《食品經營許可證》申請書
經營者名稱（蓋章或簽字）：江西泉麗家餐飲管理有限公司
申請日期： 2021 年 10 月 11 日
敬告 1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。 |
填報說明
1.經營者名稱應當與營業執照上標注的名稱一致。
2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業執照號碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。
3.本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：①企業法人的法定代表人；②個人獨資企業的投資人；③分支機構的負責人；④合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業主；⑥農民專業合作社的法定代表人。
4.填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業執照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。
5.申請人應選擇主體業態和經營項目，并在□中打√。
6.本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品安全負責人。
附申報資 資料名稱 1.《食品經營許可證》申請書； 2.營業執照或者其他主體資格證明文件復印件； 3.與食品經營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件； 4.食品安全自查、從業人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規章制度； 5.利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯系方式、食品經營許可證的公示方法等材料； 6.申請銷售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同），提交生產單位的《食品生產許可證》復印件； 7.在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； 8.申請人委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。 |
《食品經營許可證》申請表
經營者名稱 | 江西泉麗家餐飲管理有限公司 | ||
社會信用代碼 | 91360125MA37UUGF9Y | ||
住 所 | 江西省南昌市紅谷灘新區紅谷灘萬達廣場1區3#商業樓-1084室 | ||
經營場所 | 江西省南昌市紅谷灘新區紅谷灘萬達廣場1區3#商業樓-1084室 | ||
倉庫地址（如有） | |||
主體業態 | □食品銷售經營者 ?餐飲服務經營者 □單位食堂 備注： 1.是否含網絡經營：□是，?否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。 2.中央廚房：□有，?無。 3.集體用餐配送單位：□是，?否。 4.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，?否。 5.如主體業態為單位食堂，是否為職業學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：□是，□否。 | ||
經營項目 | 1.□預包裝食品銷售 □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2.□散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3.□特殊食品銷售 □保健食品銷售 □特殊醫學用途配方食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4.□其他類食品銷售 5.?熱食類食品制售 6.□冷食類食品制售 7.□生食類食品制售 8.□糕點類食品制售 9.□自制飲品制售 10.□其他類食品制售 備注： 如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否。 如申請糕點類食品制售，是否含裱花蛋糕：□是，□否； 如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。 如申請自制飲品制售，是否含現制現售生鮮乳飲品：□是，□否。 | ||
申請副本數（份） | 有效期（年） | ||
經濟性質 | □企業 ?個體工商戶 □農民專業合作社 □其它 | ||
職工人數（人） | 應體檢人數（人） | 2 | |
郵政編碼 | |||
保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 |
法定代表人（負責人）情況登記表
姓 名 | 孫麗 | 性 別 | 女 |
民 族 | 漢 | 職 務 | 負責人 |
戶籍登記住址 | 江西省南昌市西湖區廣潤門住宅二區18棟25單元501戶 | ||
證件類型 | 身份證 | 證件號 | ***524 |
固定電話 | 移動電話 | *** | |
法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日 | |||
備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 法定代表人（負責人）承諾（聲明） 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。 謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日 | |||
（身份證件復印件粘貼處） |
食品安全專業技術人員、食品安全管理人員情況登記表
人員分類 | 姓名 | 性別 | 民族 | 戶籍登記住址 | 證件 類型 | 證件號 | 職務 | 聯系電話 | 任免單位 |
食品安全專業技術人員 | 劉娜 | 女 | 漢 | 江西省南昌市青山湖區昌東工業園區石橋村上楊自然村38號 | 身份證 | ***963 | 其他人員 | *** | 江西泉麗家餐飲管理有限公司 |
| 食品安全管理人員 | 舒小花 | 女 | 漢 | 江西省南昌市南昌縣涇口鄉北湖村羅家渡自然村20號 | 身份證 | ***920 | 其他人員 | *** | 江西泉麗家餐飲管理有限公司 |
備 注 | 食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。 謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日 |
從業人員情況登記表
序號 | 姓名 | 性別 | 民族 | 戶籍登記住址 | 證件類型 | 證件號 | 職務 | 聯系電話 | 任免單位 | 健康證編號 | 工種 | 發證 單位 |
舒小花 | 女 | 漢 | 江西省南昌市南昌縣涇口鄉北湖村羅家渡自然村20號 | 身份證 | ***920 | 其他人員 | *** | 江西泉麗家餐飲管理有限公司 | A21003248 | 員工 | 紅谷灘新區公共衛生服務中心 | |
劉娜 | 女 | 漢 | 江西省南昌市青山湖區昌東工業園區石橋村上楊自然村38號 | 身份證 | ***963 | 其他人員 | *** | 江西泉麗家餐飲管理有限公司 | A21039487 | 員工 | 紅谷灘新區公共衛生服務中心 | |
食品安全設施設備登記表
食品安全設施設備： | ||||
序號 | 設備名稱 | 數量 | 位置 | 備注 |
冷凍柜 | 店內 | |||
| 2 | 防鼠設施 | 1 | 店內 | |
| 3 | 防塵簾子 | 1 | 店內 | |
| 4 | 防蠅、防蟲紗窗 | 1 | 店內 | |
| 5 | 防蠅設備 | 1 | 店內 | |
| 6 | 冰柜 | 1 | 店內 | |
| 7 | 冰箱 | 1 | 店內 | |
| 8 | 水池 | 1 | 店內 | |
| 9 | 消毒柜 | 1 | 店內 | |
| 10 | 收銀臺 | 1 | 店內 | |
| 11 | 滅蠅燈 | 1 | 店內 | |
保證申明 申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 申請人簽字（蓋章）： 法定代表人（負責人或業主）簽字： 年 月 日 |
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