第一篇：工傷調解書

工傷調解書

工傷員工：***，女，漢族，****年**月**日出生，浙江省**** 所在公司：浙江*****有限公司，地址：******* 法定代表人：*** 調節方：******

工傷員工***系浙江******有限公司職員，從事**工作，月工資*****元。20**年**月**日**時許，***在公司**車間工作時，由于**************************************受傷，后由公司**人員將其送至*****人民醫院醫治，經醫生診斷為右手食指擠壓傷。浙江********有限公司支付了全額的醫療費。20**年**月**日，****人力資源和社會保障局******號工傷認定表認定***為工傷。20**年**月**日，***勞動能力鑒定委員會勞動能力鑒定結論因公致殘等級為十級。現***要求浙江******有限公司支付一次性補助金、工傷醫療補助金、傷殘就業補助金、停工留薪期工資、鑒定費、住院護理費、住院伙食補助費、交通費等。

現經調解，雙方自愿達成如下協議：

一、確認雙方勞動關系解除；

二、浙江*******有限公司應一次性支付工傷員工****一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、傷殘就業補助金、鑒定費、交通費共計人民幣17250元（停工留薪期補助金已于20**年**月**日和20**年**月**日由浙江*****有限公司支付給***）。

三、以上款項于調節之日一次性付清。

四、本次工傷保險待遇爭議由此告終，雙方當事人今后不再為此事提出其他任何要求。

本調解書經雙方當事人簽收既具法律效力。

當事人（工傷員工）： 當事人（企業代表）： 調解人： 記錄：

第二篇：2012鄉鎮調解書-工傷(未鑒定) 草擬

寧波市鄞州區鎮（鄉、街道、管委會）

勞 動 爭 議 調 解 書（3）

〔201 〕鄞調字第號

甲方（職工）：姓名，身份證號，性別，出生年月年月日，電話，住址。乙方（企業）：名稱，住所地。事故簡述：。

經鎮勞動關系協調委員會依法調查和調解，甲、乙在平等自愿、協商一致的情況下，就甲方甲方的工傷待遇事宜達成協議如下：

一、經充分了解，甲方自愿放棄對此次事故造成的傷殘進行勞動能力（傷殘等級）鑒定的權利。

二、經甲方提出，雙方同意于年月日解除勞動（合同）關系。

三、甲方受傷后的醫療費，乙方已經支付元，還需支付元。

四、根據甲方的傷情，乙方同意支付甲方一次性傷殘補助金、傷殘就業補助金、工傷醫療補助金、停工留薪期工資（誤工費）、護理費、伙食費、交通費、鑒定費、后續治療費等所有工傷待遇補償款共計元，扣除乙方此前已經支付的款項元，乙方還需支付元。

五、以上乙方應付款項，合計元，限于年月日前一次性付清；支付方式為（）：（1）、現金支付，（2）、乙方通過銀行支付至甲方賬戶：。

六、甲方自愿放棄關于工傷待遇的其他權利，甲乙雙方現已處理完此次工傷事故相關的一切事宜，從本協議簽訂之日起雙方一切無涉。此后，甲方不再通過法律途徑和其他途徑向乙方提起有關此次事故的投訴舉報、仲裁申請、訴訟及賠償要求。

七、簽訂本調解書，雙方均已考慮到自己已經產生與可能產生的權益，并對自己的權益做了處分。

八、任何一方違反本協議內容，需向對方支付違約金元。

九、本調解書雙方簽字后生效，甲乙雙方各一份，調處單位一份。

甲方（簽名/手印）：調解單位（蓋章）：

日期：

調解人員（簽名）：

乙方（蓋章）：

乙方代表（簽名）：日期：

日期：

第三篇：2012鄉鎮調解書-工傷(已鑒定) 草擬

寧波市鄞州區鎮（鄉、街道、管委會）

勞 動 爭 議 調 解 書（2）

〔201 〕鄞調字第號

甲方（職工）：姓名，身份證號，性別，出生年月年月日，電話，住址。乙方（企業）：名稱，住所地。事故簡述：。

經鎮勞動關系協調委員會依法調查和調解，甲、乙在平等自愿、協商一致的情況下，就甲方甲方的工傷待遇事宜達成協議如下：

一、甲方于年月日經勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷傷殘。

二、經甲方提出，雙方同意于年月日解除勞動（合同）關系。

三、甲方受傷后的醫療費，乙方已經支付元，還需支付元。

四、根據甲方的傷情，乙方同意支付甲方一次性傷殘補助金、傷殘就業補助金、工傷醫療補助金、停工留薪期工資（誤工費）、護理費、伙食費、交通費、鑒定費、后續治療費等所有工傷待遇補償款共計元，扣除乙方此前已經支付的款項元，乙方還需支付元。

五、以上乙方應付款項，合計元，限于年月日前一次性付清；支付方式為（）：（1）、現金支付，（2）、乙方通過銀行支付至甲方賬戶：。

六、甲方自愿放棄關于工傷待遇的其他權利，甲乙雙方現已處理完此次工傷事故相關的一切事宜，從本協議簽訂之日起雙方一切無涉。此后，甲方不再通過法律途徑和其他途徑向乙方提起有關此次事故的投訴舉報、仲裁申請、訴訟及賠償要求。

七、簽訂本調解書，雙方均已考慮到自己已經產生與可能產生的權益，并對自己的權益做了處分。

八、任何一方違反本協議內容，需向對方支付違約金元。

九、本調解書雙方簽字后生效，甲乙雙方各一份，調處單位一份。

甲方（簽名/手印）：調解單位（蓋章）：

日期：

調解人員（簽名）：

乙方（蓋章）：

乙方代表（簽名）：日期：

日期：

第四篇：醫療糾紛調解書

醫療糾紛調解協議書

甲方： 醫院

地址： 聯系電話： 郵政編碼： 乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼： 住址： 聯系電話： 郵政編碼： 與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于 年 月 日至 年 月 日因診治 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，甲乙雙方依據所及醫療糾紛的事實，為妥善處理好所及醫患糾紛，甲方本著為患者負責的態度，和盡量減少本起醫療糾紛的負面影響，甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，經雙方在平等、自愿的基礎上，就相關醫療糾紛達成如下處理協議，雙方共同遵守執行。

1.（疾病診斷）。

2.（治療結果）。

3.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。4.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。甲乙雙方放棄基于該糾紛而產生的一切訴訟權利和其它權利。5.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方支付醫療費、住院伙食補助費、陪護費、被撫養人生活費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計人民幣

。并全免乙方在我院

年 月 日至

年 月 日之間行相應治療費用共計人民幣。

6.甲方承諾在本協議生效后十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方承諾本協議生效后，收到甲方給付補償費用后必須向甲方出具書面收款憑證，此醫療糾紛即告終結。乙方承諾不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

7.協議所及醫療糾紛的處理方式，是在未確定甲方醫療責任的情況下為妥善處理醫患糾紛而形成的。因此，在甲方向乙方按時支付本協議所及補償款項后，乙方不得以本協議所及醫療糾紛情形損害甲方的社會名譽，如乙方違反本協議約定，首先必須退還其依據本協議所取得的補償款項，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付上訴補償款項的十倍人民幣的違約金；

8.本協議一式 份，甲乙雙方各執一份，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。貳份協議書具有同等法律效力。

9.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年 月 日 年 月 日

第五篇：交通事故調解書

交通事故調解書

當事人：（肇事方）男，年出生，民族： 身份證號： 住址： 聯系方式：（以下簡稱甲方）當事人：（受害方）女，年出生，民族： 身份證號： 住址： 聯系方式：（以下簡稱乙方）委托代理人： 聯系方式：

年 月 日，在 交通事故造成 受傷，交通事故發生后，甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到 醫院治療，經診斷：。在此期間乙方共花費醫療費： 元，乙方在 醫院住院已 天進行康復休養．目前傷勢已經基本痊愈，根據 醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理．甲方在乙方的要求下，同意乙方的請求．為此甲、乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫療費 元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方 元人民幣整。（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議后，應當立即給付乙方 元人民幣。

七、乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。

八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由 人民法院裁決。協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。

雙方聲明：我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲 方：

乙 方：

見 證 人：

年 月 日