第一篇：癲癇病學生安全協議（推薦）

竇有鵬同學安全責任協議書

甲方：打柴溝小學

乙方： 身份證號： 身份證號： 茲有乙方的兒子竇有鵬，因常年患有癲癇，而且病發頻率較高，但在父母再三要求下，甲方同意其到打柴溝小學三年級隨班就讀，為了使竇有鵬同學更好地在校安心就讀，現依據國家有關法律法規，經學校與家長雙方平等自愿協商，共同制定本安全責任協議，具體事宜如下：

甲方責任：

一、認真貫徹上級有關安全工作的法規、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

二、不組織或者安排竇有鵬同學從事正常同學的勞動。

三、不安排竇有鵬同學參與運動量較大的體育活動，諸如運動會等。

四、不安排竇有鵬同學參與教室、清潔區等衛生打掃任務。

五、不要求竇有鵬同學在正常教學時限外留校。

六、做到在竇有鵬同學犯病時第一時間通知家長。

乙方責任：

一、乙方要經常教育孩子遵紀守法，遵守學校一切規章制度。乙方要經常到校了解孩子學習情況、精神狀況，積極支持并配合甲方對孩子進行安全教育。

二、為了確保竇有鵬同學的人身安全，乙方應對竇有鵬同學上下學進行按時接送。乙方應積極履行監護職責，避免安全事故的發生。

三、乙方應向甲方提交竇有鵬同學的病例證明（縣級以上醫院），以便甲方存檔。

四、竇有鵬同學如果在校生病或癲癇發作時，乙方須立即接其回家休養。竇有鵬同學在日常在校期間，凡因癲癇而出現的任何事故，家長須承擔一切責任，學校和教師概不承擔責任。

五、乙方須教育孩子在校若請假須嚴格履行請假手續，未經請假擅自離校外出所產生的一切責任和后果，由其本人及其家長承擔。

六、竇有鵬同學在校內違反校紀校規，私自翻越欄桿、攀爬、與學生瘋趕打鬧、玩火、購買校外食品等造成安全問題的，甲方概不負責。

八、有下列行為的，甲方可通知乙方終止此協議，由乙方將竇有鵬帶回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承擔，學校和教師概不承擔責任。

1、學生不聽從甲方管理，經教育無悔改表現的；

2、與其他學生瘋趕打鬧等可能造成嚴重后果，經教育無悔改表現的；

3、竇有鵬同學在校生病或癲癇發作時，甲方及時通知乙方，乙方沒有積極配合甲方進行及時處理的。

甲、乙雙方要共同遵守本協議，如違反己方責任，一切后果自負。

此協議書一式二份，具備同等法律效力。甲乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

監護人簽名： 學生簽名：

****年**月**日

班主任簽名：

學校簽章：

****年**月**日

第二篇：癲癇病學生安全責任書

學生安全責任書

針對李張華同學患有癲癇病的情況，現就他在我校就讀期間家庭和學校各自應承擔的安全教育管理工作和相應的責任進行明確如下，請您務必詳細學習并嚴格執行本責任書：

1、學生應服從學校的管理，遵守《核桃村明德小學學生安全管理制度》及其它各種規章制度。

2、李張華同學每天上學、放學家長必須由家長按時接送，不得讓孩子獨自上學、回家。家長有事必須委托親屬接送。否則發生一切事故，學校和教師不承擔任何責任。

3、要張華同學不得騎車上學，否則發生一切事故，學校和教師不承擔任何責任。

4、學生因病或有事不能及時上學時，家長要在學校教師上班之前與班主任老師取得聯系，以免影響學校正常的教學秩序。

5、學生經檢查得了傳染病以后，家長務必及時通知學校，學校在了解情況后，及時采取安全措施，如果因家長通知不及時所發生的一切安全事故，傳染病源學生家長將承擔一切責任。學生若有先天性疾病，如癲癇病等必須告知學校，學校登記（并做好保密）。

6、學生有嚴重疾病影響正常學習活動的，家長在與學校和班主任聯系后，可請假進行治療，不要讓學生帶病堅持上學；學生上學之前如有身體不適或生病及其他情況時，家長要將相關情況提前告訴班主任老師，否則發生事故，家長承擔一切責任。學校和教師概不負責。

7、學生除了帶齊必備的學習用品外，不得攜帶其他任何與學習無關的物品，家長要檢查好學生學生所帶物品（特別是危險物品）。

8、在學校中，凡因癲癇而出現的任何事故，學校和教師不承擔任何責任。

9、李張華同學在學校中吃中午飯，凡因食物而引起他身體的不適或出現病發的情況，學校和教師、食堂工作人員不承擔任何責任。

家長簽字： 學校主管領導簽字： 班主任簽字： 2012年8月26日

第三篇：學生安全協議

為了確保走讀學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育──家庭教育──社會教育一體化網絡，根據教育部頒發《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，特簽訂本安全協議書：

1．學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系，監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2．學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任；如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任；如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任。

3．學校為每位走讀生發放《出入證》，走讀生進出校園應向門衛出示《出入證》，并按規定時間上、放學（早晨上學時間：_____：_____--_____：_____，上午放學時間：_____：_____--_____：_____，下午上學時間：_____：_____--_____：_____，下午放學時間：_____：_____--_____：_____）。學校原則上要求家長接送，非學校或老師的原因在校園滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔責任。

4．上午放學到下午上課（_____：_____～_____：_____）這段時間，在校搭中餐的走讀生學校不負有管理義務和責任，如發生安全事故，學校不承擔責任。

5．此協議一式兩份,簽字蓋章后立即生效。

甲方：__________學校（蓋章）

__________年______月______日

乙方（學生監護人）：________

__________年______月______日

第四篇：癲癇學生安全協議

安 全 管 理 家 校 協 議 書

甲方：建安九年制學校四年級

乙方： 身份證號：

茲有乙方的女兒xxx，因常年患有癲癇，現就讀于漢濱區恒口鎮建安九年制學校四年級，為了更好地保證xxx同學身心健康成長和人身安全，現依據國家有關法律法規，經學校與家長雙方平等自愿協商，共同制定本安全協議，具體事宜如下： 甲方責任：

一、認真貫徹上級有關安全工作的法規、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

二、不組織或者安排xxx同學從事不宜未成年人參加的勞動。

三、不安排xxx同學參與運動量較大的體育活動，諸如運動會等。

四、不安排xxx同學參與教室、清潔區等衛生打掃任務。

五、不要求xxx同學在正常教學時限外留校并經常教育其按放學時間回家。

六、班主任有對xxx同學進行癲癇病常識教育的義務。

七、做到在xxx同學犯病的第一時間通知家長。乙方責任：

一、家長要經常教育孩子遵紀守法，遵守學校一切規章制度，聽老師話，遵守班級活動安排。家長要經常到校了解孩子學習情況、精神狀況，積極支持并配合學校對孩子進行安全教育。

二、為了確保乙方子女上下學途中的安全，乙方應對xxx上下學按時接送，積極履行監護職責，不得任由其走路或騎自行車上學，避免安全事故的發生。

三、乙方在平時嚴格要求xxx按醫囑用藥，不得自行減藥、停藥或換藥。學生如果有在校生病或其他會誘發癲癇發作等不安全因素存在時，家長須立即接其回家休養。

四、乙方教育學生在校若請假須嚴格履行請假手續，返校后及時履行銷假手續。未經請假擅自離校外出所產生的一切責任和后果，由學生本人及其家長承擔。

五、學生在校內違反校紀校規，私自翻越欄桿、攀爬、與學生瘋趕打鬧、玩電、玩火、購買校外食品等造成安全問題的，甲方概不負責。

六、xxx在日常上課期間，如因突發癲癇導致碰撞、摔倒等造成受傷或其他傷害事故的，甲方概不負責。

七、xxx離校后的安全責任由乙方負全責。

甲、乙雙方要共同遵守本協議，如違反己方責任，一切后果自負。

此協議書共兩頁，一式三份，具備同等效力。學校、家長、級組各執一份，自簽字之日起生效，有效期一年。

家長簽字：、學生簽名：

****年**月**日

班主任簽名： 學校簽章：

年

月 日

第五篇：學生離校安全協議

學生離校安全協議書

由于我校部分學生參加了高等院校的提前自主招生考試，并且已經完成學校學習任務，學生自愿離校，經學校、學生及其家長三方協商，同意為學生辦理離校手續，并擬定簽署以下離校安全協議。

1.學生本人提出離校申請，并征得家長同意（家長本人簽字）。2.在學生離校期間若發生人身傷害等意外事故，由學生本人及家長承擔全部責任，與學校無關。

3.學生離校期間應服從學校管理規定，完成學校的各項要求，如因個人更換手機號碼造成的通知不到等情況由學生本人承擔全部責任，與學校無關。

4.在離校期間，學生應按有關規定完成畢業相關任務，若未按規定完成導致不能正常畢業，后果自負。

5.離校學生必須保證學分已修夠、不欠學校各類費用及物品，如果不符合上述要求而又執意離校，所造成一切后果由學生本人承擔全部責任，與學校無關。

6．此安全責任書自簽訂之日起生效。

7．此安全責任書一式兩份，學生本人、學校各執一份。

分管領導簽字（學校蓋章）：

班主任：

學生簽字：

學生家長簽字：

****年**月**日