第一篇：解放軍301醫院病歷郵寄、復印授權委托書

病歷郵寄、復印授權委托書

因患者無法前往醫院辦理郵寄、復印病歷資料手續，特委托代理人前往貴院辦理。

委托人(患者)姓名：__________ 委托人代理人姓名：__________ 患者與代理人關系：__________ 辦理日期：

****年**月**日

第二篇：病歷復印授權委托書

復印病歷授權委托書

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：

委托代辦事項權限：

代理復印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫院醫院 科住院治療的病歷。復印用途：

□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名： 受委托人簽名：

年 月 日

第三篇：復印病歷授權委托書

復 印 病 歷

授權委托書

委托人姓名：

性別：

身份證號碼：

受委托人姓名：

與委托人關系：

身份證號碼：

委托事項：代為到潮州市中心醫院復印住院病歷 代理權限：代理復印病本人□/本人近親屬□

（）自 年 月 日至 年 月 日在潮州市中心醫院 科住院治療的病歷。

委托人簽名：

受委托人簽名：

年 月 日

第四篇：病歷復印授權委托書

附件1

復印病歷授權委托書

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：

委托代辦事項權限：

代理復印自（年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。復印用途：

□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名：（簽字手印）受委托人簽名：（簽字手印）

年 月 日

（附 雙方身份證及關系證明復印件）

第五篇：醫院病歷復印制度

醫院病歷復印制度

一、醫院應受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死者近親屬或其代理人；

（三）保險機構；

（四）公安、司法機關；

二、受理復印或復制病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關證明材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

（六）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

（七）以上證明材料由醫務科進行審核。

三、現病歷如按規定需要復印或復制的，由該病區醫務人員通知病案室人員到病房調取病歷。

四、病歷復印、復制統一由病案人員按規定予以辦理并收取工本費，任何人未經許可不得擅自復印、復制，復印、復制時病案室工作人員應在場監督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫教科，醫教科對復印材料進行審核并蓋章。

五、復印或復制病歷，醫務科、病案室均需登記備案。