第一篇：安全生產責任狀

安全生產責任狀

為強化安全生產管理，認真履行我廠各級安全管理人員生產職責，形成人人關心安全生產，層層把關安全工作，杜絕“三違”現象，避免或減少工傷、火災、中毒，設備和其他事故的發生根據中華人民共和國安全生產法，以及上級各主管部門有關安全生產法律法規的要求，結合我廠實際特制定本年度安全生產目標管理責任狀如下：

一、工作指標

1、人身傷亡事故為零。

2、火災事故為零。

3、爆炸事故為零

4、急性中毒、職業病事故為零

5、污染事故為零，現場衛生符合生產部管理要求。

6、輕傷事故小于3‰。

二、工作狀態

1.認真貫徹執行國家安全生產方針政策，法律法規和上級安全生產規定要求，并組織實施。2.建立健全本單位安全生產組織管理網絡和安全生產責任制，與本車間、科室簽訂安全責任書。3.組織制定本單位全年的安全生產計劃，做好半年小結和年終總結。4.組織制定（修訂）符合本單位實際的安全生產規章制度和操作規程。

5.按國家有關規定提取安全技術措施經費，保證本單位安全生產投入的有效實施。6.督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

7.積極開展安全生產的宣傳教育和培訓，確保法人代表、分管領導及安全管理員培訓率達100%特種作業人員持證率達100%。

8.組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，及時如實報告生產安全事故。9.及時報告職工傷亡事故，并組織援助核事故的調查。10.對管理安全主管，車間主任、班組長員工簽訂安全責任書。

三、本責任書有效期為一年，即： 2018年1月1日至2018 年12月31日。

四、車間代表發狀方，班組代表簽狀方，如因代表負責人有變動，由新任的負責人繼承。發狀方： 簽狀方： 日 期：年月日 日 期：年月日

安全生產責任狀

為強化安全生產管理，認真履行我廠各級安全管理人員生產職責，形成人人關心安全生產，層層把關安全工作，杜絕“三違”現象，避免或減少工傷、火災、中毒，設備和其他事故的發生根據中華人民共和國安全生產法，以及上級各主管部門有關安全生產法律法規的要求，結合我廠實際特制定本年度安全生產目標管理責任狀如下：

一、工作指標

1、人身傷亡事故為零。

2、火災事故為零。

3、爆炸事故為零

4、急性中毒、職業病事故為零 污染事故為零，現場衛生符合生產部管理要求。

6、輕傷事故小于3‰。

二、工作狀態

1.抓好職工教育工作，即對新工人的三級安全教育，技術業務培訓、憑證上崗，遵守廠紀廠規，不斷提高職工的思想和技術水平。

2.負責考評獎勵，定期對員工的功績進行考評，對考評結果優秀的員工給與升級或必要的獎勵。3.按要求開展安全班組標準化管理，提高班組安全文化水平。4.抓好原材料的節約工作，保證質量、穩定提高。5.抓好環保車間衛生工作，定期做好安全衛生檢查工作。6.負責安排節假日領導干部值班的名單，確保安全生產。

7.每日必須對車間全面巡回檢查一次，發現有問題及時組織力量解決。

8.抓好大修、小修計劃，材料預算，工作條配和協調，確保按時按質量完成任務。

三、本責任書有效期為一年，即：2018年1月1日至2018 年12月31日。

四、車間代表發狀方，班組代表簽狀方，如因代表負責人有變動，由新任的負責人繼承。發狀方： 簽狀方： 日 期：年月日 日 期：年月日

安全生產責任狀

為強化安全生產管理，認真履行我廠各級安全管理人員生產職責，形成人人關心安全生產，層層把關安全工作，杜絕“三違”現象，避免或減少工傷、火災、中毒，設備和其他事故的發生根據中華人民共和國安全生產法，以及上級各主管部門有關安全生產法律法規的要求，結合我廠實際特制定本年度安全生產目標管理責任狀如下：

一、工作指標

1、人身傷亡事故為零。

2、火災事故為零。

3、爆炸事故為零

4、急性中毒、職業病事故為零

5、污染事故為零，現場衛生符合生產部管理要求。

6、輕傷事故小于3‰。

二、工作狀態

1.認真貫徹執行國家安全生產方針政策、法律法規和本企業安全生產的各項規章制度。2.制定本單位年度安全生產工作計劃，并分階段組織實施，年終搞好安全生產年度終結。3.定期召開安全生產工作會議，分析安全生產形勢，研究安全生產出現的問題，提高相應對策措施予以解決，并負責做好會議記錄。

4.負責抓好安全生產宣傳教育和安全生產檢查工作，指導車間、班組長安全工作。

5.抓好安全生產基礎管理，負責本單位安全生產管理臺帳的記錄，做到全面、正確、及時、真實。6.負責本單位安全事故的及時上報，統計及報，協助上級做好事故調查處理。7.負責全廠消防設施器材的保養、維護、添購工作。

8.加強職工消防安全知識培訓工作，定期組織應急預案工作，組織對員工進行思想教育、安全管理和安全技術的教育。

9.對一些特種設備的清理、維修必須由審批制度，按照公司制度進行操作。

三、本責任書有效期為一年，即：2018年1月1日至2018 年12月31日。

四、車間代表發狀方，班組代表簽狀方，如因代表負責人有變動，由新任的負責人繼承。發狀方： 簽狀方： 日 期：年月日 日 期： 年月日

安全生產責任狀

為強化安全生產管理，認真履行我廠各級安全管理人員生產職責，形成人人關心安全生產，層層把關安全工作，杜絕“三違”現象，避免或減少工傷、火災、中毒，設備和其他事故的發生根據中華人民共和國安全生產法，以及上級各主管部門有關安全生產法律法規的要求，結合我廠實際特制定本年度安全生產目標管理責任狀如下：

一、工作指標

1、人身傷亡事故為零。

2、火災事故為零。

3、爆炸事故為零

4、急性中毒、職業病事故為零

5、污染事故為零，現場衛生符合生產部管理要求。

6、輕傷事故小于3‰。

二、工作狀態

1.及時傳達公司、廠部各種會議精神和要求，使班組人員及時了解企業生產經營和管理動態，促進企業基層管理。

2.加強職工、消防知識培訓工作，使每個員工熟練使用。3.按照公司、廠部和各主管部門整改要求進行整改，消除事故隱患。4.督促本班組人員搞好本單位環境衛生，促進企業文明生產。

5.深入了解職工思想動態，做好職工思想政治工作，并及時向上級領導匯報。6.本班發生的事故，堅持做到“四不放過”的原則，并以書面形式上報有關部門。

7.認真組織班組員工學習重大事故應急預案，使班組員工真正了解掌握企業在重大事故發生時的預防、逃生、救援工作。

8.當企業內發生重大事故時，認真組織本班組人員，按照重大事故應急預案要求進行組織救援工作。9.認真履行本職安全職責，狠抓安全生產管理，保證本班組生產安全。

三、本責任書有效期為一年，即：2018年1月1日至2018 年12月31日。

四、車間代表發狀方，班組代表簽狀方，如因代表負責人有變動，由新任的負責人繼承。發狀方： 簽狀方： 日 期：年月日 日 期：年月日

第二篇：安全生產責任狀

安全生產責任狀

甲方：江蘇魯神建筑工程有限公司（簡稱甲方）

乙方：（簡稱乙方）

甲方為了加強工程施工安全生產管理，保障職工生命和財產的安全，根據《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產法》的相關條例規定，杜絕因疏忽、淡薄安全意識，野蠻施工而造成傷亡事故。做到“安全生產萬無一失，高效質量規范化”以確保在施工中不發生安全責任事故，提高經濟效益為宗旨，特訂立安全生產責任書：

第一條：甲方履行職責：

1、貫徹宣傳“安全第一、預防為主”的方針，嚴格執行安全生產，勞動保護條例及上級主管部門的有關文件精神。

2、嚴格執行既抓生產又管安全的原則。領導親自抓，安全員專門抓，強化全員安全防范意識。

3、落實安全生產責任制和操作規程的貫徹執行，監督和檢查。

4、乙方在施工時，違反安全生產操作規程，不接受甲方處理的，甲方有權利對乙方開除出隊，對所有的工資按基本工資結算。

第二條：乙方履行職責：

1、必須遵守甲方的各項規章制度，遵守甲方的工作安排，服從甲方安全生產管理，對自己下屬職工的生產安全負有直接責任。負責對乙方職工的安全知識教育，講解所在崗位上的安全操作規程及操作要點。

2、接受甲方針對不安全行為、不安全因素開具的安全隱患整改單并及時整改。按照甲方制定的規定接受處罰。

3、了解安全生產知識，掌握本職范圍的安全生產操作技能和要點，提高安全生產自我防護能力，班組間要做到相互保護和三不傷害原則。

4、在施工作業時，做到不蠻干和不違反安全生產操作規程，不得擅自去干不屬于本職范圍內的工作，接觸與工作無關的現場電器和機械設備。

5、機械操作人員要愛護機械，做到勤保養，機械不得帶病作業，發現問題及時匯報，立即修復并做好臺帳記錄。

6、嚴禁不帶安全帽上班作業，不得穿拖鞋、赤膊和酒后上班作業。一旦發現處罰每人每次100元，同時視違章情節輕重罰班組長、樓幢負責人200-1000元。

7、發現事故隱患及險情必須及時向甲方報告，隱瞞不報者經查實后罰500-2000元。如發生事故必須報告，同時積極做好搶救及現場保護工作。

8、乙方在施工時必須遵守安全生產操作規程，按安全生產技術交底要求施工，不服從安全生產管理的，對違反規定者每次處罰100元。

9、木工間、油漆間、倉庫內不準吸煙，違反者每次罰款50元。

10、施工腳手架防護嚴密、機械設備要做到10天或不定期檢查，并做好臺帳，如有隱患不改、推諉的，按200-1000元的標準進行處罰。

11、對宿舍內嚴禁使用電爐、煤氣灶、電飯煲，私拉亂接電線的每次處罰100元。

以上各條甲乙雙方共同履行，本責任書一式二份甲乙雙方各執一份，自訂立日起執行。

甲方：乙方：

訂立日期

第三篇：安全生產責任狀

一、責任對象及責任范圍

各村民委員會、駐村干部、鎮直單位負責人、外地駐沿機構負責人、企業法人為安全生產第一責任人，分管安全生產工作的負責人為直接責任人，全鎮按照轄區負責和行業職能管理劃分為20個責任對象。

1、公安派出所：所長為第一責任人，管片民警為直接責任人。會同相關部門對全鎮的安全進行監督管理。重點是民爆物品、危化品、道路交通、劇毒物品、社會消防、公共安全的管理。

2、國土資源所：所長為第一責任人，分管安全的負責人為直接責任人，負責采礦、采石、采砂、取土行業的安全管理及滑坡監測的安全管理工作。協助管理高速公路石料場安全。

3、林業站：站長為第一責任人，分管安全的副站長、各村民委員會主任、為直接責任人。負責全鎮森林防火、林業生產加工過程中的安全工作。

4、中心學校：校長為第一責任人，分管安全的領導、各中小學校校長為直接責任人。負責本戰線和各學校內的全面安全工作及校園建設、周邊環境、危房排查等項安全工作。

5、交通城建環保服務中心：主任為第一責任人，分管安全的負責人和施工單位負責人為直接責任人。負責集鎮建設、水上交通、鄉村道路建設和路網改造工程中的安全工作及全鎮范圍內的路段維修和規劃區內私人建房、農村建房的安全管理工作。

6、工商分局：局長為第一責任人，分管安全的副局長為直接責任人。負責管理個體和私營企業的飲食品加工、食品流通領域的安全生產工作及劇毒物品、危化物品、藥品的監督管理工作。

7、衛生院：院長為第一責任人，分管安全工作的副院長為直接責任人。負責轄區內的食品、藥品、醫療手術、衛生防疫、搶險救災中的醫療救護等方面的安全工作。

8、供電營業所：所長為第一責任人，分管安全的副所長為直接責任人。負責本轄區內的供電、電網維修、改造工程等項安全生產工作。

9、煙草站、煙草專賣所：站(所)長為第一責任人，分管安全的負責人為直接責任人。負責煙葉收購、儲存、運輸、防火、防盜等安全管理工作。

10、民爆服務站：副站長為第一責任人，值班員為直接責任人。負責民爆物品的購進、儲存保管、供應、護守中的安全工作。

11、信用社：主任為第一責任人，分社和營業部負責人為直接責任人。負責本社的金融業務安全和防盜工作。

12、農業服務中心：主任為第一責任人，分管安全的負責人為直接責任人。負責全鎮范圍內的農藥、農業機械的安全監督、管理工作等農業服務項目的安全工作。

13.水務中心：主任為第一責任人，分管安全的負責人為直接責任人。負責全鎮范圍內的防汛、抗旱、水庫安全管理和值班工作。

14、財經所：所長為第一責任人，分管安全的副所長為直接責任人。負責本系統內的安全管理工作。

15、郵政銀行：分行長為第一責任人，分管安全的負責人為直接責任人。負責本單位的金融業務及其他安全工作。

16、沿渡河捷龍客運公司：法人代表為第一責任人，安全管理員為直接責任人。負責本公司車輛營運和乘客的生命財產安全。搞好春運安全生產管理工作。

17、畜牧獸醫服務中心：主任為第一責任人，分管安全的負責人為直接責任人。負責動物防疫、檢疫、屠宰市場等方面的安全工作。

18、自來水廠：廠長為第一責任人，管片負責人為直接責任人。負責全鎮飲用水的安全管理工作。

19、安監辦：主任為第一責任人，副主任為直接責任人。重點是加強煙花爆竹安全管理、鍋壓管特、危化物品；負責全鎮安全生產領域中的綜合監督管理。

20、各村民委員會主任是所轄區內的安全生產責任人，對轄區內的安全生產負領導管理責任，負責搞好本村安全生產雙基工作；報告、監督檢查和參與事故處理，按照交通部門確定的路段實行分段管理，做好本轄區內的安全生產(重點是道路交通)管理工作，每月的2日向安監辦和公安派出所報送有關信息報表。

二、責任目標

1、建立健全本單位和本行業的安全生產組織機構，落實安全生產管理人員，完善安全生產責任制和操作規程。

2、每月必須召開一次安全生產會議，認真做好記錄，分析安全生產形勢，制定安全生產措施。

3、責任單位每月組織一次綜合或專業的安全生產檢查，對查出的隱患要建立臺賬，跟蹤督辦，直至消除隱患。

4、責任單位要制定專項整治工作方案，每季度要進行一次專項整治，打擊和杜絕安全生產違法行為。

5、制定應急救援預案，開展安全生產事故應急救援演練。

6、加強安全生產宣傳力度，對本單位職工開展安全知識、法律法規培訓，提高全民安全意識。

7、抓好源頭管理，嚴格按國家和行業管理規定，認真做好各種資格審核、發證、驗證工作。

8、嚴格事故處理制度，一旦發生事故，在24小時內及時上報上級組織，并積極參與事故調查和善后工作的處理。

三、開展安全生產隱患排查整改和重大危險源監管

扎實開展安全生產隱患排查治理，堅持月報告制度。開展安全生產隱患排查、登記、建檔工作，制定安全生產隱患整改計劃，落實整改措施，跟蹤督辦，直至隱患消除。對一時難以整改的隱患，落實好預警措施。全面落實《湖北省安全生產事故隱患監督管理暫行規定》和《湖北省重大危險源監督管理暫行規定》

四、考核與獎懲

1、鎮人民政府組織半年和年終考核。對考核達不到85分的單位實行通報批評；對出現安全生產事故的單位實行“一票否決”。

2、在安全生產工作中做出貢獻的單位和個人，報請政府和上級安全管理機構進行表彰。

3、對在安全生產專項整治和事故調查處理中，責任單位配合不力的，將對單位第一責任人進行責任追究。

4、對存在重大安全隱患和發生重、特大安全事故的責任單位實行領導安全生產責任追究制，嚴格按照安全生產法律、法規對直接責任人依法追究責任。

第四篇：安全生產責任狀

安全生產責任狀

為確保安全生產，杜絕違章操作，減少事故損失；順利完成各項生產任務，特制定本責任狀。

一、責任：對自己的行為負責；

二、職責

1、熱愛本職工作，努力學習，增強安全意識，遵守職業道德；提高操作技能；積極參加安全生產的各項活動；提出安全工作的合理化建議，搞好安全生產。

2、認真學習本工種安全技術操作規程，接受“三級”安全教育和安全技術交底，并按規定簽字。提高自我防護能力，做到“四不傷害”：不傷害自己、不傷害它人、不被他人傷害、保護他人不受傷害。

3、遵守勞動紀律，服從領導和安全檢查人員的指揮，工作時思想集中、堅守崗位，不準開玩笑、玩手機、做私活，未經許可不得從事非本工種作業。

4、嚴格執行操作規程，本人不得私自違章作業，也有責任制止他人違章作業。

5、認真執行“安全生產六大紀律”：

（1）進入生產現場必須戴好安全帽，扣好帽帶，并正確使用個人勞保防護用品，嚴禁穿過于寬大的衣服，（女職工要將頭發盤入安全帽內）；

（2）二米以上的高空懸空作業，無安全設施的必須系好安全帶，扣好保險鉤；

（3）高空作業時，不準往下或向上拋材料和工具等物件；

（4）各種電動機械設備，必須有可靠有效的安全措施和防護裝置，方能開動啟用（檢修時必須掛牌作業）；

（5）不懂電氣和機械的人員嚴禁使用和玩弄機電設備；

（6）吊裝區域非操作人員嚴禁入內，吊裝機械必須完好，把桿垂直下方不準站人。

6、認真執行“安全生產十個不準”：

（1）不準穿拖鞋和赤膊上班（女職工嚴禁穿高跟鞋進入生產區）；

（2）不準高空墜物；

（3）不準在吊車內乘人；

（4）不準坐扶手欄桿和臥睡在腳手架上；

（5）不準酒后上崗；

（6）不準玩火、燒火和打鬧嘻玩；

（7）不準車間和庫房內抽煙；

（8）不準在同一垂直上操作；

（9）不準不帶勞保用品進入生產廠區、不準帶小孩進入現場；

（10）不準隨便進公司的現場、倉庫等重要場所

7、正確使用防護裝置和防護設施，對各種防護裝置、防護設施、安全標志等不得擅自拆除和隨意挪動，需要拆除、挪動必須經過施工負責人同意。

8、現場發現險情或有異常，應立即通知車間負責人。現場發生事故后，要立即投入搶險和救人，保護好現場并立即向上級報告。

9、如有違章，應接受教育和處罰，及時上繳罰款。不得對批評或制止違章作業的人員進行打擊報復。員工私自不得承接任務，如發生事故，一切責任自負并嚴肅處理。

10、經醫生證明確實，患有心臟病、高血壓、貧血、癲癇癥、高度近視以及其他不適宜高空作業的人，應向上級反映，以便妥善處理。

三、權利：

員工有以下安全生產的權利：

1、上班前，組長不講安全、不進行安全技術交底，員工有權不接受任務。

2、上班前，組長應指定專人進行安全檢查。如不檢查，員工有權不上崗。

3、檢查中發現的不安全因素或隱患不立即整改，員工有權不上崗。

4、臨時改換工種，組長應交待安全操作規程，如不交清，員工又不懂工種的安全操作規程，員工有權不服從分配。

5、員工或組長不按安全規程辦事，違章指揮，員工有權抵制。

6、發現有違章作業者，員工有權向上級匯報。

7、員工抵制違章指揮，員工受到組長打擊報復時，員工有權上告。

8、組長不落實安全措施，忽視安全生產，員工有權提出批評和向上級報告。

第五篇：安全生產責任狀

安全生產責任狀為認真貫徹落實“安全第一，預防為主”的安全生產方針，強化安全管理，進一步提高安全管理施工水平，實行責任到人的目標管理，使 ##單位部門安全第一責任者認識到“安全責任重于泰山”，確保工地2014安全目標的實現。項目工地經理與##部門第一安全責任者簽定安全生產責任狀如下：

一、必須實現以下職業健康安全管理目標：

重傷及以上人身傷亡事故為“0”；

一般機械、設備、火災、交通事故為“0”；

大面積傳染病和突發性急性中毒事件為“0”；

輕傷負傷率降低到1.5‰以下；

安全員、特種作業人員全部持證上崗；

安全設施、安全標志、安全警示的設置率、規范率達到100%；

爭創“無違章”單位。

二、##部門第一安全責任者在安全工作上必須做到以下內容：

1、##部門第一安全責任者對本單位的安全施工負直接領導責任，必須模范遵守公司和工地的各項安全管理制度，不發布與公司和工地安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責，確保安全責任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。

2、保證公司、工地各項安全管理制度和管理辦法在本單位內全面實施，并自覺服從工地安監部的監督和管理。

3、建立健全本單位的安全體系，使之有效運轉；配備專職安全員，并支持安全員的工作，對安全員提出的問題及時協助解決，保證安全員對安全工作有獨立的管理和獎懲權。

4、在確保安全的前提下組織施工，始終把安全工作放在首位，當“安全與工期、效益”發生矛盾時，堅持安全第一的原則。

5、參加生產碰頭會時，首先匯報本單位的安全施工情況和安全問題落實情況；在組織本單位每周生產會議時，安排安全工作，并寫入會議紀要。

6、在公司及上級的安全檢查中杜絕各類違章現象。

7、##部門第一安全責任者與班組長簽定安全責任狀。

8、每月至少組織一次安全大檢查，親自參加，做到有檢查、有整改，記錄齊全。

9、以身作則，不違章指揮、不違章操作，進入施工現場（包括在上下班的工地道路上）、戴好安全帽，為他人樹立榜樣，負有查禁違章的責任，對發現的各類違章現象要予以查處。

10、對工地安監部查出的問題，保證按要求組織整改，并將整改結果及時報安監部復查，杜絕不接受或不按要求進行整改的現象。

11、保證與本部門有業務工作聯系的外來人員進入施工現場戴好安全帽，遵守工地的安全管理規定。

12、發生事故，應立即報告工地安監部，按照“四不放過”的原則召開事故分析會，提出整改措施和對責任者的處理意見，并填寫事故登記表，嚴禁隱瞞不報或降低對責任者的處罰標準。

13、施工時，首先完善安全設施再開始施工，消除裝置性違章；保證所轄項目的安全設施按標準化搭設，同時為本部門的施工人員配備合格的安全防護用品。

14、本單位使用的外協隊必須經過工地安監部的安全施工能力審查合格，復查率100%。所使用的外包零工必須經過安全培訓、考試、查體合格。全部持安全施工上崗證上崗，杜絕私招亂雇現象。

15、建立施工人員的安全培訓檔案，職工安全考試合格率達到100%。

16、組織每周一次的安全日活動，保證做到活動內容充實，記錄簽字齊全。

17、保證本部門所有的施工項目都有安全施工措施，且按規定審批，在施工前進行安全技術交底并簽字，注明“一對一“結伴名單。特殊危險作業填寫作業票，按規定進行審批。

18、堅持文明施工，保證本單位的所轄施工區域整潔、干凈，施工時做到“隨干隨清、工完料盡場地清”。

19、不使用未經試驗的起重索具和電動工具，保證性能良好。現場所用的電動工具全部經過漏電保護器，符合現場用電管理規定。

20、保證所有人員不違章作業。

三、安全獎懲：

1、對于全年實現安全目標的xx部門按照考核進行獎勵；對于未實現安全目標的xx部門按照公司規定進行處罰。

2、工地安監部代表項目經理，每月對安全生產責任狀的落實情況進行考核。

3、安全獎勵基數為 元。

年兌現0金額=基數X平均考核分%-扣除金額

4、發生一起死亡事故或重大機械、交通、火災、設備事故，扣除全部安全獎，并罰xx部門）第一安全責任者5000元。

5、發生一起重傷事故，扣除安全獎的50%，并罰xx部門第一安全責任者2500元。

6、發生一起輕傷事故，扣除JJJJ部門第一安全責任者安全獎的20%，并罰款1000元。

7、發生一起輕傷或惡性未遂事故，不按規定處理的或隱瞞不報、事后補報的每次罰xx部門第一安全責任者1000元。

8、輕傷負傷率超過1.5‰，每超過1個千分點，罰施工處KKKK部門第一安全責任者1000元。

9、公司、上級主管或業主組織安全檢查中每發現一起違章現象，罰LLLL部門第一安全責任者100元;對查出的問題一次未按要求整改的xx部門第一安全責任者200元,并通報批評。

10、本安全生產責任狀中所列必須做到的安全工作條款，每項未落實扣考核分10分。

四、本責任狀一式二份，工地安監部、公司）各存一份。

五、本責任狀自簽字之日起執行，至年月日止。

##部門第一安全責任者（簽字）：

簽 定 時 間：

年 月 日