第一篇：醫療保險財務管理制度

醫療保險財務管理制度

一、嚴格執行“收支”兩條線管理，禁止“坐收、坐支”，支出需經主管領導批準后方可開出票據。

二、認真編制年度基金收支預算，落實責任目標管理。

三、建立參保單位繳費臺帳，日清月結，數據準確，及時

與參保單位局長，做到基金征繳心中有數。

四、醫療保險費用支出要根據業務科室提供的付款通知

單，需經過主管領導審批后，方可支付。嚴格履行支付程序，規范操作，提高辦事效率。

五、準確、及時上報財務、統計月、季、年報，提供會計

統計分析報告，供領導決策使用。

六、按基金種類建賬，總賬、明細賬一一對應，要求帳表

相符，賬實相符。

第二篇：縣醫療保險基金管理中心事務所財務管理制度

**縣醫療保險基金管理中心事務所財務管理制度

第一章 總則

第一條 為規范事務所醫療保險基金的財務行為，加強醫療保險基金管理，維護保險對象的合法權益，根據有關法律、法規及《會計法》、《社會保險基金財務制度》，結合本縣實際，制定本制度。

第二條 本制度適用于本縣城鎮居民基本醫療保險基金

第三條 本制度所稱醫療保險基金（以下簡稱“基金”），是指為了保障參保險對象的社會保險待遇，按照國家有關法律、法規及本縣有關規定，由個人分別按繳費類別繳納以及通過其他合法方式籌集的專項資金。

第四條 基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，努力搞好基金的計劃、控制、核算、分析和考核，并如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金安全。

第五條 基金納入單獨的基金財政專戶（以下簡稱“財政專戶”），實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏尾块T、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第六條 基金根據國家要求實行統一管理，建賬、分賬核算，?？顚Ｓ茫郧笃胶猓坏孟嗷D占和調劑。

第二章 基金預算

第七條 基金預算是指醫保事務所根據社會保險制度的實施計劃和任務編制，經規定程序審批的基金財務收支計劃。

第八條 每終了前，由醫保事務所按縣財政部門和縣社會保障部 門規定的表式、時間和編制要求，根據本預算執行情況和下基金收支預測，編制下基金預算草案。

第九條 醫保事務所編制的基金預算，由醫保事務所審核匯總后送縣財政部門審核，縣財政部門同意并報縣政府批準后，由縣財政部門及時通知縣社會保障部門執行，并報財政局、勞動和社會保障局備案。

縣社會保障部門要及時將批準的基金預算書面通知醫保事務所。

第十條 事務所要嚴格按批準的基金預算執行，并認真分析基金收支情況，定期向縣財政部門和縣社會保障部門報告預算執行情況。

縣財政部門和縣社會保障部門要加強對基金運作的監控，發現問題迅速糾正。

第十一條 遇特殊情況需要調整基金預算時，醫保事務所要編制調整方案，由縣社會保障部門審核并送縣財政部門審核，縣財政部門同意并報縣政府批準后，由縣財政部門及時通知縣社會保障部門執行，并按照要求報財政局、勞動和社會保障局備案。

縣社會保障部門要及時將批準的調整方案書面通知醫保事務所。

第三章 基金籌集

第十二條 基金按國家和本縣有關征繳規定按時、足額地籌集，任何部門、單位和個人不得截留和減免。

第十三條 基金收入包括社會保險費收入、利息收入、財政補貼收入、其他收入。

（一）社會保險費收入是指繳費個人繳納的基本醫療保險費收入。

（二）利息收入是指用社會保險基金購買國家債券或存入銀行所取得的利息等收入。

（三）財政補貼收入是指財政給予基金的補貼收入。

（四）其他收入是指滯納金及其他經縣財政部門核準的收入。

上述基金收入項目按規定形成基本醫療保險基金收入。

第十四條 基本醫療保險基金收入按規定分別計入基本醫療保險統籌基金。

基本醫療保險統籌基金收入包括個人繳納的基本醫療保險費收入、統籌賬戶基金利息收入、財政補貼收入、其他收入。

第十五條 醫保事務所要定期將征收的基金及時繳存縣財政專戶?？h財政部門和醫保事務所憑該憑證記賬。

第四章 基金支付

第十六條 基金要根據社會保險的統籌范圍，按照國家和本縣規定的項目和標準支出，任何部門、單位和個人不得以任何借口增加支出項目和提高開支標準。

第十七條 基金支出包括社會保險待遇支出、轉移支出、上解上級支出、其他支出。

（一）社會保險待遇支出是指按規定支付給社會保險對象的基本醫療保險待遇支出。

（二）上解上級支出是指下級經辦機構上解上級經辦機構的基金支出。

（三）其他支出是指經縣財政部門核準開支的其他非社會保險待遇性質的支出。

上述基金支出項目按規定構成基本醫療保險基金支出。

第十八條 基本醫療保險基金的上解上級支出和其他支出，在統籌賬戶中列支。

第十九條 基本醫療保險待遇支出項目按規定形成社會統籌醫療保險待遇支出。

社會統籌醫療保險待遇支出是指按本縣醫療保險辦法規定，在基本醫療保險統籌基金支付范圍以內支付的醫療費用。

第二十條 醫保事務所應根據工作需要，在縣財政部門和縣社會保障部門共同認定的國有或國有控股銀行分別設立社會保險基金支出戶（以下簡稱“支出戶”）。

支出戶的主要用途是：接受縣財政專戶撥入的基金，暫存社會保險支付費用及該賬戶的利息收入，支付各類社會保險待遇的支出款項，劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶，上解上級經辦機構基金。支出戶除接收財政專戶撥付的基金及該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。

第二十一條 醫保事務所應根據批準的基金預算，按月填寫縣財政部門統一的用款申請書，并注明支出項目，加蓋本單位用款專用章，在規定的時間內報送縣財政部門。對不符合規定的憑證和用款手續，縣財政部門有權責成醫保事務所予以糾正。縣財政部門對用款申請審核無誤后，在規定的時間內將資金撥入醫保事務所支出戶。

第五章 基金結余

第二十二條 基金結余是指基金收支相抵后的期末余額。

第二十三條 基金結余除根據經縣財政部門和縣社會保障部門商定、最高不超過規定預留的支付費用外，任何部門、單位和個人不得動用基金結余進行其他任何形式的直接或間接投資。

第二十四條 基金當年入不敷出時，按下列順序解決：

（一）動用歷年滾存結余中的存款；

（二）存款不足以保證支付需求的，可轉讓或提前變現用基金購買的國家債券，具體按財政局規定辦理；

（三）轉讓或兌付國家債券仍不能保證支付需求時，由縣財政部門給予適當支持；

（四）在財政給予支持的同時，根據需要按國務院有關規定報批后調整繳費比例。對國家未規定統一繳費比例的，可由縣社會保障部門提出，經縣財政部門審核并報縣政府批準后，在國家規定的范圍內，調整相應的繳費比例。

第六章 財政專戶

第二十五條 本制度所指的財政專戶，是縣財政部門按國務院有關規定設立的社會保險基金專用計息賬戶，在經縣招投標委員會認定、招投標確定的國有或國有控股銀行開設。

縣財政專戶、支出戶只在國有或國有控股銀行開設。

第二十六條 縣財政專戶的主要用途是：接收醫保事務所征繳醫療保險費收入，該賬戶資金形成的利息收入以及支出戶轉入的利息收入等，接收縣財政補貼收入等。

第二十七條 縣財政專戶發生的利息收入，直接計入縣財政專戶。醫保事務所支出戶產生的利息收入，及時劃繳縣財政專戶。

縣財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時，出具財政專戶繳拔憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交醫保事務所記賬和備查。

第二十八條 財政補貼收入由國庫直接劃入財政專戶。

縣財政部門憑國庫出具的撥款單記賬，同時，縣財政部門要出具財政專戶繳撥憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交醫保事務所記賬 和備查。

第七章 資產與負債

第二十九條 資產包括基金運行過程中形成的現金、銀行存款（含財政專戶存款、支出戶存款）、債券投資、暫付款項等。

醫保事務所負責現金的管理，建立健全內部控制制度。現金的收付和管理，要嚴格遵守國務院發布的《現金管理暫行條例》。

醫保事務所要及時辦理基金存儲手續，按月與開戶銀行對賬。醫保事務所和縣財政部門要定期相互對賬，保證賬賬、賬款相符。

第三十條 負債是指基金運行過程中形成的各種借入款項和暫收款項等。借入款項和暫收款項要定期清理，及時償付。因債權人等特殊原因確實無法償付的，由醫保事務所查明原因提出申請，經縣財政部門批準后，轉入相關基金的其他收入。

第八章 基金決算

第三十一條 每終了后，醫保事務所應根據縣財政部門規定的表式、時間和要求，編制基金財務報告。財務報告包括資產負債表、收支表、有關附表以及財務情況說明書。

財務情況說明書主要說明和分析基金的財務收支及管理情況，對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項，以及其他需要說明的事項。醫保事務所可根據工作需要，增加基金當年結余率、社會保險費實際收繳率等有關財務分析指標。

編制基金財務報告必須做到數字真實、計算準確、手續完備、內容完整、報送及時。

第三十二條 醫保事務所編制的基金財務報告在規定期限內經 縣社會保障部門審核匯總后，送縣財政部門審核，經縣財政部門同意后報縣政府批準。批準后的基金財務報告為基金決算。

第九章 監督與檢查

第三十三條 醫保事務所要建立健全內部管理制度，定期或不定期向社會公告基金收支和結余情況，并接受社會對基金管理的監督。

第三十四條 縣社會保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對支出戶和財政專戶內的基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，并向縣政府和縣社會保障基金監督委員會報告。

第三十五條 下列行為屬于違紀或違法行為：

（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；

（二）擅自增提、減免社會保險費；

（三）未按時、未按規定標準支付社會保險待遇的有關款項；

（四）未按時將基金收入存入財政專戶；

（五）未按時、足額將財政專戶基金撥付到支出戶；

（六）其他違反國家法律、法規規定的行為。

第三十六條 有第三十五條所列行為的，應區別情況、限期糾正，并作財務處理：

（一）即時追回基金；

（二）即時退還多提、補足減免的基金；

（三）即時足額補發或追回社會保險待遇的有關款項；

（四）即時繳存財政專戶；

（五）即時足額將財政專戶基金撥付到支出戶；

（六）國家法律、法規及財政部規定的其他處理辦法。

第三十七條 對有第三十六條所列違紀或違法行為的單位以及主管人員的直接責任者的處罰，按《中華人民共和國行政處罰法》、《財政違法行為處罰處分條例》、《社會保險費征繳暫行條例》等執行。觸犯刑律的，依法追究刑事責任。

對單位和主管人員以及直接責任者處以的罰款，應及時上繳國庫。

第十章 附則

第三十八條 本制度僅對其內容體系的核心要點進行了原則性的概括，涉及財務會計的具體管理辦法或操作規范，在不違背國家財務會計法律、行政法規、規章、規定的前提下，依據本制度編制，經事務所主任批準后執行。

第三十九條 本制度自發文之日起執行。

第三篇：醫療保險管理制度

醫療保險管理制度

1．醫院應當按照與醫療保險管理部門簽訂的《醫保服務協議》要求，設置專職部門與專人管理醫療保險工作，具體負責本院醫療保險工作，及時做好院內、院外的協調工作。

2．用適宜的診療指南指導參?；颊叩脑\療服務，以適宜的臨床路徑規范診療服務行為，用質量指標評價診療服務質量，保持參?；颊咴\療服務的公平性。

3．要將醫療質量、患者安全監控指標與醫療保險各項考核指標同時納入醫院與科室部門整體考核管理體系之中。

4．醫院要建立完善與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

5．履行與醫療保險管理部門簽訂的《醫保服務協議》要求。采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當的醫療行為。

6．使用衛生部《基本藥物目錄(基層醫院版)》與人力資源和社會保障部《醫保報銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費項目比例，做好醫療保險收費項目公示。公開醫療價格收費標準，是提高服務透明度的重要基礎工作。

7．保障參加醫療保險人員的權益，強化參?；颊咧橥?。

第四篇：醫療保險管理制度[推薦]

醫療保險管理制度

一、醫院醫療保險管理制度

（一）機構管理

1、建立醫院醫保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任），不定期召開會議，研究醫保工作。

2、設立醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”），并配備1—2名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

3、貫徹落實市政府有關醫保的政策、規定。

4、監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。

5、及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。

6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

（二）醫療管理制度

1．嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時，應扣留醫療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫院醫保辦，醫院醫保辦及時報告市醫保中心。

2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規范。

3、藥品使用需嚴格掌握適應癥。

4、收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為；住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。

5、出院帶藥嚴格按規定執行。

（三）、患者基本信息、醫療項目及費用錄入管理制度。

1、患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫?？ㄌ?、住院號、診斷、科別、門診醫師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續，1 避免一人多號或一號多人的情況發生。

2、患者入院后，各類醫療文件的書寫由醫護人員按規定按時完成；由護士核對、錄入并執行醫囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。

3、實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。

4、醫院醫保辦每月檢查患者基本信息、醫療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規定處罰并追究科室負責人責任。

（四）藥房管理制度

1、嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格和江蘇省集中采購價格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。

2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。

3、確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。

（五）財務管理制度

1、認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按南通市、海安縣醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2、配備專人負責與縣醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。

3、新增醫療項目及時以書面形式向縣醫保中心上報。

4、嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。

5、對收費操作上發現的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

6、參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

（六）信息管理制度

1、當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。

2、當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由醫保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。

3、信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的運行。

4、嚴格執行《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》。

二、醫院醫保工作制度及管理措施

（一）、醫保工作制度

1、認真貫徹執行海安縣政府及海安縣社會和勞動保障局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

2、在副院長的領導下，認真遵守與海安縣醫療保險管理中心簽訂的《醫療定點機構服務協議書》各項規定，嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。

3、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

4、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

（二）、基本醫療保險管理措施

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫?？ǎ坏脤⒎轻t保人員的醫療費記入醫保人員。

4、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫?？ň驮\應及時通知醫院醫保辦。

5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。

6、醫保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。

8、按時向醫保中心上傳結算數據，及時結回醫保基金應支付的醫療費用，做到申報及時、數據準確。

9、保證醫保網絡系統運行正常，數據安全。

（三）基本醫療保險就醫管理措施

1、基本醫療保險門診就醫管理措施

（1）對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫或未履行代開藥審批手續的就診者代取藥，并對來人進行耐心的解釋。如醫務人員未經核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發生的醫療費用由開方醫生承擔。

（2）門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。

（3）嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

（4）要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

（5）堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區職工基本醫療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

（7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

4（8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

（9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。（10）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

2、基本醫療保險住院管理措施

（1）嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫生應在《病歷本》上簡要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認無誤后方可辦理微機住院登記。同時依據醫保規定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標識的《病歷本》和《醫療卡》可免收住院押金）。

（2）參保人員入院后，病房醫護人員應核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。

（3）實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。（4）住院期間醫保病歷本必須交醫院管理，醫療卡患者隨身攜帶。（5）醫保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。（6）建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

（7）對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征得醫保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規范行為，凡經查實有掛床、空床住院的，按醫保有關規定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。

3、基本醫療保險門診慢病管理措施

醫生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據慢性病“卡”規定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫保規定慢病病種用藥范圍內，基本醫療保險用藥規定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內的藥品，合理施治，一病一處方。

4、特檢特治審批管理措施

醫院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準，送醫院醫保辦審批后，報市醫保中心審批后方可進行。

5、轉院轉診管理措施

(1)凡遇：①經本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉院搶救的；④醫院無條件治療的專科疾病病人。經治醫師提出建議，主治醫師報告，經科主任審批同意后辦理轉院轉診手續，轉至二級以上?？苹蛉壘C合（中醫）醫院。

（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。

6、醫療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理措施

凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的貴重及自費藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的貴重及自費藥品，應征得參保人員同意后開具。（2）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。

（3）屬特殊人群因搶救或確因病情需要使用貴重及自費藥品、診治項目的應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫師以上職稱醫師提出申請，科主任簽字，報醫院醫保辦審批同意，送醫保中心審批同意后方可進行。

7、醫療保險管理處罰規定

（1）、有下列違規行為之一者，醫院對直接責任人或者科室處違規費用1-2倍罰款：

①處方書寫不符合《處方管理辦法》規定的； ②提供的門診或住院清單不符合醫保清單要求的；

③不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

④檢查、治療、用藥等與病情不符的；

⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

⑥將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；

⑦未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；

⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。

（2）有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用2-3倍罰款，并視情節輕重給予當事人行政處分：

①發現使用非本人醫?？ǖ娜藛T享受基本醫療保險門診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的；

② 處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的； ④將不符合醫保支付范圍的疾病進行醫保記帳支付的； ⑤掛床住院的

⑥分解住院記賬：未遵守15日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；

⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的；

⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規定的收費標準收費的；（3）下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用3-5倍罰款并視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

①發現使用非本人醫?？ǖ娜藛T享受基本醫療保險住院醫療待遇。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的；

③疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；

以上管理制度及管理措施，醫務人員必須嚴格遵守，依據《海安縣職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議》保證我院醫療保險工作正確順利進行。

三、離休干部醫療管理措施

1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優先掛號（免收診療 費）、優先就診、優先檢查、優先取藥，優先治療。

2、對行動不便的就診離休干部，醫院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。

3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫務人員管床，出院時由護理人員陪送辦理出院手續。

4、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應要求要送醫送藥上門服務。

5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯系轉診上級醫院。

四、醫保辦公室人員行為規范

（一）職業道德規范：

1、語言文明，態度和藹，禮貌待人。

2、熱愛本職工作，努力進取，不斷鉆研業務。

3、熟練掌握醫保政策，并能夠正確運用到工作中。

4、遵紀守法，廉潔辦公，接受監督和檢查。

（二）行為規范：

1、不斷學習有關法律、法規及相關的業務知識，認真貫徹執行醫保相關文件中的規定及精神。

2、工作態度端正，注重工作效率及結果，做到優質服務，接受社會監督，公示監督電話。

3、嚴格按照醫保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。

4、嚴格執行院內的各項規章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務，解釋耐心。

5、保持辦公室環境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。

（三）、文明用語及服務禁語：

1、文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。

2、服務禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領導、下班 了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。

（四）、工作期間四不準：

1、不準在上班期間打私人電話，辦私事。

2、不準在上班時間看報、看小說，雜志。

3、不準在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關的事情。

4、不準對來訪患者態度蠻橫，有問不答。

（五）、處罰：

凡違反上述規定者給予批評及崗位扣分處罰。

第五篇：基本醫療保險管理制度

浙江蕭山醫院基本醫療保險管理制度

為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

一、門、急診管理

1、參保病人來院就診應持醫?？ê妥C歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應主動詢問是否為參保人員，校對醫保卡與證歷本是否相符。

2、就診醫生應按照醫保有關規定，對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診。檢查、治療、用藥要按規定認真書寫門、急診病歷；屬“規定病種患者”應主動出示專用證歷本，醫師亦應主動詢問；符合規定病種的檢查、治療及用藥應記在規定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時病區醫師或護士首次詢問病史一定要問清參加醫保類別，并進行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫師一定要詳細詢問外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費項目必須與醫囑相符合，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費的項目（本院電腦中都有提示），醫師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。

4、費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。

5、出院帶藥根據病情，一般不得超過15天量（按住院用量計算）。規定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費用中。

6、出院時護理站均應輸出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結帳。

三、規定病種管理

規定病種是指：各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析和列入診療項目的器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、情感性精神病。

符合規定病種條件的參保人員，醫師給予出具基本醫療保險規定病種門診治療建議書，提供病歷及有關檢查、化驗報告等相關資料，報醫保經辦機構核準，由醫保經辦機構發給統一印刷的醫療保險規定病種專用病歷，醫保經辦機構對《專用病歷》進行每年驗證?；加幸幎ú》N疾病的參保人員，可持《專用病歷》就診，就診時應由經治醫生在《專用病歷》中詳細記載診斷、用藥等情況。進入規定病種程序的僅限于與該規定病種相關的檢查、治療用藥，如屬規定病種以外的治療、用藥等，按普通醫保門診收費。

四、衛生材料審批管理

1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據《浙江省醫療服務價格標準》中的相關規定，由物價員審核并簽署意見。

（3）醫保辦根據《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》中的相關規定，由醫保經辦人員審核并簽署意見。

（4）設備供應科審核并簽署是否采購意見。

（5）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。

4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。

五、轉院轉診管理

因病情需要轉往上一級醫院、省外醫院或非定點醫院診治的病人，請醫生在證歷本上寫明轉院原因和轉往醫院名稱，并填寫轉院審批單，請上一級醫生簽字（屬科主任者應本人簽名），醫保部門審批同意后轉院。

六、醫療費用管理

1、嚴格執行基本醫療保險藥品目錄規定，醫療保險診療項目管理規定，醫療保險服務設施管理。

2、屬自理、自費項目的管理規定:同上。

3、當發現下列行為的應追究相關人員責任，并根據情節輕重予以相應的經濟處罰。

（1）診治、記帳不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫療費和不應由醫療保險基金支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的，違反基本醫療保險用藥和診療項目、醫療服務設施有關規定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發生費用不符的。

（3）擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。

（4）采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標準費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

七、用藥管理

1、參保人員就醫用藥范圍，按浙江省勞動和社會保障廳頒發的《浙江省基本醫療保險藥品目錄（2010版）》執行。參保人員使用《浙江省基本醫療保險藥品目錄》中的藥品所發生的費用屬乙類目錄的，應先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫療保險有關規定支付。

使用中藥飲片所發生的費用，除省內規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復方）外，均按基本醫療保險的規定支付。根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，蕭山醫保、杭州醫保不超過一個月量。省醫保不超過15天量；

2、對控制使用的藥品，按《浙江省基本醫療保險藥品目錄》的有關規定執行。需要審批的藥品有a——干擾素【含基因工程干擾素及其亞型】、草分枝桿菌F.U.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液。審批流程：診治醫師協助病人填寫“蕭山區基本醫療保險限制使用藥品審批表”或“杭州市城鎮基本醫療保特殊用藥審批單”，診治醫師簽署意見，醫保辦審批蓋章后方可進入醫保支付范圍使用。

3、根據病情需要使用醫保規定以外的藥品應告知病人或家屬，經病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經同意而超范圍費用由開單醫師負責。

八、診療項目和醫療服務設施管理

參保人員就醫過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照浙江省勞動和社會保障廳公布的《浙江省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施目錄》的有關規定執行，如需超范圍使用醫保不支付的項目，應首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫療項目知情同意書），未經同意的而超過基本醫療保險支付范圍的由開單醫師負責。

九、醫保信息維護管理

1、醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及時向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查圈存轉發和上傳下載的程序是否正常，如死機要進行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

4、每月對賬產生不符時，數據修改要根據發票如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據。

十、處罰規定

1、醫保辦定期和不定期開展現場督查，發現醫師未經校驗患者身份，發現醫保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節扣責任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫保名義記賬的，發現一次扣責任人500～1000元(最多可為該費的十倍及以上)。

2、醫保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責任人50元并要求整改到位.。

3、發現有醫保病人掛床住院的，扣經管醫生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標責任考核中扣0.2分。

（1）發現超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；

（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

（4）將可以記賬的醫保范圍內項目由參?；颊咦再M，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；

（5）使用醫保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經患者或其親屬同意確認；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫院電腦系統不完善、操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符。

5、各級各類醫保審核中剔除的違規費用，按實際扣款額度作以下責任考核：藥品費用扣到醫生個人；檢查、治療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細在院內網公布。

6、有下列違規行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發現的住院冒卡就醫，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經濟處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統盜取社保統籌基金或盜用社會保險信息，將醫療費用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據。