第一篇：交通事故當事人自行協商協議書

交通事故當事人自行協商協議書

交通事故當事人自行協商協議書怎么寫如何你需要了解交通事故當事人自行協商協議書的話，請關注下文吧!下面是小編為大家收集的關于交通事故當事人自行協商協議書，歡迎大家閱讀!

甲方：姓名，姓別，身份證號：交通方式：駕駛xx號車(或乘坐、步行等)，聯系電話。乙方：姓名，姓別，身份證號：交通方式：駕駛xx號車(或乘坐、步行等)，聯系電話。

于xxxx年xx月xx日，甲方駕駛xx號與在xx地段與乙方駕駛的xx號車發生碰撞，造成兩車損壞的道路交通事故。

(寫明交通事故的經過，即，何時，誰駕什么車，在何地，因為什么，與誰駕駛的什么號車，發生交通事故，造成什么后果。)

現經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計元人民幣(包括已經支付的元)。

二、損失賠償項目包括乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項損失賠償。(可按實際情況選擇項目)

(注：項目可參照《XX，人身損害賠償的13個項目+賠償標準+計算公式》點擊可打開)

三、本協議簽定時，甲方支付乙方元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。

(注：本條是指賠償協議的履行方式，可根據實際情況來寫明。)

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

xxxx年xx月xx 日

第二篇：2012輕微交通事故當事人自行協商處理指南（范文）

南京市輕微交通事故交強險財產損失“互碰自賠”操作流程 作者：佚名轉貼自：本站原創點擊數：276更新時間：2012-1-19文章錄入：admin

一、適用條件

同時滿足以下條件的交通事故，適用“互碰自賠”各方當事人向自己的保險公司進行理賠，保險公司自動轉入“互碰自賠”理賠流程。

1．兩車或多車互碰，各方車輛均投保交強險的。

2．僅涉及車輛損失（包括車上財產和車上貨物）、不涉及人員傷亡和車外財產損失，各方車物損失金額均在交強險財產損失賠償限額（2000元）以內的。

3．當事各方均有事故責任的（包括同等責任、主次責任）。

4．各方事故當事人均同意適用“互碰自賠”保險理賠方式的。

二、操作流程

1.出險后，各方當事人應當用自備的相機或手機固定事故現場證據，迅速撤離現場，將車輛移至不妨礙交通的地方，并立即向各自保險公司報案，各方當事人應當及時（約定24小時內）共同到同一“交通事故保險理賠服務中心”辦理理賠手續。

2.各方當事人到達“交通事故保險理賠服務中心”后，首先對事故車物損失進行評估，對符合“互碰自賠”條件、且各方當事人均同意適用“互碰自賠”保險理賠方式的，當事人應如實全項填寫《當事人自行協商處理現場記錄書》，并簽名確認。

3．事故當事人應如實反映事故情形，對照《當事人自行協商處理現場記錄書》中的規定，準確確定各方事故責任。對事故責任有爭議的，由保險理賠服務點駐點交通警察確定。

4、憑《道路交通事故認定書（簡易程序）》或者《當事人自行協商處理現場記錄書》，以及相關保險索賠材料，到各自所投保的保險公司服務臺辦理保險理賠手續。

三、索賠材料

1．索賠申請書

2．責任認定書、調解書或自行協商處理記錄書

3．本車損失情況確認書（定損單）

4．本車車輛修理費發票（原件）

5．駕駛證復印件（準駕B型以上的需提供體檢證明）

6、行駛證復印件、照片（出租車等營運車輛需提供營運證

南京市輕微交通事故當事人自行協商處理指南

作者：佚名轉貼自：本站原創點擊數：345更新時間：2012-1-19文章錄入：admin

一、我市《交通事故保險理賠服務中心》的建設

2007年6月30日上午，江蘇省保險行業協會、江蘇省公安廳交通巡邏警察總隊、南京市公安局交通管理局在我市紅山路十字街“南京市交通事故保險理賠服務中心”三盟服務點舉行了“《江蘇省輕微交通事故當事人自行協商處理辦法》（以下簡稱《辦法》）施行暨南京市交通事故保險理賠服務中心啟用”儀式，標志著我市輕微交通事故快速處理工作進入了新的階段。

隨著我市社會經濟的發展，機動車擁有量迅猛增長，交通流與城市道路通行能力的矛盾日趨嚴重，輕微交通事故當事人不立即撤離現場、占道爭辯引起交通堵塞甚至二次事故發生，已經成為當前我市道路交通的一大公害。我市近年來城區交通事故日平均發生量為400余起，其中機動車相互碰蹭、擦刮僅造成車輛財產損失的輕微交通事故，占事故總起數的85%。輕微交通事故發生后，當事人不自行立即撤離現場極易引發交通堵塞和二次事故，嚴重影響了我市城區道路交通暢通，損害了公眾交通利益。

此次南京市公安局交通管理局協調江蘇省保險行業協會牽頭，聯合在寧經營的十六家財產保險公司，經過兩個月的實際籌建工作，在全省率先創建了“交通事故保險理賠服務中心”，分別在城南大明路的東方汽車維修中心、城北紅山路十字街的三盟汽車修理廠和河西應天大街的應天服務點設立了“交通事故保險理賠服務點”，十八家保險公司派員設柜辦理保險理賠事宜，南京市公安局交通管理局在服務點內設立警務室并派員駐點協商處理，是一項全面推進我市輕微交通事故快速處理和當事人自行協商處理的配套工程，疏通了輕微交通事故快速處理和當事人自行協商處理的渠道，為廣大輕微交通事故機動車駕駛人提供便民服務，方便當事人及時自行撤除輕微交通事故現場，實現保險理賠的“一站式”服務，即機動車輛當事人自行撤離事故現場后，同時到達“保險理賠服務點”，可即時辦理保險理賠手續，實現“進一個門，辦所有的事”。為緩解我市城區交通擁堵，提高道路通行能力，促進道路交通暢通，構建和諧社會，創建和諧交通奠定了良好基礎。

二、當事人自行協商處理的范圍

根據《辦法》的規定，凡在我省投保的機動車輛，在我市城區道路上6：00— 21：00時間發生的無人員傷亡，單車財產損失在2000元以下、或者非機動車損壞，或者機動車僅

車身前后保險杠、車燈、引擎蓋、門窗等外表件損壞，車輛可以繼續駕駛的交通事故均可實行當事人自行協商處理。

但為防范保險理賠中的道德風險，《辦法》中也規定“⑴機動車無有效號牌、檢驗合格標志和保險標志的；⑵駕駛人無有效機動車駕駛證的；⑶駕駛人飲酒、服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品的；⑷當事人不能自行移動車輛的；⑸碰撞建筑物、公共設施或者其他設施的”等五類情形，不適用當事人自行協商處理，交通事故當事人應當保護現場并立即報警。

三、當事人如何自行撤離現場

發生符合上述條件的輕微交通事故，當事人應當先行撤離事故現場，將車移至不妨礙交通的地方；可以采用攝像、拍照或者文字記錄等方式固定事故及損失證據；如實填寫《當事人自行協商處理現場記錄書》（以下簡稱《現場記錄書》），無《現場記錄書》的，當事人應當以文字方式如實記載交通事故發生的時間、地點、天氣、當事人姓名、聯系方式、機動車駕駛證號、機動車牌號、保險單號、保險有效期、碰撞部位、過錯行為或責任等內容，共同核實并簽名。

需要辦理保險理賠的，應當立即向所投保的保險公司報案；當事人應在《現場記錄書》或者文字記載中，共同約定同一時間（24小時內）到同一的保險理賠服務點，辦理定損和保險理賠手續。由于保險理賠服務中心的工作時間為8：30—17：30時，如在保險理賠服務中心工作時間內不能到達保險理賠服務點的，可約定在次日保險理賠服務中心的工作時間內前往，但不得超過24小時。

四、當事人如何確定事故責任

《辦法》采取了輕微交通事故責任法定的方式，規定：發生輕微交通事故，一方有下列行為之一負全部責任；雙方均有下列行為之一的負同等責任。

1、機動車通過有燈控路口時，不按所需行進方向駛入導向車道的。

2、機動車通過路口時違反交通信號的。

3、機動車通過路口遇放行信號不依次通過的。

4、機動車準備進入環行路口不讓已在路口內的機動車先行的。

5、通過無燈控或者無交警指揮的路口，轉彎的機動車未讓直行的車輛先行的。

6、通過無燈控或者無交警指揮的路口，相對方向行駛的右轉彎機動車不讓左轉彎機動車先行的。

7、機動車通過無燈控或交警指揮的路口，不按交通標志、標線指示讓優先通行的一方先行的。

8、前車左右轉彎、掉頭、超車時超車的。

9、與對面來車有會車可能時超車的。

10、超車后未與被超車輛拉開必要安全距離駛回原車道，影響被超車輛正常行駛的。

11、機動車逆向行駛的。

12、在沒有中心隔離設施或者沒有中心線的路段上，機動車遇相對方向來車時，未減速靠右行駛，并與其他車輛、行人保持必要安全距離的。

13、在沒有中心隔離設施或者沒有中心線且有障礙的路段上，機動車遇相對方向來車時，未讓無障礙的一方先行的。

14、車輛進出道路，未讓在道路內正常行駛的車輛優先通行的。

15、借道通行、變更車道時，未讓所借道路內的車輛優先通行，或者妨礙其他車輛通行，或者左右兩側車道的車輛向同一車道變更時左側車道的車輛未讓右側車道的車輛先行的。

16、機動車在設有禁止掉頭或者禁止左轉彎標志的地點掉頭的。

為方便機動車駕駛人自行協商確定當事人的過錯或者責任，《現場記錄書》背面已將十六種交通違法行為印制，當事人可對照確定事故責任，并在《現場記錄書》的“過錯行為”或者“事故責任”欄中相應打“√”確認。

各方當事人均有過錯的，不分事故責任大小，只在《記錄書》的“過錯行為”欄中打“√”確認即可。

五、不按規定自行撤離現場，交警將依法處罰

《中華人民共和國道路交通安全法》等法律法規已經明確規定了發生輕微交通事故，當事人應當先撤離現場，自行協商處理，我市保險部門已經推出輕微交通事故保險快速理賠服務，方便了當事人自行協商處理交通事故辦理保險理賠事宜。對符合自行協商處理范圍的交通事故，當事人不及時主動自行撤離現場的，交通民警應當依法強行撤離，并根據《交通事故處理程序規定》第四十八條，對當事人的交通違法行為予以罰款和記分。

六、如何取得《現場記錄書》

為方便輕微交通事故當事人自行協商處理，根據《辦法》規定，由各保險公司印制，在辦理機動車保險時向投保人發放；南京市公安局交通管理局已在各交通違法曝光處理窗口、各交警大隊的交通違法處理窗口、交通事故處理窗口放置了一定數量的《現場記錄書》，廣

大駕駛員和機動車主應盡快領??；我局車輛管理所也已分別發送至機動車輛專業運輸單位，通過單位管理部門向駕駛員發放；市民也可以在江蘇省保險網站和我市“交管在線”網站下載，并隨車攜帶。同時提醒廣大駕駛員和車主，該《現場記錄書》可復印使用。自行協商處理時當事人各持一份。

七、放棄自行協商處理權利，交警將依法扣車扣證調查

符合當事人自行協商處理的輕微交通事故，大多是由于駕駛人一時疏忽和大意所致，其后果也就是輕微的財產損失，用法律詞語講：就是輕微的民事糾紛，只要當事人誠信、如實對待自己的過錯，從社會秩序、道路暢通和公眾利益的角度出發，完全可以由當事人自行協商處理。這樣既省時又省力，且可避免不必要的間接損失。

但如果個別當事人缺乏誠信，不能如實對待客觀事實，視圖推卸責任，拒不自行撤離現場，也不配合交警現場處理，或者在《現場記錄書》中填寫虛假信息，或者在事故中有過錯而不按約定到保險理賠服務點處理，均視為對交通事故事實有爭議，主動放棄自行協商處理，由事發地交警大隊事故處理中隊的事故處理民警，按照交通事故處理的一般處理程序，依法扣留機動車和駕駛證，進行調查鑒定，最終作出責任認定。

八、當事人對保險公司定損有異議的，可委托有資質的評估鑒定機構定損

為保障當事人的合法權益，當事人對保險理賠服務中心的工作人員定損有異議，可用所投保的保險公司服務電話向所投保的保險公司投訴，如不能及時得到解決的，還可向駐點交警投訴，由駐點交警出面與承保的保險公司協商處理；或者由當事人委托有資質的評估鑒定機構定損。

第三篇：煙臺市輕微道路交通事故當事人自行協商處理暫行辦法

煙臺市輕微道路交通事故 當事人自行協商處理暫行辦法

第一條 為保障城市道路有序、暢通，鼓勵交通事故當事人自撤現場、自行協商處理，緩解因交通事故造成的擁堵，提高道路通行效率，根據《中華人民共和國道路交通安全法》和《機動車交通事故責任強制保險條例》等法律、法規，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱輕微道路交通事故，是指機動車之間在道路上發生沒有人員傷亡、僅造成機動車外表件損壞、可以繼續駕駛的交通事故。

第三條 本辦法適用于本市芝罘區和萊山區道路上發生的,當事人對事實及成因無爭議的輕微道路交通事故。

每日6時至20時，發生在上述區域內的輕微道路交通事故可以按照本辦法自行協商處理和辦理保險理賠事宜。

第四條 有下列情形之一的，不適用本辦法，當事人應當保護現場并立即報警：

（一）機動車無號牌、無檢驗合格標志的；

（二）事故車輛載運爆炸物品、易燃易爆化學物品以及毒害性、放射性、腐蝕性、傳染病病源體等危險物品的；

（三）碰撞建筑物、公共設施或者其他設施的；

（四）當事人對事故事實及成因有爭議的；

（五）事故車輛未在本市投保機動車交通事故責任強制保險

（三）倒車的；

（四）溜車的；

（五）開關車門的；

（六）違反交通信號的；

（七）變更車道或借道通行未按規定讓行的；

（八）路口轉彎時未按規定讓行的；

（九）通過路口未按規定讓右側來車先行的；

（十）依法應承擔全部責任的其他情形。

第九條 當事人應當在自行協商確定賠償責任后，立即向各自保險公司報案，商定理賠事宜。報案后，各方當事人應當分別填寫《煙臺市輕微道路交通事故當事人自行協商處理協議書》（以下簡稱《協議書》），同時到“服務中心”拆檢定損。

無責任方無損失或損失輕微，不要求賠償的，也應當向其投保的保險公司報案，并填寫《協議書》。無責任方拒絕向其投保的保險公司報案的，不得以自行協商方式處理交通事故。

因特殊情況不能在約定時間內到達“服務中心”的，應征得承保公司同意，并按約定時間進行處理。

當事人自行協商不成的，應當立即報警。交通警察趕赴現場后，可以按簡易程序進行處理。

第十條 一方當事人承擔全部責任的，雙方當事人到全部責任方保險公司辦理理賠。全部責任方保險公司負責雙方車輛的查勘定損，并按有關規定進行賠付。無責任方損失在交強險限額內部分由全部責任方交強險進行賠付；超過交強險限額部分，通過

者拖延處理時間和賠償事宜的，其他方當事人可以向人民法院提起民事訴訟。

第十六條 《協議書》由保險公司印制，在車輛投保時由保險公司向投保人發放。交警部門應當在交通違法處理、交通事故處理、車輛管理等窗口免費發放《協議書》；駕駛人也可以復印或從互聯網上下載。

第十七條 當事人未攜帶《協議書》的，可以以文字方式記載交通事故發生的時間、地點、天氣、當事人姓名、機動車駕駛證號、聯系方式、機動車號牌、保險憑證號、交通事故形態、碰撞部位、賠償責任等內容，由當事人各方共同簽名后，到“服務中心”補填《協議書》。

第十八條 對應當自行協商撤離現場而未撤離的，交通警察應當根據公安部《道路交通事故處理程序規定》，責令當事人撤離現場，造成交通堵塞的，依法對駕駛人處以200元罰款；駕駛人有其他道路交通安全違法行為的，依法一并處罰。

第十九條 對故意制造或虛構交通事故騙取保險賠款的，保險公司不承擔賠償責任，由公安機關依法處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十條 本辦法由煙臺市公安局和煙臺市金融工作辦公室共同負責解釋。

第二十一條 本辦法自2009年10月20日起施行。

第四篇：交通事故當事人協議書

交通事故當事人協議書

交通事故當事人協議書1

甲方(賠償義務人)：姓名__性別_________年齡___________現居住地____________身份證號碼____________工作單位__系______________車輛駕駛員

乙方(賠償權利人)：姓名__性別_________年齡___________現居住地____________身份證號碼_____________系被損害人

__________年___________月____________日，甲方___________駕駛_____________號大眾桑塔納牌轎車行駛至________路段(可詳細說明)與受害人乙方____發生碰撞，至受害人_______(醫療機構診斷結果)。本起交通事故經______市公安局___________區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。___車載交通部門登記的實際車主為___________商務咨詢有限公司________分公司，該車在______________保險公司_____________支公司投保了__________(保險種類)。

甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，依據《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，在____________市公安局___________區交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計_____________元(小寫___元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);

二、乙方同意接受以上賠償款項，并放棄對甲方的其他一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關系人)再向甲方提出任何要求，由甲方決定如何處理解決;

三、本協議簽訂后，為方便甲方進行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;

四、甲方應在本協議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金______________(小寫__)元整;

五、乙方對甲方的行為表示諒解，保證不在向司法部門提出其他訴訟請求，并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關部門說明本協議的情況，出具相關的文件或證明;

六、乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因此次事故產生車輛保險的賠付，由甲方進行理賠或索賠，必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方所有;

七、乙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若本協議被確認無效，乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方，若造成甲方其他損失，則由乙方承擔全部責任;

八、若甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方向對方支付違約金__元整;

九、本協議于甲、乙雙方在__________市公安局__________區交警大隊的見證下雙方簽、并由___________市公安局______________區交警大隊簽章后立即生效;

十、本協議一式三份，甲、乙雙方和_________市公安局___________區交警大隊各持一份，如各文本發生沖突，以甲方未經修改、涂改的文本為準。

甲方：__

乙方：______

年 月 日 年 月 日

交通事故當事人協議書2

事故時間________________年___月___日___時___分

事故地點________________

a 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話

________________

交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________

b 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話

________________

交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________

事故事實：

當事人a由___向___行駛，當事人b由___向___行駛。因當事人a___有《通告》

第八條第___項過錯行為，當事人b___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成a車_________位置與b車____________位置接觸。

當事人簽字：a____________; b ____________

賠償協議：

1. 當事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續。

2. 當事人a同意______日內將當事人b車修復。

3.當事人a同意賠償當事人b事故損失費_______________元（大寫）； 付款情況_________。

當事人簽字：a____________ ； b____________。

說明：

1.撤除現場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。

2.撤除現場后，協商賠償事宜。達成賠償協議后，當事人簽名確認。

3．當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協議的，應當迅速報警等候處理。

4.當事人未達成協議或達成協議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

交通事故當事人協議書3

甲方：

乙方：

20xx年1月4日晚7時40分，甲方駕駛車牌號為鄂J3Bxxx皮卡車至富水南路山水名苑處（中石化加油站旁）的十字路口時，因甲方疏忽，乙方行車速度也偏快，造成乙方面包車車廂前部輕度損傷，事發后，雙方本著互諒互讓、實事求是的`原則進行了友好協商，協商意見如下：

1、甲方承認在本次事故中應承擔主要責任，并愿意承擔乙方車輛維修的全部費用，甲方車輛的損壞自行維修。

2、經雙方協商，乙方將受損車輛送至雙方認可的修理廠維修，由甲方承擔全部修理費用。

3、乙方認可，交通事故只對其車輛造成輕度損傷，其本人在事故中未受到任何傷害。并愿意在甲方承擔乙方車輛維修的全部費用后，不再追究甲方的任何責任。

4、在甲方支付乙方的車輛維修款后，乙方保證今后絕不以任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔

5、在甲方支付乙方的車輛維修費后，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利義務，以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

1

6、在甲方支付乙方的車輛維修費后，乙方希望交通警察部門對甲方從輕、從減處理，并承諾，不再追究甲方的一切責任。

7、本協議為一次性終結處理協議，為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表現，雙方簽字之日為本協議生效之時。

8、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

9、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

10、本協議簽定地點：萊陽交警大中隊。

甲 方： 簽字時間： 年 月 日

乙 方： 簽字時間： 年 月 日

第五篇：2009 廣西壯族自治區機動車輕微道路交通事故當事人自行協商處理協議書[官方范本]

2009 廣西壯族自治區機動車輕微道路交通事故當事人自行協商處理協議書[官方范本]

事故時間 200 年月日時分事故地點

代碼姓名駕駛證號或身份證號車輛牌號聯系電話投保公司保險單號

甲

乙

丙

事故

情形

1、追尾□

2、逆行□

3、倒車□

4、溜車□

5、開關車門□

6、違反交通信號□

7、未按規定讓行□

8、遺灑、飄散導致事故

9、其他單方過錯行為造成道路交通事故□

10、各方負同等責任的□

事故

簡述

損失

情況

當事人責任甲方負本起事故乙方負本起事故丙方負本起事故

1、全部責任□

2、同等責任□

3、無責任□

1、全部責任□

2、同等責任□

3、無責任□

1、全部責任□

2、同等責任□

3、無責任□

以上填寫內容均為事實，如有不實，愿負法律責任。

甲簽名：乙簽名：丙簽名：

賠償

情況自愿放棄保險索賠，自行解決協議如下：

甲簽名：乙簽名：丙簽名：

注：此協議書一式三聯，當事人各持一份