學生心理健康狀況告知書

尊敬的家長：您好！

經了解，您的孩子：

同學，（年級

班）在***第一中學就學期間，因

發現其有

行為。

學校已啟動心理干預的三級預防系統（學生陪同、教師關注、輔導老師疏導、學校通知監護人），在本階段盡到了相應的監管職責，在該生未消除自殺（抑郁、躁狂等）意念及行為企圖前，如果該生堅持在學校繼續學習，其風險程度會升高。本著對學生生命負責的態度，建議監護人應陪同該生前往

做心理健康狀況的評估，看其是否適合繼續學業，專業醫院的評估對于學校后續給該生提供有針對性的教育環境至關重要，敬請家長重視該生的心理問題，及時就醫，并在就醫后向學校心理老師反饋結果。如您有就醫或轉介至社會專業心理咨詢機構獲得建議的需求，學校會給予相應的建議，感謝您對學校工作的理解，如診斷后有抑郁狀態等類似評估，為保障學生安全，不建議留校住宿。

監護人簽名：

電話：

監護人意見：

學校：

****年**月**日

注：本告知書一式三份。一份送達學生家長簽收，一份交由班主任保留，一份由學校心理輔導室留存。