第一篇：家屬陪護(hù)告知同意書

家屬陪護(hù)告知同意書

患者姓名_______性別_____年齡_____科室_______ 床號______

尊敬的患者及家屬：

由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治療需要24小時不間斷留人陪床照料，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下：

（一）存在以下情形的患者，其家屬都有義務(wù)設(shè)立專人陪護(hù)，需家屬陪護(hù)的對象：

1、患者年老體弱，生活不能自理或者不能完全自理。

2、患者年幼未成年。

3、病情危重，或需特殊治療的患者。

4、患者有智力發(fā)育障礙。

5、患者存在精神疾病。

6、患者在住院期間突發(fā)精神異常者。

7、患者情緒不穩(wěn)定，行為沖動，有自傷、自殺、傷人、毀物的傾向。

（二）陪護(hù)要求：

1、人員要求：陪護(hù)人員必須身體健康，有能力協(xié)助治療護(hù)理工作和幫助患者生活起居事務(wù)。

2、時間要求：24小時不間斷陪護(hù)。

3、陪護(hù)人員選擇：（1）家人（2）專職陪人（持健康證、上崗證）

（三）陪護(hù)人員責(zé)任：

1、家人不盡陪護(hù)義務(wù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)或者造成不良后果，由患者家屬承擔(dān)全部責(zé)任。

2、聘請專職陪人，由于陪護(hù)人員不盡陪護(hù)義務(wù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)或者造成不良后果，由專職陪護(hù)人員及所屬公司承擔(dān)責(zé)任。

（四）本陪護(hù)告知書一式兩份，醫(yī)院、患者家屬各保留1份。

（五）有關(guān)陪護(hù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，及不盡陪護(hù)義務(wù)的責(zé)任承擔(dān)，病房護(hù)士已經(jīng)向我詳細(xì)告知，我（同意/不同意）設(shè)立陪護(hù)，指定____________ 為我們患者的陪護(hù)人。不設(shè)立陪護(hù)所發(fā)生的一切后果我們自行負(fù)責(zé)。

醫(yī)師/護(hù)士簽名：年月日時分

患者/家屬（簽字）：年月日時分

第二篇：家屬陪同告知同意書

鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院

家屬陪護(hù)告知同意書

住院號/門診號：

患者姓名性別年齡科室床號尊敬的患者及家屬：

由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治療需要24小時不間斷留人陪床、護(hù)理，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下：

（一）家屬陪護(hù)的必要性

醫(yī)院是救死扶傷的地方，醫(yī)院的義務(wù)是對患者實(shí)施診斷、治療和護(hù)理，醫(yī)院不能約束患者人生自由，也不承擔(dān)患者的監(jiān)護(hù)人職責(zé)，由于患者的特殊性，或者在住院期間患者出現(xiàn)了特殊情況，可能存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以避免和防范的風(fēng)險(xiǎn)，需要患者家屬配合進(jìn)行專人陪護(hù)，以最大限度地減少對患者的傷害，以利于患者疾病的康復(fù)。以下情況中有的屬于您的患者存在的風(fēng)險(xiǎn)，存在以下情形的患者，其家屬都有義務(wù)設(shè)立專人陪護(hù)：

1、患者年老體弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人經(jīng)常幫助，尤其夜間上廁所,極不方便。

2、患者年幼未成年，對事物不具有完全辨認(rèn)能力，在生活自理、配合醫(yī)院的診斷、治療和護(hù)理方面存在障礙。

3、患者由于病情危重，或者特殊，需要臥床休息和治療，生活起居需要他人經(jīng)常幫助。

4、患者有智力發(fā)育障礙，或者患者因年歲已高，出現(xiàn)了智力障礙。

5、患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合醫(yī)院的診斷、治療和護(hù)理。

6、患者在住院期間突發(fā)精神異常，這種情況可能影響患者配合醫(yī)院的診斷、治療和護(hù)理。

7、患者治療期間情緒低落，有放棄治療的念頭，或者出現(xiàn)了自殺傾向，有可能危及患者的生命安全。

8、患者因情緒不穩(wěn)定，行為沖動，有自殺、自傷、傷人、毀物的傾向。

9、其他需要家屬陪護(hù)配合醫(yī)院的診斷、治療和護(hù)理的情形。

（二）陪護(hù)要求

1、人員要求：陪護(hù)人員必須身體健康，沒有傳染疾病，無不良生活嗜好，體質(zhì)好，有能力協(xié)助醫(yī)院的治療、護(hù)理工作，有能力幫助患者生活起居事務(wù)。

2、時間要求：24小時不間斷陪護(hù)，陪床人員吃住都在病房。

3、人數(shù)要求：一般情況有1人陪護(hù)即可，特殊情況需要多人陪護(hù)。

（三）陪護(hù)人員的職責(zé)

1、負(fù)責(zé)病人的生活起居中的各項(xiàng)事務(wù)。

2、服從醫(yī)院和病房的管理。

3、在病房中不得隨地吐痰、亂扔垃圾，不在病區(qū)內(nèi)吸煙，保持病房清潔；不串病房，不得自帶行軍床、躺椅等；不得大聲喧嘩，保持病房安靜，按時作息。

4、陪護(hù)人員有事外出時，要告知值班人員，取得同意后方可離開病房。病人是精神病

人，或者有自殺、自傷、傷人、毀物傾向的，陪床人員不得離開病房。

5、當(dāng)醫(yī)生查房、治療或者換藥時，陪床人員不得離開。

6、陪床人員要與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者：

（1）癱瘓?jiān)诖驳牟∪耍獏f(xié)助護(hù)士給病人定時翻身，或者在護(hù)士指導(dǎo)下定期給病人翻身；

（2）對于癱瘓?jiān)诖不蛘呋顒硬槐愕牟∪耍獛椭涓愫脗€人清潔、洗漱、潔身；

（3）對于患有精神病人或者有傷、自殺、傷人、毀物傾向患者，要嚴(yán)防自殺和其他意外；

（4）對于行動不便的患者要注意患者的需求，協(xié)助其做好各項(xiàng)生活事務(wù)；

（5）嚴(yán)防病人墜床摔傷。

7、陪護(hù)人員要節(jié)約用水，愛護(hù)醫(yī)院內(nèi)的設(shè)施和財(cái)務(wù)，如有損壞，按章賠償。

8、陪床人員如違反院規(guī)，不服從病房管理，或者影響病房人員關(guān)系，或者影響醫(yī)院治安等，經(jīng)說服教育無效者，可要求家屬更換陪護(hù)人員。

9、陪護(hù)人員應(yīng)當(dāng)履行的其他陪護(hù)義務(wù)：

（四）陪護(hù)人員不盡陪護(hù)義務(wù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)或者造成不良后果，由患者家屬承擔(dān)責(zé)任，與醫(yī)院無關(guān)。

（五）本陪護(hù)告知書一式兩份，醫(yī)院、患者家屬各保留1份，患方家屬應(yīng)當(dāng)讓陪護(hù)人員熟悉“陪護(hù)人員職責(zé)”的內(nèi)容，并遵照執(zhí)行。

（六）患方家屬提出的保留事項(xiàng)：

有關(guān)陪護(hù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)、陪護(hù)人員的職責(zé)要求及不盡陪護(hù)義務(wù)的責(zé)任承擔(dān)，病房護(hù)士已經(jīng)向我詳細(xì)告知，我（同意/不同意）設(shè)立陪護(hù)，指定為我們患者的陪護(hù)人。不設(shè)立陪護(hù)所發(fā)生的一切后果我們自行負(fù)責(zé)。

醫(yī)師/護(hù)士簽名：年 月日時 分

患者的家屬（簽字）：年 月日時 分

第三篇：患者家屬陪護(hù)告知書

臨海市第二人民醫(yī)院患者家屬陪護(hù)告知書

尊敬的患者及家屬：

根據(jù)患者身心狀況，為最大限度地減少對患者的傷害，以利于患者疾病的康復(fù)，需要患者家屬配合進(jìn)行專人陪護(hù)。

陪護(hù)要求：

1、人員要求：陪護(hù)人員必須身心健康，沒有傳染疾病，無不良生活嗜好，體質(zhì)好，有能力協(xié)助醫(yī)院的治療、護(hù)理工作，有能力幫助患者生活起居事務(wù)。

2、時間要求：24小時不間斷陪護(hù)。

3、人數(shù)要求：一般情況有1人陪護(hù)即可，特殊情況需要多人陪護(hù)。

4、陪護(hù)人員不盡陪護(hù)義務(wù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)或者造成不良后果，由患者家屬承擔(dān)責(zé)任。謝謝您的合作，祝您早日康復(fù)！

患者家屬簽名：宣教者簽名：

年月日

臨海市第二人民醫(yī)院患者家屬陪護(hù)告知書

尊敬的患者及家屬：

根據(jù)患者身心狀況，為最大限度地減少對患者的傷害，以利于患者疾病的康復(fù)，需要患者家屬配合進(jìn)行專人陪護(hù)。

陪護(hù)要求：

1、人員要求：陪護(hù)人員必須身心健康，沒有傳染疾病，無不良生活嗜好，體質(zhì)好，有能力協(xié)助醫(yī)院的治療、護(hù)理工作，有能力幫助患者生活起居事務(wù)。

2、時間要求：24小時不間斷陪護(hù)。

3、人數(shù)要求：一般情況有1人陪護(hù)即可，特殊情況需要多人陪護(hù)。

4、陪護(hù)人員不盡陪護(hù)義務(wù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)或者造成不良后果，由患者家屬承擔(dān)責(zé)任。謝謝您的合作，祝您早日康復(fù)！

患者家屬簽名：宣教者簽名：

年月日

第四篇：陪護(hù)告知書

陪護(hù)告知書

尊敬的患者及家屬：

由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治療需要24小時不間斷留人陪床、護(hù)理，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下：

（一）家屬陪護(hù)的必要性

醫(yī)院是救死扶傷的地方，醫(yī)院的義務(wù)是對患者實(shí)施診斷、治療和護(hù)理，醫(yī)院不能約束患者人身自由，也不承擔(dān)患者的監(jiān)護(hù)人職責(zé)，由于患者的特殊性，或者在住院期間患者出現(xiàn)了特殊情況，可能存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以避免和防范的風(fēng)險(xiǎn)，需要患者家屬配合進(jìn)行專人陪護(hù)，以最大限地減少對患者的傷害，以利于患者疾病的康復(fù)。

以下情況中有的屬于您的患者存在的風(fēng)險(xiǎn)，存在以下情形的患者，其家屬都有義務(wù)設(shè)立專人陪護(hù)： 患者年老體弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人經(jīng)常幫助，尤其是夜間上廁所，極不方便。患者年幼未成年，對事物不具有完全辨認(rèn)能力，在生活自理、配合醫(yī)院的診斷、治療和護(hù)理方面存在障礙。患者由于病情危重，或者特殊，需要臥床休息和治療，生活起居需要他人的經(jīng)常幫助。患者有智力發(fā)育障礙，或者患者因年歲已高，出現(xiàn)了智力障礙。患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合醫(yī)院的診斷、治療和護(hù)理。6 患者在住院期間突發(fā)精神異常，這種情況可能影響患者配合醫(yī)院的診斷、治療和護(hù)理。患者治療期間情緒低落，有放棄治療的念頭，或者出現(xiàn)自殺傾向，有可能危及患者的生命安全。患者因情緒不穩(wěn)定，行為沖動，有自傷、自殺、傷人、毀物的傾向。9 其他需要家屬陪護(hù)配合醫(yī)院的診斷、治療和護(hù)理的情形。

（二）陪護(hù)要求 人員要求：陪護(hù)人員必須身體健康，沒有傳染疾病，無不良生活嗜好，體質(zhì)好，有能力協(xié)助醫(yī)院的治療、護(hù)理工作，有能力幫助患者生活起居事物。2 時間要求：24小時不間斷陪護(hù)，陪護(hù)人員吃住都在病房。人數(shù)要求：一般情況有1人陪護(hù)即可，特殊情況需要多人陪護(hù)。

（三）陪護(hù)人員的職責(zé) 負(fù)責(zé)患者的生活起居中的各項(xiàng)事務(wù)。2 服從醫(yī)院和病房的管理。在病房中不得隨地吐痰、亂扔垃圾，不在病區(qū)內(nèi)吸煙，保持病房清潔；不竄病房，不得自帶行軍床、躺椅等；不得大聲喧嘩，保持病房安靜，按時作息。4 陪護(hù)人員有事外出時，要告知值班人員，取得同意后方可離開病房。病人是精神病人，或者有自殺、自傷、傷人、毀物傾向的，陪護(hù)人員不得離開。5 當(dāng)醫(yī)生查房、治療或者換藥時，陪護(hù)人員要離開病房。陪護(hù)人員要與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者；

（1）癱瘓?jiān)诖驳牟∪耍獏f(xié)助護(hù)士給病人定時翻身，或者在護(hù)士指導(dǎo)下定

期給病人翻身；

（2）對于癱瘓?jiān)诖不蛘呋顒硬槐愕牟∪耍獛椭涓愫脗€人清潔、洗漱、潔身；

（3）對于患有精神病或者有自傷、自殺、傷人、毀物傾向患者，要嚴(yán)防其自殺和其他意外；

（4）對于行動不便的患者要注意患者的需求，協(xié)助其做好各項(xiàng)生活事務(wù)；

（5）嚴(yán)防病人墜床摔傷 陪護(hù)人員要節(jié)約用水用電，愛護(hù)醫(yī)院內(nèi)的設(shè)施和財(cái)物，如有損壞，按章賠償。陪床人員如違反院規(guī)，不服從病房管理，或者影響病房人員關(guān)系，或者影響醫(yī)院治安等，經(jīng)說服教育無效者可要求家屬更換陪護(hù)人員。9 陪護(hù)人員應(yīng)當(dāng)履行的其他陪護(hù)義務(wù)

（四）陪護(hù)人員不盡陪護(hù)義務(wù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)或者造成不良后果，由患者家屬承擔(dān)責(zé)任，與醫(yī)院無關(guān)。

（五）本陪護(hù)告知書一式兩份，醫(yī)院、患者家屬各保留1份，患方家屬應(yīng)當(dāng)讓陪護(hù)人員熟悉“陪護(hù)人員的職責(zé)”的內(nèi)容，并遵照執(zhí)行。

（六）患方家屬提出的保留事項(xiàng)：

有關(guān)陪護(hù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)、陪護(hù)人員的職責(zé)要求及不盡陪護(hù)義務(wù)的責(zé)任承擔(dān)，病房護(hù)士已經(jīng)向我詳細(xì)告知，（）我同意

（）我不同意設(shè)立陪護(hù)，指定

為我們患者的陪護(hù)人。不設(shè)立陪護(hù)所發(fā)生的一切后果我們自行負(fù)責(zé)。

患者姓名：

年齡：

病歷號：

患者家屬簽字：

簽字時間：

吉林市人民醫(yī)院

第五篇：陪護(hù)告知書（最終版）

陪護(hù)告知書

患者姓名： 肖淑群 性別：女年齡69歲

科室：03床位：18

目前診斷：1.頭痛待查:腦梗塞?

2冠心病（缺血性心肌病型）心功能Ⅲ級

3慢性阻塞性肺疾病

4腰椎間盤突出癥

5腦梗塞后遺癥期

患者病情需要留陪護(hù)，以利于患者疾病康復(fù)。如因無陪護(hù)出現(xiàn)一切意外情況責(zé)任自負(fù)。現(xiàn)以告知病人家屬，表示理解并簽字同意。

患者或家屬代表（簽字），與病人關(guān)系醫(yī)師：石波

談話地點(diǎn)：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室

談話時間：2014 年02 月12日12時