第一篇：公司委托書(工傷認定)

授 權 委 托 書

（單

位）

人力資源和社會保障局：

我單位職工

（性別：，身份證號碼：）于

年

月

日因

發生事故，現委托

（性別：

，身份證號碼：

；聯系電話：

；送達地址：）前往貴局處理有關事宜。

委托事項： □提交工傷事故報告；

□代表單位接受有關調查（代為承認、放棄、變更等）； □申請工傷認定； □簽收工傷認定相關文書； □其他委托事項。

1.2.3.單位法定代表人簽名：（單位公章）

日期：

受委托人簽章：（簽名、印指模）

日期：

備注：單位申請工傷認定時，請附上授權委托書。委托人應出示身份證原件并提交身份證復印件。

第二篇：公司委托書(工傷認定)

授 權 委 托 書

（單位）

人力資源和社會保障局：

我單位職工（性別：，身份證號碼：）于年月日因發生事故，現委托（性別：，身份證號碼：；聯系電話：；送達地址：）前往貴局處理有關事宜。

委托事項：

□提交工傷事故報告；

□代表單位接受有關調查（代為承認、放棄、變更等）；

□申請工傷認定；

□簽收工傷認定相關文書；

□其他委托事項。

1.2.3.單位法定代表人簽名：（單位公章）

日期：

受委托人簽章：（簽名、印指模）

日期：

備注：單位申請工傷認定時，請附上授權委托書。委托人應出示身份證原件并提交身份證復印件。

第三篇：工傷認定委托書

注意：用人單位提出工傷認定申請時使用

授 權 委 托 書

委 托 人：

(填寫受傷職工或其近親屬姓名)

身份證號：

被委托單位：

被委托單位經辦人員： 經辦人員身份證號：

委托事項：代為辦理

(受傷職工XXX)

工傷認定相關事宜。委托權限：1．代為提交有關材料；

2．代為簽收工傷認定文書及送達工傷認定文書給委托人。

委托人簽名（按指印）：

被委托單位蓋章：

委托人電話：

委托單位經辦人員電話：

委托日期：

****年**月**日

備注：

1、本委托書一式三份，委托人、被委托單位各留存一份，申請工傷認定時提交一份；

2、附經辦人身份證復印件一份。

第四篇：個人委托書(工傷認定)

授 權 委 托 書

（個 人）

人力資源和社會保障局：

本人（性別：，身份證號碼：）于 年 月 日因 發生事故，現委托（性別：，身份證號碼： ；聯系電話： ；送達地址：）前往貴局辦理本人的工傷認定申請。

委托事項： □提交工傷事故報告； □申請工傷認定； □簽收工傷認定相關文書； □其他委托事項。

1.2.3.委托人簽章：（簽名、印指模）

日期：

受委托人簽章：（簽名、印指模）

日期：

備注：個人申請工傷認定時，如果有授權委托辦理的，請附上授權委托書。委托人應出示身份證原件并提交身份證復印件。

第五篇：通用磨坊公司工傷認定

格式一：工傷認定申請書

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：××

2004年1月25日

格式二： 職工工傷認定申請書

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××

備注：

說明：

1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診后發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

3、認定結果送達時間：年月日簽收人：

申請材料：①《工傷認定申請表》。②單位法人執照或營業執照復印件（企業申請）。③勞動合同文本或其他勞動關系有效證明。④身份證復印件及個人照片。⑤診斷證明書。⑥工傷事故報告，證人證言。

工傷事故報告

勞動和社會保障部：

XXX公司在XXXX年X月XX日發生一起......(事故過程)，造成xxx同志的XXX（工傷診斷內容），特此申請。

格式四

我爸是單位的老員工了，因為最近加班不小心弄傷了手指，想讓單位去申請工傷鑒定，請教一下怎樣寫單位工傷認定申請書?

中顧網律師解答：

單位工傷認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷認定相關知識：

什么情況下可以認定為工傷或者視同工傷?

根據我國2004年1月1日實行的《工傷保險條例》[1]，工傷一般包括因工傷亡事故和職業病，以下情形應當被認定為工傷：

1、《工傷保險條例》第十四條規定，職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

(一)、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的。【前提條件是“工作時間”和“工作場所”是兩個必須同時具備的條件，同時還得是“因工作原因”而受到的負傷、致殘或者死亡。事故傷害是指職工在勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒事故等類似傷害。】

(二)、工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的。【 “工作時間前后”是指非工作時間內，具體講是開工前或收工后的一段時間，譬如上班時間為9點到12點然后又14點到18點結束一天的工作，但是職工提前在8點30分到崗或者下班后做完收尾工作時間到 18點半等等，均可以認定為“工作時間前后”，但是有一點則特別重要，其目的必須是從事預備性或收尾性工作，比如為啟動機器做準備工作，或者關閉機器后收拾與工作有關的機器、工具等。】

(三)、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的。【

“工作時間”和“工作場所”必須同時具備，并且必須是在履行本職工作，這里受到的傷害是“非工作原因”，是來自本單位或者外界的 “暴力、意外等”所致。打比方，有人在職工履行工作職責的時候蓄意對職工進行打擊報復，對其人身進行直接攻擊，致使職工負傷、致殘或者死亡等。】

(四)、患職業病的。【即指企業、事業單位和個體經濟組織的勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病。】

(五)、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明。【“因工外出期間”含因工出差以及因工臨時外出辦理業務等，同時必須是在發生事故時正在履行工作職責，即因工作原因外出，受到傷害或者發生事故時下落不明。】

(六)、在上下班途中，受到機動車事故傷害的。【 “上下班途中”指從居住的住所到工作區域之間的必經路途，發生的機動車事故。對于探親訪友時遇到的機動車事故，不能認定為工傷。而且另外一點特別重要，必須是機動車事故，對于非機動車事故造成的傷害，不能認定為工傷。】受到機動車事故傷害的，還應該增加關于非法駕駛的問題，這種問題一般駕駛二輪摩托車居多，對于非法駕駛(無證駕駛的)的，不能認定為工傷

(七)、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

這是一條法律上的兜底條款規定，由于工傷事故的復雜性和不確定性不僅需要專門的法律、行政法規的規范性強制性規定，也需其他法律法規做出相應調整，對于法律、行政法規規定為工傷的其他情形，也應當納入本條例調整的工傷范疇中。】

格式五工傷認定申請書格式

來源： 作者： 日期：10-01-13

申請人：***，男.****年**月**日出生，漢族.籍貫.住址********* 是**公司職工。

被告：**公司.地址：*******************

法定代表人：*** 任**職務

聯系電話：*************

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在*****時間受傷工傷。

事實及理由：

申請人是****公司職工，****年*月**日被招入公司，擔任***工作，在**年**月**日上班時間，因為公司發生***工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療了***個月，花費醫藥費*****元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

***縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：***

格式六：工傷認定申請書

用人單位

名 稱 法定代表人

(負責人)

單位地址 聯系電話

事故當事人 性別 出生年月

事故發生時間 工作崗位

家庭地址 聯系電話

事故發生經過：

簽名(蓋章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故當事人身份證復印件;

2、醫療診斷證明書或職業病診斷證明書;

3、雙方存在勞動關系的證明材料;

4、用人單位出具的事故發生經過證明材料或現場目擊證人2人以上證明;

5、用人單位營業執照副本復印件或用人單位工商登記資料。