第一篇：簡易人傷協議書（本站推薦）

協議書

甲方： 乙方：

對于_____年__月__日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商達成如下協議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計______人民幣（包括已支付的_______）。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被撫養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議簽訂時，甲方須支付乙方剩余的______

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均在自愿的情況下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

八、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

****年**月**日

第二篇：傷病殘移交協議書

人身傷害賠償協議書

1、人身傷害賠償協議書

甲方：李****身份證號：

乙方：張***身份證號：

20xx年4月10日9時40分，高a駕駛冀j60866冀jd071掛重型半掛牽引車在海防公路與張a駕駛的冀jf8113號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張a死亡、冀j60866冀jd071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀jf8113號輕型普通貨車乘車人張c受傷的交通事故。經調解，甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自愿達成如下人身損害賠償協議書：

一、高a的雇主李a向死者張a的近親屬張b(死者張a的父親)、胡a(死者張a的母親)、張c(死者張a的妻子)、張d(死者張a的兒子)、張展優(死者張a的女兒)賠償張a的死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神撫慰金等共計42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫療費已經由李a支付了9萬元，所以，李a再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可。

二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者張a及其家屬一方不再追究對方任何責任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。

三、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。在甲方向保險公司理賠時，乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供，視為乙方已完成提供全部證據的責任，甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

四、鑒于甲方的態度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，并請求公安機關、檢察機關、人民法院不再追究甲方及相關人員的相關刑事責任，也不再采取上訪及其他過激等行為。

五、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

六、甲乙方保證在此協議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任，本協議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應向對方支付違約金50000.00元。

七、本案所發生的訴訟費用(保全費20xx.00元、訴訟費9030.00元)由甲方在本協議簽訂時一并給支付給乙方。

八、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

九、本人身損害賠償協議書一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)：乙方(簽字)：

年月日年月日

2、人身損害賠償協議書

甲方：姓名： 性別： 民族： 年齡：

身份證號碼：

乙方：姓名： 性別： 民族: 年齡：

身份證號碼：

甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小復式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方于20xx年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發生傷害事故，造成腳腕骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并墊付了乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

一、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則；

二、甲乙雙方同意按照 ： 承擔責任。即甲方承擔 %的責任，乙方承擔 %的責任；

三、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他由甲方墊付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣），已由甲方全部墊付；待乙方新合療報銷后，按各自承擔比例結算。結算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用；

四、甲方向乙方一次性支付二次手術費、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計人民幣 元（大寫： xx）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方；

五、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額；或與法定數額有所出入，乃為乙方

自愿對之合法權利進行的適當處分；

六、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔；

七、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任；

八、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任；

九、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

十、本協議內容甲、乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲、乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

甲方簽字：乙方簽字：

日期： 年 月 日日期： 年 月 日

3、人身損害賠償協議書

甲方：姓名： 性別： 民族： 年齡： 身份證號碼：

乙方：姓名： 性別： 民族: 年齡： 身份證號碼：

乙方于 年 月 日在工作期間不慎發生傷害事故。事后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣），已由甲方全部支付給乙方；本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計人民幣 元（大寫：）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額；或與法定數額有所出入，此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分，即乙方自愿放棄其他權利。

四、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔。

五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

八、本協議經雙方簽字，甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

甲方簽字： 乙方簽字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 簽約地點： 簽約地點：

4、人身傷害賠償協議書

甲方：廈門華菲物業管理有限公司

乙方：

20xx年9月12日，甲方員工田時候因間歇性精神病發作，非因履行職務行為，使用破碎啤酒瓶將乙方左上臂及左肩下等多處刺傷，經廈門市第二醫院治療痊愈，無相關遺留病患。應乙方要求，甲方在依法本應由人身傷害行為人自行承擔賠償責任的情況下，充分考慮到人身傷害行為人及監護人缺乏賠償能力，可能直接損害到被傷害人利益的情況下，自愿承擔相應的賠償義務，并與乙方友好協商，一致達成本協議。

一、甲方承擔乙方本次在廈門市第二醫院住院醫療期間的全部醫療費用（金額以醫院結算帳單為準），并約定乙方的出院日期為20xx年9月 日前。（此后發生的任何醫療費用均不計入賠償范圍）

二、甲方一次性賠償乙方誤工費、營養費等各項費用共計 12000.00 元整（大寫rmb： 壹 萬 貳 仟 零 佰 零 拾 零 元整），由甲方在乙方出院時一次性全額賠付與乙方，并由乙方出具收款憑證。

三、甲、乙雙方承諾本協議約定的賠付款為本次人身傷害事件的終結賠付。自本協議由雙方簽字生效后，乙方不得就本次人身傷害事件另行提出任何其他相關訴求。

四、本協議一式貳份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字（蓋章）后即時生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）甲方代表：（簽字）20xx年9月日20xx年9

5、人身傷害賠償協議書

甲方：，男，漢族，年 月 日出生，村民，身份證號：

乙方：，女，漢族，年 月 日出生，村村民，身份證號：

甲方和乙方是鄰居。20xx年5月7日，乙方到甲方申板孩家串門，甲方喂養的狗將乙方咬傷，事后甲方將乙方送往縣人民醫院救治，經醫院治療后，乙方于20xx年6月12日康復出院。住院期間甲方支付了全部醫療費用（包括狂犬疫苗免疫程序以及免疫球蛋白注射），乙方沒有承擔任何醫療費。因甲、乙雙方是鄰居，甲方因自家的狗將乙方咬傷，且事后甲方積極主動將乙方送往醫院救治，并且支付了全部醫療費用。現甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的情況下就乙方李晚娥受傷賠償一事達成以下協議：

一、本次事故造成乙方受傷的醫療費用全部由甲方承擔(甲方已經全部支付)。

二、甲方除已經支付的醫療費用外，另外再支付乙方壹萬肆仟元整(14000。00元)人民幣作為對乙方的全部賠償。甲方支付乙方的壹萬肆仟元賠償金包括但不限于以下賠償項目：誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、后續治療費等。

三、甲、乙雙方就本次事故達成賠償協議并簽字,甲方支付乙方壹萬肆仟元賠償后,本次意外傷害事故處理就此終結,雙方以后不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以后不得因此事再追究甲方申板孩任何責任,并放棄對甲方訴訟的權利。

四、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等的法律效力。協議自雙方簽字之日起生效。

甲方(簽字): 年 月 日

乙方(簽字): 年 月 日

見證人（簽字）： 年 月 日

屯留縣麟絳鎮南街村民調解委員會（蓋章）篇二：機關事業單位工作人員傷病殘鑒定表

機關事業單位工作人員病退鑒定表篇三：《傷病殘軍人退役安置規定》

《傷病殘軍人退役安置規定》

第一章 總則

第一條 為促進國防和軍隊建設，及時妥善安臵傷病殘退役軍人，根據《中華人民共和國兵役法》、《中華人民共和國現役軍官法》、《軍人撫恤優待條例》及士兵退役安臵有關法規，制定本規定。

第二條 因戰、因公致殘被評定為一級至六級殘疾或因病基本喪失工作能力的軍官、文職干部和中級以上士官，因戰、因公、因病致殘被評定為一級至六級殘疾的初級士官、義務兵和軍隊院校生長干部學員，適用本規定

第三條 傷病殘軍人退役安臵工作，有軍隊軍務、干部、營房部門和地方政府優撫安臵機構負責組織實施。

第四條 傷病殘軍人為國防和軍隊建設做出重要貢獻，應當受到國家和社會的尊重、優待。

傷病殘軍人退役安臵工作，堅持為國防和軍隊建設服務的方針，貫徹以人為本、妥善安臵、各得其所的原則。

第二章 安臵方式

第五條 軍官、文職干部因戰、因公致殘，被評定為一級至六級殘疾，或者因病醫療期滿后經醫學鑒定為基本喪失工作能力的，可以作退休安臵。

傷病殘軍官、文職干部退休安臵，按照職務任免權限審批。

第六條 士官因戰、因公致殘被評定為一級至四級殘疾的，或者因病醫療期滿后

經醫學鑒定為基本喪失工作能力的，可以作退休安臵。

傷病殘士官退休安臵，由軍區級單位軍務部門審批。

第七條 初級士官患精神病被評定為一級至四級殘疾的，義務兵因戰、因公、因

病致殘被評定為一級至四級殘疾的，由國家供養終身；被評定為五級、六級殘疾的，按照國家有關規定進行安臵。

士官因戰、因公、因病致殘符合退休條件，自愿放棄退休安臵的，可以選擇由國

家供養終身。

第三章 安臵計劃

第八條 傷病殘軍人批準退休后，翌年審定安臵去向，納入軍隊退休干部、士官

安臵計劃，單獨列項。

傷病殘軍人退休安臵去向審定，按照現行規定執行。

審定安臵去向時，部隊除提供傷病殘退休軍人符合安臵去向審定條件的材料外，應當提供《軍人殘疾等級評定審批表》或《現役軍官、文職干部因病基本喪失工作能力醫學鑒定表》、《士官因病基本喪失工作能力醫學鑒定表》。第九條 傷病殘退休軍人移交政府安臵工作，納入軍隊退休干部安臵交接工

作統一組織實施。

第十條 因戰、因公、因病致殘被評定為一級至四級殘疾的義務兵，以及因患精

神病被評定為一級至六級殘疾的初級士官和義務兵安臵計劃，由總參謀部和民政部有關部門共同編制，分別下達。

符合上述條件的軍隊院校生長干部學員安臵計劃，由總政治部匯總后，納入

殘疾士兵安臵計劃。交接工作由干部部門會同優撫安臵機構實施。

第十一條 殘疾軍人退役移交政府安臵，按照國家有關規定辦理殘疾撫恤關系轉

移手續，由縣級人民政府民政部門按照規定標準發給殘疾撫恤金。

第四章 安臵補助

第十二條 傷病殘退役軍人移交政府安臵時，由軍隊根據本人傷病殘情況發給一

次性安臵補助費。具體補助標準和辦法由總參謀部軍務部、總政治部干部部、總后勤部財務部另行規定。

第十三條 接收一級至四級殘疾和患重癥精神病退役軍人的優撫醫院，中央財政

給予適當補助，用于增加床位、醫療設備及房屋維修等支出。

第五章 住房保障

第十四條 傷病殘退休軍人住房保障，納入軍隊退休干部住房保障計劃，采取購

買經濟適用住房或自理住房的方式，優先落實安臵住房。

第十五條 傷病殘退休軍人基本住房補貼不足10萬元的按10萬元計發。本人基

本住房補貼數額高于10萬元的，按照個人住房補貼實際數額計發。安臵地在高房價地區的，按照軍隊規定給予地區住房補貼。

第十六條 傷病殘退休軍人住房補貼經費由中央財政根據安臵計劃人數列

入軍隊人員住房補貼預算統一安排。住房補貼兌現辦法按照有關規定執行。

第十七條分散供養的一級至四級殘疾的退役初級士官和義務兵的購（建）房

經費保障標準，按照安臵地縣（市）經濟適用住房價格（沒有經濟適用住房的按照普通商品房價格）和60平方米建筑面積確定，中央財政按照規定標準給予補助，不足部分由地方財政解決。其中，初級士官按照有關規定領取住房補貼，住房補貼與中央財政補助之和不足購（建房經費標準的，由地方財政按購（建）房標準補齊。

第六章 醫療保障

第十八條 傷病殘退休軍人移交政府安臵后的醫療保障，比照安臵地國家機關退

休公務員參加基本醫療保險和實行公務員醫療補助，享受同職級退休公務員醫療待遇。對規定范圍內個人自付醫療費較多的，由安臵管理單位給予適當補助。其中一級至級六級殘疾退休軍人由安臵地民政部門按照國家有關規定

給予殘疾軍人醫療補助。

第十九條 一級至六級殘疾初級士官、義務兵的醫療保障，按照國家有關殘疾軍

人醫療保障辦法執行。

第二十條 各級財政部門應當加大傷病殘退役軍人醫療保障經費投入力度，在分

配資金時向接收安臵任務重、財政困難的地區傾斜。

第七章 責任追究

第二十一條 軍地有關部門應當嚴格遵守國家和軍隊有關法律、法規、政策，認

真做好傷病殘軍人退役安臵工作。

第二十二條 在傷病殘軍人退役安臵工作中有下列情形之一的，對相關責任人依

據黨紀、政紀給予處分；構成犯罪的依法追究刑事責任：

（一）違反規定給不符合條件的軍人辦理傷病殘退役手續的；

（二）未按照安臵計劃及時兌現住房補貼、落實住房，或者未按照規定標準

發放有關經費的；

（三）以不正當理由拒絕審定安臵去向或交接，影響安臵任務完成的；

（四）交接工作中未履職盡責或者收取規定標準外經費，影響交接工作的；

（五）傷病殘軍人有關生活、醫療待遇落實不到位的。

的，由管理單位研究報軍級以上單位批準，停止定期增加退休費，停發退休生活補貼和地區津貼，取消安臵補助費。

第八章 附則

第二十四條 軍人殘疾等級評定工作，按照總參某部、總政治部、總后勤部頒發的《軍人殘疾等級評定管理辦法》（[2005]后字第2號）執行。

軍人因病基本喪失工作能力的醫學鑒定工作，按照總參某部、總政治部、總后勤

部《軍人因病基本喪失工作能力醫學鑒定辦法》（后發[2008]17號）執行。第二十五條 本規定適用于中國人民武裝警察部隊。

第二十六條 本規定自頒發之日起施行。

第三篇：人傷事故協議書

協

議

書

以下為***年***月***日***時***駕駛的****號車輛與***駕駛的*****車輛發生交通事故賠償明細。

一、**負責將****號車此次事故造成的損壞修復。

二、**承擔***的醫療費用。

三、除以上兩點外，熊瑛另外賠付程志華其它損失費共計****￥***）。

四、本次事故就此一次性了斷，****號車輛與程志華本人今后不再終究****的任何責任。

五、本協議為雙方共同協商議定，一式兩份，簽訂后具有法律效應。

****車主簽字：

******車當事人簽字： 當事人身份證號：

當事人身份證號：

****年**月**日

第四篇：人傷調解協議書(三方)[推薦]

調解協議書（三方）

甲方： 身份證號：

乙方： 身份證號：

丙方：安盛天平財產保險股份有限公司 鹽城中心支公司 法定代表人：周立軍 委托代理人：顧津洲

甲方 與乙方 于 年 月 日 發生交通事故，致使甲方受傷。乙方車輛在安盛天平財產保險股份有限公司投保交強險、商業險。三方為盡快解決爭端，經平等協商，自愿達成如下協議：

一、丙方根據相關法律法規及保險合同約定，自愿在保險賠償范圍內一次性賠償甲方： 等共計 元

二、上述一項款項支付后任何一方均不得反悔。甲方不得再追究賠償人的任何責任，放棄對乙方、丙方兩賠償人的相關賠償請求權；

三、丙方履行該保險賠付義務后，乙方與甲方之間的任何權利爭議都與丙方無關。甲乙雙方任何權利糾紛，由甲乙雙方自行解決；

四、本協議三方當事人已全文閱讀并理解無誤，三方當事人已完全明白本協議內容所涉及后果，并對此處理結果完全同意；

五、本協議為一次性終結處理協議，三方再無其他爭議。本協議為三方平等、自愿協商之結果，是三方真實意思表示。

六、其他：

本調解協議書一式三份，由三當事人簽名或者蓋章后生效，對三方當事人具有約束力。三方當事人各保留一份。任何一方當事人不履行該調解協議的，相關權利人都有權依法提起訴訟。

甲方：（身份證）

乙方：（身份證）

丙方：（簽章）

第五篇：人傷案件調解協議書

調解協議書

甲方：（肇事方）身份證號碼： 乙方：（受害方）身份證號碼： 丙方(調解方或見證方)

一、交通事故基本情況

（一）事故概況及責任認定

（二）本次事故造成人傷損失和財產損失費用如下： 人傷損失：

財產損失：

上述費用共計元。

二、雙方協商情況

雙方協商的依據為：《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規。經長安責任保險股份有限公司濟南中心支公司主持調解，各方當事

人自愿達成如下協議：

（一）乙方因本次事故產生的費用，甲方自愿賠償乙方共計

元，該款項履行后，甲方自愿按長安責任保險股份有限公司濟南中心支公司核定后費用共計元，支付到甲方賬

戶，賬號：開戶

行。

（二）各方當事人就本次事故保險公司不予賠付的項目及金額自

愿放棄賠償，對賠款金額、賠款支付方式及支付對象無任何糾紛

與異議。

三、履行協議的方式、地點、期限：

（一）、以上損害賠償金由甲方現場一次性向乙方支付元（大寫：）。

（二）、乙方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應

當向甲方出具一次性損害賠償金總額元的收條，乙方及委托

代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件

留存于丙方處。

四、法律效力與違約責任

（一）、乙方應配合甲方提供其保險公司必需的理賠材料，如因

乙方不提供保險公司理賠必需的理賠單證而導致實際賠款減少

或導致不能按時拿到賠款的情況由乙方自行負責。

（二）、、乙方同意就此次交通事故做一次性結案，雙方按此協

議履行完畢后，此案就此了結。

（三）、乙方自愿放棄其他索賠權利及相關訴權，如以后就該次

交通事故賠償再產生任何后續費用均與甲方無涉，由乙方自行

負擔。

（四）、本協議書一經雙方簽字或蓋章后即具有法律效力。

五、其他事項：

（一）、本協議自甲乙雙方簽字蓋章（按手印）之日起生效。

（二）、本協議共三頁，一式三份，當事人各持一份，調解

人持一份，三份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字蓋章(手印)：聯系電話：

乙方簽字蓋章(手印)：聯系電話：

丙方簽字蓋章：

濟南中心支公司理賠經理：

日期：

道路交通事故損害賠償憑證

今收到因賠付的損害賠償費共計人民幣（大寫）元。

收款人簽名按手印：

付款人簽名按手印：

主持調解人：

年月日