第一篇：事故調查報告二

關于97南航深圳5.8空難事故調查報告(二)

事實情況

1.經過情況

當天，２９２５號機１９：４５自重慶江北機場起飛，預計２１：３０到達深圳黃田機場，２１：０７與深圳機場進近管制建立聯系，按正常程序向３３號跑道進近。２１：１７與塔臺建立聯系。塔臺告訴機組“五邊雨比較大，看見跑道叫”。２１：１８：０７機組報告“已建立盲降”，２１：１８：５３機組報告“看到引進燈”，塔臺指揮飛機“檢查好可以著陸”。在飛機過近臺附近，塔臺看見飛機著陸燈，但雨中燈光不清楚，地面雷達顯示，飛機航跡、下滑高度正常。２１：１９：３３飛機第一次在跑道南端接地，接地后飛機跳了三跳，然后復飛。復飛后左轉上升到１２００米，塔臺提醒機組開應答機，但二次雷達上一直沒有顯示。２１：２３：５７，機組報告在三邊位置，要求其它飛機避讓，２１：２３：４０，機組再次要求其它飛機避讓，并報告“有緊急情況”，駕駛艙內出現多種警告。塔臺告訴已讓其它飛機避讓。２１：２４：５８機組要求落地后用消防車、救護車，塔臺告訴機組都已經準備了。接著飛機又轉了一圈，并報告準備向南落地，塔臺同意向南落地，并告訴２９２５號機組，“前面落地的機組反映北面天氣好，南面五邊雨大”，機組回答明白，并說“我準備落地了”。２１：２８：３０飛機著陸，著陸后飛機解體、起火。

2.現場勘察情況

(１)第一次由南向北著陸。進跑道后，距跑道南端３８８．５米，發現第一塊輪胎小碎片。距跑道南端５０２米，發現第一塊金屬碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心線左側２５米，發現１條長５４厘米、寬２８厘米，呈撕裂狀輪胎片。距跑道南端５７０米，中心線左側２０米處，發現前起落架左輪輪片，長４６厘米、寬２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心線附近，發現飛機主輪防滯剎車電磁活門。距跑道南端８０１米中心線附近，發現前起落架左輪輪轂內環（邊緣呈不規則斷裂）。以上情況說明，飛機第一次著陸時前輪接地后，左前輪爆破，碎片散落在跑道上。

從距跑道南端３８８米至８０１米的范圍內，道面上有較多的鉚釘（多數為剪切痕跡），還有少量金屬片、膠管、固定夾等散落物。上述情況表明，第一次著陸時，飛機結構受損。(２)飛機復飛后，第二次由北向南著陸。進跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心線右側４．５米處，有明顯的機身下部擦地痕跡。在此痕跡的右前方，離機身劃痕中心線右側４．８米處有右發動機擦地痕跡。在機身下部擦地痕跡的左前方，離機身劃痕中心線左側４．９米處有左發動機擦地痕跡。距跑道北端４４１米處，道面中心線附近出現３條明顯的擦槽，擦槽最深２厘米，最寬１２厘米。經查實，這３條擦槽分別是前起落架左輪軸（左側）、拖機接耳和前輪轉彎作動筒觸地劃出的溝痕。

飛機擦地后，拖滑約６００米后解體。飛機中部和右大翼后緣嚴重燒毀，該處距跑道北端１２００米，在跑道中心線或側１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、縫翼碎片、行李架、客艙座椅等散落物；機身前段長度１２米，局部破損，有翻滾但無燃燒痕跡，機頭朝北，駕駛艙局部變形，儀表板及中央操縱臺有大量泥漿，起落架手柄在中立位，機頭下部凹陷，氣象雷達天線下部向后彎曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心線右側７９．４米處，有較為完整的后機身。左主起落架、右發動機散落在跑道左側，左發動機底部磨損嚴重，風扇葉片部分折斷，部分彎曲。右主起落架散落在跑道右側。右主起落架內側輪胎爆破，右發動機底部磨損嚴重。在約１２３０米×２５０米的范圍內，飛機殘骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及兩側草地上。

3.飛行組技術和身體情況

(１)技術情況

機長：林友貴（左座），男，１９６０年７月出生，天氣標準：１／２?？傦w行時間１２７３８：０８小時，其中報務員時間９０８４：５１小時，駕駛員時間３６５４：１２小時。所飛過機型：ＴＢ-２０（１２０小時），Ｙ-7（５２：１４小時）

現飛機型：波音７３７-3００型飛行３４８２：０４小時（單飛２２小時）

１９９６年１２月２９日技術檢查合格。

副駕駛：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天氣標準：１／２。總飛行時間１５５３７：０１小時，其中機械員時間１１２０３：２５小時，駕駛員時間４３３４：３６小時。

所飛過機型：ＴＢ-２０（１３０小時），夏延（３６小時）

現飛機型：波音７３７-3００型飛行４１５８：３６小時（單飛８８小時）

１９９６年１２月２５日技術檢查合格。

觀察員：肖榮，男，１９４８年７月出生，總飛行時間：５１７９：５３小時，在波音７３７-3００型上只進行了１２３：４３小時的模擬機訓練。最后一次技術檢查時間：１９９７年４月１８日。

(２)持證情況

林友貴，駕駛員執照有效期至１９９７年１１月，體檢合格證有效期至１９９７年１０月； 孔德新，駕駛員執照有效期至１９９７年７月，體檢合格證有效期至１９９７年１０月； 肖榮，駕駛員執照有效期至１９９８年４月，體檢合格證有效期至１９９７年９月；(３)身體健康情況

機組成員１９９７年度體檢結論均為飛行合格。本次飛行前機組成員均按規定進行了出勤前體檢，飛行前８小時未發現機組成員飲用含酒精飲料和服藥。通過艙音記錄分析和向同機組乘務員了解，在飛行過程中機組成員身體無異常，排除機組空中失能。

4.天氣和通信、導航設備保障情況

深圳航站天氣預報：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度風７米／秒，能見度６０００米，弱的陣雨，滿天云１５００米，有時出現１５米／秒的風，風向不定，能見有時１５００米，強的雷陣雨，５～７個量云３００米，３～４個量積雨云９００米，滿天云１２００米。

１６：４０發出危險天氣“機場警報”：

由于受鋒前雷雨的影響，我區域內今天晚上到明天上午將會出現大范圍的不穩定天氣發展，本站短時還將出現雷雨大風天氣，請有關單位注意。

１６：５０發出了訂正天氣預報：

１７０度風７米／秒，陣風１５米／秒，風向不定，能見度１５００米，有強雷雨，１～２個量云２４０米，５～７個量云３００米，３～４個量積雨云９００米，滿天云１２００米。１８：００發出危險天氣“機場警報”：

向機場現場、空管、航空公司簽派等單位通報：本場將出現雷雨大風天氣，請有關單位注意，并通報即將起飛的機組。

２１：００天氣實況：

２９０度風７米／秒，能見度１５００米，３３號跑道方向跑道視程１４００米，中陣雨，１～２個量積雨云１２００米，５～７個量云１２００米，溫度２３℃，露點２３℃，場壓１０１０ＨＰＡ。

２１：３３特選天氣報告：

２４０度風７米／秒，能見度２０００米，中陣雨，１～２個量低云２１０米，３～４個量積雨云１２００米，５～７個量云１２００米，溫度２２℃，露點２２℃，場壓１０１０ＨＰＡ。

通過聽陸空通話錄音，看雷達錄像，查閱有關資料，確認當時的通信、導航、雷達等各種保障設備工作情況正常；天氣符合機場開放標準。

5.飛機和發動機情況

(１)飛機

型號：Ｂ７３７-３００Ｂ

制造廠：美國波音公司

注冊號：Ｂ-２９２５

出廠序號：２７２８８

出廠日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飛行８４５７：５３小時。

適航證號：ＡC0７８３

國籍登記證號：ＮＲ0９４０

電臺執照號：９５—４７７

(２)發動機

型號：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ

制造廠：ＣＦＭＩ公司

序號：左８５７７９２右８５７７９４

至１９９７年５月７日，左發飛行８４５７：５３小時，右發飛行８４５７：５３小時。(３)文件、資料檢查

適航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有適航指令。

時控件控制：全部時控件

均在有效期使用期限內，無超壽使用件。

保留項目：至１９９７年５月８日飛機失事前，無保留項目和保留故障。

飛機定檢維護：從１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ檢１次，1Ａ-1２Ａ檢各１次，無重大故障和重大修理。

(４)殘骸檢查

機身：除機身尾部較為完整（底部有摩擦痕跡）外，其余全部損壞。

機翼：左大翼除翼尖無嚴重損壞外，其余全部被燒壞，右大翼翼尖缺損，前后緣均被燒壞。發動機：左發燃油濾、滑油濾干凈正常，大部分風扇葉片折斷或彎曲。右發燃油濾丟失、滑油濾干凈正常，大部分葉片彎曲。兩臺發動機報廢。

起落架：左起落架：２個主輪在位，內輪破裂、外輪完好。

右起落架：２個主輪完好，減振支柱外筒壓縮到底，并撞擊內筒根部，有撞擊痕跡。前起落架：收放作動筒桿斷，前輪轉彎作動筒拉桿折斷，左輪脫落，右輪胎爆破。

通過檢查和飛行數據譯碼分析，失事前，飛機、發動機及系統處于適航狀態。燃油、滑油化驗合格。

6.飛機裝載及重心情況

本次航班可用最大業務載量為１４２４８公斤。共載旅客６５人（其中成人６４名，嬰兒１名），重量為４６１６公斤；裝載行李５８件，重量７５０公斤；裝載貨物２９件，重量55４公斤；裝載郵件１３件，１２公斤。以上共裝載５９３２公斤。與最大可用業載相比，空載８３１６公斤。

根據該機裝載，無油重心應為８．５％—２８％，實際為１７％。起飛重量重心應為７．５％—２８％，實際為１７．２％，重心均處于最佳位置，符合要求。

據此證明，該機不存在商務超載和裝載平衡問題。

7.非法干擾問題

（１）根據現場勘查、走訪目擊者后認定，本架飛機著陸前沒有發現火警或火災，可以排除起火后落地的可能性。

（２）本次航班所有旅客、行李、貨物都按規定進行了安全檢查，沒有發現任何違禁物品，排除易燃易爆危險品裝機的可能。

（３）經提取檢材化驗，沒有發現飛機殘骸上有炸藥殘留物，也沒發現有爆炸后形成的痕跡。（４）經走訪部分生還的空勤組成員和旅客，可以排除非法干擾航空器飛行行為的存在。

8.目擊者反映的情況

（１）據當時在停機坪上接飛機的機務人員反映，飛機由南向北落地時雨很大、很密。當飛機復飛后由北向南落地時，大雨，天很黑，能見度差，飛機高度高、速度大，下沉很快。（２）據在該機前３分鐘落地的深航８２２航班機長反映：雷達上看平州至石龍有一條“紅區”（雷雨區），寬１０～２０海里。

據在該機第一次接地之后５分鐘落地的國航１３０５航班機組反映，從雷達上看機場南頭有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看見跑道，雨比較大，由于跑道積水，著陸燈光效果不好，看不清地面，只能*看跑道燈的接近率來控制飛機。

（３）２９２５機組乘務員反映：第一次接地時，坐在后艙門的３名乘務員的座椅折斷，飛機中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飛機地板裂開凸起，窗戶變形，部分頂板脫落，客艙內有焦味，瞬間停電，客艙后行李架部分物品掉落。

（１）２９２５號機在五邊進近過程中，決斷高度之前，飛機姿態、航跡、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／時，正常速度為１３６海里／時）。機組報告看見引進燈，接著又報告看到跑道。決斷高度后，因為當時飛機是在大雨中飛行，機組決定“燈晚點放”并使用了排雨劑。

由于夜間飛行遇到大雨，能見度差，跑道積水，燈光效果不好，看地面不清楚。在這種情況下，機組沒有果斷采取復飛措施，違反規定，繼續進近下降高度，失去了主動，貽誤了時機，這是造成不正常著陸的主要原因，也是最終導致事故的起因。

（２）當飛機過近臺后高度１７０英尺時，駕駛艙出現“下滑道低”警告（-１．３８點），隨后機組修正飛機恢復到正常下滑航跡，但未減小油門，認為“速度大點沒事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度從１４２．５海里／時增加至１５０海里／時。

高度５０英尺進跑道后，由于“看不清地面”，機組沒有及時拉桿退出下滑建立正常著陸姿態，致使飛機以１５３．５海里／時的速度，水平姿態，前輪、主輪同時接地（波音７３７飛機停機角為-０．７９至-１度，根據數據記錄譯碼數據，接地時飛機的姿態在-１．４至十１．７之間）。飛機接地前４秒鐘平均下降率９·３英尺／秒，接地時垂直過載達２．４９Ｇ，并產生了第一次跳躍，使飛機受損。

飛機接地前２～３秒鐘，艙音記錄曾有“帶住點（駕駛桿）！”“帶住點！”的急促喊話，說明剛剛看清道面，但為時已晚?？辞宓烂孢^晚，沒有保持正確的接地姿態是造成飛機重著陸跳躍的直接原因。

（３）飛機第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直過載１．９Ｇ，機組沒有下決心收油門。Ｎ１轉數不規則地有增有減，同時，有推桿動作。由于處置錯誤，致使飛機又連續產生兩次跳躍。第二次跳起７英尺，接地垂直過載２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接連三次跳躍和超過載導致飛機結構嚴重損壞。

（４）飛機第三次跳起后由于高度高，加之夜間雨大，機組在未判明飛機受損程序的情況下復飛。

由于操縱系統受損，復飛時，飛機以１８３海里／時的速度，２度小仰角離地（飛機離地后，機組感到駕駛桿很“輕”、“桿失去重量了”）。機組在飛機嚴重受損后復飛，給第二次著陸埋下了隱患。

（５）復飛后，駕駛艙出現了“主警告”和多種警告（液壓系統、起落架和襟翼等）。受損的飛機在空中盤旋兩圈后，機組決定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飛機操縱系統失靈（駕駛桿的變化量與升降舵偏轉角明顯不匹配，拉桿量大，升降舵的偏轉角度?。M管機組落地前將駕駛桿拉到底，但未能改變飛機大角度下俯的姿態，最后飛機仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/時的速度，每秒４１英尺的下降率，帶３．２度左坡度觸地后解體、起火。

事故結論

飛機在最后進近過程中遇到大雨，機組在看不清道面的情況下，違反規定，盲目下降；由于判斷高度不準，致使飛機沒有保持正確的接地姿態，造成重著陸跳躍，加之機長處置錯誤，是造成這次重大事故的直接原因。復飛后，由于飛機已嚴重受損，部分操縱系統失靈，機組控制不了飛機著陸姿態，以致飛機第二次落地時，大速度帶下俯角觸地，造成飛機解體失事。這是一起人為原因造成的重大責任事故。

教訓

這次事故暴露出該公司飛行人員技術素質、組織紀律、思想作風和組織領導方面存在的問題，教訓極為深刻：

1.機組作風渙散，違章飛行

本次飛行機組雖然在決斷高度上看到了跑道，但在最后進近過程中遇到大雨，看不清道面，機組沒有按總局“八該一反對”和公司“禁止在大雨中落地”的規定果斷復飛，盲目蠻干，勉強著陸。據調查，２９２５號飛機機組執行此次飛行任務，飛行準備不認真。當天深圳地區天氣形勢為高空槽線配合鋒面，雷雨強度強、面積大。機組對復雜的天氣認識不足，準備不充分，沒有制訂具體的飛行方案。面對五邊在大雨中飛行，能見度差，看不清道面這一特殊情況，機組配合不好，沒有人報飛行高度、速度和有關數據，這樣就使機長失去了重要的參考依據。

南航深圳公司思想政治工作薄弱，飛行人員受到拜金主義、享樂主義的侵蝕，領導要求不嚴，飛行人員思想、作風和組織紀律方面存在問題比較突出。

2.飛行技術管理松懈，部分機長技術素質低

在飛機著陸前能見度差，看不清道面時，機長缺少大雨中飛行經驗，沒有按正常操縱方法減小油門和帶桿，根據跑道燈光的變化情況使飛機退出下滑姿態，當飛機跳起后，機長采取了推桿的錯誤動作，致使飛機越跳越高，嚴重受損，失去了避免事故的最后機會。

經查閱機組的飛行技術檔案，發現從１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日機長的技術檢查記錄中有３次“退出下滑姿態晚、著陸仰角小”的記錄，這樣的技術素質是不能勝任機長的。由于領導有遷就、照顧現象，技術把關不嚴，致使公司部分飛行人員的實際操作水平與所具有的技術標準不相符。

3.安全管理不嚴，領導干部失職

南航深圳公司安全生產規章制度不落實，對有些重要環節缺乏有效措施。本次飛行機組搭配不合理。兩名駕駛員均為其它空勤工種改學駕駛的，且單飛時間均較短（左座駕駛員單飛２２小時；右座駕駛員單飛８８小時），機組整體力量弱，技術水平低，不能勝任夜間復雜氣象條件下飛行任務。

當日從１６：４０開始至１８：００，深圳航管站氣象臺連續發出了兩次“危險天氣警報”和一次訂正天氣預報，向機場有關單位通報。第一次發出“危險天氣警報”時，２９２５號機在深圳機場還沒有起飛，但公司值班領導未能引起重視，沒有及時采取有效措施。

4.“安全第一”思想不牢，組織領導不力

南方航空公司去年以來安全狀況不好，領導對形勢認識不足，存在盲目樂觀、驕傲自滿情緒，未能從根本上采取措施扭轉被動局面，對安全與發展、效益及其它工作的關系處理得不好，抓安全投入精力不夠。公司引進飛機偏多，攤子鋪得過大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飛行人員技術素質下降的重要原因，去年深圳公司領導班子調整后，工作力度不夠，對存在的安全隱患問題未能及時果斷地采取措施加以解決。

民航總局事故調查組

一九九七年六月二十八日

第二篇：事故調查報告

鎮運字〔2018〕105號 簽發人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故調查報告

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛人情況

XXX，男，漢族，家住XX省XX縣XX鎮XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX大型普通客車，持“A1A2”機動車駕駛證，聯系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車，持“C4”機動車駕駛證，聯系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故車輛情況

甘MXXXXX，大型普通客車，保險公司：中國人壽財產有限公司，投保強制險、第三者商業險50萬，車輛登記所有人：甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司，實際所有人：XXX，檢驗有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二輪摩托車，未投保保險，車輛登記所有人：李浩東，實際所有人：XXX，車輛檢驗有效期止20XX年X月XX日，機動車狀態：逾期未檢驗。核載180KG，實載57.3KG。

（三）事故道路情況

事故現場位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥瀝青，路面完好。道路東側為溝壑，西側為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故單位情況

XXXXXXXXX集團鎮原XXXXX公司組建于20XX年7月，位于XX縣XXXXX號，占地面積XXX畝，注冊資金XXX萬。公司的前身是國營鎮原縣汽車運輸公司，20XX年改制為民營XXXXXXXX有限責任公司，20XX年加盟XXXXXX運輸集團，更名為XXXXX運輸集團鎮原XXXX公司。公司原有股東XX人，有專業技術管理人員XX人，其中汽修技師2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原來的68位股東變為三人，企業轉入民營化。

公司營業執照統一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營業期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司經營范圍：省際班車客運、市際班車客運、縣際班車客運、縣內班車客運、省際包車客運、市際包車客運、出租客運、普通貨物運輸、二類機動車維修。經營期限至2XXX年X月X日。

現有營運客車XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內班線XX輛，因經濟糾紛停運1輛，實投入營運XX輛。

（五）檢驗鑒定情況

1、尸體檢驗情況

XX公安局尸表檢驗報告書：證明XXX死因為呼吸循環衰竭；

2、車輛技術檢驗鑒定；

XX民政司法鑒定書：甘MXXXXX大型普通客車轉向、制動正常，肇事時車輛行駛速度為32-36KM/H。

3、駕駛人血液酒精含量檢驗情況； XXX司法鑒定書：證實XXX肇事前未飲酒。

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故經過

20XX年X月XX日XX時XX分許，XXX駕駛甘MXXXXX號“嘉陵”牌普通二輪摩托車（上載57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行駛至68KM+400M右向彎道處，與對向XXX駕駛的甘MXXXXX號“宇通”牌大型普通客車會車時相碰撞，造成XXX受傷，XXX后經鎮原縣人民醫院搶救無效于20XX年XX月XX日6時20分死亡，兩車受損的道路交通事故。

（二）應急處置情況

事故發生后，甘MXXXXX車輛駕駛員XXX及時撥打120急救電話，及時將肇事傷員送往XX縣第一人民醫院進行救治，并進行報警。同時將事故上報公司，公司安全經理XXX協同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時許趕赴現場后，聯系保險公司進行定損。并及時調配車輛轉送乘客，維持現場秩序，事故現場得到有效控制。

事故發生后，事故救援先期響應迅速、現場處置得當、救援行動開展有序，對該路段車流做好疏導，事故應急處置到位，救援過程未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

三、事故原因和性質

（一）交警部門出具的事故責任認定結論

依據《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任?！敝幎?，認定XXX承擔本起事故的主要責任，XXX承擔本期事故的次要責任。

（二）直接原因 根據當事人詢問材料及證人證言。經現場調查，證實事故發生經過及車輛來源及狀態。分析結果如下：XXX準駕車型不符，甘MXXXXX號車未投保保險且逾期未檢驗，駕駛機動車行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。

（三）間接原因

XXX未佩戴安全頭盔加重損害后果，XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性質

經調查認定：甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司201X年X月XX日發生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理結果

（一）介于XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。司法機關未對責任人員進行追究。

（二）XXX縣道路運輸管理局按照《XXX市道路運輸行業安全生產懲戒措施》第一條規定處理如下：

1、對事故企業XXXXX公司停辦企業車輛新增、重新許可等業務2個月；

2、事故車輛甘M-XXXXX號大型客車停班15天，停業期間公司組織當班駕駛員進行安全教育學習，并上報學習結果；

3、事故車輛當班駕駛員XXX從業資格證扣5分； 4、201X 年質量信譽考核行車事故項作扣分處理。

五、事故防范、整改措施及整改落實情況 通過本次事故反應出我公司從業人員對事故的針對，預見性不夠，安全意識淡薄。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安委會，對事故情況進行通報，同時公司安委會要求，嚴肅處理相關從業人員，組織駕駛員XXX認真學習相關法律法規。同時積極配合交警、運管、保險公司，盡快做好事故處理工作。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安全例會，會議對事故情況進行通報，要求加強道路旅客運輸車輛及從業人員管理。提供從業人員憂患意識，認真汲取“XX”交通事故教訓，舉一反三，切實抓好事故預防工作措施落實。全面研究道路交通安全形勢，仔細分析近年來道路交通事故和交通違法行為發生的規律和特點，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環節，采取積極有效的措施及時整改，切實加強重點車輛、重點違法的監管，堅決遏制類似事故再次發生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。

同時要求公司于近期組織開展一次安全隱患大排查，認真吸取事故教訓，切實抓好事故預防工作措施落實，堅決遏制類似事故再次發生。

XXXX運輸集團XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主題詞： 8.22 一般道路交通事故

調查

報告

報送：運管局

甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司 2018年9月21日印發

共印2份

第三篇：事故調查報告

釜蓋致人受傷事故調查報告

2011年10月18日16時許，山東省威海金泓高分子有限公司CPE老車間發生一起釜蓋致人受傷事故，造成1人受傷。

一、事故發生過程：

威海金泓高分子有限公司CPE車間實行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老車間氯化組老工人林樂偉，下午16時接班，佩戴好勞保用品后，即對2號氯化反應釜進行操作。氯化反應釜采用壓縮空氣放料，內部壓力較高。在放料過程中，出料口被堵，林樂偉為了把堵死的出料口頂開，只用2個卡子擰住釜蓋后開始加壓，壓力增大后釜蓋被頂開，砸向林樂偉的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受傷。工友發現情況后，緊急通知有關領導，將林樂偉送至威海市立醫院救治。

二、事故發生原因： 直接原因：

1.操作人員雖然佩戴好了勞保用品，但放料時違規加壓，出料口被堵越加壓，堵得越實；且釜蓋上卡子數量遠遠少于規定最低數10個。嚴重違反了安全操作規程，是這起事故的直接責任人。間接原因：

1.工人缺乏安全操作技術知識，安全意識薄弱。

2.公司的安全教育力度不夠，雖然廠規、廠制齊全，車間班組記錄完備，但安全操作規程實施不到位。

綜合以上原因，可以認定這起事故的性質是一起因個人的不安全行為引起的生產安全責任事故。

三、事故責任劃分及處理：

1.1.氯化操作工林樂偉，違規擅自加壓，且釜蓋上卡子數量不足，導致事故發生。違反了《CPE車間崗位安全操作規程》下屬規程《氯化崗位安全操作規程》中的第25條“在放料過程中，盡量保證壓料壓力在0.1Mpa左右，防止壓力過大?！奔暗?0條“上卡子時，每釜不低于10個卡子，并且每個卡子擰緊、擰均勻?！钡囊幎ǎ瑢儆趪乐剡`章操作，應對事故負主要責任。根據公司的《安全生產事故責任處罰條例》，對林樂偉給予行政警告處分，罰款200元。

四、事故教訓和整改措施

近期內公司發生了多起安全事故，雖然損失不大，但應該敲響警鐘，建議進行一次全廠安全生產教育培訓。1.安全管理沒有落到實處

雖然公司進行了安全生產整頓工作，但是一些地方的安全生產工作仍有死角，總公司的要求沒有真正得到落實。其原因時：一些領導在思想意識上沒有把安全生產提高到應有的高度，更沒有研究如何落實總公司的要求，而習慣于用文件傳達文件、用會議傳達會議，工作不落實，留有死角，作風漂浮。

整改措施：要求各級主管必須按照總公司“安全第一，預防為主”的重要思想，提高對安全生產工作重要性、緊迫性的認識，以安全生產為重，切實抓好安全生產，要改進工作作風，落實“一崗雙責”制度。要實行各級主管安全生產目標管理，把安全生產工作與主管的考核和經濟利益掛鉤，從組織上形成安全生產的保障機制，各部門要認真落實上級的要求，不能打折扣。2.安全意識薄弱

一些傳統危險區域的工人對危險物品熟視無睹，對事故隱患麻木不仁，安全意識差，這是此起事故血的教訓之一。

整改措施：要加大安全生產工作的宣傳力度，宣傳安全生產科學技術知識和法規知識，形成人人關心安全的濃厚氛圍，特別是在CPE車間，要深入宣傳并普及有關安全知識，用事故案例教育工人，發動工人舉報各類事故隱患。增強安全意識，做到防患于未然。3.存有僥幸心理

林樂偉憑經驗進行操作，從事故發生的情況看，他對氯化反應釜的危險性不夠重視，存在著僥幸心理。這是此起事故又一血的教訓。

整改措施：操作人員必須專門培訓考試合格，經有關部門培訓及考核發證，堅持持證上崗制度。并且定期對工人進行安全教育培訓。4.設備因素

老車間設備老化情況比較普遍，存在安全隱患，這是安全檢查的重點。作業場地狹小，一旦出現緊急情況，工人無法有效規避。生產車間噪聲較強，工人聽不清楚，在發生事故時躲閃不及，存在安全隱患。

整改措施：加快新車間的建設工作，逐步取替老車間?，F階段定期檢查老車間所有設備，及時維修和更換損壞設備，落實安全操作規程。

第四篇：事故調查報告

泰安煤業有限公司關于 2014年9月6日主運巷皮帶

機頭配電點電纜事故調查報告

一、事故基本情況

單位：機運隊

時間：2014年9月6日16時05分

地點：主運大巷750米處配電點

原因：在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

傷亡情況：無

直接經濟損失：一臺KBZ16-630饋電開關接線腔燒毀，一臺QBZ-80電磁啟動器接線腔燒毀。

二、事故詳細經過

2014年9月6日下午16點05分，主運大巷皮帶司機王小瑜匯報：皮帶無法運轉，1140饋電開關跳閘。中央變電所呂濤匯報：井下12號高爆過流跳閘。

16:30分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現場對12#高爆（供掘進）進行閉鎖、掛牌處理，并準備好各類相關絕緣用具。16:40分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往主運大巷750米配電點，進行現場分析和故障診斷。

17:00分，通過開蓋檢查及工具測量，確定1140V饋電開關接線端電源側已明顯燒損、負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供抱閘使用的80開關接線端經開蓋檢查發現電源側已明顯燒損，負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供80開關的連接導線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發現短路點；1140饋電電源側連接導線接線端內明顯損壞，但其他位置完好無損，經搖測該線路正常。

17:10分，聯系隊組值班隊長和調度室，要求從地面領取一臺630饋電開關及80真空開關和10米6平方電纜線入井。

17:30分，分析故障原因后，經陳乾軍對變壓器對1140饋電的輸出線進行拆除后，由黨少敏審核后，聯系中央變電所對變壓器進行試送電，運行5分鐘觀察高爆開關一切數據正常，變壓器運行正常。由黨少敏在變電所進行拉閘操作，并停電、掛牌。

17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。

18:30分，損壞開關拆除完畢。

18:40分，新饋電和真空開關到位。

18:50分，損壞開關升井。

20:50分，所有線路恢復供電。

21:20分，饋電及真空饋電各項整定調試完畢，主運大巷皮帶起車。

三、事故原因分析

在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損

壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

四、對事故責任者的處理意見

1、包機責任人王潤生，日常檢查不到位，沒有及時發現隱患，負主要責任，對其給予500元罰款。

2、機運隊長張志偉，日常管理不到位，配電點管理松懈，負主要管理責任，對其給予300元罰款。

3、機運隊長黨少敏，現場管理不到位，對其給予300元罰款。

4、機電科長王愛國，監管不到位，對其給予300元罰款。

五、預防事故重復發生措施

1、此次事故進行全礦通報批評，相關人員加強學習，認真吸取事故教訓，防止此類事故再次發生。

2、加強配電點的日常管理維護，加大日常檢查力度。

3、對于750米處機電硐室，制定相關制度，閑雜人等不得入內。

4、硐室周圍加設柵欄、上鎖，鑰匙由專人進行保管。

5、加強職工專業技能培訓，提高業務水平。

6、重要配電點專人專管，制定專項的巡查和檢修計劃，加強日常巡檢工作。

附件：

1、調查人員名單（簽字）

2、事故現場照片

調查人員（簽字）：

現場照片：

KBZ16-630饋電開關接線腔QBZ-80啟動器接線腔

第五篇：事故調查報告

事故調查報告范文

事故>調查報告>范文

（一）一、發生經過

1.日期：20**年4月23日

2.時間：上午6時30分

3.地點：深圳xx18樓樓頂

4.情況敘述：xx樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發現徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和>保險公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現場。會議記錄參見附錄一。空調系統的正常供應和運作沒有受到影響。

我們已與hvc（4）進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。

三、調查結果

夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。

操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板（見附錄二的啟動電路圖）。根據圖中所示，正如4月21晚發生的那樣，一旦把選擇開關調至“關”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。

附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開關設備的情況。

我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

四、結論

根據上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

五、建議

就短期來說，我們已決定在現有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進行監視。

從長遠來說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

事故調查報告范文

（二）一、工傷事故調查報告

1、工傷事故發生后，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。

2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。

3、應盡可能保護現場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。

4、如特殊情況需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。

二、工傷事故調查和分析

1、輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。

2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協助調查。

3、凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。

4、由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。

5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。

6、寫出事故調查報告。

三、工傷事故處理和結案歸檔

1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。

2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。

3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。

5、事故處理結案后，由公司安全科負責將各有關材料收集整理，存檔建卡。

6、必須要辦理工傷審批手續的，由公司負責辦理。

事故調查報告范文

（三）國務院總理溫家寶28日主持召開國務院常務會議，聽取“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查情況匯報。

會議指出，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故發生后，國務院隨即成立了事故調查組，此后又根據工作需要對事故調查組進行了充實加強，調整了人員結構，完善了調查制度。國務院對事故調查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問題，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。

調整充實后的國務院事故調查組由有關部門單位和地方的負責人組成，聘請了鐵路運輸、電力、電氣、>自動化、通信、信號、安全管理、建筑等領域專家，邀請了最高人民檢察院派員參加。幾個月來，調查組按照科學嚴謹、依法依規和實事求是的原則，認真開展現場勘查、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任。

經調查認定，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。事故發生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發中管理混亂，通信信號集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其上道使用。雷擊導致列控中心設備和軌道電路發生故障，錯誤地控制信號顯示，使行車處于不安全狀態。上海鐵路局相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

在事故搶險救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當、信息發布不及時、對社會關切回應不準確等問題，在社會上造成不良影響。

會議同意事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一并處理；通信信號集團公司總經理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發生負有主要領導責任，鑒于已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發生負有重要領導責任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術部主任、現任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎部主任、現任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部科技司原司長、現任安全總監兼副總工程師耿志修降級、黨內嚴重警告處分；給予通信信號集團公司副總經理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內職務處分；給予通信信號研究設計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內職務處分。對其他責任人員，根據其應承擔的責任給予相應黨紀政紀處分。

對于相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。

會議決定，責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查。

會議決定，責成國務院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設計院依法進行整頓，重新組建通信信號研究設計院列控所。

會議要求，鐵道部、相關鐵路運輸企業和設備研發生產企業要深刻吸取事故教訓，按照調查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結合前一段鐵路安全大檢查的情況，進一步做好整改工作，切實加強安全質量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設、運營安全管理水平。