學期10學時，結合地方及學校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內容。有統一教案、有教師、有考核。

二、改善師生教學、學習條件，經常督促學生學習習慣。

努力改善學生學習，教師教學的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學具合格，課桌椅可調，教室微小氣候定期監測。

三、積極爭創示范食堂、示范單位活動。

對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創建工作實施方案（試行）》，積極爭創示范單位和示范食堂。按照職責分工加大食品安全監管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。

四、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。以“走家庭、走社區”宣傳教育活動為載體，以校園網、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學生及家長在學習生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認識，形成學校、家長、社區的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關系。

五、深入開展全民健身運動。認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術2+1項目。重視學校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。

六、做好學生常見病、多發病的防治工作。對學生中常見病、多發病，如近視、齲齒、肥胖、營養不良等，加強監測，努力實施矯治計劃。