第一篇：2018口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試知識點(一百零五)

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由于暴力的種類及方向不同，上頜骨骨折的骨折線不一定都是如上所述的兩側(cè)對稱性同時骨折。可發(fā)生單側(cè)上頜骨骨折或兩側(cè)骨折線不在同一平面。此外，還可發(fā)生上頜骨縱行骨折，如腭中縫矢狀骨折。

2）骨折塊移位：上頜骨上無強大的咀嚼肌附著，故骨折塊多隨外力的方向而發(fā)生移位，或因重力而下垂，一般常出現(xiàn)向后下方向移位。

3）咬合關系錯亂：上頜骨折塊移位必然引起咬合關系錯亂。如一側(cè)上頜骨向下移位較多，該側(cè)就出現(xiàn)咬合早接觸。如上頜骨與翼突同時骨折，因翼內(nèi)肌向下牽拉，常使后牙早接觸，而前牙開。

4）眶及眶周變化：上頜骨骨折時眶內(nèi)及眶周常伴有組織內(nèi)出血水腫，形成特有的“眼鏡癥狀”，表現(xiàn)為眶周瘀斑，瞼、球結(jié)膜下出血，或有眼球移位而出現(xiàn)復視等。

5）顱腦損傷：上頜骨骨折時常伴發(fā)顱腦損傷或顱底骨折，出現(xiàn)腦脊液漏等。3.頜骨骨折的診斷首先應了解受傷的原因、部位及傷后臨床表現(xiàn)，重點了解創(chuàng)傷力的方向和作用的部位；然后再作全身及局部檢查。

通過視診可以觀察到面部有無畸形、眼球有無移位；有無創(chuàng)口、腫脹或瘀斑如“眼鏡癥狀”等；行開閉口運動時可看出張口受限、牙列與咬合錯亂及頜骨異常活動等；其中咬合錯亂是專科檢查最重要的骨折體征。通過觸診可明確骨折部位，如可疑上頜骨或面中部骨折，應重點觸摸眶下緣、顴牙槽嵴有無臺階感，顴額縫有無凹陷分離，顴弓有無塌陷；以手指或器械捏住。

上頜前牙，搖動上頜骨有無浮動感等。檢查下頜骨，可用手指放在可疑骨折線兩側(cè)的牙列上和下頜緣處，兩手作相反方向的移動，以了解下頜骨有無異常動度和摩擦音。觸摸耳屏前有無壓痛，雙手小指伸入外耳道，囑患者作開閉口運動，感覺雙側(cè)髁突的動度是否一致；如動度不一致，則提示可能有髁突的間接損傷或骨折。此外，頦部閉合性骨折時，常在打擊力相反方向伴有髁突頸部和下頜角的間接性骨折。

X線片檢查可了解骨折線的部位、數(shù)目、方向、類型、骨折段移位情況以及牙與骨折線的關系等。下頜骨骨折時，可拍攝全口牙位曲面體層X線片、下頜骨側(cè)位及后前位片；髁突骨折可用關節(jié)斷層及薛氏位等；面中部（如上頜骨）骨折時，可拍攝鐵氏位、華氏位、顴弓切線位、上頜咬合片等，必要時可加拍顱底位檢查顱底。

CT尤其是三維CT重建，對骨折線及骨塊移位的顯示更為清晰，是全面了解頜面部骨折特別是復雜的全面部骨折信息的常用輔助手段，對診斷和治療均有重要作用。

4.頜骨骨折的治療

（1）頜骨骨折的治療原則

1）治療時機：頜骨骨折患者應及早進行治療，但如合并顱腦、重要臟器或肢體嚴重損傷，全身情況不佳時，應首先搶救患者的生命，待全身情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，再行頜骨骨折的處理。但應注意，在救治其他部位傷的同時，不能忽視與頜面外科的銜接，以免延誤治療，防止錯位愈合，增加后期處理的復雜性。

2）骨折治療原則：正確的骨折復位和穩(wěn)定可靠的固定，下頜骨骨折固定4周，上頜骨固定3周。

3）骨折線上牙的處理：在頜骨骨折治療中常利用牙行骨折段的固定，應盡量保存，即使在骨折線上的牙也可考慮保留，但如骨折線上的牙已松動，折斷、齲壞、牙根裸露過多或有炎癥者，則應予拔除，以防骨創(chuàng)感染或并發(fā)頜骨骨髓炎。兒童期頜骨骨折后。如恒牙胚已暴露并有感染可能者，也應去除。

（2）頜骨骨折的復位方法：頜骨骨折的復位標準是恢復患者原有的咬合關系。根據(jù)不同的骨折情況，可選用不同的復位方法。

www.tmdps.cn 1）手法復位：主要用于新鮮的并且移位不大的線形骨折，如牙槽突骨折、頦部線形骨折的復位。復位后應作頜間固定，屬于非手術(shù)治療。

2）牽引復位：主要用于手法復位不滿意或傷后2～3周已經(jīng)纖維性愈合的患者。分為頜間牽引及口外牽引兩種。

①頜間牽引：是在上、下頜牙列上分別安置有掛鉤的牙弓夾板，然后根據(jù)骨折需要復位的方向，在上、下頜牙弓夾板的掛鉤上套上橡皮圈作牽引，使其恢復到正常的咬合關系。它既有牽引作用，牽引到位后，也有固定作用。主要用于下頜骨骨折的牽引固定。應注意當上、下頜骨同時骨折時，用頜間固定恢復咬合關系后，需將上頜骨作堅固內(nèi)固定或加用顱頜固定，否則，當下頜骨作開口運動時，有可能將上頜骨骨折塊牽拉移位。

②顱頜牽引：主要用于上頜骨骨折。如上頜骨向后移位較大的骨折，傳統(tǒng)的石膏頭帽顱頜牽引技術(shù)已經(jīng)棄用，取而代之的是外牽引支架。

3）手術(shù)切開復位：主要用于有軟組織傷口的開放性骨折，閉合性頜骨復雜性骨折或已有錯位愈合的陳舊性骨折。方法是手術(shù)顯露骨折部位，新鮮骨折采用器械使之復位，陳舊性骨折則不按原來的骨折線打開骨折，而是采用骨鋸截骨，然后根據(jù)恢復拾關系與面形的要求移動截開的骨塊，達到復位的目的。

隨著固定材料的發(fā)展和切121技術(shù)的完善，手術(shù)復位越來越多地被采用。兼顧手術(shù)和美觀要求的常用手術(shù)進路有：冠狀切口人路、瞼緣下切口、耳屏前切口、下頜下切口、局部小切口、口內(nèi)前庭溝切口。

（3）頜骨骨折的固定方法；為保證骨折塊復位后在正常位置上愈合，防止發(fā)生再移位，必須采用穩(wěn)定可靠的固定方法。

1）單頜固定：是指在發(fā)生骨折的頜骨上進行固定，而不將上、下頜骨同時固定在一起的方法。常用的有單頜牙弓夾板固定：即將成品或彎制的牙弓夾板橫跨骨折線安置到兩側(cè)健康牙上，用金屬絲將夾板與牙體逐個結(jié)扎起來，利用健康牙固定骨折的方法。臨床上常用于牙槽突骨折和移位不大的頦部線形骨折。

2）頜間固定：指利用牙弓夾板將上、下頜同定在一起的方法，是頜面外科最常使用的固定方法。它的優(yōu)點是能使移位的骨折段保持在正常咬合關系上愈合。常用的方法有：帶鉤牙弓夾板頜間固定、小環(huán)頜間結(jié)扎固定和正畸托槽頜間固定。

單純采用該方法治療骨折，下頜骨一般固定4～6周，上頜骨3～4周。缺點是由于上、下頜被固定在一起，常影響患者的進食和語言功能，難以保持口腔衛(wèi)生，繼發(fā)齲病等。

目前，隨著堅固內(nèi)固定技術(shù)的引入，頜間牽引與固定的作用和角色發(fā)生變化，單純使用頜間牽引固定治療頜骨骨折的模式已被逐漸放棄，它主要被用作堅固內(nèi)固定的輔助手段，在作內(nèi)固定之前咬合關系的維持與確認，內(nèi)同定后作短暫抵抗肌源性不良應力。同時固定的時間也大大縮短。

3）堅固內(nèi)固定（RIF）：是近20年來發(fā)展起來的頜骨骨折內(nèi)固定新技術(shù)。堅固內(nèi)固定沒有頜間牽引固定帶來的諸多弊病，諸如口腔衛(wèi)生不良，繼發(fā)齲病、進食及語言障礙、影響社交活動等。實踐證明，堅固內(nèi)固定技術(shù)比以往許多固定方法效果好，使用方便，術(shù)后大大減少了頜間固定的時間，甚至可不用頜間固定。因而，目前在多數(shù)情況下已成為頜骨骨折的首選方法。

開放復位堅固內(nèi)固定的適應證為：多發(fā)性或粉碎性上、下頜骨骨折；全面部骨折；有骨缺損的骨折；大的開放性骨折；明顯移位的上、下頜骨骨折；無牙頜及牙槽突萎縮的下頜骨骨折；感染的下頜骨骨折。

堅固內(nèi)固定應以頜骨在解剖上和力學上有其特點為基礎，如上頜骨應考慮鼻上頜支柱、顴上頜支柱和翼上頜支柱三個垂直支柱和牙弓、眶下緣及顴骨顴弓、眶上緣構(gòu)成的水平支柱。

www.tmdps.cn 下頜骨應考慮解剖薄弱區(qū)和應力集中區(qū)。

（4）髁突骨折的治療：迄今為止，對于髁突骨折治療的方式尚存在一定爭議，正確的選擇應視損傷情況患者年齡等因素綜合決定。

大多數(shù)髁突骨折可采用保守治療，即在手法復位并恢復咬合關系后行頜間固定。對于翼外肌附著上方骨折而無移位者，可不作頜間固定，采用彈性吊頜帽限制下頜運動，保持正常咬合關系即可。有輕度開者，可在患側(cè)磨牙區(qū)墊上2～3mm厚的橡皮墊，用頜間彈性牽引復傳固定，使下頜支下降，髁突復位，恢復咬合關系；然后撤除橡皮墊，繼續(xù)頜間固定3～4周。

這樣即使移位的髁突未能完全復位，在愈合過程中可發(fā)生吸收與改建，隨著功能的需要，髁突出現(xiàn)適應性變化而并不影響功能。兒童髁突骨折、囊內(nèi)骨折及移位不大的髁突骨折常使用此法。保守治療應重視早期開口訓練，以防止關節(jié)內(nèi)、外纖維增生，導致顳下頜關節(jié)強直。

對髁突明顯移位，閉合復位不能獲得良好咬合關系、成角畸形大于45°角、髁突骨折片向顱中窩移位.髁突外側(cè)移位并突破關節(jié)囊者應視為手術(shù)適應證。髁突骨折復位堅固內(nèi)固定后，一般不需輔助頜間牽引固定或僅固定1～3天。對于髁突粉碎性骨折而不能固定者，可手術(shù)摘除碎骨。

（5）無牙頜及兒童頜骨骨折的治療：無牙頜骨折多見于老年人，經(jīng)常見于下頜骨，因牙缺失以及牙槽突的吸收，下頜骨往往變得纖細；加之老年骨質(zhì)硬化且經(jīng)常伴有骨質(zhì)疏松，更易發(fā)生骨折。對于閉合性及移位不大的骨折，可利用原有修復的義齒，恢復咬合關系，外加顱頜繃帶固定；也可以采用頜周金屬絲結(jié)扎將義齒固定在下頜骨并恢復與上頜骨的咬合關系。

對于移位較大的骨折，也可以考慮切開行復位堅固內(nèi)固定。因無法作頜間固定，故接骨板的強度應更大，跨度應更長。最好使用重建板以便承載不良應力。無牙頜骨折要求恢復頜位即可，骨折愈合后用義齒修復。

兒童頜骨骨折較少見。兒童處于生長發(fā)育期，骨質(zhì)柔而富于彈性，即使骨折，移位一般也不大。由于兒童期正值乳恒牙交替期，恒牙萌出后，其咬合關系還可以自行調(diào)整，因此，對復位和咬合關系恢復的要求不如成人高。但兒童乳牙列的牙冠較短，牙根吸收而致乳牙不穩(wěn)固，難于做牙間或頜間結(jié)扎固定；頜骨內(nèi)有眾多恒牙胚。

而且骨皮質(zhì)較薄，采用內(nèi)固定時容易損傷牙胚，也不易固定牢靠，因此，兒童期頜骨骨折多采用保守治療，如顱頜繃帶、自凝塑膠夾板及牙面正畸帶鉤托槽粘結(jié)彈性牽引固定等。對于嚴重開放性創(chuàng)傷，骨折移位大或不合作的患兒，也可選擇手術(shù)復位固定；固定可采用金屬絲，鈦板同定時應遠離牙胚；最好選用單皮質(zhì)釘，防止損傷牙胚。

（三）顴骨及顴弓骨折

顴骨和顴弓是面部比較突出的部分，易受撞擊而發(fā)生骨折。顴骨與上頜骨、額骨、蝶骨和顳骨相連接，其中與上頜骨的連接面最大，故顴骨骨折常伴發(fā)上頜骨骨折。顴骨的顳突與顳骨的顴突連接構(gòu)成顴弓。顴弓較細窄，更易發(fā)生骨折。

1.顴骨顴弓骨折分類：一般可分為顴骨骨折、顴弓骨折、顴骨顴弓聯(lián)合骨折及顴、上頜骨復雜骨折等，而顴弓骨折又可分為雙線型及三線型（M型）骨折。

Knight和North根據(jù)解剖移位的角度提出6型分類法：Ⅰ型：顴骨無移位骨折；Ⅱ型：單純顴弓骨折；Ⅲ型：顴骨體骨折向后內(nèi)下移位，不伴轉(zhuǎn)位；Ⅳ型：向內(nèi)轉(zhuǎn)位顴骨體骨折；Ⅴ型：向外轉(zhuǎn)位顴骨體骨折；Ⅵ型：顴骨體粉碎性骨折。認為，Ⅱ、Ⅴ型骨折復位后穩(wěn)定，不需固定；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型骨折復位后不穩(wěn)定，需固定。

來源：金樟教育集團醫(yī)考事業(yè)部

第二篇：2018口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試知識點(九十二)

www.tmdps.cn 術(shù)中注意事項

①遠中切口如偏舌側(cè)，以免損傷舌神經(jīng)。

②頰側(cè)切口與遠中切口的末端成45°角向下，勿超過前庭溝，否則將引起頰部腫脹。③應作粘骨膜全層切開，緊貼骨面將瓣翻起。

④用錘鑿法去骨時，為避免暴露第二磨牙牙根，應首先在第二磨牙頰遠中角之后，與牙槽嵴垂直，鑿透密質(zhì)骨使成一溝。

⑤用錘鑿法劈開時，牙冠應已有足夠的顯露，且牙不松，在頰面近中發(fā)育溝處，用銳利而合適的器械劈開。

⑥渦輪鉆拔牙法是近年來較常使用的方法，具有無振動，創(chuàng)傷小，手術(shù)視野清楚，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥減少等明顯優(yōu)點。

注：頰側(cè)切口不能切在牙齒齦緣的中間（張力過大）、不能切在齦乳頭（引起壞死）。

一、術(shù)中并發(fā)癥及其防治

（一）牙折斷

牙折斷是拔牙術(shù)中常發(fā)生的并發(fā)癥。分析其原因，約有下列各種：①鉗喙安放時位置不正確，或未與牙長軸平行，或未夾住牙根而夾住牙冠。②拔牙鉗選擇不當，鉗喙不能緊貼于牙面。③牙冠有廣泛齲壞。④牙的脆性增加。⑤牙根外形變異。⑥周圍骨質(zhì)因各種原因而過度致密，或與牙根固連。⑦拔牙時用力不當，用力的方向錯誤或因使用暴力所致。

（二）鄰牙或?qū)︻M牙折斷或損傷

術(shù)前即應注意鄰牙的情況。牙鉗及牙挺的選擇或使用不當，也會損傷鄰牙。對頜牙常因牙鉗撞擊而損傷。術(shù)中應注意保護并控制用力。

（三）下頜骨骨折

用力過大或不正確的力，或由于各種病理情況，下頜骨已較薄弱而易致折斷。

（四）牙齦損傷

多為撕裂，由于分離牙齦不徹底，也可由安放牙鉗時夾住牙齦所致。損傷較重時應將其縫合。術(shù)后用抗菌藥物預防感染。

（五）下牙槽神經(jīng)損傷

拔除下頜磨牙，特別是低位阻生的第三磨牙時易發(fā)生。術(shù)前應仔細觀察X線片，了解牙根與下頜管的關系。術(shù)中操作應正確。發(fā)現(xiàn)牙根已進入下頜管，應及時擴大牙槽窩后取出。神經(jīng)如已受損，術(shù)后應給予預防水腫、減壓及促神經(jīng)恢復的藥物或理療等。

（六）舌神經(jīng)損傷

拔除阻生下頜智齒時易發(fā)生。了解局部解剖結(jié)構(gòu)可避免損傷。

此外還可發(fā)生口腔上頜竇交通、骨組織損傷、術(shù)中出血，其中術(shù)中出血常見五類藥物引起稱為5A，①阿司匹林。②抗凝藥物。③廣譜抗生素。④大量飲酒。⑤抗癌藥物。

二、術(shù)后并發(fā)癥及其防治

（一）拔牙后出血

牙拔除后半小時，如仍有明顯出血時，稱拔牙后出血 出血原因：絕大多數(shù)為局部因素。

（1）局部因素有牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織。

（2）軟組織撕裂、牙槽骨骨折、牙槽內(nèi)小血管破裂、較大知名血管破損，如下牙槽血管或后上牙槽血管破裂等。

（3）血塊脫落也可引起出血。（4）創(chuàng)口感染，血塊分解后產(chǎn)生的出血，多發(fā)生在拔牙48小時以后，稱為繼發(fā)性出血。偶有全身因素引起的拔牙后出血。

處理應同時從局部及全身兩方面著手，必要時應會同內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同診治。全身因素引起

www.tmdps.cn 的出血應以預防為主，詳細詢問病史及檢查常可發(fā)現(xiàn)這些因素。

（二）術(shù)后感染

口腔組織血運豐富，抗感染能力甚強，術(shù)后急性感染少見。拔牙創(chuàng)有時也發(fā)生慢性感染，多由于異物在拔牙后未被清除所引起。病員感覺創(chuàng)口不適，檢查可見創(chuàng)口愈合不良，有充血現(xiàn)象；有的有膿性分泌物或炎性肉芽組織增生、淤血和水腫。局麻下徹底刮除，重新形成血凝塊，可痊愈。

拔除下頜阻生智齒后，可伴發(fā)咽峽前間隙感染，主要癥狀為開口困難及吞咽疼痛。穿刺有膿后，即應從口內(nèi)切開引流，切開時應注意避免舌神經(jīng)的損傷。

（三）干槽癥

病因：①感染學說。②創(chuàng)傷學說，認為創(chuàng)傷和感染為主要病因。③解剖因素學說。④纖維蛋白溶解學說，認為創(chuàng)傷或感染可引起纖維蛋白溶解，從而血凝塊被破壞，激肽形成，產(chǎn)生劇烈疼痛。

臨床上可分為腐敗型與非腐敗型兩類，前者更嚴重而多見。主要癥狀發(fā)生在術(shù)后2～3天后的持續(xù)性疼痛，可向耳顳部放射。一般鎮(zhèn)痛藥不能止痛；拔牙窩空虛或有腐敗血凝塊，棉球蘸取有惡臭味。

治療原則：徹底清創(chuàng)（傳導阻滯麻醉下進行），雙氧水棉球反復擦拭至無臭味，再用生理鹽水沖洗后填入碘紡紗條。愈合過程大約1～2周。

拔牙創(chuàng)的愈合過程可分為五個主要階段

1．拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成：拔牙后，拔牙創(chuàng)內(nèi)充滿的血液約于15～30分鐘即可形成血凝塊而將創(chuàng)口封閉。此血塊的存在有保護創(chuàng)口、防止感染、促進創(chuàng)口正常愈合的功能。

2.血塊機化、肉芽組織形成：拔牙后數(shù)小時，牙齦組織收縮，使拔牙創(chuàng)口變小，這也是保護血塊及促進愈合的一種反應。約24小時，即有成纖維細胞自牙槽骨壁向血凝塊內(nèi)延伸生長，同時來自鄰近血管的內(nèi)皮細胞增殖，形成血管芽，并連成血管網(wǎng)。大約7天血塊被肉芽組織所替代，這時牙槽骨開始破骨性吸收。

3．結(jié)締組織和上皮組織替代：肉芽組織拔牙后3～4天，更成熟的結(jié)締組織開始替代肉芽組織，至20天左右基本完成。術(shù)后5～8天開始形成新骨，不成熟的纖維狀骨逐漸充填拔牙窩。在牙槽突的尖銳邊緣骨吸收繼續(xù)進行，當拔牙窩充滿骨質(zhì)時，牙槽突的高度將降低。

拔牙后3～4天，上皮自牙齦緣開始向血凝塊表面生長，但在24～35天，乃至更長的時間內(nèi)，上皮組織的生長仍未完成。

4．原始的纖維樣骨替代結(jié)締組織：大約38天以后，拔牙窩的2／3被纖維樣骨質(zhì)充填，3個月后才能完全形成骨組織。這種骨質(zhì)密度較低，X線檢查仍可看到牙槽窩的影像。

5．成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)：牙槽突功能性改建牙槽突的改建早在術(shù)后3天就開始了。40天后愈合區(qū)內(nèi)逐漸形成多層骨小梁一致的成熟骨，并有一層密質(zhì)骨覆蓋這一區(qū)域。牙槽骨受到功能性壓力后，骨小梁的數(shù)目和排列順應變化而重新改造。3～6個月后重建過程基本完成，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)。拔牙時多自頰側(cè)拔出，多數(shù)牙的頰側(cè)骨板薄，因此頰側(cè)牙槽骨的改建、重建過程遠較舌側(cè)活躍，這就是頰側(cè)出現(xiàn)骨尖、骨隆突多的原因。

總結(jié)

1.拔牙創(chuàng)出血和凝血塊形成（15min）2.凝血塊的機化（24h）

3.骨組織修復（6天開始，一個月新骨充滿拔牙創(chuàng)）4.上皮覆蓋拔牙創(chuàng)（3～4天）

5.3～6個月后重建過程基本完成，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)

一、植牙術(shù)的分類

植牙術(shù)是恢復咀嚼、語音功能與面容的有效方法，包括牙再植、牙移植和牙種植三類

www.tmdps.cn 牙再植術(shù)，又分為即刻再植與延期再植 牙移植有自體移植和異體移植

牙種植術(shù)是指將人工材料制作的牙根種植在牙槽內(nèi)的手術(shù)

二、牙再植術(shù)

牙再植術(shù)是將因種種原因脫位的牙經(jīng)處理后，原位植入牙槽窩內(nèi)。分即刻再植和延期再植兩種，后者極少應用。牙再植的適應證有：外傷脫位、牙體缺損小、牙周及尖周無病損的牙；位置不正的、單根扭轉(zhuǎn)牙，如無正畸條件者，也可行再植矯正；誤拔的健康牙。再植牙一般以年齡小、牙根尚未發(fā)育完全、根尖孔呈喇叭狀者效果良好。

牙再植后的愈合有三種方式：牙周膜愈合（最理想）、骨性愈合、纖維性愈合。

再植牙成功的判斷標準，一般認為是：疼痛消失，沒有感染，不松動，牙功能正常，牙齦附著正常。X線片示牙根無異常透射影。行使功能達5年以上，即為成功。

牙槽外科手術(shù)，主要為義齒修復前手術(shù)，其他常用手術(shù)有口腔上頜竇瘺修補術(shù)。

一、牙槽骨修整術(shù)

牙槽骨修整術(shù)是矯正牙槽突不利于義齒戴入和就位的手術(shù)。

牙槽骨修整術(shù)的適應證有：拔牙后牙槽骨吸收不全，骨尖、嵴有壓痛者，應于拔牙后1個月以上進行修整；義齒基托下方牙槽嵴嚴重突出者；即刻義齒修復時，應于拔牙后同時修整牙槽嵴，使預成義齒順利配戴；上下頜間隙過小，上下頜牙槽嵴之間距離過小；上頜或下頜前牙槽明顯前突，不利于義齒正常合的建立及容貌美，應適當修整。

二、系帶矯正術(shù)

唇、頰及舌系帶如發(fā)生形態(tài)、位置及數(shù)目異常，影響唇、舌的運動，以致發(fā)生哺乳、咀嚼、發(fā)音等功能障礙；影響牙齒萌出排列；影響義齒的就位和穩(wěn)定，常需手術(shù)矯正。

三、口腔上頜竇瘺修補術(shù) 由于上頜竇發(fā)育過大，牙根尖接近竇底，拔牙時可造成上頜竇底穿孔，小者血凝塊充填，可自行愈合；大者或上頜竇原有炎癥，常發(fā)生上頜竇瘺。應及時清除竇腔內(nèi)殘留牙根與異物，待炎癥消退后，行口腔上頜竇瘺修補術(shù)。包括頰側(cè)滑行瓣修補術(shù)和腭粘膜旋轉(zhuǎn)瓣修補術(shù)。

心血管病患者拔牙時，消除緊張情緒、無痛操作的保障、輕柔快速的手術(shù)、完善的術(shù)后處理至關重要；有條件的可在心電監(jiān)護下完成牙拔除術(shù)。心電監(jiān)護下拔牙有很多的優(yōu)點：通過內(nèi)科醫(yī)師的參與可以共同探討手術(shù)的可能性，更好地篩查患者；可以提高患者的信任感，降低緊張情緒；相對安靜的環(huán)境減少了激惹因素；連續(xù)動態(tài)的觀察可以提高發(fā)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)的前兆信息，便于及時采取有效的防治措施；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的用藥針對性、準確性更高。

心血管病患者監(jiān)測拔牙應設立安靜寬敞的專用診室。應配備心電圖機、多導生理監(jiān)測儀、氧氣傳輸設備、氣管插管器械、心臟除顫儀等監(jiān)測和搶救器材，配備調(diào)控血壓、心率、改善心肌供血、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物以及各種搶救藥品。應配備的醫(yī)護人員包括：操作熟練的口腔外科醫(yī)師；具有心血管病搶救處理能力的內(nèi)科醫(yī)師或麻醉醫(yī)師；操作和配合熟練的護士等。

心血管病患者拔牙時機的選擇應注重術(shù)前的判斷和調(diào)控，應充分尊重內(nèi)科醫(yī)師的意見。手術(shù)應在緩解緊張情緒的基礎上，無痛快速地完成。術(shù)后不可放松對全身狀況的調(diào)理和掌控，應當建立相應的回訪制度。

【必考點總結(jié)】

本單元內(nèi)容比較重要，是考試出題的重點，結(jié)合歷年真題，我們總結(jié)考試的重點大致如下：拔牙的禁忌癥必須掌握；拔牙器械主要是牙挺的使用，可以結(jié)合病例掌握；關于牙根拔除和阻生牙拔除是重點，應該著重掌握；牙拔除的并發(fā)癥是考試重點，需要重點掌握，最后是牙槽突手術(shù)，可以了解。

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第三篇：2018口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試知識點(一百六十七)

www.tmdps.cn 3．研究疾病預防措施并評價其效果：口腔流行病學也可用于口腔疾病預防措施和預防方法的研究，并對其效果進行評價。一種新的預防方法或預防措施，可用流行病學實驗方法對其效果進行檢驗，通常是把受試人群隨機分配到干預組或?qū)φ战M，并在試驗過程中采用盲法．經(jīng)過一定的試驗周期，比較兩組人群的發(fā)病差異，這樣可檢驗新的預防措施的防病效果。對于已經(jīng)應用的預防措施和預防方法，其效果可用口腔流行病學方法進行評估，以確定這些措施是否可供選擇應用。

4．監(jiān)測口腔疾病流行趨勢：口腔流行病學還可用于口腔疾病發(fā)展趨勢的監(jiān)測，以觀察各種因素對口腔疾病流行的影響。

5．為制訂口腔衛(wèi)生保健規(guī)劃提供依據(jù)。

口腔流行病學的研究方法包括描述性流行病學、分析性流行病學和實驗流行病學 研究方法

（一）描述性流行病學

描述性流行病學是流行病學中最常用的一種，用于描述疾病或健康現(xiàn)象在人群中的分布以及發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，并提出病因假設。描述性流行病學（包括哪幾種）主要有下面幾種：

1．橫斷面研究又稱現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查目標人群中某種疾病或現(xiàn)象在某一特定時點（較短的時間內(nèi)）的情況。它的作用在于了解疾病的患病情況和分布特點，以便制訂預防措施和為研究病因提供線索。

2．縱向研究又稱“疾病監(jiān)測”，即研究疾病或某種情況在一個人群中隨著時間推移的自然動態(tài)變化。也就是對一組人群定期隨訪，兩次或若干次橫斷面調(diào)查結(jié)果的分析。它的作用在于動態(tài)地觀察疾病或某種現(xiàn)象的演變情況及其原因分析。

3．常規(guī)資料分析又稱歷史資料分析，即對已有的資料或者疾病監(jiān)測記錄做分析或總結(jié)，如病史記錄、疾病監(jiān)測資料等。

（二）分析性流行病學

分析性流行病學就是對所提出的病因假設或影響因素在選擇的人群中探索疾病發(fā)生的條件和規(guī)律，驗證病因假設。它主要包括病例-對照研究和群組研究。

1．病例-對照研究主要用于探討病因或相關因素對疾病發(fā)生的影響。它先按疾病狀態(tài)，確定調(diào)查對象，選擇有特定疾病的人群組，與未患這種疾病的對照組，比較兩組人群過去暴露于某種可能危險因素的程度，分析暴露是否與疾病的發(fā)生有關。假如病例組有暴露史者的比例或暴露程度顯著高于對照組，且經(jīng)檢驗差異有統(tǒng)計學意義，則可認為這種暴露與某疾病存在著聯(lián)系。這種研究方法是了解和比較病例組與對照組過去的暴露情況，從病例開始以追溯辦法尋找疾病的原因，在時間上是先由“果”，后及“因”的回顧性研究。

病例-對照研究的特點是觀察時間短、需要研究的對象少，適合研究一些病程較長的慢性病和一些比較少見的疾病。它同時可研究多個因素，尤其適合那些原因未明疾病的研究。但由于病例-對照研究是對過去暴露因素的回顧性調(diào)查，所以回憶偏倚較大。

2．群組研究又稱隊列研究，將特定人群按其是否暴露于某因素分為暴露組與非暴露組，追蹤觀察一定時間，比較兩組的發(fā)病率，以檢驗該因素與某疾病病因的假設。如果暴露組人群的發(fā)病率顯著高于非暴露組人群，且經(jīng)檢驗差異有統(tǒng)計學意義，則可認為這種暴露因素與某種疾病有聯(lián)系。這種研究方法是在疾病出現(xiàn)以前分組，追蹤一段時間以后才出現(xiàn)疾病，在時間上是先有“因”，后有“果”，屬前瞻性研究。

群組研究的特點是可以獲得不同暴露強度與疾病的關系，也可以觀察一種暴露因素與多種疾病的關系。但由于群組研究屬前瞻性研究，研究時間較長，尤其對慢性病的觀察費時更多，所以常在病例-對照研究獲得較明確的危險因素后用于進一步驗證病因假設。

（三）實驗流行病學

實驗流行病學又稱為流行病學實驗是指在研究者的控制下對人群采取某項干預措施或

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①有干預措施 ②設立對照組

實驗流行病學主要用于： ①驗證病因假設

②預防措施的效果與安全性評價

③新藥、新方法或新制劑的效果和安全性評價 ④成本效果評價和成本效益分析

實驗流行病學研究也是一種前瞻性研究，需要對研究對象采取某種干預措施，而群組研究僅根據(jù)研究對象原來的暴露狀況進行分組，不采取任何措施。由于這種研究方法是在嚴格控制的實驗條件下進行的，所以驗證假設的可信度較高。

口腔健康狀況調(diào)查是在一個特定的時間內(nèi)收集一個人群患口腔疾病的頻率、流行強度、分布及流行規(guī)律的資料，是一種橫斷面調(diào)查。通過了解某人群的口腔健康狀況、掌握口腔疾病的流行特征、揭示影響口腔疾病發(fā)生的因素及發(fā)現(xiàn)口腔疾病的流行趨勢，為進一步開展口腔健康流行病學研究和制訂口腔保健工作規(guī)劃提供科學依據(jù)。

由于口腔健康狀況調(diào)查是橫斷面調(diào)查，所以調(diào)查時間應盡可能短，如調(diào)查所用時間拖拉過長，會使所調(diào)查疾病及其有關因素發(fā)生變化，失去準確性。

口腔健康狀況調(diào)查

（一）調(diào)查目的

口腔健康狀況調(diào)查的目的有：

1．查明口腔疾病在特定時間內(nèi)的發(fā)生頻率和分布特征及其流行規(guī)律 2．了解和分析影響口腔健康的有關因素

3．為探索病因、建立和驗證病因假設提供依據(jù) 4．選擇預防保健措施和評價預防保健措施的效果 5．評估治療與人力需要

（二）調(diào)查項目

調(diào)查項目即調(diào)查涉及口腔健康狀況的主要內(nèi)容，這應根據(jù)調(diào)查目的來確定。一般可將調(diào)查項目分為兩類，一類是直接口腔健康狀況信息，如牙周病、口腔衛(wèi)生狀況等，這些項目將用于調(diào)查以后的統(tǒng)計分析；另一類是背景狀況信息，如受檢者姓名、性別、年齡、學校名、受檢者編號等，這些項目部分用于統(tǒng)計分析，另一部分用作信息管理，還有一類為問卷調(diào)查項目，如與口腔健康有關的知識、態(tài)度、行為習慣與生活方式等。

調(diào)查項目可以具體分為一般項目、健康狀況項目和問卷調(diào)查項目

1．一般項目：包括受檢者的一般情況，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、經(jīng)濟狀況、宗教信仰、出生地區(qū)、居住年限等信息，這些項目常常反映疾病分布的差異，調(diào)查以后將這些項目與健康狀況項目結(jié)合分析，有可能會發(fā)現(xiàn)某種口腔疾病的流行特征。一般項目常常列入口腔流行病學調(diào)查表的第一部分，可通過詢問或從戶口本上獲得。

2．健康狀況項目：包括各種口腔疾病，是口腔健康狀況調(diào)查的主要內(nèi)容，根據(jù)調(diào)查目的而定。最常用的調(diào)查項目如齲病、牙周病、牙列狀況等，其他如氟牙癥、釉質(zhì)發(fā)育不全、口腔黏膜狀況、顳下頜關節(jié)狀況等。我國開展的幾次口腔健康流行病學調(diào)查所確定的調(diào)查項目包括冠齲、根齲、牙周狀況、口腔衛(wèi)生、附著喪失、義齒和無牙牙合情況等。

3．問卷調(diào)查項目：主要包括口腔衛(wèi)生知識、態(tài)度與信念、行為與實踐等方面的具體內(nèi)容，如個人口腔衛(wèi)生、刷牙與牙刷牙膏選擇、齲病與牙周病、預防意識與就醫(yī)行為等。

（三）調(diào)查表格設計

根據(jù)不同目的確定的調(diào)查項目應設計不同的調(diào)查表。以WHO設計的標準口腔健康評價表

www.tmdps.cn 為例。根據(jù)WHO出版的口腔健康調(diào)查基本方法（第4版，1997年）中列出的調(diào)查項目，包括一般情況、臨床評價、口腔黏膜、釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥、社區(qū)牙周指數(shù)、附著喪失、牙列狀況和治療需要、戴義齒情況、需義齒情況、牙頜異常、口腔保健需要等項目。

（四）指數(shù)和標準

根據(jù)調(diào)查的目的確定使用的指數(shù)和調(diào)查標準。常用的齲病指數(shù)有DMFT、DMFS等，牙周健康狀況用CPI指數(shù)，氟牙癥用Dean指數(shù)。

冠齲的診斷標準：用CPI探針探到牙的點隙窩溝或光滑面有明顯齲洞、釉質(zhì)下破壞，或可探到軟化洞底或壁部。對于釉質(zhì)上的白斑、著色的不平坦區(qū)、探針可插入的著色窩溝但底部不發(fā)軟，以及中到重度氟牙癥所造成的釉質(zhì)上硬的凹陷，均不診斷為齲。

根齲的診斷標準：用CPI探針在牙根面探及軟的或皮革樣的損害即為根齲

牙周病流行病學診斷標準：WHO推薦使用CPI指數(shù)，判斷牙齦出血、牙石積聚和牙周袋深度。

WHO推薦的氟牙癥診斷標準：為Dean指數(shù)，以釉質(zhì)表面光澤度、顏色改變程度、缺損程度和侵犯面積作為依據(jù)。

（五）調(diào)查方法

1．普查：普查是指在特定時間范圍內(nèi)，一般為1～2天或1～2周。對特定人群中的每一個成員進行的調(diào)查或檢查，又稱全面調(diào)查。普查的最大優(yōu)點是能發(fā)現(xiàn)調(diào)查人群中的全部病例并給予及時治療，或用作項目開發(fā)的依據(jù)。在檢查時還能普及醫(yī)學知識。但普查的應查率要求在95％以上，漏查率太高會使結(jié)果正確性差。最大缺點是這種調(diào)查需要的工作量大，成本太高，所以只能在較小范圍內(nèi)使用，如計劃在一所或幾所學校或某個社區(qū)開展的口腔保健活動，在此之前可使用普查以準確獲得疾病的基線資料。

2．抽樣調(diào)查：為查明某病或某些疾病在某個國家或某個地區(qū)的現(xiàn)患情況或流行強度，大多使用抽樣調(diào)查的方法。所謂抽樣即從目標地區(qū)的總體人群中，按統(tǒng)計學隨機抽樣原則抽取部分人群作為調(diào)查對象，這個程序稱為抽樣。被抽到的人群稱為樣本人群。抽樣調(diào)查是用樣本人群調(diào)查的結(jié)果，推斷總體人群的現(xiàn)患情況。前提條件是抽取的樣本數(shù)量足夠大，調(diào)查的數(shù)據(jù)可靠，這種調(diào)查方法的優(yōu)點為省時間、省勞力和省經(jīng)費，且所得資料同樣具有代表性。抽樣的方法有：

（1）單純隨機抽樣：是最基本的抽樣方法，也是其他抽樣方法的基礎。它是按一定方式以同等的概率抽樣，稱單純隨機抽樣。可以使用抽簽的方式，也可以使用隨機數(shù)字表來抽取樣本

（2）系統(tǒng)抽樣：又稱間隔抽樣、機械抽樣。將抽樣對象按次序編號，先隨機抽取第一個調(diào)查對象，然后再按一定間隔隨機抽樣

（3）分層抽樣：先將總體按某種特征分成若干個“層”，再在每個層中用隨機方式抽取調(diào)查對象，再將每個層所有抽取的調(diào)查對象合成一個樣本，稱分層抽樣。常用的分層因素有年齡、性別、居住地、文化程度、經(jīng)濟條件等，將調(diào)查人群分成若干組。還可分成等比例（即按比例）和不等比例（即最優(yōu)分配）兩種分層隨機抽樣

（4）整群抽樣：就是以整群為抽樣單位，從總體中隨機抽取若干群為調(diào)查單位，然后對每個群內(nèi)所有對象進行檢查

（5）多級抽樣：又稱多階段抽樣。在進行大規(guī)模調(diào)查時，常把抽樣過程分為幾個階段，每個階段可采用單純隨機抽樣，也可將以上各種方法結(jié)合起來使用

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第四篇：2018口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試知識點(一百七)

www.tmdps.cn 4．答案設計：答案設計不僅關系到調(diào)查對象能否順利回答，還關系到調(diào)查所得資料價值的大小。答案的設計應遵循一定的原則，包括：

（1）應具有窮盡性和互斥性：窮盡性指的是答案包括所有可能的情況；互斥性是指答案與答案之間不能相互重疊或相互包含

（2）與內(nèi)容應協(xié)調(diào)一致：為每一個問題所提供的答案必須屬于這一問題所涉及的特定的現(xiàn)象或領域，不能出現(xiàn)答非所問的情況

（3）按同一標準分類：同一個問題的答案只能按一個分類標準來設計，否則會使調(diào)查對象選擇答案時感到無所適從

（4）程度式答案應按一定順序排列且對稱：如涉及調(diào)查對象的看法、態(tài)度的答案通常具有程度上的意義，這類程度式答案應按一定順序排列，而且應對稱，如“很同意”、“同意”、“無所謂”、“不同意”、“很不同意”

（5）注意等級答案的明確性：在問卷中經(jīng)常會有等級答案，譬如“經(jīng)常”、“有時”、“偶爾”、“從不”。盡管可以采用這種設計，但由于每位調(diào)查對象的參考框架是不一樣的，有可能同樣的頻數(shù)在不同人中會被當作不同的等級，由此統(tǒng)計得到的結(jié)果不一定能反映實際的情況。因此，應盡量采用具體數(shù)字或范圍的答案

（6）合理安排答案的排列方式：對于一般陳述性問題，有些調(diào)查對象傾向于選擇第一個或最后一個答案。對于具有程度差別的答案，有些調(diào)查對象傾向于選擇非極端的答案。特別是對于收入等敏感性問題的答案，調(diào)查對象往往傾向于選擇偏少的或居中位置的答案。為了防止這類問題的出現(xiàn)，可以采取一些補救的辦法。譬如，對于一般陳述性類別的答案，可以采用隨機化的方法設計答案排列次序。對于具有程度差別的答案，則可以通過擴大類別的范圍，增加分組的數(shù)量來補救

（四）調(diào)查方式

問卷調(diào)查實施階段的主要工作就是問卷的發(fā)放與回收。最常使用的問卷調(diào)查方式有自填式和訪談式兩大類

1．自填式問卷調(diào)查：自填式問卷調(diào)查包括送發(fā)式問卷調(diào)查和郵寄調(diào)查，前者將問卷直接發(fā)放給調(diào)查對象，當場填答后收回，后者將問卷寄送給調(diào)查對象，由調(diào)查對象填寫后寄回。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，還可以通過電子郵件和網(wǎng)絡進行問卷調(diào)查

2．訪談式問卷調(diào)查：訪談式問卷調(diào)查包括面對面訪談和電話調(diào)查。面對面訪談由調(diào)查員當面向調(diào)查對象詢問問卷上的問題，調(diào)查對象作答，調(diào)查員記錄答案。電話調(diào)查由調(diào)查員通過電話，向調(diào)查對象閱讀問卷上的問題，調(diào)查對象作答，調(diào)查員記錄答案

在口腔流行病學調(diào)查中，多采用面對面訪談和送發(fā)式問卷調(diào)查

（五）質(zhì)量控制

1．問卷的信度：信度是指用同一指標重復測量某項穩(wěn)定特質(zhì)時得到相同結(jié)果的程度。信度的同義詞是一致性、可重復性。信度通常用信度系數(shù)來表示，信度系數(shù)越大，表明問卷調(diào)查結(jié)果的可靠性越高

信度分析有兩種，即內(nèi)部一致性分析和穩(wěn)定性（重復性）分析。折半信度、Cronbachα系數(shù)用于評價內(nèi)部一致性，一般認為，內(nèi)部一致性系數(shù)大于0.7表明問卷的內(nèi)部一致性較好。重測信度、復本信度等用于評價穩(wěn)定性，一般認為穩(wěn)定性系數(shù)大于0.5為可接受范圍

2．問卷的效度：效度就是正確性程度，即在多大程度上反映想要測量的概念的真實含義。效度越高，表示測量結(jié)果越能顯示測量對象的真正特征，效度也稱為有效性、準確性或真實性。良好的效度是任何測量工具所必備的條件。檢驗效度的方法有內(nèi)容效度、準則效度和建構(gòu)效度等

應該注意的是，上述效度的檢驗結(jié)果僅表明這一研究的內(nèi)在效度，內(nèi)在效度合格表明其資料和結(jié)論可以有效地解答所研究的問題。但是，這一研究結(jié)論的有效性是否可以適用于其

www.tmdps.cn 他時間、地點和對象呢?這就涉及外在效度的問題。外在效度的檢查要考慮樣本的代表性和特殊性，以及研究時間、地點、情境和研究內(nèi)容的普遍意義

3．預調(diào)查：根據(jù)研究目的初步設計出問卷后，需要對問卷做預調(diào)查。預調(diào)查時應選擇與研究對象相似，但不是研究對象的少數(shù)人群進行。根據(jù)預調(diào)查情況，結(jié)合調(diào)查對象和專家意見，對問卷進行修改、補充、完善，形成正式問卷

4．問卷調(diào)查員培訓：與流行病學調(diào)查中口腔檢查的檢查者培訓一樣，問卷調(diào)查前同樣應先對問卷調(diào)查員進行培訓，令其熟悉問卷內(nèi)容，掌握訪談技巧。特別是大規(guī)模的調(diào)查，要保證不同的調(diào)查員采用相同的方式進行調(diào)查，減少偏倚

如果是采用送發(fā)式問卷調(diào)查，對所作調(diào)查介紹完畢就可將問卷交給調(diào)查對象。但是，如果采用的是訪談式問卷調(diào)查，一問一答，掌握提問的技巧非常重要

問卷調(diào)查的前提是給所有調(diào)查對象以相同的刺激，然后記錄其反應。所以，面對面訪談時調(diào)查員必須嚴格遵守問卷的措辭與提問的順序。提問時應注意：調(diào)查員應持客觀的態(tài)度；避免其他人在場；避免把問卷給調(diào)查對象看；當調(diào)查對象不明白提問的意思時，應該盡量按原來的表達方式放慢速度重復提問，必要時可對問題進行解釋，但應避免暗示；當調(diào)查對象回答模糊，可使用探查語句，但探查必須是中立的，以免影響調(diào)查對象的回答

5．問卷回收率：通常所說的問卷回收率是回收的問卷份數(shù)與發(fā)出的份數(shù)的比率。回收率是反映問卷調(diào)查質(zhì)量的一個重要指標。問卷的科學設計和良好的訪談技巧是獲得高回收率的保障。提高回收率的方法有多種，常用的有：

（1）版面設計簡潔、美觀且容易閱讀

（2）問卷問題數(shù)量合適且容易回答，最好采用打勾、畫圈等選擇形式（3）爭取權(quán)威機構(gòu)的支持，以其名義發(fā)放問卷，較易引起重視

（4）讓調(diào)查對象事先對研究的目的和意義有所了解，從而更愿意接受調(diào)查（5）方便調(diào)查對象（6）注重調(diào)查員的培訓

（7）贈送紀念品以表明調(diào)查者要求配合的懇切希望，并表達謝意 口腔臨床試驗方法

在口腔臨床醫(yī)療實踐中，口腔科醫(yī)師經(jīng)常會遇到判斷新技術(shù)、新藥物或新方法效果的經(jīng)歷，而判斷這些效果的最常用的方法就是臨床試驗

（一）臨床試驗的定義和用途

1．臨床試驗的定義：臨床試驗是指以人體作為觀察對象，以臨床為研究場所，對口腔診斷技術(shù)、口腔治療方法和口腔預防措施的效果進行評價的研究方法

2．臨床試驗的特點：臨床試驗與其他流行病學方法相比有其特點。首先，臨床試驗的設計應符合三個基本原則，即隨機、對照和盲法。其次，臨床試驗的研究對象是人，不管研究的內(nèi)容是診斷技術(shù)，還是治療方法或預防措施，所有的試驗必須在人體上進行，因此，需要試驗對象自愿參與并有良好的依從性。第三，臨床試驗是一種特殊的前瞻性研究，它被人為地給予了干預，包括分組以及干預措施。最后，臨床試驗需要有一定的時間周期，因為它需要經(jīng)歷疾病發(fā)生的完整周期，觀察不同疾病需要不同的周期

3．臨床試驗的用途

（1）臨床效果觀察：觀察口腔診斷技術(shù)、口腔治療方法和口腔預防措施的效果是臨床試驗最主要的用途

（2）對人體副作用評價：臨床試驗可用來評價各種口腔診斷技術(shù)、口腔治療方法和口腔預防措施的毒副作用

（3）致病原因研究：臨床試驗也常被用來進行病因研究，常用于病因論證。對試驗組人群用某種危險因素實施干擾，如果試驗組人群發(fā)病率高于對照組，證明這個危險因素可能

www.tmdps.cn 就是病因

（二）臨床試驗的基本分類

1．歷史性對照研究：將歷史上曾經(jīng)做過的臨床試驗結(jié)果作為對照，而現(xiàn)在進行的臨床試驗只設立試驗組，拿現(xiàn)在的試驗結(jié)果與歷史上的結(jié)果進行比較，這種臨床試驗方法稱為歷史性對照研究。這種試驗很難排除混雜因素對試驗結(jié)果的影響。

2．非隨機同期對照試驗：雖然試驗組與對照組在同一時間開始試驗，但試驗組與對照組人群的分配沒有按照隨機化的原則進行，造成一些影響結(jié)果的混雜因子在試驗組與對照組的分布不均衡，可能會影響試驗結(jié)果的準確性。

3．隨機對照試驗：隨機對照試驗，即按照隨機化的原則將試驗對象分為試驗組和對照組，兩組對象同時開始臨床試驗，同時干預，同期隨訪，最后比較兩組試驗結(jié)果。由于這種方法較好地處理了兩組人群之間的混雜因子，所以結(jié)果較可靠，是臨床試驗的常用方法。

4．交叉設計臨床試驗：試驗開始時，按照隨機化的原則將研究對象分為試驗組和對照組，在研究的第一階段試驗組接收研究因素的干預，對照組接收對照因素的干預。第一階段結(jié)束后，兩組交換干預內(nèi)容，進入第二階段的研究。研究全部結(jié)束后，比較兩個階段試驗組和對照組的結(jié)果。

5．序貫臨床試驗：試驗前可以不設定樣本大小，也不設定研究時間，但設定觀察指標的有效水平和無效水平，每試驗一個或一對受試者后即分析結(jié)果，一旦試驗達到有效水平或無效水平時立即結(jié)束試驗。這種試驗適合臨床患者陸續(xù)就診的特點，可以節(jié)約樣本量，但只能用于能迅速判斷效果的臨床試驗。

（三）臨床試驗的設計

隨機對照臨床試驗的設計應該充分遵循三個原則，即隨機化分組、對照和盲法

1．選擇研究對象：根據(jù)研究的目的選擇研究對象。如果進行藥物的療效評價，應該選擇患者作為研究對象，如果做預防措施的效果觀察，就可以選擇健康人群進行。這些研究對象可以選自醫(yī)院門診或病房，也可以選自社區(qū)或?qū)W校。都應該有統(tǒng)一的評價指標、統(tǒng)一的納入標準和統(tǒng)一的排除標準。

（1）評價指標：在臨床試驗時，好的評價指標需要具備客觀、量化的特點，最好選擇金標準或國際公認的指標。但在大多數(shù)的情況下沒有國際公認的評價指標，這時應該選擇已被國內(nèi)同行認可的指標。如果沒有公認的指標，就使用自己制訂的評價指標。

1）評價指標的選擇原則：評價指標應該符合這樣幾個條件：①特異性，能夠針對性地反映研究內(nèi)容產(chǎn)生的效應。②客觀性，不受主觀因素干擾。③實用性，指標不復雜，便于掌握。④重復性，在不同的時間和不同的地點，對同一人使用的指標要能夠重復。⑤敏感性，有較強的發(fā)現(xiàn)研究因素變化的能力，避免漏診。

2）常用的評價指標：臨床試驗根據(jù)研究內(nèi)容選擇評價指標，常用的評價指標包括各種率，如發(fā)病率、患病率、有效率等。除了率以外，還有各種平均數(shù)，如齲均、齲面均、平均區(qū)段數(shù)等。

（2）納入標準：診斷明確的病例不一定都符合研究的要求，納入標準應該根據(jù)研究目的和實際情況制訂，標準定得太高，不易找到研究對象；標準定得太低，又會影響研究結(jié)果。

在制訂納入標準時，應盡可能地選擇對干預措施有反應的病例作為研究對象。一些舊病例、反復發(fā)作的病例，由于已經(jīng)經(jīng)過其他方法多次治療，對新的干預措施也不一定有效，因此盡量不要被納入。另外，在選擇病例時，還需要考慮研究對象的代表性，選擇的病例應該體現(xiàn)這種疾病的特點，如果研究的某種疾病好發(fā)于老人，而選擇的研究對象卻是青年人，試驗結(jié)果就難以說明問題。

來源：金樟教育集團醫(yī)考事業(yè)部

第五篇：2018口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試知識點(一百九十五)

www.tmdps.cn 2）局限性：

①不適于研究暴露比例很低的因素，因為需要很大的樣本含量； ②暴露與疾病的時間先后常難以判斷； ③選擇研究對象時易發(fā)生選擇偏倚； ④獲取既往信息時易發(fā)生回憶偏倚； ⑤易發(fā)生混雜偏倚；

⑥不能計算發(fā)病率、死亡率等，因而不能直接分析相對危險度。3.隊列研究

（1）隊列研究概念：隊列研究是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分為不同的亞組，追蹤各組的結(jié)局并比較其差異，從而判定暴露因素與結(jié)局之間有無關聯(lián)及關聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。

（2）隊列研究的用途：檢驗病因假設和描述疾病的自然史。（3）研究對象的選擇

1）暴露組的選擇：要求暴露組的研究對象應暴露于研究因素并可提供可靠的暴露和結(jié)局的信息。如可根據(jù)情況選擇特殊暴露人群、一般人群或有組織的團體。若研究需要，暴露組還可分成不同暴露水平的亞組。

2）對照組的選擇：隊列研究的對照組應是暴露組來源的人群中非暴露者的全部或其隨機樣本。除研究因素之外，其他與結(jié)局有關的因素在暴露組與非暴露組間皆應均衡可比。可有內(nèi)對照、外對照、總?cè)丝趯φ蘸投嘀貙φ盏刃问健?/p>

（4）樣本含量的估計：隊列研究與病例對照研究使用的樣本含量估計公式一樣，但隊列研究比較的是結(jié)局的發(fā)生率，因而P0和P1分別為非暴露組和暴露組結(jié)局的發(fā)生率。

（5）隊列研究資料的統(tǒng)計分析：隊列研究中，最受關注的是暴露因素導致疾病的強度---發(fā)病率，包括累積發(fā)病率和發(fā)病密度。估計暴露與發(fā)病的關聯(lián)強度一般用相對危險度、歸因危險度、歸因危險度百分比、人群歸因危險度以及人群歸因危險度百分比等。另外，當用全人口發(fā)病（死亡）率作比較時，可計算標準化發(fā)病（死亡）比。

（6）隊列研究時的優(yōu)點和局限性

1）優(yōu)點：①研究結(jié)局是親自觀察獲得，一般較可靠；②論證因果關系的能力較強；③可計算暴露組和非暴露組的發(fā)病率，能直接估計暴露因素與發(fā)病的關聯(lián)強度；④一次調(diào)查可觀察多種結(jié)局。

2）局限性：①不宜用于研究發(fā)病率很低的疾病；②觀察時間長，易發(fā)生失訪偏倚；③耗費的人力、物力和時間較多；④設計的要求高，實施復雜；⑤在隨訪過程中，未知變量引入人群，或人群中已知變量的變化等，都可使結(jié)局受到影響，使分析復雜化。

四、實驗流行病學：實驗流行病學的概念、基本特征、分類；臨床試驗的概念及設計 1.實驗流行病學概念：是將來自同一總體的研究對象隨機分為實驗組和對照組，實驗組給予實驗因素，對照組不給予該因素，然后前瞻性地隨訪各組的結(jié)局并比較其差別的程度，從而判斷實驗因素的效果。

2.實驗流行病學的基本特征：①要施加干預措施；②是前瞻性觀察；③必須有平行對照；④隨機分組。

3.實驗流行病學分類：分為現(xiàn)場試驗和臨床試驗兩類。現(xiàn)場試驗還分為社區(qū)試驗和個體試驗。當一項實驗研究缺少前瞻性觀察、平行對照、隨機分組三個特征中的一個或更多時就稱為類實驗或準實驗。

4.臨床試驗的概念及設計

1）臨床試驗定義：是將臨床患者隨機分為試驗組與對照組，試驗組給予某臨床干預措施，對照組不給該措施，通過比較各組效應的差別判斷臨床干預措施效果的一種前瞻性研究。

www.tmdps.cn 2）臨床試驗類型：可分為隨機對照臨床試驗、同期非隨機對照臨床試驗、歷史對照臨床試驗、自身對照臨床試驗、交叉設計對照。

3）研究對象的確定需考慮：①研究對象的診斷標準；②研究對象的代表性；③研究對象的入選和排除條件；④醫(yī)學倫理學問題；⑤樣本含量的估計。

4）研究對象的隨機分組：隨機分組的目的是將研究對象隨機分配到試驗組和對照組，以使比較組間具有相似的臨床特征和預后因素，即兩組具備充分的可比性。常用的隨機化分組的方法有：簡單隨機分組、區(qū)組隨機化、分層隨機分組。

5）對照組：有空白對照、安慰劑對照、標準療法對照，以及不同給藥劑量、不同療程、不同給藥途徑相互對照。

6）資料收集過程的要求：盲法觀察（單盲、雙盲、三盲），規(guī)范觀察方法，提高研究對象的依從性。

7）常用的分析指標：有效率、治愈率、生存率。

偏倚控制及病因推斷

一、流行病學研究的偏倚：概念；選擇性偏倚、信息偏倚、混雜偏倚；偏倚的控制方法

1.偏倚的概念

（1）偏倚是指在研究或推論過程中所獲得的結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實值。偏倚屬于系統(tǒng)誤差，可以由研究設計的失誤、資料獲取的失真或分析推斷不當所引起，從而錯誤地估計暴露與疾病之間的聯(lián)系。

（2）偏倚的控制是流行病學研究質(zhì)量控制的一個重要環(huán)節(jié)。大多數(shù)的偏倚可以在研究設計和實施這兩個階段得以控制，有些偏倚，像混雜偏倚也可以在資料分析階段進行控制。在流行病學研究中易出現(xiàn)且對觀察結(jié)果有較大影響的偏倚可以分為選擇性偏倚、信息偏倚和混雜偏倚三類。

2.選擇性偏倚

是指由于研究對象的確定、診斷、選擇等方法不正確，使被選入的研究對象與目標人群的重要特征具有系統(tǒng)的差異，使得從樣本得到的結(jié)果推及總體時出現(xiàn)了系統(tǒng)的偏離。常見的選擇性偏倚有：①入院率偏倚；②檢出癥候偏倚；③現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚，又稱奈曼偏倚；④無應答偏倚；⑤易感性偏倚；⑥時間效應偏倚；⑦領先時間偏倚。

3.信息偏倚

又稱觀察偏倚、測量偏倚，是指研究過程中進行信息收集時產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。測量方法的缺陷,診斷標準不明確或資料的缺失遺漏等都是信息偏倚的來源。常見的信息偏倚有：①診斷懷疑偏倚；②暴露懷疑偏倚；③回憶偏倚；④報告偏倚；⑤測量偏倚；⑥錯誤分類偏倚。

4.混雜偏倚

是指在流行病學研究中，由于一個或多個既與疾病有關聯(lián)，又與研究因素有聯(lián)系的其他因素的存在，掩蓋或夸大了研究因素與疾病的聯(lián)系，從而部分或全部地歪曲了兩者間真實聯(lián)系的現(xiàn)象。引起混雜的因素稱為混雜因子。混雜因子必須滿足下列三個條件：①它必須與所研究的疾病的發(fā)生有關，是該疾病的危險因素之一；②必須與所研究的因素有關；③必須不是研究因素與疾病病因鏈上的中間環(huán)節(jié)或中間步驟。對混雜偏倚的識別可以根據(jù)混雜偏倚產(chǎn)生的機制,結(jié)合專業(yè)知識，并運用定量分析的方法進行判斷。

5.偏倚的控制方法

（1）研究設計階段的偏倚控制措施：

通過周密、嚴謹?shù)目蒲性O計，保證研究對象的代表性，同時要嚴格掌握好研究對象的納入標準和排除標準。對于實驗研究，要嚴格采用隨機分組的方法，把可能發(fā)生的各種偏倚降低到最低限度。選擇偏倚只有在設計階段才能控制，而且一旦發(fā)生就無法消除，因此設計階

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設計階段信息偏倚主要來自于制定調(diào)查表時，因此在研究設計階段應對各種暴露因素做出嚴格、客觀、可操作的定義，并力求指標的定量化。對于疾病要有統(tǒng)一明確的診斷標準。對各種檢測儀器和試劑要有統(tǒng)一的標準。在研究設計時，為了控制潛在的混雜偏倚，可以通過限制、配比、隨機化、分層抽樣等方法來選擇研究對象。

（2）研究實施階段的偏倚控制方法

研究實施階段發(fā)生的偏倚主要是信息偏倚。由于信息偏倚的來源渠道很多，因此應該有針對性地進行控制。如向研究對象解釋研究的目的、意義和要求；對收集資料的人員統(tǒng)一培訓和考核；定期檢查資料的質(zhì)量，并設立資料質(zhì)量控制程序等。

（3）資料分析階段的偏倚控制措施

在資料分析階段主要是控制混雜，可采用分層分析、標化、多因素分析方法等。

二、病因及其推斷：病因的概念、類型，病因研究的基本方法及因果關系判斷標準 1.病因的概念：一個疾病的病因是指在疾病的發(fā)生中起重要作用的一個事件、條件、特征或者是這些要素的綜合。疾病是由來自環(huán)境和宿主本身多方面的因素綜合作用所致。來自環(huán)境的因素主要包括三個方面。

①生態(tài)環(huán)境，包括各種病原微生物、寄生蟲、動物傳染源、傳播媒介以及生物群落。②理化環(huán)境，指氣象因素、地理環(huán)境、自然條件以及熱、空氣、水等各種物理和化學因素。

③社會環(huán)境，主要包括社會經(jīng)濟水平、政治、文化教育、人口、居住條件、工作環(huán)境、生活習慣、社會交往、精神壓力等方面。

宿主因素包括：肉體和精神兩個方面。2.病因的類型

①必需的而且是充分的； ②必需，但不充分； ③充分，但不是必需； ④既不充分，也不是必需。充分=只要……就會 必需=只有……才

3.病因研究的基本方法：有實驗醫(yī)學、臨床醫(yī)學和流行病學。應用流行病學方法研究病因，可分為四個階段：總結(jié)現(xiàn)象、建立假設、檢驗假設和病因推導。因素與疾病關聯(lián)的形式有：虛假的關聯(lián)、間接的關聯(lián)、因果聯(lián)系。

4.因果關系的判斷標準 ①關聯(lián)的強度；②關聯(lián)的重復性；③關聯(lián)的特異性；④關聯(lián)的時間性；⑤劑量反應關系；⑥關聯(lián)的合理性；⑦實驗證據(jù)；⑧相似性。

診斷試驗和篩檢試驗

一、診斷試驗和篩檢試驗的概念、目的、應用原則及區(qū)別 1.篩檢與篩檢試驗概念、目的與應用原則

（1）篩檢是運用快速、簡便的檢驗、檢查或其他措施，在健康的人群中，發(fā)現(xiàn)那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。篩檢所用的各種手段和方法稱為篩檢試驗。

（2）篩檢的目的：

①早期發(fā)現(xiàn)可疑患者，做到早診斷、早治療。提高治愈率，實現(xiàn)疾病的二級預防。②發(fā)現(xiàn)高危人群，以便實施相應的干預，降低人群的發(fā)病率，實現(xiàn)疾病的第一級預防。③了解疾病自然史。④進行疾病監(jiān)測。

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來源：金樟教育集團醫(yī)考事業(yè)部