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XXXX醫(yī)院健康體檢表
姓名
性別
年齡
聯(lián)系電話
文化程度
既往病史
眼
科
裸眼
視力
右
矯正
視力
右
度數(shù)
醫(yī)師
意見：
簽字：
左
左
度數(shù)
色覺：
正常
色弱
單色能辯
單色不能辯
簽字：
其他
五官科
聽力
右
米
左
米
簽字：
耳疾：正常
其他
醫(yī)師
意見：
簽字：
嗅覺：正常
遲鈍
消失
簽字：
口吃：正常
其他
顏面部：
正常
其他
其他
內(nèi)
科
心率
次/分
血壓
/
Kpa
簽字：
醫(yī)師
意見：
簽字：
發(fā)育及營養(yǎng)狀況：良好
一般
差
心血管：正常
其他
神經(jīng)及精神：
正常
其他
肝：正常
其他
肺及呼吸道：
正常
其他
脾：未及
其他
其他
外
科
身長
體重
簽字：
醫(yī)師
意見：
簽字：
皮膚：正常
其他
四肢：正常
其他
淋巴：
正常
其他
關(guān)節(jié)：正常
其他
脊柱：正常
其他
甲狀腺：正常
其他
其他
化驗檢查
肝功能（ALT）：正常
異常
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：陰性
陽性
胸部透視
心肺正常
其他
其他
醫(yī)師簽字：
體
格
檢
查
結(jié)
果
結(jié)
論：
主檢醫(yī)師簽字：
****年**月**日
備
注
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