第一篇：關于醫院委托書模板

如果被委托人做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協議。在日常生活中，越來越多的事務需要用到委托書，來參考自己需要的委托書吧!以下是小編為大家推薦的關于一些醫院委托書模板，希望能幫助到大家!

醫院委托書模板1

患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____

委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________

有效證件號碼：_______________住址：______

受托人：_____________________性別：______年齡：_________

聯系電話：___________________

有效證件號碼：_______________住址：_____________________

與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：_________(手印)______年______月______日

受托人簽名：_______(手印)______年______月______日

醫院委托書模板2

茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。

此致醫院

戶籍地：__________________

代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

受委托人：____________身份證號：__________________

戶籍地：________________________

電話：__________________________

______年______月______日

醫院委托書模板3

姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

委托人(患者本人)：______性別：______年齡：________

有效證件號碼：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性別：______年齡：_____

聯系電話：___________________________

有效證件號碼：______________________

住址：_______________________________

與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

醫師簽名：________

談話地點：______年______月______日______時______分

醫院委托書模板4

茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

此致醫院

受托人：____________

身份證號：______________________

電話：___________________________

委托人：_________________________

身份證號：______________________

電話：___________________________

______年______月______日

醫院委托書模板5

茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

此致醫院

受托人：

身份證號：

電話：

委托人：身份證號：電話：

年 月 日

關于醫院委托書模板

第二篇：醫院委托書

醫院委托書

醫院委托書1

茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

此致醫院

受托人：

身份證號：

電話：

委托人： 身份證號： 電話：

年 月 日

醫院委托書2

委托人(患者本人)： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯系電話：

有效證件號碼： 住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告

知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的`簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受托人簽名： (手印) 年 月 日

第三篇：醫院個人委托書

醫院個人委托書1

患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

有效證件號碼：_______________住址：______

受托人：_____________________性別：______年齡：_________

聯系電話：___________________

有效證件號碼：_______________住址：_____________________

與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：_________（手印）______年______月______日

受托人簽名：_______（手印）______年______月______日

醫院個人委托書2

茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

此致醫院

受托人：____________

身份證號：______________________

電話：___________________________

委托人：_________________________

身份證號：______________________

電話：___________________________

_________年______月______日

醫院個人委托書3

姓名：______

性別：______

年齡：______

住院號：______

委托人(患者本人)：______

性別：______

年齡：________

有效證件號碼：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______

性別：______

年齡：_____

聯系電話：___________________________

有效證件號碼：______________________

住址：_______________________________

與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：______(或手印)

______年______月______日______時______分

受托人簽名：______(或手印)

______年______月______日______時______分

醫師簽名：________

談話地點：______年______月______日______時______分

醫院個人委托書4

姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________

有效證件號碼：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性別：______年齡：_____

聯系電話：___________________________

有效證件號碼：______________________

住址：_______________________________

與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分

受托人簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分

醫師簽名：________

談話地點：______年______月______日______時______分

醫院個人委托書5

茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。

此致醫院

戶籍地：__________________

代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

受委托人：____________身份證號：__________________

戶籍地：________________________

電話：__________________________

______年______月______日

第四篇：醫院領取出生證委托書

委

托

書

委托人：（產婦）

性別：女

身份證號： 被委托人：

性別：男

身份證號： 委托人與被委托人關系：夫妻

委托事項：代為簽收領取新生兒《出生醫學證明》

本人因特殊原因，不能親自領取新生兒出生醫學證明，特委托

作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予認可，并承擔相應的法律責任。

委托人：（產婦）20 年

月

日

第五篇：醫院需要委托書怎么寫

委托書

茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

此致醫院

受托人：

身份證號：

電話：

委托人：身份證號：電話：

年 月 日篇二：醫院授權委托書

永善縣人民醫院

患者授權委托書 委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號碼：住址：

受托人： 性別 年齡 聯系電話：

有效證件號碼：住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告

知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：（手印）年 月 日

受托人簽名：（手印）年 月 日篇三：醫院委托書

住院病人授權委托書兼住院承諾書

科室 床號 住院號:患者姓名:性別: 年齡歲，因 來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。

住院期間我委托 負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。

2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

同時，我和我的委托人承諾如下：

住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。