第一篇：傷殘鑒定申請書

傷殘鑒定申請書

工傷傷殘鑒定申請書

傷殘鑒定申請書范本

傷殘鑒定申請書

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話，工傷傷殘鑒定申請書。

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右

下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請人：

年 月 日

寫傷殘鑒定申請書注意事項：

1、傷殘鑒定申請書可以在起訴前單方委托司法鑒定機構(gòu)鑒定。

2、立案后，傷殘鑒定申請書須在舉證期限內(nèi)完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請書材料交一份給人民法院。

3、傷殘鑒定申請書可以本人簽名，也可由訴訟代理人代為申請。

xx 勞動能力鑒定委員會：

本人是 xx-x的員工，身份證號碼：

xx-xx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人：xx-x

x 年 x 月 x 日

單位意見：xx-x

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

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根據(jù)《工傷與職業(yè)病鑒定標準》

6、六級工傷與職業(yè)病鑒定標準以下58種情況之一者可認定為六級工傷或職業(yè)玻一拇指缺失。依據(jù)附后。

工傷與職業(yè)病鑒定標準

1996年，國家發(fā)布了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》，這是工傷鑒定的國家標準，標準共分十級，其中，符合標準二級至四級的為全部喪失勞動能力，五級至六級的為大部分喪失勞動能力，七級至十級的為部分喪失勞動能力，工傷鑒定《工傷傷殘鑒定申請書》。以下刊登的即是一至十級傷殘標準的具

體規(guī)定。

1、一級工傷與職業(yè)病鑒定標準

以下12種情況之一者可認定為一級工傷或職業(yè)病;

極重度智能減退;

面部重度毀容，同時伴有表b2中二級傷殘之一者;

雙眼無光感或僅有光感但光定位不準者;

四肢癱肌力3極或三肢癱肌力2級;

重度運動障礙;

全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大關節(jié)部分功能喪失;

雙肘關節(jié)以上缺失或功能完全喪失;

雙下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

雙下肢及一上肢瘢痕畸形，功能喪失;

小腸切除90%以上;

肝節(jié)除后原位肝移植;

雙側(cè)腎切除或孤立腎切除術(shù)后，用透析維持或同種腎移植術(shù)后腎功能不全尿毒癥期。

2、二級工傷與職業(yè)病鑒定標準

以下34種情況之一者可認定為二級工傷或職業(yè)玻

重度智能減退;

精神病性癥狀致使缺乏生活自理能力者;

一眼有或無光感，另眼矯正視力

雙側(cè)上頜骨完全性缺損;

雙側(cè)下頜骨完全性缺損;

一側(cè)上頜骨及對側(cè)下頜骨完全缺損，并伴有顏面軟組織缺損30平方厘米。

靜止狀態(tài)下或僅輕微活動即有呼吸困難;

三肢癱肌力3級或截癱、偏癱肌力2級;

雙側(cè)前臂缺失或雙手功能完全喪失;

雙下肢高位缺失;

雙下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

雙膝雙踝僵直于非功能位;

雙膝以上缺失，不能裝假肢;

雙膝、踝關節(jié)功能完全喪失;

同側(cè)上、下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

四肢大關節(jié)中四個以上關節(jié)功能完全喪失者;

心功能不全三級;

一側(cè)全肺切除并胸改術(shù)，呼吸困難3級;

肺功能重度損傷;

呼吸困難4級或pao24.1~8kpa或paco27.9~6kpa;

塵肺ⅲ期，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

放射性肺炎后，兩葉以上肺纖維化，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

肝功除3/4，并有常規(guī)肝功能重度損害;

肝外傷后發(fā)生門脈高壓三聯(lián)癥或發(fā)生budd-chiari綜合癥;

慢性重度中毒性肝病;膽道損傷

致重度肚功能損害;

全胰切除;

全胰切除胰腺移植術(shù)后;

急性白血病;

重型再生障礙性貧血;

食管閉鎖或切除后，攝食依賴胃造瘺者;

小腸切除>3/4，未施行逆蠕動物吻合術(shù);

孤腎部分切除后，腎功能不全失代償期;

腎功能不全尿毒癥期。

第二篇：傷殘鑒定申請書

傷殘鑒定申請書

申請人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號。身份證號碼：

***036.監(jiān)護人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號碼：***310.聯(lián)系電話：***.被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負責人

地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間 申請事實與理由

2010年10日17日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

此致

濱州市濱城區(qū)人民法院

申請人：彭延華監(jiān)護人：彭澤慶

二0一一年一月十日

第三篇：2014傷殘鑒定申請書

范例一

申請人：

申請鑒定事項

1、傷殘等級

2、誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時間、第二次手術(shù)住院、休息時間)

3、護理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院、休息時間、第二次手術(shù)住院、休息時間)

4、后續(xù)治療費

事實和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機構(gòu)對申請人的請求進行鑒定。

此致

XXX人民法院

申請人：

申請日期：

范例二

申請人：AAA，女，漢族，生于XX年XX月XX日，住址：XXX路XXX號XX室

請求事項：

請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。

事實和理由：

申請人與XXXX交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。

此致

XXX市XXX區(qū)人民法院

申請人：

年 月 日

第四篇：傷殘鑒定申請書范本

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話

申請事項：傷殘等級鑒定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與×××、×××等糾紛一案，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行鑒定。

此致

××××人民法院

申請人：

年月日

第五篇：傷殘鑒定申請書（范文模版）

傷殘鑒定申請書

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話

申請事項：傷殘等級鑒定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行鑒定。

此致

××××人民法院

申請人：

年月日

傷殘鑒定申請書：司法鑒定申請書

申請人：孫麗，1977年9月27日出生，漢族，住陜西省丹鳳縣商鎮(zhèn)老君村七一組，電話：***。

請求事項：

1、請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級進行鑒定；

2、請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人兩次出院后的護理期限進行鑒定；

3、請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與千毅、(范文網(wǎng)　www.tmdps.cn)陜西東唐運輸發(fā)展有限公司及中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復正常功能，現(xiàn)需要對傷殘等級、兩次出院后的護理期限及后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：

2011年10月12日