第一篇：腰大池持續引流在神經外科中的臨床應用(一).

腰大池持續引流在神經外科中的臨床應用(一)

作者：李運龍葛玉杰司海锳李萬超

【關鍵詞】腰大池持續引流顱腦疾患神經外科臨床應用

腰大池持續引流（lumbarContinueddrainage，LCD）在神經外科疾病的治療過程中，運用已十分廣泛。技術操作簡單、安全，在顱內感染，腦脊液漏及蛛網膜下腔出血等疾病的治療中，取得了良好的輔助療效，現總結142例神經外科疾病的治療過程中，在采用LCD后的臨床資料，報道如下。1資料與方法

1.1資料本組病人142例，男94例，女48例，年齡15-70歲，平均39.1歲。其中外傷性蛛網膜下腔出血48例，顱內感染80例，腦腫瘤術后腦脊液漏24例，高血壓腦出血50例。

1.2方法患者取側臥位，應用硬脊膜外腰麻穿刺包行L3-L4間隙腰穿，皮膚穿刺點和棘突間隙錯位進針向頭側蛛網膜下腔置入硬膜外麻醉導管4-7cm，引流管導管尾端通過三通管連接無菌引流袋，根據病情不同，特別是顱內壓水平及引流液情況，靈活調整引流袋高度，采用連續放液法，通過閥門調節流量，腦脊液量每日控制在80-400ml之間。拔管前夾閉管子1d，無局部腦脊液漏后拔管。2結果

本組所有病人均穿刺引流成功，平均置管3-10d，最長14d。引流量為（80-400）ml/d，平均155ml/d，無醫源性感染發生。44例外傷性蛛網膜下腔出血病人行LCD后治愈率為：91%（40/44），臨床頭痛癥狀緩解效果明顯，最早2h后頭痛緩解，最遲60h，平均10h，頭痛完全緩解平均為12d，4例并發腦積水。顱內感染病人治愈率為：80%（16/20），平均3d后體溫恢復正常，7d后腦脊液細胞基本正常，4例病人死于全身衰竭。腦腫瘤術后腦脊液鼻漏及耳漏病人治愈率為：100%（24/24），在3-7d后，腦脊液漏停止。高血壓腦出血治愈率為：80%（40/50），36例高血壓破潰入腦室內出血患者7d后復查，腦室內血液基本清除，有4例腦室內鑄形者血液亦有明顯減少，癥狀明顯好轉，10例患者癥狀無明顯變化。3討論

腰大池持續引流是采用腰穿方法將導管置入蛛網膜下腔腰大池處，達到持續引流腦脊液的目的，可在多項神經外科領域發揮作用，并且操作簡單，創傷小，其安全性已得到多方論證，結合文獻及我們實踐的應用體會，LCD可應用于下列疾病：（1）蛛網膜下腔出血：出血可造成腦血管痙攣、腦積水，并使病人長期頭痛[1]。腦血管痙攣的主要原因是：出血造成了腦動脈壁過氧化脂質含量上升，抑制了前列環素的合成，同時由于動脈壁有破口反射性致動脈痙攣，加上血液刺激腦膜是病人頭痛的主要原因。盡早進行LCD，可大量引流血性腦脊液，減低腦脊液中過氧化脂質含量，減輕病人癥狀，改變腦血管痙攣程度，縮短病程。與反復腰穿進行腦脊液置換相比具有損傷小，易被患者接受的優點，同時也可減少反復腰穿引起感染的機會。值得注意的是自發性蛛網膜下腔出血往往是動脈瘤破裂所致，腦脊液壓力的改變，可造成動脈瘤的再出血，盡管LCD可控制地緩慢改變腦脊液壓力，但不能減小動脈瘤再出血的危險，在診斷未明確前，對新鮮出血的病人應慎用。本組44例病人經LCD治療后頭痛癥狀改善較常規治療時間明顯縮短。（2）顱內感染：本組顱內感染病人均為開顱術后的患者，其中12例為經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術后，2例大腦半球膠質瘤術后，6例后顱凹腫瘤術后，14例病人合并腦脊液漏。顱內感染發病急，病情進展快，嚴重影響預后，由于血腦屏障的影響，感染不易控制[2]，是臨床的一個急癥，我們采用了LCD直接對感染液進行引流，及時排除顱內的細菌、炎性細胞及其釋放的炎性物質，降低腦脊液中的細菌濃度，同時行鞘內抗菌藥物的注射使藥物直接到達感染灶，明顯縮短了病程。同時減少了蛛網膜粘連、腦積水、癲癇的發生。本組16例顱內感染病人在常規應用全身抗生素及細菌培養后選擇敏感抗生素的基礎上7d內感染基本控制，腦脊液培養無細菌后拔管，病人病程有所縮短，體溫在3d內基本恢復正常。術后隨診3月未見明顯腦積水及癲癇發作。（3）腦脊液漏：本組病人有18例為經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術后腦脊液鼻漏，4例為外傷性腦脊液耳漏及2例傷口漏。對于腦脊液漏非手術治療，在無感染的情況下，大多數患者在2周愈合，漏液時間超過10d感染機會明顯增加，所以在急性期當務之急是盡量縮短病程。行LCD可持續均勻放出腦脊液，造成暫時性顱內低壓狀態，使腦脊液外漏方向發生轉移，減少腦脊液對漏口處的浸泡，為肉芽組織封閉漏口創造條件，并且可同時治療多個漏口。過去認為有腦脊液漏行腰穿可能會造成逆行感染而列為禁忌癥，經實踐證實LCD可持續放出腦脊液，進行不間斷的腦脊液置換，在使用強力抗生素的條件下，不但不易導致顱內感染，反而能使漏口早期愈合，對治療顱內感染起到積極作用。本組24例病人在1周左右，腦脊液漏完全治愈，取得較好療效。（4）腦室內積血：外傷性或高血壓性腦室內出血一般采用腦室外引流術治療[3]。由于腦室外引流管放置時間有限，同時無腦脊液沖刷作用，反復沖洗易導致腦室粘連或癲癇發作。LCD可較好解決以上弊端，本組36例腦室內出血均LCD后，腦室積血均完全清除。（5）外傷性硬膜下積液通常采用顱骨鉆孔引流術，但由于大部分由蛛網膜破裂形成活瓣導致腦脊液流入硬膜下腔所致，外引流后不易使蛛網膜破口愈合，術后易復發，LCD可形成積液外顱內壓下降，相對硬膜下腔壓力在積液后局部壓力上升。而形成反向壓力差，可阻止腦脊液流入硬膜下腔，同時給蛛網膜破口的早日愈合創造條件[4]。在治療時需將引流管高度調節到外耳門下方20cm處，爭取達到最大的反向壓力差，在最短的時間內形成最好的效果。4結論

LCD在神經外科疾病的治療中應用范圍廣泛，創傷小，操作簡單，并發癥少，可縮短大多數患者的病程，減少醫療費用，對一些危重、耐受力差的患者尤其適用，是一種有效、重要、安全的治療手段，值得推廣。參考文獻

[1]王忠誠，趙繼宗，朱誠等主編.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2004:765.[2]劉軍,劉占川,朱洪茂.重度顱內感染給藥途徑的探討[J].中華醫院感染學雜志,1998,8(3):167-168.[3]李萬銀,王乃膜,劉建華.側腦室穿刺引流及腦脊液置換治療腦室出血臨床觀察[J].疑難病雜志,2004,3(1):31-32.[4]余吉,陳忠儀,林偉.單純外傷性硬膜下積液的治療[J].中國基層醫藥,2001,8(5):400.

第二篇：腰大池持續引流術在神經外科中的應用

腰大池持續引流術在神經外科中的應用

楊岳煒，陳偉(浙江省新昌縣人民醫院腦外科，浙江新昌312500)[關鍵詞] 腰大池持續引流；神經外科；適應證；并發癥 腰大池持續引流(LCFD)是應用腰椎穿刺的方法向椎管 蛛網膜下腔置入引流管以達到腦脊液引流的目的，具有創傷 小、可控制引流速度、避免反復腰椎穿刺痛苦等優點，腰大池 持續引流不僅能引流腦脊液，降低顱內壓，還能鞘內注藥，現 在神經外科中得到廣泛應用。隨著科學的進步，人們對腰大 池持續引流術在神經外科各方面的應用進行了深入的研究，現將腰大池持續引流術的研究綜述如下。1 腰大池引流術的適應證

1．1 腦脊液漏：腦脊液漏包括顱底骨折腦脊液鼻耳漏及腦外 傷或腦腫瘤術后切口腦脊液漏，是神經外科常見病癥。腦脊 液耳鼻漏早期治療包括應用抗生素、脫水降顱壓、絕對臥床休 息并床頭抬高20。一3O。等，對切口漏者，同時清創縫合傷口并 加壓包扎。腦脊液漏如果經6—8 d以上保守治療元效，就成 為難治性腦脊液漏，應行腰大池持續引流術。Waisman等分 析其機制，認為持續腰大池引流能使腦脊液外漏的方向轉移，有效地分流腦脊液，使其處于持續低顱壓狀態，能持續保持漏 口干燥、張力下降，在漏口周圍形成有利于其愈合的環境，促 進漏口愈合?。一般置管以1周為宜，最好不超過2周，超過 2周仍需引流者，應更換穿刺間隙重新置管。腦脊液漏停 止后夾閉引流管24 h，無腦脊液漏后拔除。如腦脊液漏上述 治療4周無效，應考慮手術修補漏口。另外，對術后有可能發 生腦脊液漏者，可預防性地置管，對于開放性顱腦損傷致顱底 明顯破損，尤其是根據顱骨X線片及顱底CT三維重建檢查結 果初步確認有嚴重的粉碎性顱底骨折出現腦脊液漏者，則應 立即行腰大池引流，以增加硬膜修復的可能性。

1．2 腦室內出血：發生腦室內出血后，單純的側腦室引流結 合尿激酶灌注對第三腦室底部、第四腦室的積血引流困難，而 盡早清除第三、第四腦室積血被認為是影響治療及預后的關 鍵 】。有資料表明-61，腦室外引流結合尿激酶灌注聯合腰 大池持續引流術，能有效縮短腦室內血腫清除時間，減少顱內 感染和腦積水的可能。一般認為，腦室引流術后24—72 h可

行腰大池持續引流，同時結合腦室尿激酶灌注，待腦室內積血 清除，腦室系統梗阻解除及腦室圊縮時，則立即停止使用尿激

酶，并夾閉腦室外引流管24 h，若無急性顱內壓增高、腦積水 等表現，則可拔除腦室引流管；腰大池引流管放置一般7— d，不超過14 d，待血性腦脊液變清后即可拔除。

1．3 蛛網膜下腔出血：蛛網膜下腔出血常見于動脈瘤破裂或 腦外傷后，在顱內壓突然增加的因素已解除、顱內高壓已得到 控制，如動脈瘤已夾閉或栓塞、腦內血腫已清除、高血壓腦出 血血壓得到控制，通過腰大池持續引流，可較快放出血性腦脊 液，減輕腦血管痙攣，減少腦積水的發生，促進患者早期綜合

功能的康復。有文獻表明，術后早期(術后24 h內)行腰大

池持續引流術可顯著降低腦積水的發生，改善患者的預 后。_9]。

1．4 顱內感染：由于血腦屏障的存在，顱內感染嚴重時單純

靜脈用抗生素效果欠佳，持續腰大池引流能緩慢引流腦脊液 帶走部分細菌、毒素及壞死組織，因而能短時間內迅速減輕腦 膜刺激癥狀，減輕顱內感染。有資料表明。，應用持續腰大 池引流腦脊液加鞘內注藥，配合全身應用敏感抗生素是治療 顱內感染一種安全、有效的方法。鞘內注藥時應以細菌培養 及藥物敏感實驗為依據，盡可能選用相對窄譜的抗生素，以提高腦脊液局部的抗生素藥物濃度。一般認為，鞘內注射 時，應嚴格參照藥物安全使用說明，以小劑量、低濃度、慢速 度、逐次增量為宜，通常給藥量為靜脈日用量的1／10— 1／20為宜，可用1O～20 ml 0．9％NaC1溶液稀釋后鞘內注射，1～2 01／d，操作完畢后夾閉引流管，4 h后開放。對于不能確 定病原體或G 菌感染時可選擇廣譜第三代頭孢菌素，如羅氏 芬或頭孢他啶，對于近年來有上升趨勢的耐甲氧西林金黃色 葡萄球菌引起的顱內感染，則可采用萬古霉素行階梯濃度鞘 內注射。

1．5 進展型硬膜下積液：硬膜下積液的常規治療包括保守及 手術治療，對積液少、癥狀輕，觀察積液量不增多，可保守治 療。觀察期間積液增多者則需手術，傳統手術方法包括：①積 液腔外引流，于術后48～72 h，在積液腔已明顯縮小，腦水腫 尚未消退之前，拔除引流管，以免復發；②采用骨瓣或骨窗開 顱術清除積液，將增厚的囊壁廣泛切開，使之與蛛網膜下腔交 通；③置管將積液囊腔與腦基底部腦池連通；④積液腔一腹腔 分流；⑤必要時可摘除骨瓣，讓頭皮塌陷，以縮小積液殘腔等。而腰大池持續引流，將腦脊液從腰大池引出，蛛網膜下腔壓力 降低，腦脊液將失去進入硬膜下積液腔的動力，且腦脊液引走 后的蛛網膜將緊貼在腦皮層上，有利于硬膜下積液腔及“活 瓣”現象消失，促使蛛網膜漏口和硬腦膜之間的肉芽組織生 長，蛛網膜漏口愈合。有文獻表明[13-14]，持續腰大池引流是 治療進展型外傷性硬膜下積液的有效方法。

1．6 腦膨出的治療：臨床上腦膨出有兩種，一種是因為顱內 血腫、腦水腫、腦腫脹而引起顱內壓增高，造成腦組織從骨缺 損口向外膨出，這種方法無法行腰蛛網膜下腔置管持續引流； 另一種是腦膨出同側腦室擴大，可能因腦脊液循環動力學改 變或腦壓高所致，此種行持續緩慢的腦脊液體外引流，可有效 的降低顱內壓，減輕腦水腫，使膨出的腦組織還納，恢復腦脊 液循環的動力學。

1．7 腰大池持續引流術用于神經外科常見疾病的療效：重型

顱腦損傷去骨瓣減壓術后或高血壓腦出血去骨瓣血腫清除術__后聯合持續腰大池引流、彌漫性軸索損傷行腰大池持續 引流配合鞘內注入甲潑尼松龍均可顯著降低致殘率和死亡 率，提高患者的生存質量 ”]。2 腰大池引流術的禁忌證

腰大池持續引流有下列情況時應列為禁忌證-l引：①有腦 疝征象者絕對禁忌；②顱內壓明顯增高者；③ 穿刺部位皮膚或

軟組織感染者；④穿刺部位腰椎畸形或骨質破壞者；⑤全身嚴 重感染(如敗血癥)、休克或瀕于臨床休克者；⑥躁動不安不能

合作者；⑦ 高頸段脊髓壓迫性病變，脊髓功能完全喪失時，腰 椎穿刺術后易使病情惡化甚至呼吸停止者；⑧腦脊液循環通 路梗阻者。導管種類及置管方法

臨床上行腰大池持續引流常用以下三類導管：硬膜外導 管、中心靜脈導管和Medtronic EDM系統。這三類導管各有優 劣，傳統臨床上多采用麻醉用硬膜外導管，該導管價格適中，置管方便，但管腔較小，易堵管，質地較硬，易刺激馬尾神經引 起會陰部或下肢不適，且因硬膜外導管遠細于穿刺針，在硬脊 膜上戳孔后，腦脊液易從導管壁外漏，較易形成醫源性感染，而置管術后，更易因患者躁動或護理不當而出現導管脫落，導 致引流失敗。中心靜脈導管管腔大，質地柔韌適中，不易堵 管，置管后直接用絲線縫至皮膚加以固定，不易出現脫落，與 硬膜外導管相比，中心靜脈導管組出現引流不暢、導管脫落、感染及腦脊液漏等不良反應明顯降低n 馴，但中心靜脈導管 在置管過程中需使用“J”形導引鋼絲，也易刺激神經根而產生 下肢或會陰部異感不適，且單腔中心靜脈導管只有端孔，躁動 患者由于肌肉擠壓或扭折塌陷也會出現不同程度的引流不 暢，拔管時，由于管徑較粗，留置時間長者容易形成瘺管，出現 腦脊液漏(拔管后常規縫合創口可防止腦脊液漏)。Medtronic EDM導管由浸漬硫酸鋇(具射線不透性)的硅

橡膠管制成，質地柔韌適中，管徑適中，有端孔和多個側孔，其 尖端有一定的傾斜角，由一個帶管帽的鎖定接頭與延長管相 連，通過三通開關與引流袋相接，可調節流速和流量。這比靠 調整引流袋高度要簡捷、有效得多。置管后可用固定夾直接 用絲線縫至皮膚加以固定，并通過一個特制半透明硅橡膠支

撐的腰椎導管應力消除裝置與鎖定接頭固定，能在鎖定接頭

結合處減少導管紐結的可能。與上述兩種導管比較，Medtron— ic EDM系統置管無需導引鋼絲，只需注意將腰椎穿刺針傾斜 角對著頭部，導管直接導人，減少了對馬尾神經的刺激，術后 引流不暢、導管脫落、感染、腦脊液漏等并發癥的發生遠遠減 少，從醫學角度上講最適合腰大池持續引流的需要，但 Medtronic EDM系統價格相對昂貴，低收入患者難以承受。

方法：① 硬膜外導管腰椎穿刺置管方法：患者取側臥位，于 一，或L3一 椎間隙處消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺針穿 刺，進人腰大池見腦脊液后測初壓，若壓力>2．67 kPa(1 mill Hg=0．1333 la'a)，則快速滴人20％甘露醇250 ml后 將硬膜外管置人蛛網膜下腔間隙內約1O～12 cm處，邊推進

吉林醫學2012年5月第33卷第14期

硬膜外管邊拔出穿刺針，以腦脊液呈流通狀態(且無神經根刺 激癥狀)為止。將硬膜外管固定于患者一側腋中線，末端接連

接器并與引流袋連接，將引流袋懸吊于床旁，引流管高度一般

于外耳孔上方0—25 cm處，根據顱內壓水平及引流情況調整 高度。② 中心靜脈導管腰椎穿刺置管方法：Tuohy針常規穿刺 成功后，從針尾置入“J”形導引鋼絲，待平齊針尾處的“J”形導 引鋼絲的刻度讀數為14 cm時，沿導絲退出腰椎穿刺針，用 Seldinger手法置人中心靜脈導管。導管置入深度(導管沒入 背部皮膚的刻度)為Tuohy針沒入皮膚的刻度加3～5 cm。將 帶有三通開關的延長管一端與導管相連，另一端接引流袋，用 三通開關調節引留速度。③Medtronic EDM系統腰椎穿刺置 管方法：Tuohy針常規穿刺成功后，放低患者頭部，將EDM導 管導入Tuohy針，從穿刺部位向頭部進入8 cnl(導管自身有 刻度)，緩慢取出Tuohy針，用固定夾將導管固定。將腰椎導 管應力消除裝置滑到導管末端并與閉式鎖定接頭牢固固定，鎖定接頭，接三通開關調節引流速度。

據文獻報道 J，還有一種既可避免腦脊液引流管壁滲

漏，又不易造成引流管折曲致使引流不暢的腰大池引流方法，即同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續引流技術。該方法采 用ARROW 牌中心靜脈置管包(Central VenousCathetefization Set，內含：16G中心靜脈導管，管身直徑1．8 mill，內徑1．1 mm，尖端內徑0．9 mnl，全長35 cm；“J”形導引鋼絲直徑0．81 mm，長62 cm)；一次性硬膜外麻醉穿刺包(內含：內襯彈簧鋼絲的 硬膜外導管1．0 mill，內徑0．5 mm，長70 cm)，延長管、三通開 關及引流袋。在無菌條件下對患者進行穿刺置管：① 囑患者 弓背抱膝左側臥，消毒鋪巾后用Tuohy針側入法經棘突間隙 穿刺至硬膜外，有突破感時即進入腰大池，拔出Tuohy針的針 芯，可見有腦脊液快速流出；②從針尾置入“J”形導引鋼絲，待平齊針尾處的“J，’形導引鋼絲的刻度讀數為14 cm時，沿導絲 退出Tuohy針，用Seldinger手法置入16 G中心靜脈導管，導管 置入深度(導管沒入背部皮膚處的刻度)為皮膚至硬膜外腔距 離(Tuohy針沒入皮膚處的刻度)加3～5 cm，然后退出導絲。③觀察導管末端有無腦脊液流出，用注射器回抽，若暢通，則 向管腔置入內襯彈簧鋼絲的硬膜外導管，達相應深度后在距 中心靜脈導管末端1 cm處截去多余的硬膜外導管，用3 M敷

貼妥善固定。④ 將帶有三通開關的延長管一端與內撐硬膜外

導管的中心靜脈導管相連，另一端接無菌引流袋，用三通開關 調節引流速度。該文獻作者稱，在臨床應用中，無一例引流不 暢、導管阻塞及腦脊液漏的發生，加之所用導管均為抗菌型，導管外壁因有抗菌涂層而糙澀，亦無導管意外滑脫及感染發

生。腰大池持續引流要點 ①通過調整引流管高度控制引流速度，目前一般認為以

1O 一15 ml／h為宜，即引流量250～350 ml／d左右，使腦脊液 緩慢、持續引流，不至于造成引流過度。②嚴格無菌操作，每 天更換引流袋，每天行穿刺點消毒換藥，對可疑顱內感染者應

作腦脊液常規及生化檢驗，必要時作細菌培養、藥物敏感試驗，確定感染，可選用敏感抗生素經引流管行鞘內注射。③ 常

規使用能透過血腦屏障的抗生素，能有效預防顱內感染 ]。④為觀察引流液的動態變化，引流液性狀是引流通暢與否的 主要原因，若引流不通可用0．9％ NaCI溶液沖洗，并保持引流 管通暢，引流用麻醉導管可開四方向側孔，避免引流管道扭 曲、折疊。⑤ 穿刺置管部位引起腦脊液從穿刺口外溢時，必須 拔管并縫合或更換引流部位。⑥最佳引流時間是7～10 d，一 般不超過2周，若需繼續引流，也應拔管另選椎間隙重新置管 引流，如有可能，盡量縮短置管時間。⑦ 注意患者體位，絕對 臥床，但可左右翻身，積極消除引起顱內壓急劇變化的因素。防止腦疝發生的注意事項 J：① 置管過程中采用頭低腳 高位；② 置管之前測顱內壓，如高于300 mm H 0，穿刺針改用 小號(注意麻醉導管應與穿刺針內徑基本相符)。置管過程中 注意避免腦脊液過多過快流出，如果腦壓過高，測量穿刺點到 枕大孔的距離，由 一，向頭側置管，引流管末端達到枕大池。5 腰大池持續引流的并發癥

常見并發癥有以下幾點：①顱內感染：穿刺或更換引流袋 時無菌操作不規范、帶管時間過長、反復逆行沖洗是主要原 因，應注意監測體溫及觀察腦脊液的性狀變化。②引流管不 通暢：是最常見的并發癥，若無引流管扭曲、折疊則可沖洗或 更換引流管。③ 顱內出血：腦脊液引流過快，造成顱內壓過低 致橋靜脈撕裂所引起，若腦脊液顏色由淡黃突然變為血性，單 位時間內引流量異常增多，且顏色鮮紅，應懷疑顱內出血可 能，可立即復查頭顱CT；同時觀察意識、瞳孔及生命體征的變 化，防止顱內血腫或再出血引起腦疝形成。④神經根刺激癥 狀：部分患者可出現下肢不適或疼痛，可鎮痛對癥處理，該癥 狀拔管后可自行消失。⑤ 低顱內壓：腦脊液引流速度過快或 引流量過多引起，表現為頭痛，頭部抬高時加劇，放低頭位時 減輕，有時伴有眩暈、嘔吐，嚴重者可出現意識障礙。可監測 腦脊液引流量和引流速度，去骨瓣減壓術后的患者可觀察骨 窗區是否凹陷加劇。⑥穿刺部位腦脊液漏：若發現腦脊液漏 應及時拔管或另選椎間隙重新置管。⑦ 顱內積氣：由于更換 引流袋時氣體逆行進入椎管或引流過度所致，可造成顱內壓 升高。

綜上所述，現階段腰大池持續引流術在神經外科中有廣 泛應用，熟練掌握其適應證，靈活選用導管和置管方法，充分 了解引流要點和注意事項，可有效地促進疾病的痊愈，減少并 發癥的發生。6 參考文獻 [1] Waisman M，Sehweppe Y．Postoperative eerebrospinal fluid leakage after lumbar spine operations：conservation treatment[J]． Spine，1991，16(1)：52．

[2] 洪健，張建寧．持續腰大池閉式引流治療外傷性腦脊 液漏46例療效分析[J]．中國神經精神疾病雜志，2009，35(4)：228．

[3] Sanus GZ，Ozlen F，Bieemglu H，et a1．An experimental · 3029·

model of traumatic nasoethmoidal cerebmspinal fluid fistula[J]． Craniofaeial Surgery，2008，19(3)：441．

[4] Todo T，Usuis M，Talakura K Treatment of Severe ventricu．

1ar hemorrhage by intraventrieular infusion urokinase[J]．J Neurosurg，1991，74(1)：81．

[5] 伍海青．腦室尿激酶灌注輔以腰大池外引流治療腦室 出血28例臨床分析[J]．海南醫學，2009，20(6)：59． [6] 任俊．側腦室穿刺聯合持續腰大池引流治療腦室出 血[J]．醫學信息，2010，7(12)：1714．

[7] 張善綱，杜浩，梁音，等．持續腰大池引流對外傷性 蛛網膜下腔出血患者早期康復的影響[J]．中國臨床神經外 科雜志，2009，14(8)：468．

[8] 彭鋼．早期腰大池引流在降低已破裂動脈瘤術后腦 積水發生中的作用[J]．中國當代醫藥，2009，16(23)：31． [9] 朱瑞，卞威，趙忠澤，等．持續腰大池引流配合超早 期顯微手術治療47例顱內動脈瘤破裂臨床分析[J]．腦與神 經疾病雜志，2010，18(1)：27．

[10] 李楊，馬曉東，任賀成，等．腰大池引流治療術后顱 內感染及腦脊液漏[J]．中國臨床神經外科雜志，2008，13(5)：282．

[11] William MC，Anthony MA，Kim DK，et a1．Bacterial n'leningitis associated with lum bar drains：a retrospective cohort study [J]．Neurol Neurosurg Psychiatry，1999，67(4)：468． [12] 肖 陽，成惠林，吳偉，等．腰大池引流加鞘內注射 治療術后顱內感染及腦脊液漏[J]．中國臨床醫生，2010，38(7)：35．

[13] 劉科峰，龔堅，黃武．持續腰大池引流在外傷性硬 膜下積液治療中的應用[J]．臨床神經外科雜志，2009，5(2)： 91．

[143 高飛，趙新亮，田宏成．急性難治性硬膜下積液應用 持續腰大池引流的療效觀察[J]．中國實用神經疾病雜志，2010，13(4)：64．

[15] 侯德朋，趙福臻，曹元江，等．重型顱腦損傷患者大骨 瓣減壓術后腰大池引流及鞘內注射尿激酶臨床觀察[J]．山 東醫藥，2009，49(2)：46．

[16] 陳國堅，盧智，肖仁威，等．開顱血腫清除去骨瓣減 壓聯合腰大池引流術治療高血壓腦出血6o例臨床分析[J]． 中國當代醫藥，2010，17(6)：163．

[17] 劉曉勇，卓杰．腰大池持續引流配合鞘內注入甲潑 尼龍治療彌漫性軸索損傷[J]．中國鄉村醫藥雜志，2010，17(3)：19．

[18] 顧征，徐愛民，孫永權，等．持續腰大池引流腦脊液 的安全性及臨床應用的探討[J]．腦與神經疾病雜志，2004，12(1)：61．

[19] 胡建鋒，許小兵，蘇杭，等．中心靜脈導管在持續腰 大池腦脊液引流術中的應用[J]．國際醫藥衛生導報，2009，15(16)：50．

[20] 鐘寶琳，黃桂明，何春明，等．中心靜脈導管在腰大池持續引流術中的應用[J]．中華神經外科雜志，2006，8(1)： 459．

[21] 張占偉．三種常用導管在持續腰大池腦脊液外引流術 中的對比觀察[J]．中國微侵襲神經外科雜志，2008，13(5)： 229．

[22] 黃冰，萬默各，孫建良，等．同軸支撐法中心靜脈導 管腰大池持續引流技術[J]．中華神經外科雜志，2006，22(10)：605．

吉林醫學2012年5月第33卷第14期

[23] Maurine A，Leve~tein—van Hal1．A bun~e appwach to reduce the incidence of extemM ventfieular and lumbar drain—I℃． 1ated infections[J]．J Neurosurg，2010，112(2)：345． [24] 程啟龍，宋國紅，朱廣廷，等．腰蛛網膜下腔置管持續 引流在神經外科的應用研究[J]．中華神經外科雜志，2007，23(1)：54．

[收稿日期：2011—1O—O8 編校：潘宏竹]

第三篇：腹腔引流管在腹腔引流中的臨床應用

腹腔引流管在腹腔引流中的臨床應用

摘要：目的：研究腹腔引流管在臨床腹腔引流中的應用效果。

方法：收集130例普外科腹腔引流患者，采取腹腔引流管腹腔引流并分析療效。

結果：130例患者中，有126例患者拔管順利，引流取得滿意效果，有4例患者產生病情發現不及時、延長拔管、切口感染等并發癥，發生率為3.08%。

結論：本研究結果表明，腹腔引流管在腹腔引流患者中的應用效果比較明顯，在臨床上具有較高的應用價值。

關鍵詞：腹腔引流管腹腔引流普外

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.122

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）05-0082-02

為滿足臨床治療需要，患者通常要采取各種引流管進行引流治療，一些患者因手術需要將胃管、留置導尿管等在術前置入體內，并將引流管留置在術后切口，用于將切口的血膿性分泌物引出，使術后感染發生率明顯降低，使手術切口早日愈合。因普外科患者具有疾病種類多、應用引流管率高、發病率高、手術量大等眾多特點，使腹腔引流引發并發癥的發生率也明顯升高。該問題使醫護人員工作量及難度都明顯增加，在一定程度上也影響患者的療效。為研究腹腔引流管在臨床腹腔引流中的應用效果，收集2010年5月-2012年5月期間普外科收治130例采用腹腔引流管進行腹腔引流的患者資料，現將具體情況總結如下。

1資料與方法

1.1患者資料。收集的130例普外科腹腔引流患者中，有85例男患者，45例女患者，年齡在23-67歲之間，平均年齡為48.7歲。患者疾病分布為，腹部槍傷或刀傷的患者5例，外傷脾破裂的患者15例，外傷肝破裂的患者5例，腸梗阻的患者25例，腹膜炎合并胃腸穿孔的患者25例，壞疽闌尾炎穿孔的患者55例。

1.2治療方法。上述130例普外科患者都采取常規手術方法進行治療，術前認真做好準備，其中置多根引流管的患者有5例，置雙引流管的患者有17 例，置單根引流管患者有27例，采取安全觀察引流的患者有35例，采取治療性腹腔引流的患者有46例。患有十二指腸胰外傷、多發性腹腔囊腫及復合外傷的患者需留置多根腹腔引流管，其中，實施脾窩引流的患者有7例，實施小網膜囊引流的患者有12 例，實施陶氏腔引流的患者有13例，實施右結腸旁溝引流的患者有24 例。引流管在患者體內留置最長時間為半個月，最短為36小時，外傷性胰瘺患者置管時間最長。

2結果

在130例患者中，共有126例患者達到預期引流效果，在腹腔引流過程中，有4例患者產生臨床并發癥，并發癥發生率為3.08%。

3討論

3.1腹腔引流特征。可將腹腔引流按照不同目的分為預防性與治療性兩種引流情況，壞死組織、異物與瘺、積膿、積氣、積血、積液等需要進行治療性引流，監測患者腹腔膽道、內胰、胃漏或活動性出血等情況需要進行預防性引流，預防性引流的早期預測比較困難，所以在術后較容易發生并發癥。盡管在實施腹部手術后是否需要留置預防性引流管具有較大的爭議，但一般要結合腹腔情況、術后效果、疾病及手術方法等方面繼續考慮。若在術中出現任何問題，要結合實施腹腔引流進行考慮，以體現預防性引流的特征。

3.2選擇腹腔引流管及引流分類。腹腔引流包括主動性與被動性兩種引流，主動引流是指利用外源負壓裝置吸引作用將體內液體吸除，而被動性引流是指在重力及腹腔流體壓力差作用下，通過引流管將腹腔內液體引出。當前，引流裝置被動性吸除液體方法在臨床上比較常用。而咳嗽、嘔吐等因素都會影響被動性腹腔引流效果，有效引流管要具備以下條件：①不能被X 線穿透，通常在臨床上常采用硅橡膠管與乳膠管作為引流管，硅橡膠管應用較多；②對組織不具有刺激性或只具有較小的刺激性；③不易發生堵塞、變質、斷裂、受壓等情況；④具有光滑的表面，質軟并可隨意彎曲。

3.3腹腔引流管放置方法。①引流管放置要符合低位、捷徑原則，盡可能將引流置于盆腔、結腸旁溝等需引流的鄰近或較低位置，確保患者處在半臥或平臥姿勢的最低位；②引流保持通暢，避免引流管扭曲或受到壓迫。腹腔感染且積液嚴重的患者，一般不能利用單一引流管得到理想引流效果，應采用三腔管或雙套進行引流，嚴重者實施多管灌洗引流方式；③戳孔引流時要確保最低位，使引流保持通暢，若在胃手術后進行引流，不能從前腹壁引出，而要在側腹壁的腋中線部位引出。

3.4腹腔引流并發癥類型。術后加強管理，降低并發癥的發生率。腹腔引流并發癥通常由以下幾種，①腹腔感染，②引流管落入腹腔或脫出，③腸粘連，④消化道瘺，⑤由其它原因造成的引流管位置不當等。

4結語

綜上所述，130例普外患者采取腹腔引流方法進行治療，明顯改善了臨床癥狀，在腹腔引流過程中有4例患者產生并發癥，發生率為3.08%，其中病情發現不及時的有2例患者，切口發生感染及延長拔管的各有1例患者，總體療效比較理想。腹腔引流管在腹腔引流患者中的應用，可有效鞏固療效，使患者減輕痛苦，在臨床中如果操作不規范就會產生一些并發癥，使患者康復時間延長，增加患者的痛苦，所以，采用腹腔引流管實施腹腔引流前，要認真進行權衡，才會使引流滿意的效果。

參考文獻

[1]齊世恩.腹腔引流管在普外中的應用價值[J]，中國社區醫師，2010.12

[2]沈霞.引流管護理在普外科護理工作中的重要性[J]，中華疝和腹壁外科雜志，2011.5

[3]宋艷紅.98 例普外科患者術后引流護理體會[J]，中國當代醫藥，2011.18

[4]王紅光.淺談腹腔引流管在普外手術中的應用[J]，醫藥前沿，2012.2

第四篇：評判性思維在神經外科臨床護理教學中的應用

評判性思維在神經外科臨床護理教學中的應用

詹昱新

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院神經外科，武漢，430022 ［摘 要］ 目的 探討評判性思維在神經外科臨床護理教學中的應用效果。方法 選擇神經外科護理專業實習生40名，隨機分為試驗組20名和對照組20名，分別按照評判性思維能力培養模式和灌輸式思維培養模式進行護理教學，探討教學效果差異。結果 評判性思維能力培養模式的教學效果明顯優于灌輸式思維培養模式，前者能明顯提高護生的臨床綜合能力。結論 評判性思維能力培養模式在神經外科的護理教學中作用顯著。

[關鍵詞] 評判性思維；護理教學；神經外科

評判性思維是個體在復雜的情景中,能靈活地運用已有的知識經驗,對問題及解決方法進行選擇、識別假設,在反思的基礎上進行分析、推理,作出合理判斷和正確取舍的高級思維方式[1]。隨著護理教育的不斷創新與進步，評判性思維能力的培養得到越來越多護理教育者的重視，這種以培養護生綜合能力的教學模式也得到較廣泛的應用[2]。神經外科的護理教學是大外科教學的重要組成部分，也是培養護生綜合能力的重要平臺。我們對2008年8月-2009年4月期間在神經外科實習的護理專業學生40名，按照評判性思維能力培養模式和灌輸式思維培養模式進行護理教學，現將教學體會及效果報告如下。1 對象與方法 1.1 對象 選擇2008年8月-2009年4月期間在神經外科實習的護理大專生40名，男2名，女38名。隨機分為試驗組20名和對照組20名，兩組學生在年齡、基礎知識、年級上均無差異。

1.2 方法 對試驗組20名學生實施評判性思維能力培養模式，在教學中以學生為主；對照組20名實施灌輸式思維培養模式，在教學中以教師為主。我們選擇護理查房、基本操作、急診病例觀察與護理三方面進行評價。護理查房是對病區已知病例進行討論，如病史采集、護理評估、護理診斷、護理計劃等；基本操作是指神經外科病例護理的基本技能，如靜脈輸液、置胃管、導尿、吸痰、心肺復蘇等；急診病例觀察與護理是指對急診病例進行觀察與判斷，提出病例特點、護理診斷、護理問題等。評判性思維教學模式的實施 2.1 護理查房

護理教學查房是臨床護理教學的重要組成部分, 也是幫助護生積累臨床護理經驗的一種方式。對試驗組20名學生，我們采用評判性思維能力培養模式進行教學查房；對照組20名學生采用灌輸式思維培養模式進行教學查房。在此，我們選擇神經外科常見顱內腫瘤病例，如鞍區腫瘤、聽神經瘤、腦膜瘤等疾病，對圍手術期護理的相關問題進行床邊教學查房。試驗組在查房過程中始終以護生為主體，包括查房前相關資料的收集、與患者的溝通、病史的采集、神經系統體檢等，查房過程中護生通過分析個案中的護理資料，對患者的病情進行分析、推理、質疑和假設，討論患者現存的或潛在的護理問題，最后結合已掌握的理論知 識，通過綜合性推理決定哪些護理措施可用來解決患者現存的健康問題，以及如何預防潛在的護理問題。對照組在查房過程中始終以教師為主體，由帶教老師進行主要資料的收集，護生只進行查房前的預習。查房過程中教師將疾病相關知識進行灌輸式的講解，提出相關護理診斷、護理措施及護理評價，并且由教師負責病例總結。以鞍區腫瘤為例，患者術后常見并發癥主要有尿崩、水電解質紊亂、高熱、癲癇及消化道出血等，術后護理較為復雜。試驗組中護生通過主動查找資料、病情觀察及判斷、綜合分析等，能迅速掌握鞍區腫瘤術后并發癥的相關護理內容，并且根據并發癥產生機制能提供有效的護理措施，解決患者的健康問題。如尿崩癥的判斷，除了24小時尿量大與4000ML或每小時大于170ML外，還需觀察尿色等，并且根據患者的入量綜合判斷。試驗組護生還能講明尿崩癥產生機制及相應治療方法。而對照組中護生僅僅通過帶教老師的講解來掌握這些并發癥的判斷與護理，不能做到舉一反三融會貫通，缺乏主動學習意識。通過這兩種教學模式的實施，在護理教學查房中評判性思維教學模式能更好地培養學生主動學習意識，掌握有效的學習方法和綜合分析能力。2.2 基本操作

基本操作的訓練是護理臨床教學必不可少的組成部分，熟練地掌握護理技術操作，是提高護理質量的重要前提。試驗組中護生主動思考技術操作的關鍵技巧，并能結合帶教老師的指導進行正確的操作。對照組中護生通過帶教老師演示，機械地執行操作。我們選擇神經外科重型顱腦損傷的病例進行操作教學。其相關操作如輸液、輸血、輸液微泵、吸 痰、導尿、鼻飼、褥瘡護理、心肺復蘇等，給護生提供了一個很好的操作訓練平臺。例如，吸痰是神經外科最常見的護理操作之

一，也是保持昏迷患者呼吸道通暢的關鍵措施，是神經外科護生必須掌握的重要操作內容。試驗組中我們以護生操作為主，帶教老師進行指導，讓護生主動找出吸痰操作過程中正確與不當之處，并分析總結操作目的及關鍵所在，結合操作對象的實際情況從而實施正確的吸痰護理。對照組中以帶教老師操作為主，護生進行操作模仿，并且由帶教老師講解吸痰目的及注意事項。通過對基本護理操作不同方式的訓練，試驗組中護生能更迅速更牢固的地掌握神經外科基本護理操作，而對照組中護生只能機械掌握操作程序和要領，缺乏深入理解。2.3 急診病例觀察與護理

急診病例的觀察與護理是神經外科護理臨床教學中重點與難點。神經外科是急診病例較多的科室，主要以顱腦損傷和腦血管病為主，病情危重且變化迅速，如果觀察不及時，會延誤患者最佳治療時機，這對神經外科專科護理人員是很大的考驗，也是神經外科護理臨床教學的重要內容。對于急診病例，我們讓試驗組中的護生主動評估與判斷患者病情，如生命體征的監測，瞳孔的觀察，意識的判斷等，然后針對病例提出患者現存的護理問題，并提出需要優先處理的護理問題。而對照組中護生僅根據帶教老師的指令機械地執行護理內容，以被動的方式進行病情觀察與護理。以腦血管病中的腦出血為例，此病起病急、病情重、發展迅速，常以急診收入神經外科。試驗組中護生在患者入院后主動進行病情評估和相關護理，如心電監測、氧氣吸入、觀察意識與瞳孔等，及 時發現護理問題，如呼吸不暢、煩躁等，找出相關因素，提出正確護理措施。而對照組中護生在患者入院后僅根據帶教老師的指令進行病情評估與相關護理，沒有主動地發現護理問題并分析其原因。通過對急診病例的觀察與護理教學，試驗組中護生能主動對急診病例進行病情觀察與護理，在學習過程中提高了應急應變能力，而對照組中護生對急診病例的應急應變能力則相對較弱。3 評價方法與結果

我們采用試卷、護理查房及病例討論三種形式來評價教學效果。試卷中有選擇題及簡答題，選擇題為十個單選題，簡答題三個，滿分100分，閉卷考試，時間40分鐘。考試為臨時決定，沒有事先通知。護理查房是對術后病例的查房，學生有一定的準備時間，查房時試驗組和對照組中均以學生為主體。病例討論是對未知病例的臨場討論，提出護理問題護理診斷及護理措施。在試卷測試結果中試

驗組90～100分2人，80～90分5人，70～80分8人，60～70分4人，50～60分1人，平均分79.5；對照組80～90分3人，70～80分6人，60～70分8人，50～60分2人，40～50分1人，平均分68.5。按正態分布數據的t檢驗，p＜0.05，差異有統計學意義。在護理查房中，試驗組20名學生有16名能按要求順利地進行，思路明確，邏輯清楚，對相關護理掌握牢固；對照組20名學生只有10名能按要求順利地進行。在病例討論中，試驗組有17名學生能回答出護理問題、護理診斷及護理措施，而對照組只有12名能回答。三種形式的測試中，試驗組教學效 果明顯優于對照組，表明評判性思維能力培養模式能明顯提高護生的臨床綜合能力。表1 兩組 小 結

評判性思維能力的培養是高等護理教學的主要教學目標之一,也是國內外護理教育界共同關注的問題[3]。評判性思維能力的特點有主動性、獨立性、反思、全面審查及有說服力的評判等，它的優點在于能綜合全面地培養學生的思維能力，并能將這種能力應用到臨床護理工作中[5]。神經外科作為外科的一個重要分支，其專業性很強，護理工作多而復雜，對護理人員是一個很大的考驗。隨著神經外科的不斷發展，對護士的需求也越來越大，給神經外科臨床護士的培養提出很大挑戰。護生從實習開始就應該培養這種評判性思維能力，將其應用到臨床實踐中，提高自己的綜合能力，以便更好地從事臨床護理工作。我們通過在神經外科護理教學的研究發現，評判性思維能力培養模式比傳統的灌輸式思維培養模[4] 式，能更好地培養護生的綜合能力，為以后的臨床護理工作打下良好的基礎。

評判性思維及在臨床護理實踐中的應用 蘇 惠 明

美國紐約大學護理教育碩士 美國普渡大學護理學院副教授 美國危重癥協會會員 學習目標

描述評判性思維的定義 評判性思維和護理程序之間的區別 觀察護理實踐中應用評判性思維的技巧 案例分析,如何在臨床護理工作中應用評判 性思維

應用于臨床推理的評判性思維技能

介紹 普通思維與評判性思維的區別 為什么注重評判性思維 初學者與有經驗者思考問題的不同之處 為什么要注重評判性思維

我們期望的護士更有責任心，具有團對合 作精神及能獨立處理各種問題的能力。護士經常參與許多需要深入思考的復雜場 合。我們必須像做學問那樣，考慮問題全面而 不單一。評判性思維是解決問題的金鑰匙。

如果我們不能進行評判性思考，我們只能片面的解決問題 初學者與有經驗者思考問題的對比

初學者 知識分散 注重執行 制度約束人 根本問題不明確 缺乏自信 注重過程、忽視患者反應 資料膚淺 死板遵守制度 有經驗者 知識有組織、有結構 執行前充分思考 知道如何完善制度 根本問題明確 自信、有重點 考慮問題全面 資料恰當、具有說服力 分析問題時不斷使其得到 提高

評判性思維的定義

是一種思考過程；能明確目的和目標；能 準確劃分出問題；能分辨資料的完整性及 資料間的相關性；能敏銳洞察觀念和概念，能探索出資 料所涉及的含義及其影響，亦 能體會多元性看法。簡而言之，它是一種 不斷訓練、自我修正的思考方法。學習評判性思維的意義

我們要教授如何思考問題,而不是簡單的集 中在護理知識內容的傳授.評判性思維的本質

理性的 反映式的 探索式的 獨立自主的 評判性思維的態度

公正、誠實 謙遜 完整性 執著 移情 勇氣和冒險 好奇心 評判性思維和護理程序

評判性思維就是護理過程中判斷和決策的思 維轉換過程 評判性思維和護理程序

護理程序 評估 評判性思維技能 識別有組織性及綜合性的條例問題 識別線索作假設護理 證實資料 組合資料

第五篇：關于神經內科臨床見習教學中幾種方法的應用及體會(一)

關于神經內科臨床見習教學中幾種方法的應用及體會(一)論文摘要：為適應現代社會對醫學人才的要求，在臨床教學中應注重對學生能力的培養。結合神經內科臨床見習教學，進行了一系列的探索和實踐，利用PBL教學模式，借助多媒體等輔助教學工具，采用教與學互動的教學方法，充分調動學生學習積極性、訓練正確的臨床思維方法，提高了學生分析和解決問題的能力。

論文關鍵詞：神經內科；臨床見習；PBL教學法；多媒體教學 見習課是醫學生將課堂上所學的理論知識應用到臨床實踐的第一步，其目的是鞏固課堂傳授的知識，培養他們正確的臨床思維方法，是從一個醫學生成長為一名合格醫師的重要階段。

臨床神經病學是建立在神經解剖學、神經生理學、神經病理學、神經生物化學等基礎學科之上的臨床專門學科，教學內容多、抽象而不容易理解，尋找和探索切實可行而有效的良好教學方法尤為重要。南通大學附屬醫院在見習教學方面進行了一系列的探索嘗試，充分利用PBL教學模式，結合多媒體課件等輔助教學工具，采用教與學互動的教學方法，充分調動學生學習積極性，取得了較好的效果。

一、PBL教學法的應用

以問題為基礎的教學法(Problem-BasedLearning，PBL)是一種以問題為中心，在教師引導下通過學生獨立思考、討論、交流等形式，對教學問題進行思考、探索、求解、延伸和發展的教學方法，是一種新的現代教學模式。筆者將PBL教學法應用神經內科臨床見習教學過程中，取得了良好的教學效果。(一)選擇典型的病例

按照教學大綱的要求，選擇常見病、多發病，如典型部位的腦梗死、腦出血、急性脊髓炎。帶領學生詢問病史并進行相關的體格檢查。一般以一個學生為主向病人及其親屬詢問有關病史，然后由小組其他成員補充詢問。由另一個學生進行神經系統體格檢查，對于不規范的動作老師在一旁指點，遇到典型的體征，如帕金森病人肌張力呈鉛管樣強直，可安排多個學生體會，前提是與病人溝通好以免引起反感和不配合。如果學生問診或查體有遺漏或錯誤時，學生之間可以相互補充，直到全體學生認為無遺漏和錯誤為止，最后由教師進行適當的提示和補充。(二)問題設計

見習前一周的理論課上提出見習病種相關問題，如典型內囊損害、腦干病變的病例，提出內囊、腦干部位的腦梗死、腦出血主要癥狀是什么?并以此為線索，提出為什么會出現這些癥狀?其相應的解剖學基礎是什么?什么原因能導致腦梗死和腦出血?本病例如何進行定位、定性診斷?如何鑒別腦梗死和腦出血及其他相關性疾病等一系列問題，將事先準備的病例資料及圖片發給學生，讓學生復習相關神經解剖學、神經生理學等知識，要求查閱資料并按病例中的問題準備發言。在解答問題過程中激發學生的學習熱情和興趣，提高其臨床思維能力。