第一篇：2017年第3季度護理不良事件小結

2017年第3季度護理不良事件小結

2017年第3季度，各科室上報護理不良事件1件，根據煙臺護理質控中心《不良事件分級》標準，本季度發生III級事件0件，IV級事0件。

一、護理不良事件上報種類：

?給藥差錯 □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 ?輔助檢查 □意外事件

二、存在問題分類： 給藥差錯：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：0件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）

輔助檢查：1件（事件類型：試管錯誤）其他事件：0件（）

三、原因分析：

白班護士工作不仔細，將應貼于干燥試管的條形碼錯貼于有抗凝劑的試管，夜班護士留取標本前未認真核對條形碼與試管是否匹配。

四、整改措施：

1、對上報問題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、工作中加強責任心，認真進行交接班，醫囑班班查對；認真履行帶教老師職責，做到放手不放眼。

3、加強護理專科知識的培訓，讓護理人員將護理知識靈活運用。

4、加強低年資護士培訓，運用自己的專業知識解決現存的護理問題，保證護理質量。

5、組織上季度不良事件警示教育講課。

護理部 2017-9-15

第二篇：2016年第4季度護理不良事件小結

2016年第4季度護理不良事件小結

2016年第4季度，各科室上報護理不良事件1件，根據煙臺護理質控中心《不良事件分級》標準，本季度發生III級事件0件，IV級事0件。

一、護理不良事件上報種類：

?給藥差錯 □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 □輔助檢查 ?意外事件

二、存在問題分類： 給藥差錯：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：0件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）輔助檢查：0件（）

其他事件：1件（事件類型：術前進食）

三、原因分析：

1、患新入職護士術前護理常規掌握不全，處理醫囑時只發現在全麻下行某某手術，無術前禁飲食醫囑，雖有疑問，但未及時詢問醫師，未告知患者術前12小時禁飲食，致患者術中大量嘔吐。

2、麻醉師麻醉前未詳細詢問患者一般情況。

四、整改措施：

1、對上報問題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、加強低年資以及新入職護士培訓，嚴密觀察重點病人的病情變化，及時向醫生匯報，并運用自己的專業知識解決現存的護理問題，遵醫囑給予對癥處理，保證病人安全，提高護理質量。

3、工作中加強責任心，認真執行醫囑以及各項護理常規，高年資護士及護士長做到放手不放眼。

4、加強護理專科知識的培訓，讓護理人員將護理知識靈活運用。

5、組織上季度不良事件警示教育講課。

護理部 2016-12-20

第三篇：2017年第2季度護理不良事件小結

2017年第2季度護理不良事件小結

2017年第2季度，各科室上報護理不良事件1件，根據煙臺護理質控中心《不良事件分級》標準，本季度發生III級事件0件，IV級事0件。

一、護理不良事件上報種類：

?給藥差錯 □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 ?輔助檢查 ?意外事件

二、存在問題分類： 給藥差錯：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：0件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）輔助檢查：0件（事件類型：）

其他事件：1件（事件類型：手術術中器械缺失）

三、原因分析：

醫生手術縫合過程中違反操作規程，將持針器扔于器械臺上，護士發現皮針不在針持上，沒有當即處理，導致事后遺忘。

四、整改措施：

1、對上報問題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、工作中加強責任心，認真進物品行交接，核對。

3、加強護理專科知識的培訓，讓護理人員將護理知識靈活運用。

4、加強低年資護士培訓，運用自己的專業知識解決現存的護理問題，保證護理質量。

5、組織上季度不良事件警示教育講課。

護理部 2017-6-15

第四篇：2016年第1季度護理不良事件小結

2016年第1季度護理不良事件小結

2016年第1季度，各科室上報護理不良事件1件，根據煙臺護理質控中心《不良事件分級》標準，本季度發生III級事件0件，IV級事0件。

一、護理不良事件上報種類：

?給藥差錯 □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 □輔助檢查 ?意外事件

二、存在問題分類： 給藥差錯：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：0件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）輔助檢查：0件（事件類型：）

其他事件：0件（事件類型：醫囑執行拖延、錯誤）

三、原因分析：

1、護士將生活中的情緒帶到工作中去。

2、護士臨近下班認為一天的工作結束了，沒有做好交接班工作。

3、護士工作中未嚴格按照醫囑執行流程處理醫囑。

4、醫師下達醫囑后發現醫囑未處理沒及時通知護理。

四、整改措施：

1、對上報問題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、嚴格執行查對制度，認真執行醫囑，并按照要求查對醫囑，杜絕差錯事件的發生。

3、加強低年資護士培訓，并運用自己的專業知識解決現存的護理問題，遵醫囑給予對癥處理，保證病人安全，提高護理質量。

4、工作中加強責任心，認真進行交接班，醫囑班班查對；認真履行各班職責，做到放手不放眼。

5、組織上季度不良事件警示教育講課。

護理部2016-3-15

第五篇：2014年第 1 季度護理不良事件匯總分析

2014年第一季度護理不良事件總結分析

2014年第一季度全院共上報護理不良事件13例，跌倒/墜床6例，各類管路滑脫5例，自行剪斷尿管1例，意外擦傷1例。（另外，發生院內預期壓瘡4例。）

2014年第一季度護理不良事件種類預期壓瘡, 4跌倒/墜床, 6跌倒/墜床管路滑脫剪斷尿管意外擦傷預期壓瘡意外擦傷, 1剪斷尿管, 1管路滑脫, 5

54321052014年第一季度護理不良事件科室分布（共13例）2014年第一季度護理不良事件科室1吸心內科血管2神呼內一科1消內科化內1泌科尿肛1腫腸外瘤二1神科一經組外1外科二/外經科三科

2014年第一季度與2013年第四季度護理不良事件對比分析2520151050總例跌數倒管/墜床路燙滑脫傷給藥剪缺陷斷意尿管外擦傷2013年第四季度2014年第一季度

（一）管路滑脫8例

2014年第一季度導管滑脫種類

2014年第一季度管路滑脫種類胸引管, 1胃管尿管胸引管尿管, 1胃管, 3

2014年第一季度導管滑脫科室、時間分布

2014年第一季度管路滑脫科室分布22014年第一季度管路滑脫科室分布神腫內一科呼二科一組外二科10經瘤吸內/外三科

2014年第一季度管路滑脫時間段白班, 1白班夜班夜班, 4

成因分析：

1、患者年齡較大，記憶力和理解能力下降，對管路置入的目的和重要性不了解，對管路保護意識較差。

2、大部分患者長期患病，特別是夜間睡眠時意識多處于朦朧狀態，起床或翻身時忽略對管路的保護。

3、個別護士未重視管路風險告知，宣教力度不夠，缺少反復、動態的強化指導。

4、部分置管患者煩躁不能配合時未及時予以約束帶使用或家屬未重視肢體約束，有自行松解現象而導致管路滑脫。整改措施：

1、加強健康宣教，要告知患者及家屬置管的注意事項，使患者及家屬重視對導管的保護，對意識不清、躁動患者要求家屬24小時陪護，必要時適當約束。

2、指導患者及家屬起床或翻身時要妥善固定好導管，注意管路的長度，避免牽拉誤拔管。

3、學習、借鑒最佳固定方式，使用自粘帶或胸帶環形固定導管，減少管路誤拔的機會。

4、加強護士責任心教育，認真做好管路交接。要詳細交接各導管名稱、刻度等，發現問題及時解決。加強護理巡視，特別是加強夜間與中午病房巡視，及時發現隱患并處置，減少護理不良事件的發生。

（二）跌倒/墜床6例（跌倒4例、墜床2例）

2014年第一季度跌倒/墜床科室分布呼吸內科泌尿肛腸外科, 1呼吸內科, 1心血管內科消化內科心血管內科, 1神經內一科, 2消化內科, 1神經內一科泌尿肛腸外科

2014年第一季度跌倒/墜床年齡段≤65歲, 1≥65歲≤65歲≥65歲, 5

成因分析：

1、患者年齡偏大，長期患病臥床體質虛弱，下肢無力，或疾病導致肢體功能障礙等，起床行走或如廁時站立不穩，易致跌倒發生。

2、部分患者及家屬對跌倒墜床風險意識較差，高估自理能力，經常無家屬陪伴。

3、病房安全防護措施不足，部分床單元及走廊加床無床欄保護；床邊用氧時氧氣筒未固定。

4、護士為患者采集血標本時未讓患者臥床休息而在護士站吧臺進行靜脈采血操作，患者因為暈針或暈血而突發跌倒。整改措施：

1、加強患者跌倒風險防范意識宣教指導，告知疾病本身或治療用藥等對身體的影響，特別是臥床改變體位、單獨行走、彎腰取物等，不要過高估計自己的生活能力，不要怕麻煩家人或醫護人員，活動時動作要慢，活動時盡量有人陪伴。

2、加強高危患者家屬的宣教指導，應告知患者目前存在的跌倒風險因素，指導家屬24小時陪護，特別是夜間看護好，休息時及時加用床檔。

3、科室應做好年輕護士跌倒/墜床風險評估及宣教溝通能力培訓，護士長認真督查各項工作落實，督促責任護士加強巡視，做好高危患者床邊警示標識。

4、積極申請配置床欄，并做好安全使用的宣教指導。

5、對于床邊使用氧氣筒者，加強用氧安全宣教，并妥善固定氧氣裝置，以保障患者安全。

6、采血前詢問患者既往有無暈針或暈血史，及時予以防范指導。

7、患者入院后應及時安排床單元，治療及采血等護理操作在床邊完成，減少跌倒的發生。

護理部

2014.4.15